X. — NÉPHRITE INTERSTITIELLE, OU NÉPHRITE ATROPHIQUE LENTE

Nous avons déjà vu quel sens il convient de donner au mot de néphrite interstitielle, et quelle place nous croyons devoir assigner à cette néphropathie dans le cadre des néphrites chroniques.

Rappelons de nouveau que, suivant nous, la néphrite interstitielle ne doit être ni englobée dans une description d'ensemble des néphrites chroniques, ni isolée trop complètement d'avec les autres formes du mal de Bright. Elle n'est pas une espèce morbide, à proprement parler ; elle est un cas particulier, mais assez différencié en anatomie pathologique et en clinique pour avoir conquis ses droits à l'autonomie. Étiologiquement, elle répond à des intoxications très minimes et très prolongées, plus souvent endogènes qu'exogènes; anatomiquement, à une atrophie rénale parfois extrême, avec hypertrophie ventriculaire gauche, et, souvent, artério-sclérose généralisée ou partielle ; en clinique, elle évolue avec une extrême lenteur, et souvent ne trahit son existence que tardivement, par des complications d'ordre cardio-vasculaire, ou par l'apparition d'accidents urémiques.

Ce qui la caractérise, ce n'est donc pas la transformation scléreuse du rein, transformation dont le germe ou le début existe plus ou moins dans toutes les néphrites chroniques, ce n'est même pas l'abondance du tissu conjonctif néoformé, c'est surtout la lenteur du processus, la destruction successive et presque isolée des unités sécrétantes du rein, et par suite la longue tolérance de l'organisme, qui contraste, à l'autopsie, avec l'atrophie profonde des glandes rénales.

Le terme de néphrite atrophique lente conviendrait donc assez bien aux nombreux cas de ce genre, et serait à coup sûr préférable à la dénomination classique de néphrite interstitielle. Mais celle-ci est consacrée par l'usage, et peut être conservée, pourvu que son sens soit bien défini, et qu'il implique moins une spécialisation anatomique qu'un type clinique distinct, un mode particulier d'évolution subordonné à la nature, à la toxicité, aux doses de l'agent pathogène. C'est dans cette acception que nous prendrons le terme de néphrite interstitielle.

Nous nous efforcerons du reste de dégager le plus possible notre exposé de ce qui est théorie ou hypothèse, pour mieux mettre en valeur les données objectives dues à l'observation ou à l'expérimentation.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'étude des lésions doit ici précéder l'étude clinique, et lui servir de commentaire.

Macroscopiquemenl, les reins atteints de néphrite interstitielle offrent des caractères très particuliers, et différents suivant le stade évolutif auquel est arrivé le processus.

Dans les cas relativement au début, le rein a conservé son volume/ et son poids normal, sa surface est encore lisse, mais adhère déjà faiblement à la capsule, son parenchyme est ferme, grisâtre, non granuleux, et montre une légère atrophie de l'écorce.

A la période d'état, celle où l'on pratique communément les autopsies, les deux reins sont nettement atrophiés, très diminués de volume; leur poids individuel tombe à 90 grammes, ou au-dessous. Ils se décortiquent difficilement, et leur capsule ne s'arrache qu'en entraînant avec elle de petites parcelles adhérentes de l'écorce. La surface ainsi mise à nu est rougeâtre, finement chagrinée, semée de petites granulations jaunâtres et saillantes, de kystes lenticulaires ou pisiformes, peu nombreux en général, et visibles soit à la superficie, soit dans l'épaisseur du parenchyme. A la coupe, on constate une induration fibreuse de l'organe, une atrophie énorme de l'écorce, qui en réduit l'épaisseur à 2 ou 3 millimètres, et parfois moins. Les colonnes de Bertin sont également atrophiées, quoique à un moindre degré, d'où rapprochement plus grand des pyramides.

Sur les coupes, on constate souvent une béance particulière des artérioles rénales, avec épaississemenl et rigidité de leurs parois, correspondant à des lésions histologiques spéciales.

Dans les cas extrêmes, le rein se réduit à un moignon fibreux, que j'ai vu pouvoir ne peser que 30 grammes, avec atrophie linéaire de l'écorce, et parfois une dilatation du bassinet et des calices (Bartels) qui fait contraste vis-à-vis de l'énorme diminution de volume de l'organe.

Le plus souvent, l'atrophie rénale est asymétrique, l'un des reins étant plus réduit de volume et de poids que son congénère. Pour Lancereaux, cette asymétrie serait propre à la sclérose rénale d'origine artérielle, tandis que les deux reins seraient pris symétriquement dans la néphrite saturnine.

Existe-t-il d'autres caractères macroscopiques différentiels suivant la cause productrice de la sclérose rénale? C'est ce qu'admet Lancereaux, d'après qui la néphrite artérielle est irrégulièrement granuleuse, à surface marbrée de rouge, tandis que la néphrite saturnine est de coloration orangée et d'aspect finement grenu.

Ces différences sont assez secondaires, d'autant que, nous le verrons, l'origine artérielle de certaines scléroses rénales est contestable.

Tout autrement typique est l'aspect des reins scléro-goutteux, et ici la signature anatomique de l'agent causal n'est pas douteuse. Outre

NEPHRITE INTERSTITIELLE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 745

les caractères généraux de l'atrophie scléreuse, le rein goutteux se montre strié de traînées blanchâtres, linéaires et rayonnantes, formées de dépôts d'urate de soude dans l'épaisseur des pyramides. Pour Virchow, Lancereaux, ces stries uratiques se déposent dans les tubes droits; pour Garrod, pour Rendu dans le stroma conjonctif, tandis que Charcot et Cornil admettent à la fois la double localisation.

Comme dernier caractère macroscopique, signalons, dans les cas de sclérose rénale avancée, l'existence possible de petits adénomes sous-capsulaires enkystés, bien étudiés par Sabourin, et pouvant, comme les adénomes de la cirrhose hépatique, subir les transformations granulo-graisseuse ou hémorragique.

Histologiquement, les lésions présentent dans tous les cas une physionomie générale commune, mais leur interprétation histogénique varie beaucoup suivant les auteurs. Voyons d'abord les faits, nous examinerons ensuite les théories.

Que Ton examine des coupes parallèles ou perpendiculaires à l'axe -des lobules rénaux : le premier fait qui frappe, c'est l'existence de larges nappes d'un tissu conjonctif adulte et fibreux, véritable tissu de sclérose, souvent semé çà et là de petits foyers embryonnaires plus récents. Au milieu de ces bandes conjonctives, se voient des glomérules oblitérés, réduits à l'état de petites sphères fibroïdes ou hyalines, dans lesquelles ne se distinguent plus ni cavités ni anses vasculaires. Les tubuli adjacents sont déformés, atrophiés, limités par une membrane épaissie et hyaline, tapissés par un épithélium cubique, clair, à noyau assez vivement coloré, ou par des cellules effondrées -et à peine reconnaissables.

Tantôt les nappes de sclérose sont assez nettement délimitées à leur périphérie, tantôt elles se continuent avec des travées fibroïdes plus minces, et séparant les tubuli relativement restés sains.

Suivant que les îlots de parenchyme épargné sont plus ou moins étendus, la cirrhose rénale est dite multi ou monolobulaire, par une analogie un peu théorique avec la topographie des cirrhoses hépatiques.

Dans ces zones interscléreuses, nous retrouvons des glomérules restés sains et hypertrophiés, d'autres en voie d'altération et entourés souvent d'une auréole de périglomérulite fibreuse; les tubuli sont élargis, dilatés, tapissés par un épithélium un peu aplati ; ce sont les images que nous connaissons déjà et avons rattachées au processus de l'hypertrophie compensatrice.

