IX. — NÉPHRITES DIFFUSES SUBAIGUES ET CHRONIQUES

Si la démarcation entre les formes aiguës et chroniques d'un processus organique est toujours chose un peu arbitraire, nulle part peutêtre la difficulté n'est plus grande qu'en matière de pathologie rénale.

A quel moment une néphrite à début aigu, mais à évolution prolongée, mérite-t-elle d'être appelée néphrite chronique ? Le fait clinique est constant, et les néphropathies de la scarlatine, des maladies infectieuses, en offrent de nombreux exemples ; mais la catégorisation des faits est toujours embarrassante.

Même pour les formes incontestablement chroniques, la durée

constatée de survie est très variable ; tel malade succombera en quelques mois, tel autre pourra résister plusieurs années, et les caractères objectifs des reins seront, dans les deux cas, bien différents. Plus l'évolution du processus sera lente, plus le parenchyme rénal sera atrophié, réduit en volume et en poids ; l'atrophie rénale deviendra ainsi le trait le plus saillant des néphrites chroniques à marche lente.

Mais on ne peut, d'autre part, se refuser à admettre l'autonomie clinique d'un certain type d'atrophie rénale, celle que couramment l'on diagnostique et désigne sous le nom de néphrite interstitielle, de sclérose rénale. La perdre, la noyer, pour ainsi dire, dans une description commune à toutes les néphrites chroniques, nous semble pousser trop loin l'unification et la synthèse, et nous croyons que, aussi bien de par son étiologie que de par son évolution clinique, ses complications propres, ses caractères anatomiques, elle mérite d'être étudiée isolément et pour son compte.

L'ancienne systématisation dichotomique des néphrites chroniques, en néphrites parenchymateuses et interstitielles, était à coup sûr trop rigide, peu adaptée à l'étude histologique des lésions. Toute néphrite chronique est plus ou moins diffuse, intéresse à la fois l'élément épithélial et l'élément conjonctif de la glande; les cas purs et exclusifs n'existent pas plus, à rigoureusement parler, dans un sens que dans l'autre, et, à cet égard, la doctrine unitaire de Jaccoud, de Dieulafoy, de Brault, est pleinement justifiée.

Il n'en est pas moins vrai que, suivant les cas, les lésions ont une localisation sinon élective, au moins très prédominante; que tantôt les glomérules, tantôt les tubuli, tantôt le stroma conjonctif, sont plus particulièrement intéressés, et que ces modalités anatomiques correspondent à des réactions plus ou moins lentes, à des nocivités intenses ou relativement modérées de l'agent pathogène sur la glande urinai re.

Il n'y a donc bien, si on le veut, qu'un mal de Bright, qu'un processus unique tendant plus ou moins lentement à la destruction du parenchyme rénal. Mais entre la lésion massive, sans compensation possible, qui tue en quelques mois, et le travail atrophique lent qui prend les appareils glomérulo-tubulaires un à un, et met de longues années à supprimer peu à peu la dépuration rénale, l'écart clinique et anatomo-pathologique est tel que si la pathologie générale peut concevoir les deux processus comme des variantes extrêmes, dans le temps, d'un même type morbide, la pathologie descriptive n'en doit pas moins les distinguer, marquer les traits propres qui en permettent le diagnostic au lit du malade.

Nous ne comprenons donc les formes diverses des néphrites chroniques ni comme des processus opposés, s'excluanl entre eux, et sans point de contact, ni comme des transformations successives d'un

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type originel commun ; elles nous semblent répondre à des modalités lésionnelles que commandent avant tout le degré de nocivité et la durée d'action du poison pathogène. Ce qui donne à la néphrite interstitielle sa physionomie propre et son droit à l'autonomie, c'est, nous le verrons, son étiologie, ce fait qu'elle relève d'auto-intoxications à doses minimes mais très longuement prolongées, ce fait aussi que le poison irritant ne localise pas uniquement son action sur le rein, mais souvent engendre au même titre et concurremment des lésions plus ou moins partielles ou généralisées des artères viscérales et des artérioles périphériques.

Ce chapitre sera consacré à l'étude des néphrites diffuses subaiguës et chroniques, néphrites appelées parfois parenchymateuses, ou néphrites épithéliales de Lancereaux, de Bard.

La néphrite interstitielle, ou néphrite atrophique lente, sera décrite dans le chapitre suivant.

ÉTIOLOGIE. — Elle peut relever de processus toxiques très divers, et que nous avons déjà passés en revue. Aussi ne reviendrons-nous ici que sur les points principaux, et au point de vue purement clinique.

L'examen des malades montre tout d'abord ce premier fait, que presque toujours le déterminisme des néphrites chroniques est complexe; plusieurs causes morbides, successives ou associées, additionnent leurs effets.

Très souvent, au point de départ, une infection aiguë porte le premier coup à la glande rénale, sous forme de néphrite aiguë superficielle ou profonde ; cette infection sera, par exemple, la scarlatine, la pneumonie, la fièvre typhoïde, etc.. Tantôt, sans que la guérison ait pu être obtenue, la néphrite se prolonge en atténuant parfois ses effets, passe insensiblement de l'état aigu ou subaigu au type chronique; tantôt une autre infection réveille le processus mal éteint. Tantôt enfin, et c'est le cas le plus fréquent, les écarts de régime, la mauvaise hygiène, les troubles humoraux chroniques d'origine dyscrasique, le surmenage, entretiennent ou aggravent le processus rénal.

Au premier rang des causes extrinsèques ambiantes, il faut placer l'action prolongée du froid, et surtout du froid humide. Elle joue pour les néphrites chroniques le même rôle que le refroidissement brusque et intense, le coup de froid, pour les néphrites aiguës. Ainsi s'explique la fréquence des néphrites chroniques dans les pays froids et humides, tels que l'Angleterre, la Hollande, l'Allemagne du Nord; l'action prédisposante de certaines professions, blanchisseuses, bateliers, débardeurs, et surtout de l'habitation dans les logements humides, sombres, sans soleil ni aération.

Parmi les infections chroniques, celles dont l'intervention est la

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plus fréquente sont : la tuberculose pulmonaire, surtout dans les formes chroniques et purulentes; la syphilis tertiaire, même en l'absence de lésions spécifiques des reins ; l'impaludisme ancien, et arrivé à sa phase viscérale (Bartels).

Les auto-intoxications sont cause plus fréquente de sclérose rénale que de néphrites diffuses, et cela est surtout vrai pour la goutte ; mais le diabète sucré dans certains cas, les auto-intoxications digestives (néphrite des dilatés de Bouchard), ont une importance qui ne saurait être contestée.

L'action régulièrement répétée de causes irritantes faibles sur le rein peut, à la longue, conduire à la néphrite chronique. C'est ce que permettent de supposer les recherches expérimentales de Glaser, de Penzoldt; elles ont montré que les exercices physiques violents, l'ingestion de certaines substances alimentaires (asperges, radis, thé, café, moutarde) produisent une irritation du rein et des voies urinaires, avec passage dans les urines de cellules épithéliales du rein, de cylindres hyalins, de leucocytes et d'hématies. L'intervention répétée de ces causes, faibles en elle-mêmes, peut sur un rein déjà touché antérieurement prendre une réelle importance ; on recherchera notamment, dans les antécédents des malades, le surmenage musculaire, l'abus du thé et du café. Quant à l'action de l'alcool, nous avons déjà vu combien elle est discutée, moins nette pour le rein que pour le foie, et plus apte à produire la stéatose que la sclérose ou la néphrite diffuse.

Reste enfin une série de cas où l'enquête étiologique reste sans résultat, et ne décèle dans les antécédents du brightique aucune intoxication ou infection que l'on puisse incriminer. Ces néphrites sans étiquette pathogénique sont loin d'être rares; on ne peut que les supposer liées à des troubles de la nutrition cellulaire dont la formule chimique se perd dans le passé et échappe à toute détermination.

En dehors de ces conditions étiologiques générales, restent les conditions individuelles d'âge des sujets. Tandis que nous verrons la néphrite interstitielle être surtout une maladie de la maturité ou de la vieillesse, les néphrites chroniques diffuses s'observent souvent au cours de la seconde enfance (néphrite des scrofuleux), chez les adolescents, ouïes adultes encore jeunes, sans qu'il y ait là rien d'exclusif cependant.

