NÉPHRITE INTERSTITIELLE. - FORMES CLINIQUES

ce terrain organique appauvri et mal défendu, tous les microbes commensaux peuvent exalter leur virulence, pneumocoque, streptocoque colibacille, etc.. La pneumonie est particulièrement fréquente et arave 52 cas sur 406 relevés par Frerichs et Rosenstein. Nous ayons vu déjà la fréquence des phlegmasies séreuses, pleurésies, péritonites, des bronchites et broncho-pneumonies. Des érysipèles, phlegmons, anthrax, peuvent également créer un danger immédiat, soit par septicémie, soit par aggravation toxique du processus rénal.

On voit par tout ce qui précède combien est incertain 1 avenir du réno-scléreux. Lésé dans son rein, dans son myocarde, dans ses vaisseaux, dans ses plasmas, c'est un malade en équilibre instable, qui ne vit que par les précautions de chaque jour. Peut-il cependant guenr? Au point de vue théorique, schématique pour ainsi dire, il peut assurément obtenir et prolonger une guérison apparente. La lésion rénale est parcellaire, et, pendant longtemps tout au moins, les portions de parenchyme glandulaire restées saines peuvent suffire à la dépuration or-anique. Mais à une condition, c'est que le processus d'atrophie clomérulo-tubulaire soit enrayé, que la maladie ne fasse aucun nouveau progrès. L'hypertrophie compensatrice aidant, la survie peut, en pareil cas, être presque indéfinie. Mais la guérison n'est qu apparente, et il va sans dire que l'atrophie plus ou moins avancée des reins, de même que l'hypertrophie ventriculaire, sont des états anatomiques irréparables.

Même cette guérison symptomatique est 1 exception, car eue suppose la disparition complète et définitive de la toxémie causale, c'est-à-dire, le plus souvent, une mutation profonde dans la manière dont s'effectuent les échanges organiques. Un tel résultat est bien rarement acquis. Aussi faut-il s'estimer très heureux quand, par le réo-ime l'hygiène, le traitement, on arrive à immobiliser le ma dans son progrès. On n'a jamais le droit de considérer un réno-sclereux comme guéri, mais on peut, pendant de longues années, lui conserver les apparences d'une santé suffisante.

L'ensemble des conditions sociales du malade, sa docilité, sa bonne direction médicale, peuvent beaucoup pour l'atténuation relative du pronostic.

FORMES CLINIQUES. —Au tableau si complexe des accidents que peut provoquer la néphrite interstitielle, il faut ajouter quelques traits plus particuliers qui complètent et différencient la physionomie clinique des malades. Plusieurs types peuvent être distingués.

Certains réno-scléreux présentent ce que l'on pourrait appeler le type fl avide (1) de la maladie. Par leur embonpoint conserve, leur

m E Gaucher et P. Gallois ont fait à cet égard un rapprochement intéressant entreîâ pléthore des anciens auteurs et la néphrite interstitielle avec arteriosclérobj [l hér&p. des mal. du rein, t. I, p. 156).

faciès coloré et parfois même congestif, ils figurent mieux l'aspect classique du goutteux que celui du brightique. Mais derrière ces apparences trompeuses évolue à petit bruit l'atrophie rénale, jusqu'au jour où des accidents inattendus en révèlent les progrès.

Dans la forme commune, néphrite avec artério-sclérose, les malades sont plutôt maigres et pâles, affaiblis, appauvris d'aspect, plutôt que cachectiques.

A cette forme se rattache chez les jeunes sujets, chez les femmes surtout, le chloro-brightisme de Dieulafoy, où la néphrite se dissimule derrière le masque de la chlorose, mais ne guérit que par la diète lactée, et non par le traitement ferrugineux.

Reste un dernier type très spécial, que l'on pourrait appeler le type cachectique, et dont j'ai observé de nombreux exemples. Un homme qui n'est plus jeune maigrit, s'affaiblit progressivement, perd complètement l'appétit, éprouve un dégoût de plus en plus profond pour la viande, est pris de vomissements répétés ; son teint s'altère, devient blême et presque de teinte paille; l'examen du suc gastrique le montre hypopeptique ou même apeptique; des œdèmes d'apparence cachectique envahissent les membres inférieurs, le scrotum. En voilà plus qu'il n'en faut pour faire croire à un cancer latent de l'estomac, et bien des fois cette erreur a été commise. Elle ne sera évitée que par un examen méthodique et complet, par la constatation des stigmates permanents de la néphrite interstitielle.