Plus la lésion est ancienne et profonde, et plus les territoires scléreux prennent d'étendue aux dépens du parenchyme primitivement respecté. Dans ces derniers points, l'épithélium strié perd son intégrité, devient granulo-graisseux, ou se charge de gouttelettes muqueuses, avec production de cylindres colloïdes.

Même interprétation des granulations, dues, suivant l'opinion clas-

sique, à la rétraction du tissu scléreux, suivant nous à l'hypertrophie compensatrice des portions de parenchyme restées saines. Notons que celles-ci se rencontrent surtout dans les régions superficielles de l'écorce, et qu'à ce niveau on voit souvent, sur les coupes des tubuli, des cellules conservant leurs caractères morphologiques normaux, mais nettement en état d'hypertrophie de suppléance.

Au niveau des petits kystes corticaux, on trouve toujours la cavité kystique entourée de tissu fibreux, tapissée par un épithélium aplati et lamellaire, adhérent et contenant un exsudât mucoïde et à demi concret.

Les pyramides sont, comme l'écorce, atteintes de sclérose, mais à un bien moindre degré, et l'on peut y observer des oblitérations des voies d'excrétion par cylindres ou par épithélium desquamé.

Quel est l'état des vaisseaux, et en particulier des artères? C'est là un point capital à cause des déductions pathogéniques que l'on a voulu en tirer. Cet état est très variable.

Dans certains cas, les artères et artérioles rénales restent relativement saines et peuvent être injectées.

Mais plus souvent, elles présentent de grosses et très spéciales lésions, ressortissant à Yendopériartérite. Au niveau de la zone limitante, de la voûte artérielle, les parois des artères sont énormément épaissies ; autour d'elles, tissu conjonctif scléreux ; en dedans de la lame élastique interne, tissu fîbroïde et lamellaire compact, plus ou moins froncé sur les coupes transversales, et pouvant arriver à la presque oblitération de la cavité vasculaire.

Les artérioles interlobulaires présentent à un degré plus haut encore la même transformation fibreuse ou hyaline, avec sténose plus ou moins complète. Les glomérules adjacents sont oblitérés et fibreux, parfois à peine reconnaissables.

Dans quelques cas, notamment chez des jeunes sujets atteints de néphrite avec aplasie artérielle, on a observé dans les colonnes de Berlin, et au voisinage des vaisseaux, des faisceaux parallèles de fibres musculaires lisses hypertrophiées (J. Bezançon), donnant des images analogues à celles que Jardet a constatées dans des reins de lithiasiques. Leur interprétation, au point de vue de la physiologie pathologique, reste douteuse.

Les grosses veines semblent relativement respectées par le processus \sclérogène, tandis que les veinules sont comprimées et atrophiées au niveau des nappes conjonctives, ou transformées en réseaux irréguliers et lacunaires.

Quand l'atrophie rénale est arrivée à son plus haut degré, l'organe est réduit à un moignon fibreux, marronne, coriace à la coupe ; la substance corticale n'existe presque plus qu'au niveau des colonnes de Bertin. Histologiquement, sclérose diffuse presque totale, avec atrophie fibreuse des tubuli et glomérules, endopériartérites énormes

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 747 et presque complètement oblitérantes. Quelques rares appareils glomérulo-tubulaires restent épargnés, et encore valides au point de

vue fonctionnel. , . . .

Dans ces cas extrêmes, on ne peut plus rien reconnaître delà systématisation primitive du processus, de l'histogénie des lésions. Pour résoudre cette question si controversée, c'est à l'étude des cas relativement peu avancés et à l'expérimentation que l'on s'estadresse.

Si l'on n'admet plus aujourd'hui le rôle de l'hypertrophie musculaire des artérioles rénales décrite par Johnson, ni même son existence (Ewald), le rôle pathogénique des lésions vasculaires n en est pas moins, aujourd'hui encore, admis par certains auteurs

Pour iincereaux, pour Cornil etBrault (1884), la néphrite interstitielle est une néphrite artérielle, une cirrhose vasculaire. Dans «Ate conception, les lésions d'artérite précèdent, dirigent et commandent dans sa répartition le processus sclérogène. La néphrite intersl.tieUe devient une simple localisation organique de ^^^T^Z cidant ou non avec des localisations analogues dans d'autres viscères ou départements artériels.

Une telle doctrine, séduisante par sa simplicité, par son aspect largement compréhensif, n'a de raison d'être au moins pour le rein que si son adaptation à tous les cas particuliers est parfaite, s .1 y a vraiment, pour employer l'expression historique de Bom laud une loi de coïncidence entre les lésions rénales et artérielles. Encore faudrait-il prouver que l'artérite est ici l'élément primordial et

Or!Ttte double démonstration ne me paraît pas donnée, et des faits contradictoires se rencontrent fréquemment dans la pratique

des autopsies. . .

Brault (1 ) a rapporté à cet égard les arguments les plus convaincants Il a montré que lésions artérielles et glomérulaires sont loin de re toujours associées et parallèles, que de même il peut y avoir un état très différent des artérioles labyrinthiques et des artères plus volumineuses de la zone limitante. Pour ces lésions vasculaires, comme pour celles des glomérules et tubuli, la marche du processus est irregulière, discontinue, aussi bien dans les régions qu elle attaque que

dans celles dont elle respecte l'intégrité.

Tenons compte, d'autre part, que si le rôle de la penarterite par propagation inflammatoire de contiguïté, peut jusqua un certain pointeure admis, on ne peut plus guère accepter la théorie, purement nominale, i^ scléroses dystrophiques à distance; elle» f?h<l™™*' ou plutôt ne donne que l'apparence d'une explication Aussi est-elle rejetée par la plupart des hislologistes actuels, entre auties par Brault, par Lelulle (2).

(1) Brault, Artdriles et scléroses. Collection Léauté, p. 60, 117. (!) M. Letulle, L'inflammation. Paris, 1803.

La théorie artérielle de la néphrite atrophique lente a pour antagoniste la théorie glandulaire ou épithêliale, basée en grande partie sur les expériences classiques de Charcot et Gombault, d'intoxication lente des cobayes par le blanc de céruse.

D'après la description un peu schématique de ces auteurs, les tubuli sont ici pris un à un ; autour des tubuli lésés, évoluent des bandes de sclérose en rayons de roue, qui réunissent les foyers fibreux péri glomérulaires aux prolongements médullaires du centre du lobule. Au centre de ces bandes scléreuses, les tubuli sont déformés, atrophiés, à membrane épaissie, à épithélium clair et bas ; les vaisseaux restent relativement sains et injectables.

La topographie scléreuse est commandée par la répartition des lésions glomérulo-tubulaires, et peut se définir ainsi : sclérose périlobulaire et centrolobulaire, avec irradiations de jonction entre ces deux régions évolutives du processus. La néphrite saturnine est donc bien une néphrite systématisée, et rentre dans le cadre des cirrhoses épithéliales. C'est également la conclusion à laquelle se rallient Cornil et Brault, d'après l'étude d'un cas typique de néphrite plombique chez l'homme.

Cette doctrine me semble parfaitement admissible, mais à condition d'y ajouter un correctif, et de dire que, en somme, toute sclérose rénale est systématisée, c'est-à-dire régie dans sa forme et son évolution par une lésion glomérulo-tubulaire préalable. C'est toujours à la glande elle-même, et à sa vulnération première par l'agent toxique, qu'il faut en reyenir, « au trouble premier de la fonction, qui ne peut s'expliquer que par une action élective de certaines substances sur les épithéliums, c'est-à-dire sur les parties les plus vivantes » (Brault) (1).

