II. — DEGENERESCENCE AMYLOÏDE DU REIN

Celle-ci a au contraire une histoire à peu près complète, et peut aussi bien se diagnostiquer morphologiquement à l'amphithéâtre, que, pendant la vie du malade, par ses caractères étiologiques et cliniques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le rein amyloïde, ou rein lardacé, est un rein gros, lourd et lisse, facile à décortiquer, à surface blanc jaunâtre et peu vascularisée. A la coupe, la consistance de l'organe est à la fois pâteuse et un peu ferme, sans élasticité, comme si on coupait un bloc de cire. La surface de section est lisse, sèche et miroitante, presque exsangue ; la substance corticale est d'un blanc jaunâtre, vieil ivoire, les pyramides se détachent en rouge un peu violacé.

Des caractères aussi tranchés permettraient déjà à eux seuls le diagnostic anatomique; celui-ci devient au contraire beaucoup plus difficile dans les cas au début, et ne peut que se soupçonner par l'aspect brillant que prennent les glomérules même à l'œil nu.

Mais la certitude de l'état amyloïde des reins n'est donnée que par les réactions classiques de la teinture d'iode et de l'acide sulfurique (Virchow). En passant de la teinture d'iode sur la surface de section lavée, les parties saines se colorent en jaune franc, et les parties amyloïdes en rouge brunâtre. En faisant agir ensuite sur la coupe l'acide sulfurique étendu (à 1/10 ou 1/20), les parties amyloïdes passent au violet foncé puis au noir.

Pour l'étude histologique des lésions, ces réactions ne sont pas employables, et il faut, comme l'a montré Cornil, recourir aux couleurs d'aniline composées, et surtout au violet de Paris ou à la safranine. Ces couleurs se dédoublent, et, avec le violet de Paris tout ce qui est amyloïde devient rouge groseille et tout ce qui ne l'est pas se colore en bleu clair; avec la safranine, la substance amyloïde se détache en rouge orangé sur un fond rose plus pâle. Les préparations ainsi obtenues sont des plus belles et peuvent être conservées.

La topographie histologique de la dégénérescence amyloïde est des plus typiques.

(1) G. Carrière, Étude expérim. des altérations histologiques du foie et des reins produits par les toxines tuberculeuses (Arch. de méd. expérimentale, 1897, p. 65).

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Le processus à son début, réduit à son degré minimum, n'attaque que le système artério-glomérulaire. Les artères interlobulaires sont d'abord prises, isolément, dans toute la longueur de l'artériole ou seulement par segments. Puis çà et là les glomérules sont atteints un à un, en partie et par quelques-unes de leurs anses seulement, ou dans leur totalité. Quand tout l'ensemble du système artério-glomérulaire est dégénéré, les coupes colorées au violet de Paris donnent des images très élégantes, comme si artères et glomérules étaient injectés en rouge vif.

Les vaisseaux droits des pyramides ne sont pris en général que plus tardivement. Cependant, dans des cas exceptionnels étudiés par Straus (1), les artérioles pyramidales sont prises dès le début et seules prises, les glomérules restant sains, et à cette topographie correspond une particularité clinique du plus haut intérêt, Yabsence d'albuminurie.

Dans les artérioles envahies, la dégénérescence amyloïde atteint les fibres musculaires lisses, les fusionne en une masse homogène et hyaline qui n'est plus ni élastique, ni contractile. Le calibre du vaisseau diminue, et on comprend que cette restriction de l'apport sanguin devienne à son tour une cause de lésions secondaires. Dans les glomérules, c'est la paroi même des anses qui dégénère.

A un stade plus avancé, l'extension de la lésion amyloïde se fait de plus en plus grande. Les capillaires intertubulaires sont pris, puis la membrane propre elle-même des tubuli s'épaissit et dégénère, ainsi que la paroi des tubes collecteurs, et parfois tout le sommet du cône papillaire (Brault).