La question de sexe n'intervient qu'en fournissant aux femmes, de par la grossesse et la puerpéralité, une occasion de plus à la néphrite.

Quant à l'hérédité, si importante dans la pathologie d'autres organes, on ne peut guère lui reconnaître ici d'action directe, et ce qui semble pouvoir être transmis héréditairement, dans certains cas, est moins la vulnérabilité même de la glande, que la viciation humorale dyscrasique dont la lésion rénale n'est que la conséquence. Ce n'est pas de

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la néphrite que l'on hérite, c'est de la goutte, de l'uricémie, du fonctionnement digestif défectueux, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — A l'autopsie des sujets morts au cours d'une néphrite diffuse chronique, on peut constater des lésions rénales macroscopiques d'aspect très différent, et de nombreuses subdivisions anatomo-pathologiques ont été ainsi édifiées. Elles n'ont pas, croyons-nous, de grande importance en elles-mêmes, et il ne faudrait pas vouloir établir de concordance étiologique trop rigoureuse. Ce qui fait les reins de néphrite chronique si dissemblables, ce n'est point, répétons-le encore, la nature de leur cause productrice, c'est avant tout la durée et le degré d'acuité du processus. Même cause, durée inégale, et lésions objectives différentes; ainsi, dans deux cas de mort par néphrite d'origine dothiénentérique, rapportés par Lecorché et Talamon, l'un donne au bout de deux ans des reins d'un volume moyen, mais indurés et faiblement granuleux; l'autre, au bout de cinq ans, de petits reins granuleux et atrophiés.

Depuis les cas à marche rapide (en quelques mois), où l'on trouve le gros rein blanc, jusqu'aux cas de longue survie avec petit rein blanc ou bigarré, granuleux et dur, tous les degrés intermédiaires peuvent s'observer. Mais ce n'est pas à dire que, pour un cas donné à marche lente, la lésion ait successivement traversé toute cette série d'étapes; bien loin de là, et si le rein blanc atrophique avait d'abord été un gros rein blanc, le dénouement aurait été bien plus rapide. C'est pour cela qu'il ne me paraît pas exact de considérer, comme on l'a souvent fait, le petit rein blanc granuleux comme correspondant au stade atrophique terminal de la néphrite chronique diffuse, comme constituant, ainsi qu'on l'a dit, un rein effondré par collapsus tubulaire secondaire; il n'est que l'expression et l'aboutissant naturel d'un processus inflammatoire et dégénératif de moindre acuité et de plus longue durée. Dans cette famille naturelle des néphrites diffuses chroniques, certains reins, pourrait-on dire, meurent jeunes, d'autres plus âgés, d'autres déjà vieux, et leurs apparences macroscopiques et histologiques expriment ces différences d'âge. On peut distinguer à cet égard des cas de durée courte, moyenne, ou lente.

A. Les cas de durée courte (quelques mois à un an) correspondent au type classique figuré par R. Bright en 1827, et décrit sous le nom de gros rein blanc, à ce que l'on a depuis appelé la néphrite parenchymateuse ou néphrite épithéliale.

Le rein est gros, double parfois de volume et de poids ; il se décortique facilement. Sur une coupe passant par son grand axe, on voit que la substance corticale est uniformément tuméfiée, augmentée et parfois doublée d'épaisseur; sa coloration est blanc ivoire, ou jaune mat, et tranche avec la teinte violacée de la substance médullaire;

la consistance de l'organe est pâteuse, ou légèrement accrue; les artérioles rénales ne sont pas épaissies. La lésion est toujours symétrique et contemporaine sur les deux reins.

Hislologiquement, on trouve avant tout de grosses lésions des épithéliums tubulaires et des glomérules ; le stroma conjonctif n'est pris qu'à un très moindre degré et à titre accessoire.

Les tubes contournés sont de volume normal ou un peu dilatés ; leur épithélium est dabord tuméfié, granuleux, à noyau hypertrophié ; son extrémité centrale devient vésiculeuse ou vacuolaire ; des gouttelettes albuminoïdes ou protéiques s'élaborent dans le protoplasma, tombent dans la cavité destubuli, peuvent s'y agglomérer sous forme de cylindres très variés, hyalins, réfringents et vitreux, colloïdes. Les cylindres vitreux sont souvent en grand nombre, et deviennent un facteur important d'imperméabilité rénale mécanique.

A un degré plus avancé du processus, les épithéliums tubulaires confondent leurs limites latérales et se fusionnent, leur partie centrale se détruit, la cellule est comme abrasée, réduite à sa partie basilaire, dans laquelle de grosses gouttelettes graisseuses se voient souvent, rangées parallèlement à la paroi, tandis que le noyau a perdu toutes ses affinités pour les matières colorantes. C'est cet ensemble de lésions que Kelsch retranche du cadre de l'inflammation pour le considérer comme un état de dégénérescence et de nécrobiose.

En réalité, c'est bien de phénomènes inflammatoires qu'il s'agit, et les lésions concomitantes des glomérules suffiraient à le démontrer (Brault). Ceux-ci sont, au début, très hypertrophiés, doublés et même triplés de volume, puis toute la série des lésions de glomérulite se montre : les cellules de la couche rameuse périvasculaire se tuméfient, se pédiculisent en battants de cloche, en massue; l'épithélium endocapsulaire prolifère, forme, à l'intérieur de la capsule de Bowmann, des lits stratifiés, en lamelles concentriques et superposées. Par contre, les anses glomérulaires sont comprimées et refoulées, s'atrophient, ou subissent la dégénérescence graisseuse.

Les tubes droits et collecteurs ont leur épithélium en état de prolifération desquamative, ou d'infiltration graisseuse. Ils contiennent, ainsi que les anses de Henle, de nombreux cylindres, hyalins, colloïdes, ou granulo-graisseux.

Le stroma interstitiel est peu modifié et ne montre d'autres lésions qu'un peu de dissociation œdémateuse intertubulaire, avec d'assez rares leucocytes en état de diapédèse.

Souvent, aux lésions qui précèdent s'ajoute un début de dégénérescence amyloïde, limité parfois aux anses glomérulaires, et ne pouvant être reconnu qu'au microscope, ou intéressant déjà quelques artérioles et parois tubulaires.

Tel est l'aspect classique des lésions dans les néphrites chroniques

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diffuses à marche relativement rapide ; il peut être modifié par des poussées congestives et hématuriques, d'où une coloration rougeâtre de l'écorce, et de petits épanchements sanguins dans les cavités des glomérules et tubuli. On a quelquefois décrit les faits de ce genre sous le nom assez impropre de formes hémorragiques du mal de Bright.

B. Dans les cas qui évoluent plus lentement avec une durée moyenne de un à deux ans, on trouve bien encore à l'autopsie des reins blancs et se laissant facilement décortiquer, mais leur volume et leur poids diffèrent peu des chiffres normaux, leur consistance est plus ferme et légèrement indurée, enfin et surtout leur surface n'est plus lisse. Les reins sont souvent inégalement pris, mais tous deux sont chagrinés, rendus inégaux à leur surface par des granulations de volume très variable, grosses en général comme des grains de chènevis, et séparées par des dépressions en sillons. Les granulations peuvent acquérir un volume tel que leurs saillies hémisphériques ou aplaties deviennent de véritables tubérosités, d'où le nom de néphrite tubéreuse que l'on pourrait donner à ces formes anatomiques du mal de Bright. La surface du rein prend alors un aspect tourmenté très particulier, et qui rappelle un peu les circonvolutions et scissures d'un hémisphère cérébral.

Sur les coupes transversales, on voit que l'écorce présente souvent déjà un début d'atrophie, et que sa coloration n'est plus uniformément blanc jaunâtre ; elle est bigarrée, semée de taches opaques, jaunâtres ou saumonées, sur fond grisâtre ou lilas. Ce sont les granulations de Bright, sur l'importance et la nature desquelles on a longuement discuté.

