NEPHRITES AIGUËS. — FORMES CLINIQUES

cause appréciable, ou à propos d'un refroidissement ou d'une alimentation intempestive (scarlatine). Il atteint son maximum de netteté dans les néphrites aiguës dites à frigore, ou survenant au décours de la scarlatine.

D'emblée, il peut y avoir un grand frisson, une poussée fébrile qui va jusqu'à 40°, des douleurs sourdes ou pongitives dans les lombes, des envies fréquentes d'uriner, des vomissements.

Les urines sont toujours peu abondantes, souvent au-dessous du demi-litre, parfois presque supprimées par anurie aiguë. Leur densité est élevée (1030 à 1040), leur aspect trouble, foncé, rougeâtre, leur réaction acide. L'examen du sédiment montre denombreuses hématies, des cylindres fibrineux ou épithéliaux, des amas granuleux ou amorphes.

Le taux del'urée est diminué, 8 à 10 grammes ne vingt-quatre heures, et 4 à 5 grammes de chlorures. En revanche, la teneur en albumine est toujours très élevée, énorme parfois, jusqu'à 25 et 50 grammes en vingt-quatre heures. Sous l'influence du traitement, cette albuminurie massive diminue assez vite, mais l'hématurie disparaît toujours la première, et progressivement, la coloration rouge des urines s'éteignant alors que le sédiment contient encore d'assez nombreuses hématies.

Si l'anasarque est rare dans les néphrites de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, elle est au contraire la règle dans les néphrites dues à la scarlatine, au refroidissement. Toute la surface du corps présente alors un aspect pâle et bouffi très caractéristique. Plus souvent encore, l'œdème se localise, à la face, aux paupières, aux régions dorso-lombaires, au scrotum, aux malléoles, parfois à l'arrièregorge, à la luette et à la glotte (Dieulafoy).

En même temps, les poumons se remplissent de râles sous-crépi tants fins, disséminés, ou répartis en plaques variables et mobiles (bronchites albuminuriques de Lasègue) ; des épanchements séreux se forment dans les plèvres, le péricarde. Les fonctions digestives sont toujours profondément troublées, et l'on constate une perte complète de l'appétit, des vomissements parfois incoercibles, de la diarrhée fétide, un enduit saburral épais de la langue. La tuméfaction de la rate achève de donner aux accidents leur caractère infectieux.

Dans ces formes graves, si la maladie ne rétrocède pas, l'urémie est proche ; elle peut éclater dès les premiers jours, presque d'emblée parfois, surtout chez les enfants, et sous les formes les plus graves, accès éclamptiques avec fièvre, coma, ou accidents pseudo-méningés de stupeur, de céphalée, de vomissements. De tous ces accidents, le coma est celui qui a la signification pronostique la plus grave.

Très fréquemment surviennent des troubles visuels, avec amblyopie ou amaurose ; l'examen ophtalmoscopique peut montrer de l'hypéréinie rétinienne, un œdème diffus de la papille, de petits foyers hémorragiques multiples. Il peut aussi rester négatif, les troubles

visuels relevant directement de l'urémie, de l'inhibition toxique du centre visuel cortical. C'est par ce même mécanisme de l'inhibition corticale que Jaccoud, Dieulafoy, ont expliqué la perte plus ou moins complète de l'acuité auditive.

Si nous ajoutons à ces symptômes déjà si variés la fréquence des épistaxis, la sécheresse de la langue, la perte complète des forces, et surtout l'aspect rapidement anémique, exsangue et blafard, des téguments, nous aurons à peu près au complet le tableau clinique des néphrites aiguës graves à leur période d'état.

ÉVOLUTION. — Dans les cas d'intensité moyenne, une amélioration notable est assez rapidement obtenue. Les urines cessent d'être sanglantes, elles augmentent de quantité, s'éclaircissent en même temps que baisse leur teneur en albumine. Les œdèmes s'atténuent, puis disparaissent, les fonctions digestives se rétablissent, le malade entre en convalescence. Mais celle-ci est assez lente et incertaine ; le teint reste pâle, les forces médiocres; la moindre fatigue, le moindre écart de régime, ramènent ou accroissent l'albuminurie. Ce sont des malades qu'il faut longtemps surveiller, et de très près, ne considérer comme guéris qu'à bon escient. Et encore, sont-ils vraiment guéris ? n'est-il pas toujours à craindre que ces reins, si gravement touchés, ne recouvrent qu'une intégrité apparente, restent vulnérables devant toute aggression ultérieure?