Si dans la néphrite atrophique lente la systématisation scléreuse est plus visible que partout ailleurs, c'est précisément à cause de l'extrême lenteur du processus, et de sa longue limitation régionale. Lésions épithéliales diffuses et sclérose diffuse (quand celle-ci a le temps de se produire); lésions épithéliales parcellaires et sclérose systématisée ; ces deux notions sont complémentaires et logiquement associées. •

Quant aux lésions artérielles, leur fréquence et leur intensité, au cours de la néphrite atrophique lente, sont chose bien naturelle, et traduisent pour leur part, et au même titre que la néphropathie, l'action d'une cause toxique commune. Artério-sclérose et néphrite interstitielle sont des coelfets de l'intoxication, au moins au début, car plus tard l'auto-intoxication par insuffisance rénale agit pour son compte et sur le myocarde et sur les vaisseaux. Mais, abstraction faite de cette complexité secondaire des phénomènes, il faut

(1) Brault, Classification clinique des néphrites {Rapport au congrès de Moscou, août 1897, p. 03).

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — LÉSIONS. 749

dire néphrite interstitielle avec artériosclérose, et non par artériosclérose.

LÉSIONS DES AUTRES ORGANES. — La néphrite interstitielle nous offre le type le plus accompli du cœur rénal, tel que déjà Bright l'avait observé.

Le cœur rénal est avant tout un cœur atteint d'hypertrophie ventriculaire gauche. Il est par cela même augmenté de volume et de poids (400 à 500 grammes en moyenne), sans atteindre cependant les dimensions excessives du cor bovinum de l'insuffisance aortique.

Le ventricule gauche est ferme, globuleux, et donne la sensation d'un cylindre plein. A la coupe, on voit que ses parois ont une épaisseur de 2 à 3 centimètres, que les piliers de la mitrale sont également très hypertrophiés, et presque au contact les uns des autres, car la cavité ventriculaire est très diminuée de capacité ; l'hypertrophie est concentrique, et c'est là un de ses caractères les plus frappants.

Il n'y a dilatation ventriculaire et hypertrophie excentrique que dans les stades terminaux de la néphrite interstitielle, quand le myocarde scléreux et affaibli s'est laissé distendre, à cette période de la maladie que Debove et Letulle ont très justement qualifiée de phase cardiaque.

Contrastant avec cette énorme hypertrophie ventriculaire gauche, on note l'absence de lésions valvulaires, au moins d'origine endocarditique; l'athérome de l'aorte, de la grande valve mitrale, la dilatation secondaire du ventricule et de la mitrale peuvent au contraire s'observer.

Les autres cavités cardiaques, dans la règle, ne sont modifiées ni dans leurs parois ni dans leur capacité, et les cas d'hypertrophie ventriculaire droite que l'on a parfois signalés relèvent probablement plutôt de lésions pulmonaires que de lésions rénales.

Nous savons déjà que, si l'hypertrophie ventriculaire gauche est plus fréquente et plus massive dans la néphrite interstitielle que dans toute autre néphropathie, elle ne lui est cependant pas spéciale, et peut se rencontrer avec les mêmes caractères dans les néphrites diffuses chroniques avec atrophie secondaire, dans certains cas de compression uretérale (par cancer utérin, par exemple), et même dans des néphrites aiguës, surtout chez les jeunes sujets, et d'origine scarlatineuse ou typhoïde.

Quelle est la nature histologique de cette hypertrophie ventriculaire d'origine rénale ? On doit distinguer ici un double processus, à éléments combinés ou isolés suivant les cas.

Dans certains cœurs brightiques, c'est bien d'hypertrophie musculaire vraie qu'il s'agit, avec augmentation notable de volume des fibres myocardiques, surtout dans le sens transversal, avec tuméfac-

tion et segmentation des noyaux, striation nettement conservée. L'accroissement numérique des fibres musculaires est beaucoup plus douteux.

Au cours de la néphrite atrophique lente, à cette hypertrophie musculaire vraie s'ajoutent le plus souvent des lésions d'endopériartérite et de sclérose interfasciculaire, visibles surtout sur les coupes transversales des piliers de la mitrale, et bien étudiées par Debove et Letulle en 1880. Pour ces auteurs, le processus scléreux serait même le fait initial, et devrait passer au premier plan, l'hypertrophie cardiaque n'en étant que la conséquence.

Cette doctrine n'est plus guère admise aujourd'hui, et l'on tend a dissocier, pathogéniquement, les deux processus d'hypertrophie myocardique et de sclérose. Les lésions scléreuses du cœur, dit Dieulafoy, « naissent au contact de l'artério-sclérose cardiaque, artériosclérose qui n'est elle-même qu'un épisode localisé faisant partie d'un complexus général du même ordre ». C'est dire qu'elles relèvent non de la néphrite, mais de la cause toxique de celle-ci.

L'hypertrophie musculaire, au contraire, est au premier chef un phénomène dordre rénal, comme nous l'avons déjà déduit des faits cliniques, anatomo-pathologiques, et expérimentaux. Elle est subordonnée à l'hypertension artérielle, dont nous connaissons déjà les causes complexes : contracture, par excès de tonicité, des artérioles périphériques (Potain), due à la fois à l'action excitante d'un sang adultéré, et peut-être aussi à un réflexe d'origine rénale ; gêne mécanique de la circulation rénale ; artério-sclérose toxique disséminée.

L'hypertrophie cardiaque ainsi produite devient à son tour cause active d'hypertension artérielle, phénomène capital dans l'histoire clinique de la sclérose rénale.

Les lésions vasculaires, au niveau des autres organes comme dans le rein, sont caractérisées par des endopériartérites fibro-hyalines et sténosantes. Tous les réseaux artériels peuvent être atteints, ensemble ou isolément.

Très fréquente est Taortite chronique athéromateuse, parfois avec dilatation cylindroïde ou bosselée de la crosse, avec coronarite, et souvent aussi avec insuffisance sigmoïdienne. Dans d'autres cas, c'est l'aorte thoracique ou abdominale qui est prise, ou les artères rénales, ou les artères des membres, mais souvent avec une irrégularité curieuse des lésions, avec des limitations précises sur l'aorte, par exemple, dont il n'est pas facile de trouver la raison d'être.

Outre les artérites rénales et myocardiques, on trouve fréquem ment de l'athérome des gros vaisseaux cérébraux, de l'épaississement des artérioles pie-mériennes, ou même de petits anévrysmes miliaires. Ainsi s'explique à la fois, et par l'hypertension et par les lésions artériolaires, la fréquence de l'hémorragie cérébrale au cours delà néphrite interstitielle.

NEPHRITE INTERSTITIELLE. — LESIONS. 751

Ces mêmes lésions d'endartérite peuvent attaquer plus ou moins toutes les circulations locales, artères de l'estomac (Hlava et J. Thomayer) avec gastrite interstitielle, artères prostatiques avec sclérose hypertrophique de la prostate, artères des membres, etc. D'où la possibilité de nombreuses et variées adjonctions symptomatiques au tableau clinique, déjà si chargé, de la néphropathie.

Le rein sénile a été tour à tour considéré comme une simple variété de la néphrite interstitielle, et c'est l'opinion de Lancereaux, de Ballet, des auteurs anglais, ou comme une lésion spéciale du rein, ainsi que l'ont soutenu Démange (1), Cornil et Brault.

Au point de vue anatomique, la première opinion ne nous paraît pas contestable. Le rein sénile pur, d'après Démange, est comme ratatiné, diminué de volume et de poids, son poids moyen étant d'environ 100 grammes pour le rein droit, et 105 grammes pour le rein gauche. Il est petit, rétracté, granuleux ou lobule, jaune pâle et anémique, plutôt que rougeâtre (Démange) et souvent semé de petits kystes miliaires ou pisiformes. La capsule fibreuse est adhérente, surtout au niveau des sillons de dépression; l'écorce atrophiée et indurée, les pyramides en état de moindre atrophie. Les artères et artérioles rénales présentent des lésions athéromateuses à peu près constantes.