Dans les cas à marche très lente, après un nombre variable d'années de maladie, l'atrophie rénale apparaît et peut être portée à un très haut degré; j'ai vu ainsi l'un des reins peser 80 grammes, et l'autre 30 grammes seulement. Les deux reins sont encore blancs, mais très indurés, très granuleux, ou hérissés de tubérosités au niveau desquelles l'écorce conserve son épaisseur, tandis que partout ailleurs elle est très atrophiée, réduite parfois à presque rien.

Même dans ces cas extrêmes, l'aspect des reins diffère de celui de la néphrite interstitielle typique, du petit rein rouge contracté, avec ses fines granulations qui lui font une surface comme chagrinée, avec les adhérences intimes de la capsule et de l'écorce. Cette distinction n'est cependant pas admise par certains auteurs, tels que Wagner, Weigert, Lecorché et Talamon.

Histologiquement, les lésions sont très différentes de celles que nous a montrées le gros rein blanc, en ce sens que glomérules et tubuli évoluent vers l'atrophie, et que le tissu conjonctif est profondément lésé.

Les glomérules, sur une même coupe, permettent de suivre toutes les étapes du processus. Certains d'entre eux restent sains, perméables, de volume non seulement conservé mais accru, et leur hypertrophie parfois considérable contraste avec l'atrophie des glomérules voisins. D'autres ont une capsule fibreuse très épaissie, non plus par endoglomérulite stratifiée, mais par transformation fibroîryaline; la cavité glomérulaire s'en trouve d'autant rétrécie, annihilée même quand les anses capillaires adhèrent à la paroi, forment une véritable symphyse gtomérulo-capsulaire. Enfin, au terme extrême de la lésion, le glomérule ne forme plus sur les coupes qu'un petit bloc fibreux, dense, presque hyalin, où l'on ne distingue plus ni anses vasculaires, ni capsule, et que seules permettent d'identifier sa forme régulièrement arrondie et sa situation topographique.

Dans les cas à marche très lente, les glomérules sont en grande majorité ainsi transformés, et seuls quelques-uns d'entre eux restent hypertrophiés et perméables.

Le stroma conjonctif est partout épaissi, mais irrégulièrement et sous des aspects divers. Ici, on trouve un épaississement fibroïde et scléreux des espaces intertubuîaires; là, des nappes plus ou moins étendues et diffuses de sclérose fibro-embryonnaire ; ailleurs, et notamment sous la capsule et dans la substance médullaire, de petits nodules embryonnaires, foyers de diapédèse active et récente tels qu'en produit souvent l'infection, et relevant peut-être d'invasions microbiennes secondaires et tardives.

Les artères de la voûte et les artérioles sont souvent atteintes d'endopériartérite hyaline, sans arriver cependant à ces degrés énormes d'endartérite que présentent les néphrites interstitielles des artérioscléreux.

Les parois des tubes contournés sont épaissies et hyalines, surtout au niveau des nappes de sclérose. Le diamètre du tube est diminué, sa cavité également; l'épithélium sécréteur s'atrophie, se réduit à une mince lamelle protoplasmique et nucléée, ou devient cylindrocubique, avec un protoplasma clair et un noyau facilement colorable; c'est ce dernier état que l'on a longtemps décrit comme une régression de l'épithélium, un retour à l'état embryonnaire ou indifférent (Charcot).

Quels rapports unissent entre elles ces lésions de l'appareil glandulaire et du stroma conjonctif? A cette question, d'ordre plus théorique que pratique, les réponses les plus contradictoires ont été faites. Sans parler de l'origine artério-capillaire, que nous retrouverons à propos de la sclérose rénale, rappelons que Traube admettait le caractère primordial et prépondérant du processus inflammatoire interstitiel, tandis que Charcot, en édifiant sa théorie des cirrhoses viscérales épilhéliales, déclarait que la lésion de l'épithélium glandulaire était le fait initial, et la sclérose un l'ait secondaire et consécutif.

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Pour d'autres auteurs, pour Brault, pour Dieulafoy, lésions épithéliales et conjonctives marchent de pair, en proportions variables, et peuvent également se subordonner à l'influence d'une même cause.

Enfin il me semble que, pour le rein comme pour le foie, on peut admettre que le degré d'importance relative des lésions glandulaires et interstitielles dépend avant tout de la nocivité plus ou moins intensive de l'agent pathogène. Entre les grandes néphrites aiguës glomérulo-épithéliales et les scléroses rénales lentement progressives, le même écart existe en étiologie et en clinique; maladie aiguë et subite d'une part par toxémie grave ; d'autre part adultération chronique et presque insensible du plasma sanguin, et état morbide dont le début recule dans un lointain indéterminé. Glande et stroma peuvent refléter au même titre l'action irritante du toxique, mais le degré relatif de leur participation correspond à des vulnérabilités différentes du rein, à une défense plus ou moins suffisante ou inefficace de l'organe devant l'agression toxémique.

Il est une question bien importante qui, jusqu'à présent, ne semble pas avoir été nettement posée en pathologie rénale, c'est celle des hypertrophies glandulaires compensatrices. Existent-elles pour le rein comme pour le foie, et jouent-elles un rôle dans l'évolution anatomique et clinique des néphrites ? Les documents font à peu près défaut sur ce point, et l'on ne pourrait guère citer à l'appui que les petits adénomes de la sclérose rénale, tout à fait comparables comme encapsulement, nature et évolution histologique, aux adénomes des cirrhoses hépatiques.

On comprend, du reste, combien les conditions d'observation histologique sont ici moins favorables ; l'unité anatomique du foie, le lobule hépatique, est facile à distinguer, à isoler, à étudier séparément dans ses différentes régions ; rien de plus net que ses hypertrophies trabéculaires, évoluant en nodules hyperplasiques. Rien de tel pour le rein ; l'unité anatomique, le tube urinifère, ne peut nulle part être suivie ni isolée dans sa continuité, et son trajet sinueux parcourt les zones corticales et médullaires en s'entremêlant partout au lacis des tubes urinifères voisins. Dès lors, les difficultés topographiques d'observation deviennent extrêmes.

Et cependant, on ne saurait douter que l'appareil rénal, dans son ensemble, ne soit susceptible d'hypertrophie compensatrice, et le fait a été bien des fois constaté. Les recherches deTuffier (1), faites surtout au point de vue chirurgical, en ont donné la pleine démonstration. D'après Tuffier, la quantité de parenchyme rénal nécessaire à la vie est d'environ 1 gramme à lgp,50 de parenchyme sécrétant par kilogramme de substance animale à dépurer. En appliquant à l'homme

(1) Th. Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris 1889.

ces données de l'expérience chez le chien, on voit que, pour un homme de 70 kilos, 80 à 100 grammes de substance rénale peuvent suffire.

Bien plus, par néphrectomie unilatérale d'abord, puis par une série de résections partielles du rein conservé, on peut supprimer chez un animal un poids de parenchyme rénal égal à celui de ses deux reins, et cela sans provoquer aucun accident (Tuffier).

C'est qu'ici intervient le processus de Y hypertrophie compensatrice. Celle-ci, d'après les mensurations et pesées de Tuffier, « débute immédiatement après la néphrectomie. Au bout de quarante-huit heures, elle est notable ; du dixième au quinzième jour, elle est complète. En général, elle progresse de 1 gramme par jour sur un rein pesant de 30 à 40 grammes ».

S'agit-il d'hypertrophie simple des tubuli et glomérules ? C'est ce qu'ont admis Valentin et Rokitansky, Lancereaux, Melchior Torrès, Eckardt, tandis que Ribbert, Tizzoni et Pisenti admettent des néoformations tubulaires et glomérulaires, et Golgi un bourgeonnement des canalicules préexistants. D'après les examens histologiques de Tuffier et Toupet, « l'augmentation de volume de l'organe est due en partie au développement de chacun de ses éléments, et en partie à une véritable néoformation glomérulaire ». Cette hypertrophie, ajoute Tuffier, pour se produire a besoin d'un tissu normal, elle ne peut s'effectuer dans les néphrites.

Cette dernière conclusion ne me paraît vraie que d'une façon partielle, ne s'applique qu'aux néphrites totales, à celles où tous les éléments de la glande sont d'emblée intéressés. Pour les néphrites parcellaires au contraire, si communément observées, nous verrons que le processus de l'hypertrophie compensatrice conserve tous ses droits.