Le passage à l'état chronique est relativement exceptionnel : nous avons vu cependant qu'il a été observé pour la scarlatine, la pneumonie, etc. Il faut probablement pour cela qu'à l'action de la toxine initiale s'ajoute celle de poisons d'origine cellulaire, par auto-intoxication chronique.

Par contre, il n'est pas rare de voir une néphrite aiguë se prolonger assez longtemps pour que sa durée devienne le point de départ de processus secondaires, et en particulier d'hypertrophie du ventricule gauche. C'est chez les enfants ou jeunes sujets, surtout, que le fait a été observé. Anatomiquement, chez des enfants morts de néphrite aiguë prolongée, Friedlànder a trouvé une augmentation de poids du cœur pouvant aller jusqu'à 40 p. 100. Cliniquement, l'examen répété et comparatif du cœur montre que, très rapidement parfois, la matité cardiaque augmente, la pointe du cœur s'abaisse, les battements deviennent éclatants et durs, la tension artérielle exagérée, enfin le bruit de galop brightique apparaît. Si le ventricule gauche non seulement s'hypertrophie mais se laisse distendre, un souffle systolique mitral révèle cette dilatation secondaire du cœur. Silbermann a cité des faits de ce genre en matière de néphrite scarlatineuse. J'en ai observé un exemple très net, au cours d'une néphrite typhoïdique grave, avec hématurie, survenant au trentième jour de la dothiénentérie. Dans l'espace d'un mois, on put observer l'accroissement de

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volume du cœur, l'abaissement de la pointe, l'hypertension artérielle, puis le retour progressif à l'état normal, mais la tension artérielle restait encore légèrement exagérée quand le malade quitta l'hôpital. Il est du reste toujours difficile, en pareil cas, de faire cliniquement le départ exact de ce qui, dans cette augmentation de volume du cœur, revient à l'hypertrophie et à la dilatation.

DIAGNOSTIC. —Le diagnostic des néphrites aiguës, évident pour les grandes formes à anasarque, dépend, dans les formes légères, de l'examen systématiquement répété de l'urine chez les infectés ou intoxiqués. La recherche de l'albumine, des cylindres, des hématies, devra être pratiquée. L'absence même d'albumine pourra ne pas être une cause absolue d'exclusion; tel un cas, dû à Juhel-Rénoy, d'anasarque post-scarlatineusesans albuminurie, où l'examen histologique montra dans les vaisseaux rénaux des embolies microbiennes multiples relevant probablement d'une infection secondaire.

PRONOSTIC. — Il peut être très grave, et presque d'emblée, dans les néphrites aiguës avec anurie, anasarque, et urémie précoce; si le cours des urines ne se rétablit pas à bref délai, tout est à craindre. C'est donc le taux des urines qui dicte ici le pronostic.

Dans d'autres cas, c'est la localisation de l'œdème, à la glotte par exemple, au poumon, qui devient la cause de danger ou de mort; ailleurs, c'est l'état infectieux pathogène lui-même.

Mais, abstraction faite de ces formes relativement assez rares, on peut dire que le pronostic immédiat des néphrites aiguës n'est pas très grave, l'est moins, en tout cas, que celui de néphrites chroniques moins bruyantes, et plus bénignes d'apparence. Gagner du temps dans les formes suraiguës, pour permettre à la perméabilité rénale de se rétablir ; dans les formes subaiguës ou atténuées, supprimer toute action nocive sur le rein, mettre l'organe au repos, et le laisser se réparer de lui-même; telles sont les conditions de la guérison, qu'un traitement approprié permet souvent de réaliser.

La notion étiologique doit également tenir une place importante dans cette détermination du pronostic. Sans revenir ici sur tout ce que nous savons déjà de l'étiologie générale et du pronostic des néphrites, aiguës ou chroniques, voyons comment la question se pose en clinique.

Trois cas principaux peuvent se rencontrer.

A. La néphrite aiguë survient au cours d'une infection reconnue et classée, la fièvre typhoïde, par exemple, une pneumonie, un érysipèle, une forme grave d'oreillons, etc. La filiation des accidents est évidente, et le pronostic devra tenir compte à la fois de la gravité de l'infection première, et de celle de la détermination rénale.

Au même groupe de faits se rattachent les néphrites post scarlati-

neuses, quand la scarlatine antécédente a pu être observée et reconnue.

