I. — NEPHRITES DES TUBERCULEUX

Si l'on examine systématiquement l'urine de tous les tuberculeux d'un service d'hôpital, on voit que, dans un grand nombre des cas, chez un tiers des phtisiques, d'après Le Noir, il existe un degré plus ou moins notable d'albuminurie. Mais l'examen clinique des malades montre deux groupes de faits bien différents : d'un côté des néphrites granuliques ou caséeuses, avec lésions spécifiques, présence du bacille de Koch, symptômes urinaires très particuliers; d'autre part, lésions de néphrite vulgaire, sans formations nodulaires ou caséeuses, sans bacilles de Koch, et différant peu, cliniquement, des autres variétés de néphrite infectieuse lente, ou subaiguë. Pathogénie, lésions, symptômes, tout diffère dans les deux cas, et le nom ne saurait aussi être le même. Je propose de distinguer ces deux groupes de faits en les qualifiant de néphrites bacillaires, et de néphrites par tuberculine.

A. Néphrites par tuberculine. — Elles ont dû leur première démonstration aux recherches d'ordre expérimental. Grancher et H. Martin (1), cherchant àpratiquersurlelapindes vaccinations antituberculeuses, inoculent des cultures de bacilles de Koch, atténuées d'abord jusqu'au minimum de virulence, puis de plus en plus actives. Huit de leurs animaux sont morts de néphrite, et voici comment Grancher et H. Martin décrivent les lésions rénales: « Dans un cas, disent-ils, les deux reins étaient énormes, blanchâtres et lisses; l'étude histologique, faite par M. Leredde, a révélé les lésions diffuses de la glomérulonéphrite, avec les destructions épithéliales et la néoformation conjonctive de la néphrite mixte. Rien n'est plus fréquent que cette néphrite chez le lapin à la suite des vaccinations tuberculeuses, et nous l'avons observée souvent à tous les degrés, depuis la congestion intense et diffuse du début, jusqu'à l'atrophie mamelonnée et dure de la période ultime de la maladie. Les urines ont toujours été trouvées albumineuses, et souvent le cœur gauche très notablement hypertrophié. Cette néphrite est la cause de mort la plus fréquente chez nos lapins vaccinés, qui meurent alors, tantôt sans trace de tuberculose dans aucun organe, tantôt avec une tuberculose localisée, concomitante de la néphrite. » Une substance toxique, associée à la substance vaccinale dans les cultures, serait la cause de ces néphrites expérimentales.

Des constatations très analogues ont été faites par Arloing, P. Rodet, et J. Courmont (2), qui, étudiant chez le lapin, l'action de

(1) J. Grancher et H. Martin, Bull, méd., 29 juillet 1891, et Comptes rendus du IIe Congrès de la tuberculose, 1892, p. 18.

(2Ï S. Arloing, P. Rodet et J. Courmont, Étude expérimentale sur les propriétés attribuées à la tuberculine de Koch. C. R. du 11° Congrès de la, tuberculose, 1892, p. 33,

NÉPHRITES DES TUBERCULEUX. 777

doses médicinales de tuberculine introduites par injections répétées, ont décelé par l'examen histologique les lésions de la néphrite parenchymateuse.

La clinique humaine peut présenter des faits d'une précision très comparable à celle des recherches de laboratoire. Je crois, à cet égard, avoir publié le premier fait démonstratif et complet (1).

Un tuberculeux au début, et ne présentant pas traces d'albuminurie, subit, le 8 janvier 1891, dans un service hospitalier de Paris, une première injection de 1 milligr. 1/2 de tuberculine. Immédiatement, outre les phénomènes généraux et fébriles provoqués par l'injection, albuminurie énorme de 8 grammes par litre, avec polyurie (2 litres 1/2) et coloration rouge sale des urines.

Les jours suivants, l'élimination totale d'albumine s'abaisse à 12,7 et 6 grammes. C'était ce dernier chiffre qui existait le 15 janvier, jour où l'on fait une seconde injection d3 1/2 milligramme seulement; immédiatement l'albumine des vingt quatre heures remonte à 12 grammes.

Malgré ces accidents si significatifs, le traitement est continué : du 8 janvier au 19 février, il est injecté 44 milligrammes de tuberculine, et la quantité totale d'albumine perdue pendant ce laps de temps est de 406 grammes.