Des expériences récentes dues à Sacerdotti (1) amènent, par une autre voie, aux mêmes conclusions ; si à un animal sain on injecte dans les veines le sang d'un animal de même espèce mais ayant subi une néphrectomie double, le taux des éléments excrémentitiels s'élève dans l'urine au double du chiffre normal, et la répétition à plusieurs reprises de cette expérience provoque une hyperplasie de Tépithélium rénal semblable à celle que l'on observe après l'ablation d'un seul rein.

La diminution, absolue ou relative, de l'émonctoire rénal a donc pour conséquence d'abord l'hyperactivité fonctionnelle, puis l'hypertrophie compensatrice de l'épithélium sécréteur.

D'autre part, Claude Bernard a prouvé depuis longtemps qu'un parenchyme glandulaire, normalement, n'est pas tout en entier en état d'activité; pendant que certaines unités sécrétantes fonctionnent, d'autres sont en état de repos ou de préparation sécrétoire. Le rein

(1) Sacerdotti, Virchow's Arch., t. GXLVI, fasc. 2, 1896, p. 267.

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n'échappe pas à cette loi générale. En recueillant isolément l'urine des deux reins, dans des cas d'atrophie vésicale, ou par cathétérisme isolé des deux uretères, on a vu souvent, à l'état physiologique, les deux échantillons différer en quantité et en qualité.

On comprend donc qu'une toxémie même très nocive, mais de courte durée, pourra léser certaines unités rénales et respecter les autres ; c'est ce qu'a vu Germont au début de la néphrite cantharidienne, certains tubes urinifères restant sains, tandis que les autres sont gravement atteints. Mais cette intégrité partielle cesse bientôt, si l'intoxication continue ou est poussée à un degré suffisant.

Dans les toxémiesminimes mais prolongées, uricémie ou saturnisme par exemple, les tubes urinifères semblent également pris un à un, et c'est là un des grands caractères de la néphrite interstitielle typique.

Concluons donc, de ces premiers faits, que, au cours de certaines néphrites aiguës et surtout chroniques, le parenchyme rénal peut n'être pas lésé dans sa totalité, certains de ses départements anatomiques et fonctionnels échappant ou résistant à l'agression toxique.

Ces éléments sécréteurs, restés sains, peuvent-ils suppléer aux unités lésées ou détruites, passer successivement par les phases d'hyperactivité fonctionnelle, puis d'hypertrophie compensatrice? On ne peut répondre à cette question sans voir comment jusqu'à présent on a compris et expliqué le développement des granulations de Bright.

La plupart des auteurs admettent, avec Cornil et Brault, que la granulation est subordonnée avant tout à la systématisation du tissu de sclérose ; rétraction des bandes fibreuses à la périphérie de la granulation, isolement et saillie du département cortical encerclé par le tissu fibreux.

A cette conception toute mécanique, Kelsch et Kiener (1) opposent une théorie inverse; d'après eux, la granulation a une influence directrice sur l'ensemble du processus, tend à s'isoler de plus en plus, à résister seule à l'extension de la sclérose, tout en présentant des altérations épithéliales manifestes. Les faits étudiés par Kelsch et Kiener ont trait uniquement aux néphrites paludéennes.

En partant de la notion des hypertrophies glomérulo-tubulaires compensatrices, on peut comprendre autrement le point de départ et la valeur des granulations et surtout des tubérosités brightiques.

Des coupes parallèles à l'axe du lobule rénal et suffisamment étendues montrent que les lésions sont différentes suivant les points examinés.

Dans les dépressions intergranuleuses, nappes plus ou moins étendues et diffuses de sclérose, glomérules transformés en blocs

(1) Kelsch et Kiener, Traite des maladies des pays chauds, 1889, p. /68.

fibreux, tubuli atrophiés, déformés, rétrécis, contenant souvent des masses colloïdes ou des cylindres.

Au niveau des saillies granuleuses ou tubéreuses, sclérose bien moins avancée, et constituée seulement par un épaississement fibroïde des septa intertubulaires ; glomérules peu lésés, ou restés sains et souvent en état d'hypertrophie manifeste; tubes contournés très visibles, dilatés, sinueux sur les coupes, à cavité vide et claire, ou occupée par un exsudât mucoïde ; leur épithélium paraît tantôt normal, tantôt est aplati, comme refoulé, limité en dedans par une ligne finement dentelée ; les noyaux sont conservés. Souvent aussi, l'épithélium est le siège d'altérations évidentes ; aplatissement lamellaire, ou vacuolisation, ou présence de granulations graisseuses (1).

Comment interpréter ces images, si constantes que Ton peut les rencontrer sur à peu près toutes les coupes de néphrite atrophique chronique? Que sont ces tubuli dilatés, tantôt sains, tantôt à épithélium lésé mais d'une façon moins profonde et, semble-t-il, plus récente que pour les autres tubes contournés? Admettre que leur dilatation résulte simplement de l'obstacle en amont formé par le tissu de sclérose, agissant à la façon d'un barrage, semble peu rationnel, puisque les glomérules restent sains, sans refoulement excentrique des anses vasculaires. L'hypertrophie même, souvent si manifeste, de ces glomérules et de leur bouquet capillaire peut-elle se comprendre si le tube sous-jacent ne reste pas perméable et fonctionnellement valide ?

Ces tubuli dilatés me paraissent donc répondre à des unités rénales en état d'hypertrophie compensatrice, et que l'on peut trouver encore à l'état sain ou déjà malades. Car leur intégrité, au cours d'une toxémie progressive telle que la toxémie des brightiques, ne peut être indéfinie. Un moment vient où ces appareils glomérulo-tubulaires, jusque-là sauvegardés, subissent à leur tour les effets de la cause nocive, et participent au processus de déchéance et de destruction glandulaire.

Le pronostic d'une néphrite diffuse chronique deviendra ainsi en grande partie lié à cette notion nouvelle, du degré et de la durée de l'hypertrophie rénale compensatrice.

Dans les grandes formes à marche relativement rapide et presque subaiguë (gros rein blanc), tous les systèmes glomérulo-tubulaires sont pris d'emblée, souffrent et meurent du même coup, sans hypertrophie compensatrice possible.

Dans les cas à rein blanc granuleux, moyen ou petit, la lenteur du processus est attestée par l'étendue de la sclérose atrophique, sa

(l) L'ensemble du processus est très nettement figuré par Brault, Traité de méd. de Charcot, Bouchard, Brissaud, t. V, p. 701. Seule l'interprétation des faits diffère.

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bénignité relative par l'importance plus ou moins grande des granulations ou tubérosités glandulaires conservées.

Dans les scléroses rénales typiques, nous trouverons au maximum ces caractères de bénignité relative et de longue durée.

On pourrait presque dire que, dans ces caractères variables de l'hypertrophie compensatrice, suivant qu'elle est nulle, de durée moyenne, ou de durée longue, se trouve la base d'une classification anatomique et évolutive des néphrites, qui tiendrait compte en même temps du mode d'action de la cause pathogène.

Cette conception nouvelle établit en outre [une concordance bien frappante entre la pathologie de ces deux organes si fréquemment solidaires l'un de l'autre, le foie et le rein.

Les mêmes lois générales semblent régir l'évolution des hépatites chroniques (1) et des néphrites. Action toxique dans les deux cas: lésions surtout épithéliales quand le poison pathogène est très nocif, par sa nature ou sa quantité ; lésions interstitielles dans les formes lentes et atténuées, comme si la sclérose était un procédé de défense, une manière de résister du parenchyme glandulaire. Hypertrophie épithéliale compensatrice dans les cirrhoses du foie, à peu près constante, mais différente par son degré et sa durée, et devenant ainsi un des caractères évolutifs principaux qui différencient entre eux les grands types des cirrhoses hépatiques.