Les coupes histologiques donnent des images tout à fait comparables à celles de la néphrite interstitielle. Même sclérose plus ou moins diffuse ou limitée", avec atrophie ou dégénérescence des tubuli, transformation fibreuse des glomérules, endopériartérites. Mêmes interprétations différentes du processus, Ballet tenant pour la cirrhose glandulaire, et Démange pour la cirrhose artérielle.

Ce n'est donc pas à ses caractères histologiques que tient la spécificité du rein sénile.

Ce n'est pas non plus à ses caractères étiologiques, car, en somme, la vieillesse à elle seule, réduite schématiquement à l'état de simple longévité, n'est ni une maladie ni un processus morbide. Si cependant les organes des vieillards sont presque toujours plus ou moins lésés, c'est que, dans la réalité, la longévité ne se sépare guère de nombreuses occasions ou agressions morbides. Qui a beaucoup vécu a presque toujours beaucoup souffert, pourrait-on dire au sens médical du mot, et combien d'infections, d'intoxications ébauchées ou répétées, n'a pas eues à subir un vieillard ! S'il a résisté, ce n'est qu'en partie et en gros, mais toujours plus ou moins aux dépens de ses unités organiques, et ses reins, comme ses autres parenchymes, portent la trace des coups subis. La vie n'est pas seulement l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort, suivant le célèbre aphorisme de Bichat, elle est aussi l'ensemble des fonctions qui

(1) E. Démange, Étude clinique et anat. pathol. sur la vieillesse. Paris, 1886, p. 80.

résistent à la maladie, mais non sans y laisser à la longue quelque chose de leur intégrité.

Le rein sénile ne nous paraît donc qu'une modalité anatomique et étiologique de la sclérose rénale, dans ses formes les plus atténuées, et en tenant compte également des lésions, si fréquentes chez le vieillard, que peuvent présenter les segments inférieurs de l'appareil urinaire.

Là où les différences commencent, c'est quand on envisage non plus les caractères morphologiques ou étiologiques du rein sénile, mais ses conséquences cliniques. Rien ici qui rappelle les symptômes que nous étudierons à propos de la néphrite atrophique lente. Urines rares, atteignant le chiffre moyen de 915 grammes chez l'homme, de 644 grammes chez la femme (Démange) ; diminution de l'urée et des phosphates, d'autant plus grande que l'âge est plus avancé ; ni albuminurie, ni hypertrophie ventriculaire gauche.

Voilà des caractères différentiels importants, auxquels il serait intéressant d'ajouter l'étude méthodique de la perméabilité rénale chez le vieillard. Ils se comprennent aisément si l'on tient compte de l'amoindrissement général des fonctions organiques chez le sénile. Contre une lésion restrictive d'un organe, le sujet jeune ou en pleine vigueur lutte par le processus de l'hypertrophie compensatrice; le vieillard subit sans réagir, et diminue la fonction. « L'atrophie de l'organe marche parallèlement à celle de la fonction. » (Démange.)

Le rein sénile n'en est pas moins un rein lésé, suffisant à peu près à la dépuration moyenne de l'organisme, mais rapidement insuffisant pour peu qu'une affection aiguë se surajoute. C'est pour cela que si souvent chez le vieillard, une pneumonie, un érysipèle, conduisent rapidement à l'urémie. L'infection intercurrente révèle la lésion rénale restée latente, et s'en trouve aggravée et modifiée dans son évolution symptomatique.

ÉTIOLOGIE. — L'étiologie de la néphrite interstitielle nous est déjà connue dans ses traits généraux. A la base du processus, c'est toujours l'intoxication que nous trouvons, mais agissant sous un type spécial. On peut dire que plus une intoxication est lente et insensible dans sa marche, minime dans ses doses ou sa nocivité, et plus elle sera apte à engendrer la sclérose rénale. C'est pour cela que les autointoxications occupent ici le premier rang étiologique.

La plus importante est assurément la goutte ; Todd, Johnson, Garrod, 'ont presque fait du rein goutteux le synonyme de néphrite interstitielle. En fait, chez les goutteux, le rein est un des organes les plus fréquemment lésés (1 fois sur 4 goutteux d'après Bouchard).

La néphrite goutteuse apparaît surtout aux périodes avancées, à la phase viscérale de la goutte. Mais cette loi n'a rien d'absolu, et, chez un sujet qui n'avait eu qu'une seule attaque articulaire deux ans auparavant, j'ai trouvé les reins déjà très atrophiés. Des goutteux de

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — ÉTIOLOGIE. 753

vieille date, par contre, à jointures déformées, à tophus, peuvent conserver leur intégrité rénale. La néphrite interstitielle est une localisation de la maladie goutteuse, localisation jusqu'à un certain point autonome et indépendante des fluxions articulaires ; elle peut presque, dans certains cas, être considérée comme une forme viscérale larvée de la goutte.

C'est peut-être à ce titre que nous voyons la sclérose rénale apparaître si fréquemment chez les mondains surmenés par la vie intensive des grandes villes, chez les sédentaires ou les intellectuels, chez tous ceux qui par carrière ou entraînement de milieu social règlent mal leur hygiène et leur régime. Artério- sclérose et néphrite interstitielle sont l'aboutissant commun de toutes ces déviations nutritives, acquises, ou héritées, car l'hérédité a en pareil cas une importance qui ne saurait être contestée.

Quant à savoir quel est l'élément chimique intoxiquant dans la goutte, c'est là une question bien plus complexe que ne l'admettait la théorie de Garrod, et dont nous avons déjà vu que la solution complète ne pouvait encore être donnée. Rappelons seulement que l'acide urique n'est pas tout dans la goutte, que d'après Kolisch, les principes alloxuriques ou bases xanthiniques dérivées des nucléo-albumines peuvent produire les lésions du rein goutteux.

A la goutte également confinent les troubles nutritifs dans l'intoxication saturnique chronique (E. Gaucher), et le plomb est une grande cause de néphrite interstitielle. Expérimentalement, les recherches de Charcot et Gombault en ont donné la preuve. Clinique ment, nous voyons chaque jour combien la néphrite scléreuse est la règle chez les vieux saturnins de nos hôpitaux, parfois goutteux en même temps, le plus souvent pris uniquement par le rein.

A ces grandes intoxications classées, par la goutte, par le saturnisme, il faut ajouter les troubles organiques si difficiles à définir des maladies de la nutrition ou des troubles dyspeptiques. Chez 17 p. 100 des dilatés, dit Bouchard, on trouve de l'albumine dans les urines, albuminurie qui, suivant le régime ou l'état de l'estomac, diminue, disparaît, ou récidive, mais n'en est pas moins l'indice d'une répercussion rénale toxique.

Toutes ces causes de néphrite agiront d'autant plus facilement que le rein aura été déjà lésé antérieurement par une ou plusieurs infections aiguës ou subaiguës (scarlatine, fièvre typhoïde, paludisme, etc.), par des intoxications médicamenteuses, ou alimentaires. Les causes minimes d'irritation rénale sont très nombreuses, et les expériences de Glaser, de Penzoldt ont montré que les exercices physiques violents, et surtout l'ingestion abondante de certaines substances alimentaires (asperges, radis, thé, café, moutarde), font apparaître dans les urines de petites quantités d'albumine, des leucocytes, des cylindres hyalins ou épithéliaux. De même, dans ses

Traité de MÉDECINE. V. — 48

recherches faites sur de jeunes soldats, Tzabel a constaté la fréquence d'une albuminurie passagère du matin, ou provoquée par la fatigue physique, et accompagnée souvent d'une élimination exagérée des sels, surtout des oxalates et des urates.