La tuberculose de ce malade a continué plus tard à évoluer dans mon service, et a entraîné la mort en dix-huit mois. Or, dès le début du traitement par la tuberculine, l'albuminurie a persisté, oscillant entre les gros chiffres de 5 à 20 grammes et plus par vingt-quatre heures, avec polyurie claire, non sédimenteuse, pas d'oedème de la face, à la fin seulement un léger œdème des pieds et des jambes; pas d'hypertension artérielle, ni de bruit de galop, aucun symptôme d'urémie. C'était en somme une néphrite presque latente, qui, à part une pâleur extrême de la face et quelques douleurs lombaires, aurait très bien pu passer inaperçue, masquée par les progrès évidents de la tuberculose pulmonaire.

A l'autopsie, lésions de glomérulo-néphrite diffuse, avec dégénérescence amyloïde des glomérules et des artères interlobulaires ; pas de tubercules histologiques, ni de cellules géantes.

Un tel fait est assurément exceptionnel, mais il nous autorise à supposer que, bien souvent, l'albuminurie des phtisiques relève d'une néphrite par tuberculine, à allures souvent insidieuses ou latentes

La notion de la réaction toute personnelle des organismes différents vis-à-vis d'une même agression morbide nous explique pourquoi les néphrites par tuberculine ne surviennent ni chez tous les animaux en expérience, ni chez tous les malades bacillaires et, par cela même, plus ou moins imprégnés du poison microbien. Si, même chez

(1) A. Chauffard, Néphrite par tuberculine {Bull, méd., 1892, p. 1385 et 1431).

l'animal sain et mis en expérience, cette réaction rénale est individuelle et contingente, à plus forte raison en est-il de même chez Thomme adulte, et, qui plus est, chez l'homme malade. On peut supposer que si, de deux phtisiques à poumons également lésés, un seul est atteint de néphrite, c'est que ses reins étaient déjà mal résistants, mis en état d'imminence morbide par une tare pathologique antérieure, ou par l'intervention de l'un des autres facteurs de néphrite reconnus déjà depuis longtemps au cours de la tuberculose pulmonaire, tels que les troubles du chimisme gastro-intestinal ou hépatique (Le Noir). Il n'est pas probable que la cause d'une néphrite chez un phtisique soit simple, univoque, et bien plus souvent il doit y avoir association et cumul de processus pathogènes. Dans des cas exceptionnels, on peut affirmer le rôle pathogène direct de l'intoxication par la tuberculine ; le plus souvent, on est en droit de le présumer, sans pouvoir apprécier avec certitude dans quelles limites il intervient. Le fait n'en doit pas moins être admis, et la clinique doit tenir compte des néphrites par tuberculine, ou, suivant l'expression de Dieulafoy, des néphrites paratuberculeuses.

B. Néphrites bacillaires. — La tuberculose des reins, étudiée d'abord par Rayer, par Cruveilhier, par Rillîet et Barthez, a fait èrécemment l'objet de nombreux travaux qui en ont précisé les carac très anatomiques et cliniques, en même temps que les modalitéspathogéniques (1).

Si le substratum de la tuberculose rénale est toujours l'infection locale par le bacille de Koch, cette infection peut arriver au rein par deux voies différentes, et déterminer dans les deux cas des lésions assez dissemblables pour permettre même un diagnostic rétrospectil sur la table d'amphithéâtre.

1° Reins infectés par la voie sanguine. — Ce sont les cas de granulie rénale, tels qu'on les constate surtout chez les enfants ; granulations grises, parfois à peine visibles à l'œil nu, ou, dans l'épaisseur de la substance corticale, nodules miliaires jaunâtres et déjà caséeux. Histologiquement, nodules tuberculeux, embryonnaires, souvent avec cellules géantes, et développés au pourtour des glomérules ou dans les espaces intertubulaires. L'apport des bacilles de Koch par voie sanguine a pu être démontré par Baumgarten, par R. Durand- Fardel. Les granulations occupent le territoire de distribution d'une artère droite intermédiaire à deux pyramides de Ferrein ; les vaisseaux sont bourrés de bacilles, et peuvent être entourés de tissus encore sains, ou devenir le point de départ de thrombus infectieux; dans les anses glomérulaires, les bacilles s'arrêtent, prolifèrent, puis traversent les parois capillaires. Dès lors, une double conséquence se produit : périglomérulite tuberculeuse d'une part ; d'autre part,

(1) Consulter : Du Pasquiep., De la tuberculose rénale. Th. de Paris, 1894.