B. La néphrite aiguë évolue au milieu d'accidents infectieux graves, sur lesquels on est souvent embarrassé pour mettre une étiquette étiologique ou bactériologique ; tels sont, par exemple, certains cas de fièvre typhoïde à forme rénale, de staphylococcie, de streptococcie, de colibacillose. Diagnostic et pronostic ne peuvent ici être précisés que par une enquête approfondie; non seulement, on devra examiner à fond son malade, chercher les portes d'entrée possibles de l'infection, mais de plus on fera l'examen bactériologique des urines (recueillies aseptiquement), du sang pris dans la veine, de la gorge, etc.

C. Enfin le malade peut être pris en pleine santé apparente. Il n'a ou ne paraît avoir qu'une néphrite aiguë ; comment l'expliquer ?

L'origine à frigore pourra être admise quand le refroidissement, nettement constaté, aura été immédiatement suivi du début des accidents ; quand, par exclusion, ceux-ci ne pourront être rattachés à aucune autre cause. On n'oubliera pas que le coup de froid, même quand son existence est avérée, peut souvent n'être pas la seule cause, qu'une infection antérieure et latente (syphilis par exemple) peut lui avoir préparé les voies.

Un complément d'enquête devra donc toujours être poursuivi dans ce sens, et deux infections notamment sont toujours à rechercher.

Une scarlatine fruste, tout d'abord, avec éruption fugace ou inaperçue ; l'existence, quelques semaines auparavant, d'une angine aiguë douloureuse, la constatation à la main, aux pieds, de la desquamation caractéristique, permettront de remonter à l'origine réelle des accidents.

D'autre part, la fréquence de la néphrite syphilitique secondaire est assez grande, surtout chez l'adulte, pour qu'il faille toujours y penser, et demander à l'examen méthodique de la peau, du cuir chevelu, des muqueuses, des ganglions, des indications qui pourront être révélatrices.

Enfin, une dernière éventualité est fréquente en clinique ; un sujet est pris de néphrite aiguë, avec œdèmes, hématurie, grosse albuminurie; il paraissait et se croyait jusque-là en pleine santé, et cependant son interrogatoire minutieux, son examen organique, montrent qu'il avait déjà une lésion rénale en évolution, quoique latente, le plus souvent une néphrite interstitielle. La recherche des petits signes du brightisme, la constatation surtout d'un pouls dur et tendu avec hypertension artérielle, d'une hypertrophie ventriculaire gauche avec bruit de galop, d'une densité urinaire diminuée, permettront de rectifier le diagnostic, et de dire : poussée de néphrite aiguë au cours d'une sclérose rénale antécédente et ignorée. C'est surtout chez les sujets déjà âgés, ayant atteint ou dépassé la cinquantaine, que

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l'attention devra toujours être en éveil sur la possibilité d'une néphrite interstitielle latente. ' .

On voit donc combien serait incomplet un diagnostic qui se bornerait à affirmer une néphrite aiguë, sans en préciser les origines, sans rechercher l'état antérieur du rein. Ce n'est que dans une enquête systématique et approfondie que le diagnostic et le pronostic peuvent trouver leur formule complète.

TRAITEMENT. — Il présente quelques indications spéciales, en dehors de celles que nous étudierons à propos du traitement général des néphrites.

La congestion active du rein sera combattue avant tout par l'application répétée de ventouses sèches au niveau des fosses rénales. Il sera même très souvent indiqué de recourir aux ventouses scarifiées, ou de faire mettre une douzaine de sangsues dans le triangle de J.-L. Petit. Jamais, en revanche, de vésicatoires, ni d'applications térébenthinées.

En cas d'accidents urémiques aigus, on n'hésitera pas à pratiquer une saignée, et à la réitérer au besoin.

L'hématurie sera combattue par l'administration du tannin, ou de l'acide gallique, aux doses moyennes de 50 centigrammes à 1 gramme par jour.

Le régime lacté intégral, le repos absolu au lit, sont absolument de rigueur, et cela jusqu'à guérison complète et durable.

Pour relever le taux des urines, on s'abstiendra de tout diurétique irritant pour le rein, tel que la scille par exemple, ou pouvant devenir toxique (sels de potasse). La caféineà doses modérées, les diurétiques végétaux (uva ursi, seconde écorce de sureau), pourront rendre de réels services.

Enfin, le traitement de Y infection causale, s'il y a lieu, sera toujours institué. Seul parfois, comme dans les cas de néphrite syphilitique secondaire, il pourra faire obtenir la guérison.