C'est donc toujours à ceux-ci qu'il faut en revenir : polyurie faiblement albumineuse, avec urohématinurie, hypertrophie ventriculaire gauche et bruit de galop, hypertension artérielle. Ces signes irréductibles, joints à la présence d'un plus ou moins grand nombre de petits accidents du brightisme, à l'épreuve de la perméabilité rénale, serviront toujours de base au diagnostic, et permettront non seulement de reconnaître la lésion rénale, mais encore d'en préciser l'ancienneté et le degré probable.

Deux cas particuliers peuvent cependant, en clinique, présenter de sérieuses difficultés.

La néphrite scléreuse ascendante des urinaires, tout d'abord, bien différente de la néphrite vulgaire, non seulement dans ses causes, mais dans ses indications thérapeutiques.

Son diagnostic sera dicté par la constatation habituelle du pus dans les urines et de la bactériurie, par l'existence, en même temps, d'une lésion déjà ancienne des voies urinaires inférieures, rétrécissement urétral, hypertrophie de la prostate, rétention vésicale.

D'autre part, quand la sclérose rénale en est arrivée à sa phase cardiaque, il peut être très difficile de reconstituer la chronologie réciproque des lésions; entre un cœur rénal dilaté, et une asystolie à forme rénale, on peut rester très hésitant. La recherche précise des antécédents, le caractère initial (rénal ou cardiaque) des accidents

TRAITEMENT GÉNÉRAL DES NEPHRITES. 7(i7

donneront des indications que l'épreuve du bleu viendra compléter. D'après Achard et Castaigne (1), « chez les cardiaques asystoliques, alors qu'il n'y a pas de lésions profondes des reins et qu'il s'agit d'accidents purement circulatoires, le bleu de méthylène passe dans l'urine dès la première heure, et son élimination ne se prolonge pas au delà des délais normaux ». La concentration des urines, leur teneur normale en principes minéraux, leur richesse en urates et en urée, achèvent de spécifier le syndrome urologique des cardiopathies asystoliques. Tous ces caractères s'opposent nettement au syndrome urologique des néphrites avec asystolie secondaire, puisqu'ici nous trouvons un abaissement dans le taux des matériaux fixes, de l'urée, des phosphates, de l'acide urique, et en même temps une perméabilité rénale retardée dans son début et prolongée dans sa durée.

L'analyse urologique et fonctionnelle démasque ainsi la propathie rénale, et permet de reconstituer la filiation naturelle des enchaînements pathologiques.

C'est une grave question de pratique que le traitement des néphrites, et pour laquelle il est indispensable d'être guidé par un ensemble de notions directrices, seules capables de donner au médecin la conviction, la fermeté, la patience méthodique nécessaires pour mener à bien une cure toujours longue et souvent pénible.

Si la guérison n'est malheureusement pas toujours possible, on peut tout au moins conjurer, dans beaucoup de cas, ou reculer à longue échéance les conséquences redoutables de la maladie; mais à une condition, c'est de savoir nettement ce qu'il faut faire et ce qu'il faut ne pas faire, car les deux choses sont ici presque d'égale importance.

Au cours de toute néphrite, aiguë ou chronique, les indications thérapeutiques sont tirées de trois notions fondamentales : la lésion rénale, les lésions secondaires, ou concomitantes des autres organes, enfin l'existence ou la prévention de l'auto-intoxication urémique. Nous connaissons déjà le traitement de l'urémie; il nous reste à exposer le traitement des néphrites en elles-mêmes, suivant qu'elles sont aiguës, subaiguës, ou à chronicité plus ou moins lente.