NÉPHRITES DES TUBERCULEUX. 779

passage des bacilles dans lestubuli, élimination par l'urine, et possibilité d'une infection descendante secondaire de l'uretère, de la vessie, de l'urètre (Cornil et Brault).

Ces tuberculoses descendantes du rein sont relativement assez rares, et on peut dire que, dans l'espèce humaine, le rein ne constitue pas un organe de prédilection pour les localisations secondaires de la phtisie (1). Dans les inoculations expérimentales, les reins ne sont tuberculisés qu'exceptionnellement chez le cobaye, moins rarement chez le lapin, beaucoup plus fréquemment chez le chien (Straus).

Il est probable que pour que. la greffe bacillaire se produise au niveau du rein (à part les cas de septicémie granulique généralisée), il faut qu'un agent irritant ait au préalable à la fois diminué la résistance vitale de l'organe, et produit un état de congestion active. Quelques faits d'ordre expérimental plaident dans ce sens. Ainsi F. Laroche (2), après avoir, chez le lapin, irrité le rein par l'administration d'oxamide, injecte dans la veine marginale de l'oreille des cultures de tuberculose. Dans ces conditions, on constate l'arrêt des bacilles dans le rein, devenu pour eux un milieu favorable et un centre d'attraction, grâce au traumatisme réalisé par le passage irritant de l'oxamide.

2° Reins infectés par voie ascendante. — Ici le processus est tout autre, et le rein tuberculeux ne constitue plus qu'une localisation secondaire de la tuberculose uro-génitale.

La marche ascendante du processus est démontrée par le siège initial des lésions. L'infection tuberculeuse attaque le rein par le sommet des pyramides, évide celles-ci, et, par son extension centrifuge, creuse dans le parenchyme rénal une série de logettes arrondies, de cavernes contiguës par leurs faces latérales ou communiquant entre elles ; l'écorce refoulée est peu à peu amincie et détruite, et la glande ne forme plus qu'une masse volumineuse, bosselée, sacciforme, adhérente aux organes voisins ainsi qu'à la capsule celluloadipeuse épaissie et enflammée. Rien de plus typique que l'aspect que présentent de tels reins tuberculeux sur la coupe; les parois des cavernes sont épaisses, villeuses, recouvertes d'une pulpe grisâtre ; leur contenu est purulent, mélangé de débris caséeux, souvent plus concret et analogue à un mastic jaunâtre de vitrier. La muqueuse des calices et du bassinet est infiltrée, ulcérée souvent, et couverte de débris caséo-tuberculeux. Des calculs phosphatiques secondaires se produisent assez souvent.

L'uretère est toujours plus ou moins atteint. Suivant les cas, il se présente comme un cordon noueux, épais, peu perméable, assez

(1) Straus, La tuberculose et son bacille, 1895, p. 769.

(2) F. Laroche, De la tuberculose primitive du rein (étude expérimentale et clinique). Th. de Bordeaux, 1896.

induré parfois pour pouvoir être perçu par la palpation abdominale ; ou il s'oblitère à son extrémité supérieure, et la lésion rénale, isolée du reste de l'appareil urinaire, s'enkyste pour aboutir à la formation d'un bloc caséo-purulent, ou d'une véritable hydronéphrose s'il reste de la substance rénale sécrétante (Tuffîer).

L'autopsie montre l'association fréquente à ces lésions d'une cystite tuberculeuse du col ou du trigone; d'une salpingo-ovarite caséeuse chez la femme; chez l'homme, de la tuberculisation prostatique et séminale.

Dans beaucoup de cas, ce processus caséeux massif ou progressivement envahissant ne frappe que l'un des reins, le gauche le plus souvent ; l'autre rein reste sain, et cela dans la moitié des cas à l'autopsie, dans les trois quarts des cas à une période moins avancée du processus (1). Non seulement le rein épargné reste sain, mais souvent aussi il présente une augmentation manifeste de volume et de poids, une hypertrophie vicariante qui explique la rareté des accidents urémiques.