Tout cela peut se dire aussi des néphrites chroniques, et l'analogie se complète par l'histoire des adénomes dans les deux cas ; pour le rein comme pour le foie, le processus d'hypertrophie compensatrice peut évoluer en foyers d'une vitalité si intense qu'il confine à la néoplasie ; l'adénome rénal comme l'adénome hépatique, s'encapsule, forme tumeur glandulaire, se trouve bientôt à l'étroit dans sa coque fibreuse, et dégénère par transformation caséograisseuse, à moins que, franchissant les limites de sa capsule conjonctive, il ne devienne franchement néoplasique et infectant.

Dans les deux organes, ce processus de génération adénomateuse appartient en propre et exclusivement aux formes les plus typiques, les plus parachevées des scléroses, néphrite interstitielle et cirrhose atrophique du foie.

Cette similitude dans les conditions organiques de développement, dans l'évolution anatomique et clinique, est si parfaite qu'elle implique presque, à priori, une similitude de pathogénie.

Tout s'éclaire et se comprend si l'on admet, pour les deux organes, la loi commune de l hypertrophie glandulaire compensatrice. En dehors d'elle, les faits demeurent disparates, et se réduisent à la valeur de simples constatations empiriques.

Les lésions constatées du côté des autres organes sont 1res variables,

(1) A. Chalffahd, Formes clin, des cirrhoses du foie {Rapport au conyrès de Moscou, août 1897).

et subordonnées aux complications locales de la maladie. Œdèmes du poumon, du cerveau, épanchements dans les séreuses, phlegmas sies péricardiques, état pâle et lavé du foie, telles sont les lésioncommunément observées.

Le cœur présente un aspect très différent suivant révolution de la néphrite.

Dans les cas à marche rapide, il est normal de poids, mou et flasque, souvent dilaté, couleur jaunâtre ou feuille-morte, et ses fibres peuvent être en dégénérescence granulo-graisseuse.

Dans les cas à marche lente, au contraire, le ventricule gauche s'hypertrophie peu à peu, et tend à prendre les mêmes caractères que dans la néphrite interstitielle, quoique, en général, à un moindre degré.

Une lésion intéressante et récemment constatée, c'est l'état opalin et lactescent du sérum sanguin. D'après Widal et Sicard (1), Castaigne (2), cette lactescence du sérum, due à la présence de granulations albuminoïdes très fines, ne coïncide pas toujours avec l'albuminurie, peut manquer au cours de la néphrite interstitielle, mais se rencontre assez fréquemment au cours des néphrites subaiguës ou chroniques accompagnées d'albuminurie abondante . Il est bien prouvé, du reste, que le régime lacté n'est pour rien dans l'état lactescent du sérum, mais de plus amples observations, contrôlées par l'étude simultanée de la perméabilité rénale, sont encore nécessaires pour déterminer nettement l'origine et la valeur de ce symptôme.

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION CLINIQUE. — Nous devons, pour la description clinique, faire les mêmes distinctions que pour l'étude anatomique, et envisager successivement les formes à marche relativement rapide (de trois mois à un an en moyenne), et les formes à évolution lente.

A. Les néphrites subaiguës et rapidement progressives correspondent cliniquement à ce que l'on a longtemps appelé la néphrite chronique parenchymateuse, anatomiquement au gros rein blanc.

Le début peut être subaigu, accompagné de fièvre, de douleurs lombaires, d'urines légèrement sanglantes; ou insidieux, sans réaction générale ni locale, jusqu'au jour où apparaissent les symptômes significatifs, œdèmes, céphalée, troubles gastro-intestinaux, modifications urinaires.

Celles-ci sont très caractéristiques, et montrent le trouble profond des fonctions vésicales et rénales.

L'irritabilité de la vessie est habituelle ; les besoins de miction sont fréquents, impérieux, et n'amènent chaque fois l'expulsion que d'une faible quantité d'urine ; il y a à la fois pollakinrie et oligurie, si l'on

(1) F. Widal et A. Sicard, Presse méd., 7 novembre 1896.

(2) J. Castaigne, Arch. gèn. de méd., 1897, p. 673.

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tient compte dans les vingt-quatre heures et du nombre des mictions et de la quantité totale des urines.

Les urines sont rares, et oscillent entre un demi-litre et un litre par vingt-quatre heures; elles sont troubles et foncées, d'un brun sale ou couleur de bouillon tourné, très mousseuses, et parfois légèrement sanglantes; elles laissent déposer au fond du bocal un sédiment brunâtre assez abondant. Leur densité est d'autant plus élevée que leur concentration est plus grande, sans s'éloigner cependant beaucoup du chiffre normal, sauf poussée oligurique aiguë où les chiffres de 1020 à 1030 peuvent s'observer.

La présence de l'albumine est constante, et les dosages se chiffrent par grammes, 5 à 6 par litre en moyenne, parfois beaucoup plus, jusqu'à 20 grammes et plus par vingt-quatre heures. C'est une albuminurie mixte, formée de globuline et surtout de serine (la véritable albumine pathologique d'après Jaccoud), et de plus l'albumine précipitée est dense, en gros flocons, et nettement rétractile.

On ne se contentera pas, pour la recherche de l'albuminurie, du procédé classique de Gubler, l'acide nitrique versé le long des parois du verre à pied; il y aurait là une cause d'erreur dont j'ai déjà observé deux exemples, et l'on pourrait précipiter non de l'albumine mais de Yalbumose. On reconnaîtra celle-ci à ce qu'elle se redissout par l'addition d'alcool, et que, d'autre part, précipitée parla chaleur, elle se redissout par l'addition d'acide acétique. Le précipité d'albumose présente, en outre, un aspect assez spécial d'émulsion finement laiteuse qui mettra sur la voie du diagnostic. Celui-ci était d'autant plus important à établir, dans les deux cas que j'ai observés, que les conditions étiologiques étaient en faveur du mal de Bright ; l'un de mes albumosuriques était un phtisique avancé, l'autre un diabétique goutteux; chez celui-ci, la quantité d'albumose par vingt-quatre heures était de 4 grammes en moyenne.

L'urée des vingt-quatre heures s'écarte peu du chiffre moyen de 15 à 20 grammes, sauf grands œdèmes et rétention à la fois d'eau et d'urée dans les espaces conjonctifs. Les chlorures sont toujours diminués.

L'acide urique est en excès, et les urates se précipitent à froid pour former sédiment au fond du bocal.

L'examen histologique de l'urine centrifugée montre d'assez nombreux leucocytes, quelques hématies en cas de poussée congestive, de nombreux cristaux d'urates, de phosphate ammoniaco-magnésien, des cylindres, pâles et hyalins au début, plus tard opaques, granulograisseux, ou colloïdes et cireux.

D'après Bard (1), la nature des cylindres aurait une grande valeur pour le pronostic de la néphrite. L'abondance de cylindres larges,

(1) Bahd, Lyon médical, 1896, p. 181.

opaques, granuleux, correspond à un processus épithélial en pleine activité. Aux cas torpides, à marche lente, appartiennent les cylindres granuleux clairs, étroits et transparents.

Les recherches récentes sur la perméabilité rénale, par injection sous-cutanée de bleu de méthylène, ont donné à Bard (1), à Lemoine, un résultat très intéressant dans des cas de néphrite épithéliale. Bien loin d'être amoindrie, la perméabilité rénale est accrue, et au bout d'une demi-heure déjà le bleu passe dans les urines. Le rein se comporte ici, dit Bard, comme un filtre percé, laisse plus rapidement le bleu passer et s'éliminer par les urines, tandis que le contraire a lieu pour les néphrites diffuses arrivées à la phase de sclérose ou pour la néphrite interstitielle. D'où cette conclusion de Bard que, dans les néphrites épithéliales, l'état dyscrasique est caractérisé bien plus par la déperdition albumineuse que parla rétention toxique.

Les observations de ce genre sont encore trop rares pour qu'on puisse considérer comme établie cette ingénieuse théorie de l'excès de perméabilité rénale dans les néphrites épithéliales; elle me paraît cependant au moins vraisemblable, et rend seule compte de faits cliniques tels que celui-ci : une jeune femme atteinte de néphrite diffuse chronique à grands œdèmes est mise au repos et au lait, rendant à ce moment 500 grammes d'urine et 4 grammes d'albumine totale. Les jours suivants, énorme crise polyurique et albuminurique; les urines montent à 1500, puis 2000, puis 3500 centimètres cubes, et simultanément le taux de l'albumine s'élève à 12, 20, puis 51 grammes par vingt-quatre heures; les jours suivants, les urines redescendent entre un litre et demi et deux litres, l'albuminurie tombe à 20, 14, 6 grammes par vingt-quatre heures, puis continue à osciller entre 5 et 8 grammes. Ce fait si anormal ne peut guère se comprendre qu'en admettant un excès, au moins passager, de perméabilité rénale.