Dès l'abord, apparaît une méthode thérapeutique qui, par son importance capitale, domine toute la pathologie rénale, c'est la médication par le lait. Depuis que, en 1831, Chrestien (de Montpellier) a préconisé empiriquement la diète lactée dans le traitement des hydropisies, son aphorisme brutal : « le lait ou la mort », est resté vrai pour bien des cas. Mais ce n'est que dans ces dernières années

(1) Cii. Achard et J. Castaigne, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1898, p. 5.

que nous avons su ce que nous faisions en soumettant les brigMiqucs au régime lacté; d'empirique qu'elle était, la médication est devenue scientifique et raisonnée, définie dans ses indications et dans la complexité de ses effets.

Comment instituer et faire tolérer le régime lacté? De cette question, toute pratique, dépend en grande partie le succès de la méthodeT et la règle de conduite peut être ainsi résumée : le régime lacté doit être progressif et réglé.

Progressif, car si on voulait donner d'emblée de grandes quantités de lait, celles-ci ne seraient, la plupart du temps, que mal" tolérées. C'est donc peu à peu qu'il faut acclimater le malader l'habituer à son nouveau régime. Sauf cas d'urgence, on ne donnera d'abord que un litre à un litre et demi par vingt-quatre heures, puis la quantité sera élevée à deux ou trois litres, rarement au delà, bien que des sujets un peu exceptionnels puissent absorber par vingtquatre heures jusqu'à quatre et cinq litres de lait, et cela mémo pendant un temps très prolongé. On admet en général que la dose de deux litres et demi constitue, pour un adulte, la ration d,entretienr celle avec laquelle il reste sensiblement en équilibre de poids.

Le régime lacté doit être réglé, et ce second point est encore plus important que le premier. Le lait sera donc donné à intervalles égaux, et par doses égales. Toutes les deux heures, par exemple, et huit à dix fois dans les vingt-quatre heures, on donnera 200 à 300 grammes de lait.

Ce lait sera pris froid, cru de préférence si l'on est sûr de sa bonne provenance (vaches non tuberculeuses) ; sinon il sera bouilli,, ou stérilisé au bain-marie.

Il sera souvent bon de couper le lait d'eau de Vichy en cas de troubles gastriques, d'eau de chaux s'il est mal digéré et produit delà diarrhée ; d'une faible quantité de thé, de café léger, de décoction de queues de cerise, ou même de sel, si, pour éviter le dégoût, on veut de temps en temps changer la saveur du lait.

Pour éviter l'empâtement de la bouche, l'enduit blanchâtre de la langue, on fera pratiquer de fréquents lavages de bouche avec de l'eau de Vichy légèrement mentholée.

Sous l'influence du régime lacté ainsi dirigé et toléré, des résultats cliniques objectifs sont bientôt constatables.

Les fèces deviennent rares, dures et sèches, peu colorées, d'où l'indication de prévenir la constipation par des laxatifs légers, et surtout par de grands lavements froids.

En même temps, les urines se modifient : leur quantité augmente,, souvent assez pour constituer une véritable diurèse; leur couleur s'éclaircit, et passe au jaune légèrement verdâtre; la teneur en albumine et en sédiment diminue.

Si l'on joint à ces premiers résultats l'amoindrissement, ou même

la disparition des œdèmes et des autres symptômes rénaux ou toxiques, on aura au complet le syndrome d'amélioration ou de guérison par le lait, tel que le montre l'observation directe des malades.

Gomment et pourquoi se produit cette action curative si manifeste du régime lacté? Rien n'est plus complexe à analyser.

Le lait, comme aliment exclusif, est tout d'abord essentiellement assimilable, et ne laisse que peu de déchets ; à valeur nutritive égale, il réduit au minimum le travail digestif de la muqueuse gastrointestinale.

Il abaisse énormément le taux de la toxicité intestinale, presque de moitié, en diminuant les fermentations et la production des alcaloïdes intestinaux. Il n'apporte lui-même aucun alcaloïde, et contient peu de potasse. Pour toutes ces raisons, sous l'influence de la diète lactée, il y a moins de principes toxiques absorbés au niveau de l'intestin, circulant dans le sang, et à éliminer par le rein. Le régime lacté évite donc à la fois la rétention des toxines et leur action nocive sur la glande rénale.