Autour du rein tuberculisé, la capsule cellulo-adipeuse peut s'infecter, et une périnéphrite se surajoute, tantôt franchement phlegmoneuse, tantôt revêtant les allures lentes d'un véritable abcès froid tuberculeux.

Enfin, notons pour mémoire la série des autres localisations tuberculeuses, préalables ou secondaires, que Ton constate du côté des poumons, du péritoine, des ganglions lymphatiques.

L'étude évolutive des lésions que nous venons de décrire permettrait déjà de conclure à leur origine ascendante; Albarran (2) a demandé à la pathologie expérimentale un supplément de démonstration. On lie chez le lapin un des uretères, et une petite quantité de culture de tuberculose humaine est injectée dans le conduit audessus de la ligature. Quatre mois après, à la mort de l'animal, on constate des lésions typiques de pyélonéphrite caséeuse à progression centrifuge.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Rien de spécial à noter pour les formes aiguës et granuliques, l'albuminurie, l'oligurie n'étant que des symptômes relativement de second plan en comparaison des accidents généraux plus diffus et plus bruyants de la septicémie bacillaire.

C'est dans les formes lentes, chroniques, par infection ascendante, que les symptômes cliniques se caractérisent et prennent leur valeur. Mais le diagnostic n'est guère précoce que dans lescas où l'existence d'une tuberculose génito-urinaire a déjà été reconnue ; sinon, il n'est posé le plus souvent que quand les grands signes apparaissent, c'est-à-dire alors que la lésion rénale est déjà ancienne et avancée.

(1) Vigneron, Th. de Paris, 1892, p. 24.

(2) Albarran, C. R. de la Soc. de biol, 1891, p. 3C0.

NÉPHRITES DES TUBERCULEUX. — SYMPTOMATOLOGIE. 781

Les troubles urinaires initiaux n'ont rien de bien spécial, pollakiurie et polyurie au début, plus tard, au contraire, abaissement du taux des urines.

L'hématurie est bien autrement significative, et peut être le premier indice de la maladie, comme le sont si souvent les hémoptysies initiales de la tuberculose pulmonaire. Elle se présente sous forme de poussées congestives, souvent matutinales et passagères ; l'urine est rouge groseille, uniformément teintée quand on pratique l'épreuve classique des trois verres.

Le plus souvent ces hématuries tuberculeuses se produisent spontanément, ou sous l'influence de fatigues légères ; elles sont moins abondantes et moins « solennelles » que les hématuries cancéreuses. Exceptionnellement, par leur répétition ou leur abondance, elles arrivent à créer un véritable danger et peuvent même commander une intervention opératoire (Routier, Tuffier].

Dans ces cas de grandes hématuries, le rein qui saigne se tuméfie et devient douloureux; l'engagement de caillots fibrineux dans l'uretère, s'accompagne du syndrome de la colique néphritique.

Les choses peuvent aller ainsi pendant des mois, parfois même des années (quatre ans et demi dans un cas de Tuffier) ; les hématuries constituent le seul symptôme et encore n'est-il qu'intermittent le plus souvent. Chaque fois, le malade urine du sang pendant quelques jours, puis tout rentre dans l'ordre, jusqu'à réapparition des accidents. C'est la forme hémalurique de la tuberculose rénale, qui, suivant la remarque très juste de Dieulafoy (1), appartient surtout aux cas d'infection corticale localisée, par voie sanguine, alors que la pyélonéphrite ascendante fait défaut.

Dès que celle-ci est constituée, un autre grand symptôme apparaît, la pyurie. L'urine laisse déposer un sédiment purulent épais, plus abondant que dans les cas de cystite tuberculeuse (Guyon), et dans lequel l'examen histologique montre la présence de nombreux leucocytes granuleux, de masses caséeuses et amorphes, de fibres élastiques et conjonctives provenant de la muqueuse des calices et du bassinet, de cellules épithéliales pavimenteuses.

La réaction de cette urine purulente reste acide (Rosenstein). L'albuminurie isolée est assez rare; plus souvent elle est en rapport avec la présence du pus ou du sang.