Toutes ces albuminuries transitoires des jeunes sujets, ou à forme cyclique et survenant surtout dans les familles à hérédité uricémique ou goutteuse, montrent à combien d'influences nocives est chaque jour exposé l'épithélium rénal, et quelle est en même temps son extrême sensibilité. Il est vraisemblable que ces albuminuries, dites peut-être à tort physiologiques , ne sont ni indifférentes ni négligeables, et qu'elles diminuent à la longue la résistance de l'organe.

A ces conditions étiologiques générales, quelques-unes plus particulières ont été ajoutées, et que nous avons déjà signalées.

Rappelons la coexistence de Yaplasie artérielle et de la néphrite scléreuse, comme Pont montré Virchow, Lancereaux, J. Bezançon, qui subordonnent nettement la néphropathie à l'affection congénitale artérielle. R. Moutard Martin (1), Rendu, au contraire, ne reconnaissent à l'angustie vasculaire qu'un rôle de prédisposition, en font une condition anatomique qui met le rein en état de moindre résistance vis-à-vis des différentes intoxications ou infections.

De même, le chloro-brightisme de Dieulafoy correspond peut-être à une forme clinique, à une apparence symptomatique de la maladie, plutôt qu'à une relation causale entre la chlorose et la néphrite. Telle est au moins l'opinion de Hayem (2), qui considère que les malades atteintes de chlorose constitutionnelle ont très rarement de l'albuminurie, et ne deviennent pas des brighliques.

Restent enfin des cas, et ils sont nombreux, réfractaires à l'enquête étiologique, et dans lesquels aucune cause nettement définie ne peut être incriminée. Mais là encore, presque toujours, on peut, sinon affirmer, au moins présumer la nature et l'origine de l'intoxication causale. A l'hôpital, on retrouvera dans les antécédents des sujets le surmenage, le froid, la mauvaise hygiène alimentaire ; chez les malades de la classe riche, l'hérédité uricémique ou goutteuse, l'alimentation trop abondante ou trop riche, l'abus des fatigues mondaines ou au contraire la sédentarité.

V alcoolisme ne joue pas pour le rein le même rôle sclérogène que pour le foie ; Dickinson, Bartels, Lecorché et Talamon, s'accordent à le reconnaître, et l'expérience clinique en donne la preuve. Ce n'est pas que l'alcoolisme soit, en matière de pathologie rénale, une quantité négligeable, mais son action ne semble pas directement léser le rein ; elle ne l'atteint que par l'amoindrissement de résistance générale qu'elle fait subir à tout l'organisme.

(1) R. Moutard Martin et Bacaloglu, Aplasie artérielle et néphrite scléreuse (Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1898, p. 110).

(2) Hayem, Ibid., p. 118.

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — SYMPTOMES. 755

La nature même des causes que nous venons de passer en revue fait comprendre que la néphrite interstitielle soit rare relativement chez les jeunes sujets, et d'autant plus fréquente que l'âge des malades est plus avancé. C'est en effet ce que confirme l'observation clinique.

Cette règle n'a cependant rien d'absolu. En dehors même de la variété que l'on pourrait appeler juvénile (sclérose rénale avec aplasie artérielle), de nombreux cas de néphrite atrophique lente s'observent entre vingt et trente ans (Brault). Même les enfants peuvent être atteints, et récemment L. Guthrie relatait 7 cas mortels chez des, enfants de cinq à quatorze ans, présentant à l'autopsie des reins granuleux ou de petits reins rouges contractés. Parfois même cette forme infantile de la sclérose rénale peut prendre le caractère familial, et Furbringer cite une famille dans laquelle les deux sœurs, l'une de deux ans, l'autre de six mois, succombèrent à la néphrite interstitielle ; il considère, il est vrai, ces faits comme dépendant presque toujours de calculs rénaux, existant peut-être déjà pendant la vie fœtale.

SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES. — La description clinique de la néphrite interstitielle présente une double difficulté: impossibilité, d'une part, de préciser la date du début de la maladie, celle-ci ne se constatant le plus souvent que longtemps après le début histologique de la lésion ; d'autre part, multiplicité des signes qui peuvent être révélateurs, et variabilité très grande des formes et des allures cliniques.

La néphrite atrophique lente n'en a pas moins une physionomie très personnelle, une autonomie clinique indiscutable, et il y a d'autant plus grand intérêt à en faire le diagnostic précoce que la maladie, reconnue et traitée à temps, peut être immobilisée dans ses progrès et rester pendant de longues années compatible avec toutes les apparences de la santé.

Nous étudierons successivement les signes initiaux de la néphrite interstitielle, les symptômes de la maladie confirmée, Y évolution et les formes cliniques.

A. Les signes initiaux de la sclérose rénale sont le plus souvent périphériques, très étrangers en apparence à une maladie rénale, très significatifs cependant pour qui sait les rechercher et en comprendre la valeur. Dieulafoy (1) les a très complètement étudiés sous le nom commun de petits accidents du brighlisme.

Les troubles auditifs sont constitués par des sifflements, bourdonnements, revenant par intervalles, occupant une ou les deux oreilles, accompagnés d'hypoacousie plus souvent que de surdité, parfois de

(1) Dieulafoy, Acad. de méd., 5 ju n 1893.

verliges assez forts pour simuler le vertige de Ménière. Le tout ressemble assez à un début d'otite moyenne chronique sèche, mais en diffère par l'évolution ; les troubles auditifs d'origine brightique n'aboutissent pas, comme l'otite sèche, à la surdité progressive, et ils sont très améliorés par la diète lactée.

Souvent, en même temps que les troubles auditifs, apparaissent des modifications psychiques; le caractère change, devient triste et irritable.

Les circulations locales périphériques donnent des signes importants qui peuvent relever ou de la simple contracture des petits vaisseaux ou de lésions artério-scléreuses en évolution.

Ainsi s'explique le doigt mort, si commun chez les brightiques; un ou plusieurs doigts sont pris, parfois symétriquement aux deux mains, avec fourmillements, onglée, ou pâleur, refroidissement, et hyperesthésie; toute la main peut être intéressée (main morte). Les orteils sont rarement le siège des mêmes accidents. Ceux-ci apparaissent par crises, surtout le matin, et rappellent beaucoup les formes^ ébauchées, initiales, de la maladie de Raynaud. Dans un cas de- Magnol (1), c'est même une véritable asphyxie locale des extrémités qui semble avoir été le premier symptôme d'une néphrite interstitielle chez un jeune homme artério-scléreux de par son hérédité.

Au même groupe de phénomènes appartiennent probablement les crampes douloureuses des mollets, réveillant les malades pendant la nuit, et dont on connaît également la fréquence chez les goutteux; la sensibilité spontanée au froid, ou cryesthésie, symétrique souvent, et localisée aux genoux, aux jambes, aux pieds.

L'artère temporale se dessine sous la peau, flexueuse, dilatée, et indurée sous le doigt (signe de la temporale, de Dieulafoy).

Des épistaxis à répétition, survenant surtout le matin, trahissent les troubles circulatoires de la muqueuse pituitaire.

Ces petits symptômes servent souvent à avertir le médecin, à lui faire chercher la sclérose rénale, et presque toujours alors leur valeur se confirme par la constatation de symptômes plus significatifs, très variables suivant les sujets.

On pourra ainsi voir apparaître, ensemble ou isolément, des troubles de la miction (pollakiurie et polyurie) sur lesquels nous aurons à revenir; un peu de bouffissure et de pâleur de la face; des migraines suspectes, survenant à un âge qui n'est déjà plus l'âge de début pour l'hémicranie ; des palpitations, delà dyspnée d'effort, avec pouls dur, tendu, vibrant ; des accès de dyspnée pseudo-asthmatique, se montrant de préférence la nuit; du prurigo, des troubles gastro-intestinaux que rien n'explique.