Par ses propriétés diurétiques, dues à l'action combinée de l'eau, des sels et de la lactose, il joue le rôle d'un diurétique, le meilleur, le plus actif, et le moins irritant qui se puisse donner.

Il abaisse la pression artérielle, surtout quand elle est surélevée, et diminue en ce cas le taux de l'albuminurie, tandis que dans les néphrites diffuses à hypotension cette dernière action fait défaut (Ralfe).

Le lait est donc l'aliment par excellence et le meilleur des médicaments pour beaucoup de brigthtiques, mais pas constamment, ni pour tous, et des distinctions doivent être faites au point de vue de la pratique. Voyons donc quel doit être le régime alimentaire dans les diverses formes cliniques des néphrites.

Pour les néphrites aiguës, le régime lacté exclusif s'impose, et il en va de même au cours des néphrites diffuses subaiguës et chroniques, quand l'albuminurie est abondante ou notable, qu'il y a des œdèmes, que l'urine reste trouble et sédimenteuse.

Toute menace d'urémie, si minime soit elle, commande également le régime lacté.

Mais voici un de ces malades très amélioré, en voie manifeste de guérison; il n'a plus d'œdèmes, plus d'autre symptôme anormal qu'une minime albuminurie, se chiffrant par quelques centigrammes. Faut-il encore lui continuer la diète lactée exclusive, et jusques à quand ? A cette question on ne peut répondre que par essais prudents et contrôlés, par tâtonnements pour ainsi dire.

On essayera donc, tout en surveillant chaque jour l'état des urines, de joindre au lait quelques aliments végétaux, dont les

Traita de médecine. V. — 49

recherches de Bouchardat, de Semmola, de Senator, de Stokvis, ont précisé la nature.

On permettra d'abord les légumes verts cuits, laitues, fonds d'artichaut, épinards; les carottes, navets, les fruits cuits, le raisin.

Puis on passera aux féculents, petits pois, lentilles, pommes de terre, fécules alimentaires de toute espèce. Tout cela en continuant lait, potages au lait, crèmes.

Une fois la tolérance pour tous ces aliments bien avérée, on pourra essayer de donner des œufs, proscrits depuis les expériences classiques de Claude Bernard sur l'œuf albumine. En réalité l'alimentation par les œufs crus ou à la coque peut, suivant les malades, leur âge, l'état de leurs voies digestives, leur susceptibilité rénale, tantôt ne changer en rien le taux de l'albuminurie, tantôt l'augmenter, ou même provoquer une poussée congestive aiguë sur le rein (Lecorché et Talamon). L'essai ne doit donc jamais être tenté qu'avec grande prudence, en se rappelant que le blanc de l'œuf est surtout la partie mal tolérée, tandis que le jaune seul constitue souvent un bon aliment de transition entre le régime lacté et végétarien et la reprise de la viande (Lépine).

La première viande que l'on puisse permettre, c'est le maigre de jambon, puis le porc frais ; l'observation clinique a dès longtemps mis en lumière cette curieuse particularité.

Les viandes blanches, telles que le poulet, sont déjà moins bien tolérées ; les viandes de boucherie sont encore plus nocives, et demandent une guérison complète et solide du rein.

Certains aliments doivent être proscrits de même jusqu'à la fin de la maladie : bouillon et potages gras (E. Gaucher); extraits de viande, jus de viande, viande crue ; gibiers de toute nature, surtout faisandés; poissons, crustacés, coquillages ; légumes et fruits acides, oseille, tomates, groseilles; asperges, radis, thé, café, moutarde, fromages forts ; boissons alcooliques. Parmi ces dernières, on permettra plutôt du vin blanc léger et très coupé, de la bière légère, non salicylée, et étendue d'eau.

Mais la meilleure boisson, pour le brigh tique, sera toujours le lait, ou une infusion ou décoction diurétique végétale, ou une eau minérale légère, peu gazeuse, telle que l'eau d'Évian, de Vittel grande source, de Pougues, de Bussang, etc.

Le pain ne sera repris que tardivement, avant les viandes ; il sera grillé, ou pris à l'état de biscotte.