Ces recherches sont cependant encore trop récentes, trop en cours (2), pour que l'on puisse en tirer dès maintenant une conclusion ferme et qui serait d'une si grande portée. Il faut attendre et contrôler. N'oublions pas, du reste, que, pour l'eau tout au moins, la perméabilité est amoindrie,, puisque les néphrites épithéliales sont par excellence les néphrites oliguriques et à grands œdèmes. Peutêtre faut-il donc dire avec Lépine (3) que, dans les néphrites épithéliales le filtre est non pas plus perméable mais moins électif, moins capable de retenir certaines substances non excrémentitielles, dans l'espèce le bleu de méthylène.

Les faits sont du reste souvent d'une interprétation bien difficile : non seulement la lésion rénale, mais l'état du foie (A. Chauffard), le degré d'imprégnation toxinique de l'organisme dans les néphrites

(1) Bard, Gaz. hebdom., 27 mai 1897.

(2) Bard et Bonnet, Arch. gén. de mëd., février 1898 et à suivre. .

(3) Lépine, Bull, méd., 1898, p. 147.

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infectieuses, doivent entrer en ligne de compte et montrent la complexité du mécanisme fonctionnel et chimique.

Ce n'est donc qu'à la longue, et en accumulant et comparant les faits, que l'on saura si l'épreuve du bleu (ou du rouge suivant Lépine) donne des résultats constants et suffisamment précis pour qu'elle puisse servir à catégoriser les néphrites, et donne une base expérimentale à la conception clinique très ingénieuse de Bard.

Les œdèmes forment un des traits les plus caractéristiques du tableau clinique.

Dans les formes à début subaigu, l'œdème peut d'emblée se généraliser ; plus souvent il apparaît d'abord aux paupières et à la face, aux malléoles, puis envahit les membres inférieurs, le scrotum, la paroi abdominale et les lombes. Dans les grandes formes d'anasarque, des épanchements séreux se montrent dans les plèvres, le péricarde, les synoviales articulaires, au genou notamment. Les poumons s'infiltrent de sérosité, mais peu à peu, et à froid, sans qu'il y ait rien là d'analogue, comme brusquerie des accidents, aux œdèmes pulmonaires aigus que nous avons déjà étudiés. De même pour les œdèmes glottiques, dont nous connaissons déjà les caractères.

Ces œdèmes des néphrites diffuses sont des œdèmes symétriques, indolents, dépressibles, d'une pâleur exsangue. Ils sont souvent fugaces au début, variables d'un jour à l'autre, se localisant dans leurs lieux d'élection, mais très sensibles aux influences de déclivité (décubitus, station verticale).

Ils tendent peu à peu à se fixer, puis à se généraliser, sauf début paranasarque d'emblée.

Au niveau des régions infiltrées, la peau est froide, blafarde, puis amincie et luisante. Le réseau élastique du derme cède, d'où l'apparilion devergetures si l'œdème se résorbe; l'épiderme se fendille, et laisse écouler par ses fissures une sérosité transparente. Dès lors, la peau déjà amoindrie dans sa vitalité se trouve exposée à tous les dangers des infections pyogéniques exogènes, lymphangite, érysipèle, gangrènes septiques.

Si l'on tient compte de la fréquence et de la gravité des œdèmes associés, au niveau des sous-muqueuses, des séreuses, des parenchymes, on voit que l'œdème intervient au moins autant dans le pronostic que dans le diagnostic des néphrites diffuses chroniques.

Le rapport chronologique qui unit les œdèmes à l'albuminurie est variable ; l'albuminurie peut précéder l'œdème, cela est fréquent ; dans les formes à début subaigu, les deux symptômes peuvent être contemporains et marcher de pair; plus rarement enfin l'œdème peut être le fait initial.

Dans la règle, les cas à grands œdèmes sont également ceux à grande albuminurie; mais on voit plus souvent de grands albuminu* riques avec peu d'oedème que le cas inverse.

La sérosité des œdèmes est chimiquement un sérum très dilué, unfc solution des sels du sang très pauvre en albumine. La teneur minimum en albumine serait, d'après Schmidt, de 0,37 p. 100, pour l'œdème sous-cutané ; elle atteindrait son maximum dans le liquide pleural, où la proportion pourrait atteindre 2,8 p. 100. Dans un cas d'œdème brightique du membre inférieur, Halliburton signale une densité de 1009, une teneur totale en matières albuminoïdesde 0,6404 p. 100, dont 0,1911 p. 100 en globuline et 0,4493 p. 100 en serine. Quand il n'y a aucun mélange de sang, la sérosité, qui ne contient que des traces de fibrine, ne se coagule pas spontanément.

La sérosité brightique contient souvent de l'urée. Son pouvoir toxique n'a pas donné lieu encore à des recherches suffisamment étendues et concluantes.

Sans revenir ici sur la pathogénie de ces œdèmes, rappelons seulement que, d'après Bartels, le degré des œdèmes est en rapport inverse avec le taux des urines, et, pourrait-on ajouter, des déperditions aqueuses par l'intestin et par la peau. On ne peut en effet faire désenfler les malades qu'en leur imposant le repos absolu au lit, et en leur faisant perdre du liquide par le rein, l'intestin, ou les glandes sudoripares Nous verrons, à propos du traitement des néphrites, que c'est toujours à l'émonctoire rénal que Ton doit s'adresser de préférence.

Les troubles digestifs font rarement défaut et l'on constate un empâtement saburral delà langue, avec odeur fermentée et fétide de l'haleine, et parfois stomatite diffuse; une anorexie complète, surtout des vomissements, et de la diarrhée, souvent dysentériforme. Par l'obstacle qu'ils apportent à la diètelactéeetàlanutrition, cesdésordres gastro-intestinaux sont un important facteur de gravité clinique.

Ils concourent, avec l'incessante déperdition albumineuse, à produire et aggraver un état de cachexie dont témoigne suffisamment la pâleur blafarde et si spéciale que présentent les malades. Cette pâleur, jointe aux grands œdèmes, donne aux brightiques un faciès tout à fait caractéristique.

Pendant qu'évolue la série de ces accidents morbides, le pouls reste mou, dépréssible, en tension artérielle plutôt diminuée qu'augmentée. Les battements cardiaques sont sourds, mal frappés, sans bruit de galop; le ventricule gauche n'est pas hypertrophié, mais souvent en état de dilatation asthénique. C'est là un des traits différentiels principaux qui séparent les néphrites dites épithéliales des néphrites à marche plus lente et évoluant dans le sens de l'atrophie.

Les accidents urémiquessontrares, ce qu'expliquerait bien un excès de perméabilité rénale.

La mort est la terminaison constante de la maladie, dans un délai moyen de trois mois à un an, si elle n'est hâtée par des complications cardio-pulmonaires, ou intestinales ou par des infections surajoutées

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le plus souvent d'origine cutanée. Les malades succombent cachectiques, et dans une émaciation profonde que masque l'œdème, mais que rend évidente la résorption du liquide infiltré quand celle-ci est obtenue spontanément ou par voie thérapeutique.

B. Dans les formes plus lentes des néphrites chroniques diffuses, les traits du tableau clinique restent bien les mêmes, mais plus atténués, et en même temps, à mesure que la maladie se prolonge, apparaissent de nouveaux symptômes, d'ordre surtout cardio-vasculaire, et qui établissent le trait d'union avec la forme tout à fait lente de la néphrite interstitielle.

Nous verrons, en étudiant celle-ci, combien sont nombreux et importants les divers symptômes, révélateurs souvent, que Dieulafoy a décrits et groupés sous le nom de petits signes du brighlisme.