Tout cela est peu de chose, reste souvent assez insignifiant pour

(1) Magts-ol, Congrès français de méd. de Nancy, août 1896,

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — SYMPTOMES. 757

que le malade n'en parle pas au médecin. Et c'est cependant sur la constatation rétrospective de ces accidents, sur leur date déjà plus ou moins ancienne d'apparition, que l'on pourra surtout s'appuyer pour affirmer le début lointain de la néphrite. Que de malades semblent .pris en pleine santé par une néphrite subaiguë, alors que l'examen de leur passé, et le bruit de galop gauche caractéristique, permettent de faire remonter à bien des années déjà le début réel de leur néphrite !

B. A la période d'état de la néphrite interstitielle, le syndrome clinique est plus net, et la maladie se caractérise par un certain nombre de stigmates, dont les principaux sont tirés de l'état des urines, de l'absence ou du peu d'importance des œdèmes, des phénomènes cardio-vasculaires.

La miction est fréquente, surtout la nuit, où elle se répète souvent trois à quatre fois ; cette pollakiurie (Dieulafoy) a une grande valeur sémiologique quand elle ne trouve pas son explication dans un état pathologique de la vessie ou de la prostate. Elle peut précéder la polyurie, n'en est donc pas la conséquence, et semble liée à une excitabilité anormale de la vessie (vessie irritable), plutôt qu'à une action irritante particulière exercée par une urine dont nous allons voir, au contraire, la pauvreté chimique.

Le taux des urines est augmenté, et la polyurie, surtout prononcée pendant la nuit, oscille communément autour du chiffre de trois litres par vingt-quatre heures, sans dépasser le chiffre de quatre à cinq litres. Ce n'est donc jamais une grande polyurie comparable à celle du diabète sucré ou hydrurique.

L'aspect des urines est très typique ; elles sont transparentes, et ne laissent déposer aucun sédiment au fond du bocal ; leur coloration est jaune pâle, leur surface légèrement ou à peine mousseuse. La réaction est acide, la densité est abaissée, et en moyenne de 1007 à 1010.

Vient-on, suivant la méthode de Gubler, à verser lentement le long des parois d'un verre à pied une faible quantité d'acide nitrique, on constate l'existence de deux signes d'importance capitale.

Dans le fond du verre apparaît un précipité albumineux, qui n'est jamais en flocons ; c'est une opalescence plus ou moins prononcée, parfaitement homogène, lente parfois et pouvant ne se produire qu'au bout de plusieurs minutes.

De plus ce précipité albumineux est coloré en rose pâle, par la mise en liberté d'un chromogène spécial, Yarohématine, que l'on s'accorde à considérer avec Quinquaud comme provenant d'une destruction exagérée des globules sanguins.

Ces deux signes, l'albuminurie et la présence de l'urohématine, forment par leur association un syndrome typique. Mais le plus constant des deux, c'est l'urohématine. Celle-ci ne fait presque jamais •défaut, tandis que dans bien des cas l'albuminurie peut manquer, au

moins par moments. L'albuminurie n'est donc, dans la néphrite atrophique lente, qu'un signe inconstant et variable, précieux quand il existe, mais dont l'absence ne saurait suffire à infirmer le diagnostic.

Le taux de l'albumine excrétée est normalement faible, se chiffre par centigrammes au litre et dépasse rarement plus de 2 grammes par vingt-quatre heures. Mais sous l'influence d'écarts de régime, de surmenage, d'un coup de froid ou d'une infection intercurrente, une poussée de congestion rénale peut se produire avec urines fortement albumineuses ou même sanglantes.

L'urée est éliminée en proportions à peu près, normales, sauf dans les périodes avancées de la maladie, quand la perméabilité rénale est très amoindrie.

Les autres éléments normaux de l'urine, moins difïusibles que l'urée, ne passent qu'en faible proportion ; très peu d'acide urique, parfois presque pas ; un chiffre de matériaux fixes qui varie entre 30 e»t 40 grammes par litre, parfois moins ; une diminution notable de la potasse urinaire (1), des chlorures, des phosphates, qui tombent à la moitié ou au quart du taux physiologique.

L'urine, avons-nous dit, est très claire et ne dépose pas; elle devra donc être centrifugée pour qu'on puisse faire l'examen histologique du sédiment ; on y trouvera quelques cylindres, hyalins pour la plupart, rarement colloïdes.

Tous ces caractères physico-chimiques seront très modifiés, si une poussée congestive, aiguë ou subaiguë se produit, ou si la maladie est arrivée à sa phase cardiaque ; l'urine devient, dans ces cas, plus rare, de densité normale ou même augmentée, de coloration plus foncée, et même rougeâtre en cas d'hématurie; le taux de l'albumine monte dans les vingt-quatre heures à 4 ou 5 grammes et même plus, de nombreux cylindres épithéliaux ou granuleux forment sédiment, jusqu'à ce que, la poussée congestive étant terminée, l'urine revienne plus ou moins à son état antérieur.

Un caractère physiologique capital achève de caractériser le syndrome urologique de la néphrite atrophique lente, c'est la diminution de la perméabilité rénale. L'épreuve du bleu donne ici ses résultats les plus nets : début d'élimination retardé, et ne se faisant le plus souvent qu'au bout de deux à trois heures ; élimination très lente, très prolongée; je l'ai vue une fois se continuer pendant sept jours, et une durée de dix jours a été observée (Achard et Castaigne). La courbe de l'élimination appartient ordinairement au type continu cyclique, parfois au type continu polycyclique (À. Chauffard).

Cette imperméabilité relative du rein a comme corollaire Yhypotoxicité urinaire, déterminée par la méthode des injections intraveineuses (Bouchard). Au lieu de tuer au chiffre moyen de 50 grammes

(1) Charrier, Contribution à l'étude de l'élimination de la potasse urinaire dans les néphrites. Th. de Paris, 1897.

NEPHRITE INTERSTITIELLE. — SYMPTOMES. 759

par kilogramme de lapin, l'urine peut perdre jusqu'à la moitié de son pouvoir toxique, et Dieulafoy (1) a montré quel parti on pouvait tirer de cette hypotoxicité pour le diagnostic des formes frustes et sans albuminurie de la sclérose rénale.

Les œdèmes font souvent défaut dans la néphrite interstitielle, ou ne s'y montrent qu'à l'état d'ébauche. Il faut les chercher, interroger minutieusement les malades, pour déceler de petits œdèmes fugaces et partiels, un peu de bouffissure des paupières, des malléoles, du scrotum. L'infiltration séreuse ne prend de l'importance que si une poussée congestive se produit, ou si le cœur affaibli et dilaté arrive à ï'hyposystolie ou à l'asystolie, et, dans ce dernier cas, l'œdème est de cause plutôt cardiaque que rénale.

Dans des faits assez exceptionnels, on pourra voir se produire l'œdème aigu de la glotte, ou l'œdème suraigu du poumon, complications dont nous connaissons déjà les caractères et la gravité.

Au syndrome urologique, à l'absence ou au peu d'importance des œdèmes, s'ajoutent, pour compléter le trépied symptomatique de sclérose rénale, les troubles cardio-vasculaires. Ceux-ci sont presque constants, et constituent peut-être le stigmate le plus important de la maladie.

Le pouls radial, indépendamment de l'état athéromateux fréquent de l'artère, est dur, peu dépressible, serré ou bondissant suivant les cas; il vibre sous le doigt comme un fil de fer fortement tendu, suivant la comparaison de Traube. L'ondée sanguine est en état d'énorme hypertension, et au lieu du chiffre moyen normal de 17 centimètres de Hg, le sphygmomanomètre donne des pressions qui varient de 23 à 26, et peuvent atteindre jusqu'à 30 centimètres de Hg. C'est là, nous le répétons, un symptôme fondamental, qu'il faut toujours chercher, et qui, à lui seul, légitime presque un diagnostic de sclérose rénale.