Toute cette question du régime alimentaire est capitale chez les brightiques, et demande pour chaque cas particulier, la plus grande surveillance.

C'est surtout dans la néphrite interstitielle, alors que la durée de la maladie se compte par années, que l'on sera obligé de régler le régime alimentaire. Il ne peut être question ici de diète lactée ininter-

rompue, et l'alimentation sera mixte, végétarienne et féculente surtout, peu carnée, toujours contrôlée. On pourra avec avantage prescrire chaque mois une période de huit à dix jours pendant laquelle le régime lacté exclusif sera repris. Au moindre symptôme de poussée congestive ou d'insuffisance rénale on devra toujours y recourir.

L'hygiène générale comporte également, chez les brightiques, des indications très précises.

On devra activer le fonctionnement d'une peau toujours sèche, par la pratique quotidienne (sauf en cas d'œdème naturellement) de frictions sèches au gant de crin, ou avec addition d'eau de Cologne, ou d'alcoolat de lavande. Ces frictions agissent à la fois comme moyen de diurèse, et comme agent de stimulation vitale par excitation nerveuse périphérique.

Toutes les influences nocives seront écartées, en particulier l'action si dangereuse de l'humidité, du refroidissement. On évitera, si possible, de passer l'hiver et le début du printemps à Paris, et l'hibernation se fera dans une station à température plus élevée et plus constante. A défaut, et surtout dans les néphrites diffuses, les mauvais mois seront passés à la chambre, en ménageant une ventilation suffisante.

Les exercices physiques fatigants, capables de provoquer une production exagérée de toxines musculaires, seront interdits, de même que tout travail cérébral excessif.

Existe-t-il des moyens directs de combattre Y albuminurie, et, par cela même, la lésion rénale dont elle est la conséquence ? La chose est au moins très douteuse, et les nombreux médicaments anti-albuminuriques que l'on a proposés n'ont qu'une efficacité bien contestable.

Sans parler du remède populaire, l'oignon, qui est en réalité un bon aliment pour les brightiques, rappelons pour mémoire la fuchsine, proposée en 1876 par Feltz et Ritter, préconisée également par Bouchut, et dont Dieulafoy a démontré la nullité thérapeutique.

Les préparations de tannin, le sirop iodo-tannique, ont été considérés comme agissant sur les glomérules, ce qui n'est rien moins que prouvé. Leurs bons effets, très réels, résultent plutôt d'une vasoconstriction périphérique, utile surtout dans les formes congestives, ou dans les cas d'hypotension artérielle.

Le bleu de méthylène, préconisé parNetchaieff, Losenthal, Doumer, n'a donné à la plupart des observateurs, et à moi-même, que des résultats à peu près négatifs.

J'en dirai autant de la teinture de cantharides, considérée par Lancereaux comme le médicament de choix dans les néphrites épithéliales, à la dose de 5 à 10. gouttes par jour. D'après cet auteur, d'après Cassaët, on obtiendrait ainsi une liminution de l'albumi-

nurie, en même temps que s'élèverait la courbe d'élimination de l'urine, de l'urée, et des toxines. Je n'ai pas retiré grand profit de cette médication dans plusieurs cas où je l'ai essayée.

Comme médicament un peu moins infidèle, on peut employer le lactate de strontiane, recommandé par G. Sée, par Dujardin-Beaumetz, par C. Paul, surtout dans les néphrites diffuses à grande albuminurie. Aux doses quotidiennes de 4 à 6 grammes, le lactate de strontiane diminue notablement l'albuminurie, de moitié, a-t-on dit; mais ce résultat n'est ni constant ni durable, et sitôt le médicament supprimé, l'albuminurie revient à son taux primitif.

Le régime lacté reste donc, et de beaucoup, la médication la plus active et la plus sûre, celle qui mieux que toute autre est capable de modifier les symptômes brightiques et de faire diminuer l'albuminurie. Assez rapidement son emploi donne, en général, une amélioration notable; la difficulté est d'aller plus loin et d'obtenir non plus une amélioration mais la guérison complète. Possible et fréquent dans les néphrites aiguës, cet heureux résultat devient l'exception dans les néphrites chroniques ; certaines formes diffuses et subaiguës ne guérissent jamais, d'autres peuvent arriver à des équivalents de guérison, à force de soins et de régime. Tel est souvent le cas, nous l'avons vu, dans la néphrite atrophique lente.