Dans les formes lentes et relativement atténuées des néphrites diffuses chroniques, le début, quand il n'a pas été nettement subaigu, est toujours difficile à préciser comme date, et plus ancien qu'on ne le croit ; le début clinique retarde sur le début histologique.

Tantôt la maladie est reconnue à propos et à l'occasion d'un de ses symptômes classiques, par exemple de petits œdèmes intermittents de la face, des bourses, des malléoles, un peu de bouffissure matinale des paupières, ou simplement ce léger œdème conjonctival avec larmoiement que les auteurs anglais décrivent sous le nom de w a ter y eye.

Chez d'autres malades, ce qui attirera d'abord l'attention sera la pâleur de la face, avec perte progressive des forces; ou des troubles pollakiuriques de la miction, l'aspect mousseux des urines ; ou des accidents broncho-pulmonaires à répétition, à forme d'asthme nocturne, ou de bronchites sibilantes et surtout sous-crépitantes, diffuses, localisées en plaques, ou évoluant en foyers successifs et asymétriques. D'autres fois, ce seront déjà des signes de petite urémie, céphalée rebelle et persistante, prurit cutané, troubles gastro-intestinaux.

Rien n'estdonc plus variable, plus polymorphe, que ce rayonnement symptomatique d'une néphrite chronique, d'où la règle absolue en clinique de toujours examiner par principe les urines d'un malade, même alors que l'on ne constate chez lui aucun signe qui paraisse suspect.

Ouoi qu'il en soit, une fois l'attention attirée du côté de l'appareil rénal, l'examen des urines donne immédiatement les résultats les plus significatifs. L'urine n'est ni abondante et pâle comme dans la sclérose rénale, ni rare et trouble comme dans les formes subaiguës de la néphrite diffuse ; elle oscille, comme quantité, entre un litre et un litre et demi en moyenne, sa couleur est un peu foncée et sombre, sa densité diminuée, sa réaction acide. Le teneur en albumine est toujours notable, et varie entre 1 et 5 grammes par litre, en moyenne. Le sédiment montre des cristaux uratiques et phospha tiques, Traité de médecine. V. 47

des cylindres de différents types, hyalins, colloïdes, granulo-graisseux.

Pendant des mois, des années parfois, la maladie peut se réduire à ces seuls éléments symptomatiques : albuminurie notable, variable suivant l'alimentation, la fatigue musculaire, l'état de la santé générale; un peu de dépérissement et de perte des forces; quelques œdèmes légers, partiels, récidivants, prononcés surtout le soir, et disparaissant par le repos de la nuit.

Mais c'est là un équilibre instable, que le moindre incident pathologique peut troubler. Toute influence nocive intercurrente retentit sur le rein, et provoque une augmentation brusque et parfois considérable de l'albuminurie; ainsi peuvent agir les fatigues cérébrales ou musculaires, un coup de froid, un écart de régime, une infection même minime, grippe, fluxion dentaire, etc.

L'épreuve de la perméabilité rénale montre que le bleu de méthylène ne passe dans les urines qu'avec un retard, au bout de deux à trois heures par exemple, mais que sa présence s'y constate pendant un temps très long, deux jours et plus parfois. L'élimination du bleu, par son retard et par sa prolongation, atteste ainsi doublement le trouble sécrétoire de la glande rénale.

La maladie évolue lentement, souvent par saccades, par alternatives d'aggravation et de rémission. Mais à mesure qu'elle se prolonge, des signes nouveaux apparaissent du côté du cœur et des vaisseaux. Le pouls devient dur, tendu, en hypertension. Le ventricule gauche s'hypertrophie, et l'on voit apparaître, par moments d'abord, puis d'une façon continue, le bruit de galop de Potain. Nous étudierons ces signes en détail à propos de la néphrite interstitielle.

Plus tard encore, alors que la maladie a déjà plusieurs années de date, le cœur faiblit, se dilate, la phase cardiaque des néphrites chroniques apparaît, avec ses arythmies, les accès d'oppression, la raréfaction des urines, les grands œdèmes périphériques et viscéraux.

Cette aggravation progressive des néphrites chroniques diffuses n'est pas constante, ou peut être très tardive. Certains malades semblent s'immobiliser à une étape du processus, et l'albuminurie peut rester chez eux le seul symptôme constatable. Ces faits ont été considérés comme des cas deguérison apparente (Wagner), de néphrite parcellaire (Cuffer et Barbillon), d'albuminurie cicatricielle survivant à la guérison delà néphrite (Bard); peut-être s'agit-il là de néphrites partielles avec hypertrophie compensatrice suffisante. Quelle que soit l'interprétation que l'on admette, l'important est de se rappeler en clinique qu'une néphrite chronique peut n'être pas une condamnation sans appel, et rester pendant parfois fort longtemps compatible avec une conservation apparente, mais en tout cas précaire, de la santé et des forces.

Dans les cas de ce genre, le taux de l'albumine atteint un chiffre

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minimum, individuel pour chaque malade, et sur lequel traitement et régime n'ont plus qu'une prise très restreinte. C'est par centigrammes que se compte cette albuminurie résiduelle. Mais on ne peut lui attribuer une signification pronostique franchement optimiste que si la suppression du régime lacté et du traitement n'amène aucune recrudescence de l'albuminurie (1).

Celle-ci est bien le seul symptôme persistant, car la toxicité des urines reste normale. L'examen de la perméabilité rénale donnerait des résultats importants à constater.

L'albuminurie n'est donc qu'un des éléments du diagnostic des néphrites, et, suivant l'expression de Dieulafoy, « la dissociation des actes morbides du rein » peut la faire survivre à la guérison de la néphrite.

Mais cette évolution favorable n'est pas fréquente. Dans la règle, la maladie progresse, pour aboutir, comme à son terme naturel, à l'empoisonnement urémique. Rare dans les cas de gros reins blancs^ à perméabilité rénale conservée ou accrue, l'urémie devient de plus en plus imminente à mesure que l'atrophie rénale devient plus complète, et la compensation glandulaire plus insuffisante. Elle évolue sous une forme subaiguë le plus souvent, peut rétrocéder lors de ses premières atteintes, et n'aboutit qu'assez rarement aux formes tout à l'ait lentes et très hypothermiques, qui sont plutôt le propre de la néphrite interstitielle primitive.

Au cours de cette longue évolution, bien des incidents peuvent •survenir capables de mettre en danger la vie du brightique.

Accidents pulmonaires, dont certains nous sont déjà connus: œdèmes aigus du poumon ou de la glotte ; œdème chronique des bases, ou évoluant en foyers successifs; hydtolhorax double et symétrique, ou pleurésie unilatérale ; infarctus pulmonaires, avec crachats hémoptoïques et broncho-pneumonie ; infections bronchiques surajoutées, avec broncho-pneumonie; pneumonies adynamiques, et aboutissant rapidement à l'hépatisation grise.

Aux infeclions secondaires appartiennent également les complications lymphangitiques,éryzipélateuses, gangreneuses, des téguments, surtout au niveau des membres inférieurs ou des organes génitaux; les thromboses veineuses cachectiques; le muguet, les stomatites septiques, la suppuration des parotides.

Est-ce également à l'infection qu'il faut rattacher une phlegmasie séreuse relativement fréquente chez les brightiques, la péricardite (2)?

La chose est possible, mais n'est pas encore démontrée. Dès ses premiers travaux, R. Bright avait noté la péricardite comme une

(1) Jaccoud, Clin. méd. de la Pitié, 1884-1885, p. 563.

(2 <)n trouvera la bibliographie complète du sujet dans une Bévue générale de Rabé sur la péricardite brightique, in Gaz. des hôp.t 21 août 1897.

complication fréquente des néphrites, et l'avait considérée comme d'origine dyscrasique, et relevant des qualités irritantes acquises par le plasma sanguin.

Cette théorie humorale fut adoptée en Angleterre par Gregory, par Christison, par Taylor, contestée en France par Rayer, par Leudet, qui nient même à peu près les péricardites urémiques, puis reprise par Lancereaux, par Kéraval.

Lecorché et Talamon, en 1888, font intervenir une pathogénie nouvelle, l'infection, et considèrent la péricardite brightique comme subordonnée à une infection de voisinage, partie le plus souvent du poumon ou de la plèvre.