Les reins amyloïdes s'injectent difficilement par le système artériel (Virchow), preuve de la moindre perméabilité des artérioles et glomérules et de la restriction ainsi apportée à la circulation fonctionnelle de l'organe.

Le rein amyloïde reste-t-il toujours gros, ou peut-il subir une atrophie secondaire? Cornil et Brault (2) citent un cas de rein amyloïde atrophique, diminué de volume, ferme à la coupe, mais non granuleux, caractérisé histologiquement par une amylose glomérulaire généralisée, avec affaissement atrophique des tubuli et légère sclérose péritubulaire. On peut supposer qu'il s'agit là d'un collapsus ischémique de l'organe, ou, plus vraisemblablement, d'une action associée de la cause pathogène sur les tubuli et leur épithélium.

Cette dernière interprétation est d'autant plus plausible que dans la règle, les épithéliums tubulaires échappent à la dégénérescence amyloïde.

Ce n'est pas à dire qu'ils restent sains, loin de là, et dans bien des cas lésions épithéliales et amyloïdes coexistent. Le gros rein blanc

(1) Straus, Soc. méd. des hôp., 10 juin 1881.

(2) Cohnil et Brault, Études sur la pathologie du rein. 1884, p. 259.

est le type de ce complexus pathologique, mais avec prédominance des lésions de l'épithélium tubulaire, et la dégénérescence amyloïde n'intervenant qu'à titre accessoire et probablement secondaire.

HISTOIRE CLINIQUE. — Elle est assez nette pour que le diagnostic puisse le plus souvent être porté. Celui-ci repose sur trois ordres de constatations, relatives au syndrome rénal, à l'état des autres viscères, aux conditions étiologiques.

A. La néphrite amyloïde a un début lent, insidieux, sans symptômes prémonitoires d'œdème ou de petit brightisme. On cherche l'albuminurie à cause des conditions pathologiques préalables du sujet, et sa constatation devient le premier signe de la lésion.

Les urines sont abondantes (deux à trois litres en moyenne), claires et transparentes, sans sédiments, et d'un jaune d'or un peu verdâtre. Leur densité est faible, de 1008 à 1016 environ.

Cette polyurie peut faire défaut en cas de déperdition diarrhéique abondante par l'intestin (Grainger Stewart).

La teneur en albumine est en général assez élevée, de plusieurs grammes par litre, parfois jusqu'à 20 et 30 grammes par jour (Bartels).

La polyurie par néphrite interstitielle diffère de la polyurie amyloïde par plusieurs de ses caractères : elle est plus pâle, moins jaune d'or, la densité est encore plus abaissée, le taux de l'albuminurie se chiure par centigrammes plus que par grammes, la présence de l'urohématine est presque constante.

L'albuminurie amyloïde, quand elle existe, est constante, capable de varier en plus ou en moins, mais non de disparaître, sauf le cas très douteux, nous le verrons, de guérison de la maladie. Est-elle formée surtout de globuline, comme l'ont dit Bartels, Senator, ou d'un mélange de globuline et de serine en proportions variables, c'est ce qui n'est pas encore nettement établi.

La centrifugation de l'urine permet de recueillir d'assez nombreux cylindres cireux ou colloïdes, compacts, rectilignes ou spiroïdes, et se colorant par le carmin, par la teinture d'iode, sans présenter cependant les réactions typiques de la substance amyloïde.

L'urée et les éléments minéraux de l'urine sont en proportion à peu près normale ou peu atténuée.

D'autres constatations d'ordre négatif n'ont pas moins d'importance pour le diagnostic : peu ou pas d'œdème, sauf quand le malade est arrivé à un degré extrême de cachexie : pas d'hypertension artérielle ni d'hypertrophie ventriculaire gauche, au moins dans la grande majorité des cas (Bartels) ; pas de tendance aux épistaxis, à l'hémorragie cérébrale.