D'autres indications thérapeutiques plus spéciales doivent être établies, suivant le type anatomique et clinique de néphrite que l'on a à soigner.

A. Néphrites aiguës. — Le régime lacté dans toute sa rigueur s'impose absolument. On y joindra des applications répétées, au niveau des reins, de ventouses sèches ou même scarifiées. En cas d'anurie aiguë, on pratiquera une large saignée suivie d'une injection intraveineuse de sérum, d'un véritable lavage du sang.

Les accidents sont-ils un peu moins menaçants, on joindra aux moyens précédents l'usage de la caféine, par la voie sous-cutanée ou gastrique, des purgatifs donnés avec prudence. H. Mollière préconise l'application sur tout le tronc d'une pommade au nitrate de pilocarpine (5 à 10 centigrammes pour 100 grammes de vaseline) avec enveloppement ouaté et imperméable. Sous l'influence de cette médication, on observerait un soulagement notable, avec sudation abondante, grande diurèse, diminution ou disparition de l'albuminurie et des œdèmes.

B. Néphrites diffuses subaiguës et chroniques. — Le régime lacté intégral trouve encore ici son indication et devra être continué tant que les accidents sont menaçants. Mais il arrive souvent un moment où il a donné tout ce qu'il pouvait donner ; les œdèmes ont disparu, il ne reste plus que quelques centigrammes d'albumine dans les urines, et cette quantité minime devient à peu près fixe. On a souvent avantage en pareil cas, à substituer avec précaution un régime mixte

à la diète purement lactée, qui, indéfiniment prolongée, deviendrait pour le malade une cause d'affaiblissement et même de cachexie (Lecorché et Talamon).

Les préparations tanniques, iodo-tanniques, ferrugineuses, les inhalations d'oxygène (Jaccoud), seront utilement employées pour relever l'état des forces, tonifier l'organisme, activer les oxydations et la combustion des leucomaïnes toxiques.

En cas de grands œdèmes, les purgatifs, surtout drastiques, ne seront maniés qu'avec grande prudence ; une déshydratation intestinale abondante et subite peut brusquement faire passer dans le courant circulatoire la sérosité toxique accumulée dans les espaces conjonctifs, et provoquer ainsi des accidents d'urémie aiguë.

En revanche, Carrieu a obtenu les meilleurs résultats par l'emploi des bains d'air chaud qui, d'après lui, n'agiraient pas seulement par élimination sudurale de toxines, mais amélioreraient aussi l'état général en activant les échanges cellulaires par excitation vasculonerveuse de la peau. Même avec le régime ordinaire, et sans autre médication que les bains d'air chaud, Carrieu a vu l'albuminurie disparaître entièrement chez des brightiques invétérés.

Enfin, dans les cas à hypotension artérielle, on pourra recourir utilement à la spartéine, à la caféine, plutôt qu'à la digitale que sa lente élimination rend, chez les brightiques, facilement toxique.

C. Dans la néphrite atrophique lente, nous avons déjà vu comment devait être conduit le régime alimentaire, mixte la plupart du temps, avec des reprises périodiques de diète lactée, ou opposées à la moindre alerte d'intoxication urémique.

Les frictions quotidiennes de la peau, le massage, les séjours d'altitude modérée pendant l'été, l'hygiène générale dont nous avons déjà parlé ne devront jamais être négligés.

En cas d'excès d'acide urique, chez les goutteux par exemple, les préparations de lithine données méthodiquement, dix jours par mois par exemple, seront très utiles. De même, des doses modérées d'eau de Vichy, ou des eaux diurétiques peu minéralisées, Évian, Vittel, Contrexéville.