Malheureusement, les preuves bactériologiques font défaut, et les recherches répétées de Banti (1888-1895), les examens de Merklen, de Dessy, n'ont donné que des résultats négatifs.

La question reste donc ouverte, et n'est nullement tranchée en faveur de l'infection. Les injections sous-cutanées de toxines pyocyaniques peuvent enflammer les membranes séreuses (Charrin) ; il peut en aller de même au cours de l'intoxication à la fois si complexe et si profonde des urémiques, d'autant que la suractivité permanente du myocarde hypertrophié peut créer pour la séreuse péricardique un véritable surmenage, en faire un lieu de moindre résistance (Rabé).

Quoi qu'il en soit, la péricardite brightique est relativement fréquente, quoique les pourcentages donnés par les diverses statistiques soient très dissemblables, et varient entre un minimum de 2 p. 100 (Leudet), et de 30 p. 100 (Buhl).

Quant à la proportion des péricardites par rapport aux autres phlegmasies, Frerichs, sur 292 cas, relève 27 pneumonies, 38 pleurésies, 33 péritonites, et 13 péricardites. Les chiffres donnés par Rosenstein donnent un rapport assez analogue.

De même, tous les auteurs sont d'accord pour constater que la péricardite est rare au cours des néphrites aiguës et subaiguës, et d'autant plus fréquente que la néphrite est plus ancienne, plus nettement atrophique, plus intoxicante par conséquent. Et c'est là un assez bon argument en faveur de la pathogénie dyscrasique.

Rien de bien spécial à signaler au point de vue des lésions anatomiques. La péricardite est en général sèche, à exsudât fibrineux et villeux généralisé, mais débutant et prédominant en général à la base du cœur, autour des troncs aortique et pulmonaire ; souvent les deux feuillets s'unissent par de larges adhérences, ou même par symphyse, mais les adhérences sont jeunes et faciles à déchirer. L 'exsudât liquide, quand il se produit, peut être séro-hémorragique ; Letulle a même publié un cas de pachypéricardite brightique subaigu, avec hématome enkysté dans les fausses membranes.

Cliniquement, la péricardite des brightiques reste souvent latente, et veut être cherchée. La tendance aux lipothymies, la dyspnée par-

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fois extrême et ne permettant aux malades de respirer qu'assis sur leur lit ou même penchés en avant, sont les seuls signes fonctionnels qui permettentde soupçonner la lésion; encore font ils souvent défaut.

Les signes physiques sont ceux de toutes les péricardites subaiguës et indiquent une marche rapidement extensive de la lésion. En huit à dix jours tout au plus, le dénouement arrive, et il est presque constamment fatal. La péricardite est, chez le brightique, doublement dangereuse, et par ses conséquences myocardiques, et par l'intoxication profonde dont elle témoigne.

Au nombre des complications redoutables que l'on peut observer chez les brightiques, il faut compter la rétinite albwninurique. Sous ce nom assez impropre, on décrit des lésions très spéciales du fond de l'œil, assez caractéristiques pour permettre par elles seules le diagnostic de la néphrite qui les provoque.

Ces lésions, en général à peu près symétriques, sont caractérisées par deux éléments objectifs : des plaques blanches et opaques, disséminées dans le fond de l'œil, variables dans leur forme et leur étendue; et les hémorragies dites en flammèches, d'un rouge plus ou moins vif ou sombre suivant leur ancienneté, qui accompagnent surtout les rameaux de l'artère centrale de la rétine, et semblent siéger dans leur gaine lymphatique. L'œdème papillaire complète ce syndrome ophtalmoscopique.

Suivant le nombre, l'étendue, et surtout le siège des lésions, la fonction visuelle peut être plus ou moins gravement troublée, depuis la simple diminution avec scotomes, jusqu'à l'abolition presque complète de l'acuité visuelle si la macula est intéressée.

La rétinite des brightiques peut se montrer au cours des néphrites aiguës, c'est le cas le plus favorable. Mais on l'observe surtout dans les néphrites chroniques, aux périodes avancées de la maladie, et plus souvent encore dans la néphrite interstitielle des artério-scléreux.

L'examen ophtalmoscopique en permettra seul le diagnostic, surtout dans les néphrites aiguës compliquées d'urémie précoce et de perte parfois brusque et complète de la vision, chez les femmes atteintes d'éclampsie puerpérale par exemple. Dans ces cas, l'intégrité du fond de l'œil permettra de rattacher les troubles fonctionnels à leur véritable cause, l'inhibition toxique des centres visuels corticaux.

Chez certains malades, notamment dans la sclérose rénale, la rétinite peut jouer le rôle de symptôme révélateur, précéder même l'albuminurie, et permettre parfois à elle seule le diagnostic précoce de la lésion rénale.

La rétinite liée aux néphrites épithéliales aiguës ou subaiguës peut guérir, et ne comporte pas la même gravité que la rétinite des néphrites chroniques. Celle-ci est, pour le brightique, du pronostic le plus menaçant, puisque, dans la règle, la survie ne dépasse pas deux ans. D'après un relevé de Belt, de Washington, portant sur

419 cas, 85 p. 100 des malades meurent dans la première année qui suit le début de la rétinite, et 6 p. 100 seulement dépassent la deuxième année. La lésion rétinienne constitue donc un signe de néphrite avancée, d'altérations vasculaires, d'imminence urémique. On voit par tout ce qui précède combien de complications et d'incidents parfois rapidement mortels menacent le malade atteint tle néphrite chronique. Pour le brightique, comme pour le diabétique, comme pour tous les grands intoxiqués, la conservation apparente de la santé est souvent trompeuse, masque bien des dangers possibles ou imminents. Tout est grave chez lui, ou peut le devenir, et il meurt aussi souvent par complication surajoutée que du fait même de sa seule maladie rénale.

PRONOSTIC. — Pour chaque cas donné il ne pourra être porté qu'en tenant compte de tout l'ensemble des éléments symptomatiques que nous avons étudiés : taux de l'excrétion urinaire, de l'urée, de l'albuminurie, de la toxicité; nature et nombre des cylindres; état de la perméabilité rénale; siège et importance des œdèmes ; signes d'urémie ou de rétinite; état du cœur et des vaisseaux.

Il ne suffira pas d'avoir ainsi établi le bilan actuel d'une néphrite ; on devra tenir compte également de l'évolution et des allures de cette néphrite.

Les cas les plus graves seront ceux où la néphrite suit une marche continue et progressive, et les plus bénins ceux où la maladie est entrecoupée dans son progrès par de longues rémissions, immobilisée même à l'une de ses étapes et semblant guérie.

Reste une série de cas où l'allure lente et relativement bénigne du processus est brusquement modifiée et aggravée par une ou plusieurs poussées de congestion rénale. Nous avons déjà parlé des fluxions hématuriques aiguës ou subaiguës. Mais ce n'est pas toujours le sang en nature qui passe dans les urines, et l'on peut observer des hémoglobinuries brighliques (1) pouvant survenir soit au début, soit au cours, soit à la période ultime d'une néphrite chronique (A. Robin). J'en ai observé un très bel exemple chez un malade atteint depuis cinq ou six ans de néphrite chronique à marche lente; à trois reprises se sont produites des poussées graves d' liémoglobinurie paroxystique, et chaque fois dans les mêmes conditions, au mois d'août, sans refroidissement préalable, mais à la suite de surmenage cérébral et intellectuel.

Enfin, même les cas d'apparence bénigne pourront être subitement aggravés par une infection intercurrente, ou par une localisation dangereuse de l'œdème (poumons, glotte, cerveau), par une phlegmasie séreuse (péricardite), par une lésion d'ordre vascu-

(1) A. Robin, Traité de tliérap. appliquée. Maladies des reins, fasc. II, p. 290, et Th. de son élève Bécard, Les hémoglobinuries brightique s. Paris, 1895.

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laire (hémorragie cérébrale). Beaucoup de ces complications ne peuvent être ni prévenues, ni prévues comme échéance. C'est dire avec quelle sollicitude doit être surveillé tout brightique, et combien le pronostic actuel et surtout ultérieur sera toujours réservé.