Les symptômes cardiaques expliquent et corroborent l'hypertension artérielle. Ils sont d'autant plus accusés et complets que l'atrophie des reins date de plus loin et est plus avancée.

Au degré minimum, on ne constate guère que deux signes: un peu d'éréthisme cardiaque, avec quelques palpitations d'effort, une légère tachycardie (90 à 100), et en même temps une accentuation du second ton aortique qui peut progressivement s'élever jusqu'au retentissement métallique ou clangoreux.

Puis apparaissent des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, assez constants pour que Traube les ait notés dans 93 p. 100 des cas. La pointe du cœur s'abaisse verticalement dans le prolongement de la ligne mamelonnaire, et descend jusque dans le sixième espace intercostal.

(1) Dieulafoy, Soc. mèd. des hôp. , 11 juin et 22 octobre 1886.

La matité cardiaque prend la forme d'un ovoïde vertical, oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

La palpation montre que le choc systolique est augmenté en intensité et en étendue, et permet souvent en outre de percevoir un léger redoublement qui correspond au signe d'auscultation, le bruit de galop.

Celui-ci, entrevu par Sibson, merveilleusement étudié et décrit par Potain, porte en sémiologie le nom de bruit de galop de Polain. Il est typique, et permet aussi nettement le diagnostic de la maladie rénale que pourrait le faire, par exemple, l'aspect du fond de l'œil dans la rétinite albuminurique.

Le foyer optimum du bruit de galop se trouve un peu au-dessus de la pointe du cœur, entre le bord gauche du sternum, le deuxième espace intercostal gauche et le mamelon. On entend à ce niveau, ou plutôt on perçoit comme sensation à la fois tactile et auditive, un rythme à trois temps, régulier, formé par deux brèves et une longue, et que Ton a comparé au galop lointain d'un cheval. Joint au retentissement exagéré du second ton aortique, il constitue le syndrome cardiaque de la néphrite interstitielle.

Les théories n'ont pas manqué pour expliquer son mode physiologique de production. Despine, Hayden, ont admis un dédoublement de la systole ventriculaire qui se ferait en deux temps. Johnson incriminait une systole exagérée et bruyante de l'oreillette, Barié le choc de l'ondée sanguine pénétrant dans le ventricule. Potain, enfin, admet qu'il y a non dédoublement mais redoublement du premier bruit cardiaque, par bruit présystolique, surajouté, et précédant le choc de la pointe. Ce bruit nouveau serait dû, à la fin de la diastole, à la tension brusque delà paroi ventriculaire, et serait d'autant plus accentué que cette paroi serait, par myocardite fibreuse, devenue plus rigide et plus inextensible; il doit donc être considéré comme un bruit de tension ventriculaire diastolique.

Quoi qu'il en soit de son interprétation théorique, le bruit de galop de Potain a, en clinique, une importance capitale d'autant qu'il peut se constater en dehors de toute albuminurie. Mais il ne constitue pas le seul bruit anormal que l'auscultation du cœur puisse faire entendre au cours de la néphrite interstitielle.

Assez communément, pendant la période d'état de la maladie, on peut constater l'existence d'une insuffisance aortique, et la présence du souffle diastolique n'en laisse pas moins percevoir le bruit de galop gauche. Il est probable que l'insuffisance sigmoïdienneestici, comme l'artério-sclérose dont elle n'est qu'une des conséquences, un effet associé de la toxémie pathogène.

Il n'en va pas de môme pour l'insuffisance mitrale, dans les cas assez nombreux où elle apparaît. Celle-ci n'est que tardive, secondaire, fonction non d'endocardite ni d'athérome, mais d'asthénie

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — ÉVOLUTION. 761

myocardique et de dilatation ventriculaire . Aussi n'est-ce qu'aux périodes terminales, à la phase cardiaque, que l'anneau fibreux milral se laisse distendre. En même temps que se montre le souffle systolique de la pointe, le bruit de galop disparaît, pour redevenir plus tard perceptible si le myocarde recouvre sa tonicité.

Autour de l'hypertrophie ventriculaire gauche et de l'hypertension artérielle, se groupe et se subordonne toute une série de symptômes, les uns à peu près constants, tels que la polyurie, les autres surajoutés et contingents. Citons parmi ceux-ci les palpitations, douloureuses parfois, et provoquées par le moindre effort; les phénomènes de congestion cérébrale, éblouissements, vertiges, sensations visuelles ou auditives, céphalée lourde et pulsatile ; certaines petites hémorragies, relevant à la fois de la dégénérescence fibro-hyaline des petits vaisseaux et de l'hypertension, telles les épistaxis, les ecchymoses sous-conjonctivales, et surtout les hémorragies rétiniennes.

Celles-ci sont surtout importantes, à cause de leur double valeur diagnostique et pronostique. Elles peuvent être précoces, et, par les troubles visuels qu'elles déterminent, provoquer un examen du fond de l'œil. On trouve alors un état très caractéristique, de la congestion péripapillaire avec stase et dilatation veineuse, des hémorragies &n flammèches dans la gaine des vaisseaux, des plaques blanches de la rétine. La lésion est, en général, symétrique, et tend à l'envahissement progressif de la macula. Une fois ce syndrome ophtalmoscopique constaté, le diagnostic est fait, et malheureusement aussi le pronostic, car la survie est presque toujours courte, et n'excède pas un délai maximum de deux ans.

D'autres graves complications d'ordre cardio-artériel peuvent survenir ; nous les retrouverons à propos des modes de terminaison de la maladie.

ÉVOLUTION. — Voilà, réduite à sa plus grande simplicité, la symptomatologie de la néphrite atrophique lente, étudiée à sa période d'état. Combien de temps peut se prolonger cette période d'état? A coup sûr, un très grand nombre d'années. J'ai vu un malade qui, depuis plus de quinze ans, rendait par jour en moyenne 1 gramme d'albumine, Lout en conservant une apparence de santé et une activité sociale suffisante ; le bruit de galop et l'hypertension artérielle ne permettaient pas de mettre en doute l'atrophie rénale.

Un malade qui se surveille et se soigne peut donc pendant bien des années, sinon enrayer tout à fait les progrès de sa néphrite, au moins en neutraliser les effets. A condition, bien entendu, qu'aucune complication ne vienne aggraver ou précipiter l'évolution naturelle du processus. Et ces complications sont infiniment nombreuses et variées. Chacune d'elles peut devenir une manière de mourir pour le brighlique.

En schématisant un peu les choses, on pourrait dire que le réno-

scléreux meurt par le rein, par le cœur ou par les vaisseaux, ou par infection intercurrente.

Mort par le rein. — L'évolution bénigne et presque indéfiniment prolongée, ce que Ton a appelé le type continu latent de la néphrite scléreuse (Lecorché et Talamon), est loin d'être le cas le plus fréquent, et deux autres éventualités, beaucoup plus redoutables, peuvent aggraver l'évolution de la lésion rénale.

D'une part, des poussées congestives aiguës ou subaiguës apparaissent ou se répètent, chaque fois avec la série des accidents que nous connaissons déjà, urines rares et foncées, très albumineuses, souvent hématuriques, douleurs lombaires, anasarque, imminence d'accidents urémiques. Même quand cet état subaigu rétrocède, la lésion rénale ne s'en trouve pas moins aggravée, et le malade a perdu un terrain qu'il ne regagnera pas. Ces formes à poussées successives, alternant avec des périodes plus ou moins longues de rémission, comportent donc un pronostic beaucoup plus sérieux que les formes lentement continues.