L'iodure de potassium pourra intervenir dans le traitement, non comme médicament antiscléreux (action qu'on ne lui attribue plus guère), mais comme vaso-dilatateur périphérique et dépresseur de la tension artérielle. On en surveillera du reste les effets, n'oubliant pas que c'est dans des cas de sclérose rénale que l'on a vu l'iodure de potassium produire parfois des accidents graves ou même rapidement mortels (œdème suffocant de la glotte). La trinitrine pourra être alternée avec la médication iodurée.

Les purgatifs, et en particulier les drastiques, rendent, dans le traitement de la néphrite interstitielle, les plus précieux services. On peut les manier plus librement que dans les néphrites à œdèmes, et

leur emploi méthodique conjure très souvent des accidents d'urémie ébauchés ou imminents.

Le traitement hydro-minéral est en général assez peu employé au cours des néphrites, et il ne peut évidemment trouver son indication que dans les formes essentiellement lentes et chroniques, et en dehors de toute poussée congestive aiguë.

Une station française, Saint-Nectaire, peut rendre de vrais services, comme l'ont montré les travaux de A. Robin (1), de Cathelineau. Sous l'action de ces eaux, la nutrition cellulaire semble à la fois activée et régularisée, les produits de la désassimiîation azotée s'oxydent plus complètement, l'albuminurie diminue en même temps que l'état général devient meilleur.

Les albuminuriques uricémiques et phosphaturiques se trouvent particulièrement bien de la cure de Saint-Nectaire. Celle-ci est au contraire contre-indiquée, dit A. Robin, dans les cas de néphrite en activité, d'artério-sclérose avec tendances congestives, de suractivité hépatique avec oxydations azotées au-dessus de la normale, de néphrite scléreuse typique.

Les brightiques convalescents d'une poussée aiguë, à urines fortement acides et uriques, pourront se trouver bien des eaux de Vichy, de Royat, les albuminuriques polysarciques d'une cure à Rrides, à Marienbad, tandis que les débilités seront plutôt dirigés vers Kissingen, Hombourg, Bourbonne (A. Robin).

L'hydrothérapie froide, les séjours sur les bords de l'Océan, de la Manche, de la mer du Nord, conviennent mal en général aux albuminuriques ou brightiques.

On voit par tout ce qui précède que dans les néphrites aiguës ou chroniques, la thérapeutique doit, avant tout, ne jamais être agressive pour le rein, et le « primum non nocere » s'applique ici dans toute sa rigueur.

C'est dire que tout médicament irritant pour le rein doit être prohibé, et au premier rang, le vésicatoire can tharidien , qui a le double inconvénient d'entamer la peau du brightique, si facilement accessible aux infections secondaires, et de permettre l'absorption d'une quantité de cantharidine impossible à préciser. Que de fois n'a-t-on pas vu un vésicatoire intempestif provoquer une poussée congestive aiguë au cours d'une néphrite jusque-là bien tolérée, ou même restée latente I

Parmi les médicaments interdits, il faut également compter les médications mercurielles (sauf bien entendu en cas de syphilis rénale secondaire), et en particulier le calomel; les diurétiques irritants comme la scille, ou intoxiquants comme les sels.de potasse; l'acide salicylique et les salicylates ; les chlorates, les bromures, les préparations de belladone ou d'atropine.

(1) A. Robin, Traité de thér. appliquée. Traité des maladies des reins, fasc. Il> 895, p. 131.

NÉPHRITES SPÉCIFIQUES. 775

Tous les hypnotiques peuvent être dangereux, et surtout ceux à élimination lente, tels que le sulfonal, le trional, le chloralose. Le chloral, moins toxique, m'a paru avoir l'inconvénient de provoquer très facilement, chez les brightiques, des poussées aiguës de dermatite papulo-squameuse ou exfoliatrice.

Dangereux également l'opium, et surtout la piqûre de morphine (Bouchard). La codéine paraît, au cours des néphrites, le plus maniable des alcaloïdes de l'opium.

En somme, chez les brightiques, la notion de l'imperméabilité relative du rein doit diriger toute intervention thérapeutique. Eliminer les toxines organiques, en diminuer la production, ne rien introduire dans les humeurs ou plasmas qui puisse devenir une cause de plus d'intoxication, telles sont les idées directrices que jamais l'on ne doit perdre de vue.