Pour spécifier la nature de cette pyélonéphrite ulcéreuse, on fera l'examen bactériologique d'un grumeau caséo-purulent; il mettra en évidence des bacilles de Koch typiques, libres le plus souvent, ou agminés en faisceaux, en broussailles. Dès lors la nature de la lésion sera connue, mais non son siège, cette pyurie bacillaire pouvant aussi bien avoir une provenance vésicale que rénale.

(1) Dieulafoy, Manuel de path. int., l()e édition, t. II, p. 121.

C'est ici qu'interviendra l'exploration minutieuse et méthodique des deux reins. On tiendra compte des douleurs lombaires, spontanées ou provoquées par la pression, des crises néphrétiques, enfin et surtout de la tuméfaction du rein, constatée par la palpation bimanuelle, et s'affirmant par le symptôme du ballottement rénal.

L'œdème, quand il existe, est le plus souvent tardif et en rapport avec la cachexie progressive du malade, plutôt qu'avec le siège rénal de la lésion.

Parmi les symptômes locaux, celui qui prime tous les autres dans certains cas, est la douleur. Douleurs névralgiques, exaspérées par le moindre mouvement, aboutissant à une véritable impotence fonctionnelle, et souvent à la morphinomanie ; douleurs paroxystiques, réalisant le syndrome de la colique néphrétique, et dues à la migration uretérale des débris caséeux ; telles sont les deux modalités principales de la réaction douloureuse, dont l'intensité peut devenir la base d'une indication opératoire pressante.

L'état général marche de pair avec les progrès de la fonte caséeuse du rein ; la fièvre apparaît, et prend le type des fièvres hectiques, à paroxysmes vespéraux, avec sueurs nocturnes, pâleur terreuse et amaigrissement du visage, anorexie et troubles digestifs, et la mort survient par cachexie croissante, par phtisie rénale, à moins qu'une complication intercurrente, telle qu'un phlegmon périnéphrétique, ne vienne modifier les allures de la maladie.

Les autres causes de mort les plus communes sont la granulie, la péritonite tuberculeuse, très exceptionnellement l'urémie comateuse. Les malades meurent, en somme, bien plutôt de la nature tuberculeuse et infectante des lésions que de leur localisation rénale.

La durée de la tuberculose du rein, quand celle-ci est primitive et isolée, peut être longue, atteindre même jusqu'à deux ans (Tapret).

Si un seul rein est atteint, et si l'organisme résiste suffisamment à l'infection, les noyaux tuberculeux peuvent s'enkyster, se calcifier et permettre la guérison spontanée (Lancereaux). Mais ce ne sont malheureusement là que des cas très exceptionnels.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic exact et complet ne pourra être porté qu'après examen approfondi du malade.

L'exploration rectale ou vaginale des organes génitaux, la recherche des bacilles dans l'urine centrifugée, l'auscultation minutieuse des poumons, en sont les conditions indispensables.

TRAITEMENT. — Le traitement médical n'offre malheureusement que des ressources bien limitées. Le régime lacté, au moins partiel, l'administration de doses modérées de salol et surtout d'iodoforme, voilà à peu près tout ce que l'on peut faire de curatif.

Mais la question capitale est de savoir si Ton peut et si l'on doit

NÉPHRITES DES SYPHILITIQUES. 783

intervenir chirurgicalement, dans quelles conditions et avec quelles chances de succès. C'est un point que Tuffier (1) a récemment étudié.

Les indications opératoires, dit Tuffier, peuvent être tirées de l'intensité que prennent parfois trois conséquences de la tuberculose rénale : Y hématurie, la douleur, Yinfection.

Les cas où la néphrectomie est pratiquée pour cause d'hématuries profuses et répétées ou de douleurs pseudo-néphrétiques ou névralgiques sont ceux qui donnent les plus beaux résultats. Des survies actuelles depuis déjà six, cinq et quatre ans, démontrent clairement l'efficacité de l'intervention chirurgicale.

Les formes infectieuses à pyélonéphrite sont d'un pronostic bien moins favorable ; des accidents aigus de granulie, des suppurations profuses du rein succédant à l'opération et pouvant nécessiter une nouvelle intervention, font que, si le résultat immédiat est souvent bon, le pronostic éloigné reste des plus graves.

Pour la tuberculose comme pour le cancer du rein, la meilleure chance de succès opératoire est donc de faire le diagnostic précoce de la lésion et d'intervenir hardiment dès que le diagnostic est posé.