Quand la fluxion rénale atteint son maximum d'acuité, elle peut entraîner une anurie aiguë, avec apparition presque immédiate de phénomènes urémiques rapidement menaçants.

D'autre part, la restriction progressive de l'émonction rénale a pour conséquence fatale, dans un avenir plus ou moins éloigné, l'autointoxication ; le réno-scléreux s'achemine vers l'urémie, il y arrive tôt ou tard.

Cette urémie peut être subite, presque foudroyante, et révéler ainsi une atrophie rénale ignorée; nous avons déjà vu quelle est l'importance de ces faits en médecine légale (Brouardel).

Plus habituellement, c'est d'urémie lente, progressive, hypothermique, qu'il s'agit, et cela sous toutes les apparences symptomatiques si polymorphes que nous avons décrites.

A ce titre, apparaissent des troubles gastro-intestinaux, soif, anorexie, vomissements répétés et souvent à réaction alcaline, diarrhée rebelle, séreuse ou dysentériforme, accompagnée parfois d'ulcérations muqueuses de l'intestin grêle.

Du côté de l'appareil respiratoire, on observe des plaques unilatérales, variables, d'état à la fois congestif et œdémateux du poumon ; de l'œdème aigu suffocant; ou, au contraire, de simples troubles nerveux dont l'intensité fait contraste avec la médiocrité ou la nullité des signes d'auscultation, asthme urémique nocturne, avec sibilances disséminées, dyspnée presque constante ou réveillée par le moindre effort, et que n'explique ni l'état cardiaque, ni l'état pulmonaire. Toutes ces formes de l'urémie respiratoire peuvent déceler une néphrite latente, rétrocéder sous l'influence de la diète lactée, ou s'aggraver, si celle-ci n'intervient pas, et se combiner avec d'autres manifestations toxiques.

NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — ÉVOLUTION. 7C3

Il est une forme d'urémie respiratoire qui est très communément observée dans la néphrite interstitielle, c'est la respiration de Cheyne- Stokes. Elle s'y présente sous ses formes les plus typiques, et correspond à un état d'imprégnation toxique assez profonde pour qu'on puisse la considérer comme d'un pronostic à peu près constamment fatal. Ce n'est en pareil cas qu'une question d'échéance, mais parfois assez lointaine, et si la mort survient le plus souvent dans un délai de quelques jours, elle peut aussi être retardée; j'ai vu un malade présenter pendant un mois, avant de mourir, la respiration de Cheyne-Stokes la plus typique.

La peau sèche du brightique peut être le siège d'éruptions polymorphes que nous connaissons déjà. Dans les formes lentes et profondes de l'urémie par atrophie rénale, on peut, comme symptôme ultime, et toujours du plus grave pronostic, voir des sueurs d'urée se produire, avec givre cristallin dans la barbe (Bartels), à la face* au cou, à la poitrine (Dieulafoy). La mort n'est alors qu'une question d'heures, ou, tout au plus, de peu de jours.

Enfin, l'insuffisance rénale amène isolément, ou combine avec les formes précédentes, le complexus de l'urémie nerveuse. Formes délirantes et folie brightique (Dieulafoy), accidents épileptiformes ou comateux, précédés ou non de céphalée, d'hébétude, de changements de caractère, de troubles visuels, toutes les modalités cliniques de l'urémie corticale et bulbaire peuvent entrer en scène, procéder par crises successives séparées par des intervalles de rémission, ou frapper d'emblée un coup mortel,

D'une manière générale, dans la néphrite interstitielle, l'urémie est lente, progressive, hypothermique, et arrive à réaliser ses formes cliniques les plus complètes.

Cette mort par le rein, ou plutôt par l'intoxication urémique, est l'aboutissant logique de la maladie, et, pour ainsi dire, la mort naturelle des réno-scléreux.

La mort par le cœur est chose plus rare, et constitue le dénouement de ce que Debove et Letulle ont appelé la phase cardiaque de la maladie. Le myocarde scléreux et affaibli se laisse distendre, et les valvules mitrale et tricuspide deviennent insuffisantes. Le malade est dès lors un cardiaque, ses membres inférieurs s'infiltrent, il fait de la stase hépatique, de l'ascite, de l'hydrothorax double ; les urines deviennent rares et foncées, très albumineuses, de densité élevée; la petite circulation souffre à son tour, les poumons se congestionnent, présentent des foyers d'infarctus hémoptoïques. L'asystolie progressive aboutit en une ou plusieurs crises à la mort, si l'on ne parvient pas à restaurer et maintenir la tonicité du myocarde.

La péricardite brightique est également une complication f réqu ente et toujours rapidement mortelle, de la sclérose rénale. Nous en avons étudié les caractères et la pathogénie.

Les lésions vasculaires d'endopériarlérite peuvent avoir les conséquences cliniques les plus graves, par les hémorragies qu'elles provoquent. Deux de ces hémorragies sont surtout importantes à connaître.

L' épistaxis peut se montrer à toutes les périodes de la néphrite scléreuse, tantôt peu abondante, mais répétée, survenant surtout le matin, tantôt copieuse, difficilement coerciblc, et pouvant môme, chez les vieillards, devenir une cause de danger immédiat. C'est souvent au début de la maladie, comme symptôme presque initial, qu'éclatent ces grandes épistaxis ; Dieulafoy a signalé l'importance clinique de ces faits, et souvent, dit-il, « c'est par la grande épistaxis à tamponnement que l'on entre dans le brightisme ».

L'hémorragie cérébrale est, au contraire, un accident de la période d'état, alors que l'hypertrophie ventriculaire et la dégénérescence des artérioles concourent à en favoriser la production.

Sa fréquence a été diversement appréciée suivant les auteurs, S p. 100 d'après Bright, 11p. 100 d'après Rosenstein, et jusqu'à 15 p. 100 d'après le relevé de Gr. Stewart. De même, sur 75 cas d'hémorragie cérébrale, Dickinson signale 31 fois l'atrophie scléreuse des reins.

C'est donc une complication fréquente, et, de plus, toujours très grave, car il s'agit d'hémorragies cérébrales abondantes, souvent avec inondation ventriculaire.

Le diagnostic différentiel avec l'urémie comateuse se basera surtout sur la brusquerie du début, le stertor, la déviation conjuguée de la tète et des yeux, le caractère massif de l'hémiplégie.

Citons, comme autres localisations des hémorragies brightiques, les hémorragies intestinales, bronchiques, le purpura, sans qu'il soit toujours facile de faire la part, dans leur pathogénie, de ce qui revient à l'altération vasculaire, à la dyscrasie, aux infections secondaires.

Comme complication d'origine vasculaire, Y angine de poitrine a été assez souvent observée chez les brightiques. Dans bien des cas, elle relève moins de la néphrite que des lésions concomitantes de l'aorte et des coronaires, et son pronostic comme son traitement sont les mêmes que pour l'angor coronarien. En est-ii toujours ainsi, ou l'angor peut-il être en relation directe avec l'insuffisance rénale? Cette dernière théorie a été récemment soutenue par Rondot (1) ; d'après cet auteur, l'angine de poitrine des brightiques s'accompagne de tachycardie arythmique, se trouve en rapport direct avec l'insuffisance urinaire, et semble occasionnée par une réaction nerveuse d'origine toxémique, à laquelle pourrait exceptionnellement s'associer le spasme des coronaires. Le régime lacté suffirait à atténuer ou même à faire disparaître les accès.

Enfin, très souvent, le brightique meurt d'infection secondaire. Sur

(1) Rondot, L'angine de poitrine des brightiques (Ill<> Congrès français de médecine. Nancy, août 3 896).