B. En même temps que ces symptômes relevant directement de l'amylose rénal, on constate une participation plus ou moins complète

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et généralisée des autres viscères au processus dégénératif. Rappelons seulement quelle valeur prend en pareil cas l'existence d'une hypertrophie lisse et ferme du foie et de la rate, d'une diarrhée chronique et parfois incoercible, de vomissements répétés.

Sous l'influence combinée de la spoliation rénale, des lésions polyviscérales, des conditions étiologiques préalables, les malades prennent un aspect spécial, une pâleur blafarde et cireuse; ils maigrissent, se cachectisent, meurent épuisés après parfois plusieurs années d'albuminurie^ moins qu'une infection intercurrente, ou les progrès d'une bacillose pulmonaire, pleurale ou osseuse, ne précipite le dénouement. La mort par urémie est des plus rares, et s'accompagne plutôt de coma progressif que de convulsions.

Quand le malade est devenu très cachectique, l'asthénie cardiaque peut modifier les caractères de la sécrétion urinaire, les urines devenant rares, hautes en couleur, parfois brunâtres et enfumées, de densité élevée.

ÉTIOLOGIE. — Les conditions dans lesquelles apparaît la dégénérescence amyloïde sont assez spéciales pour devenir un des éléments importants et presque nécessaires du diagnostic.

Toujours, en effet, le processus amyloïde est secondaire, et secondaire à des propathies cacheciisantes et de nature infectieuse.

Les deux termes de cette définition sont nécessaires, car les cachexies non infectieuses ne conduisent pas à la dégénérescence amyloïde, tels par exemple les cancers viscéraux, le diabète sucré; et, d'autre part, les infections capables d'être amylogènes ne le deviennent que tardivement, alors qu'elles ont gravement compromis l'état général, et entraîné, le plus souvent, des suppurations prolongées.

Au premier rang des infections amylogènes il faut ranger la tuberculose et la syphilis, et cela dans des conditions assez identiques dans les deux cas.

La tuberculose granulique, ou à marche rapide, la phtisie vulgaire elle-même, ne se complique pas de dégénérescence amyloïde. Pour que celle-ci se produise il faut avoir affaire à une tuberculose pulmonaire chronique, torpide, bronchorrhéique, à de vastes ulcérations lupiques de la peau ou des muqueuses, et surtout à des localisations pleurales, articulaires ou osseuses de tuberculose suppurée. C'est là une des manières de mourir des malades atteints de fistule pleurale, de mal de Pott, de coxalgies, d'ostéites tuberculeuses graves. Mais Bartels a depuis longtemps fait remarquer que la suppuration tuberculeuse ne se complique d'amylose que si l'abcès froid est ouvert, en communication avec l'air, comme si à l'infection tuberculeuse primitive s'ajoutait une fermentation secondaire d'origine extérieure.

De même, pas d'amylose dans la syphilis secondaire; on ne la voit apparaître qu'au cours du lerliarisme, compliquant les lésions ulcé-

reuses et destructives des téguments, des muqueuses, des os, des jointures.

Comme infections amylogènes beaucoup plus exceptionnelles, on peut citer la lèpre (Cornil), la cachexie paludéenne (Cornil et Brault).

Enfin peuvent devenir amyloïdes les malades atteints de vieilles suppurations par dilatations bronchiques, ulcères de jambe anciens et étendus, ulcérations intestinales, fistules chroniques et clapiers, etc.

Ces données purement cliniques ont reçu de l'expérimentation un commencement d'explication, et l'on peut dire que la dégénérescence amyloïde est une des conséquences possibles de l'action de certaines toxines microbiennes sur les parois vasculaires.Déjà Birch-Hirschfeld avait inoculé à un lapin du pus provenant d'un jeune homme atteint de dégénérescence amyloïde par carie osseuse, et constaté, chez l'animal mort au bout de six semaines, après une suppuration souscutanée très étendue, un début très net d'amylose splénique.

Plus récemment, et par des méthodes moins grossières, Charrin obtenait la dégénérescence amyloïde avec le bacille pyocyanique ou sa toxine, Candarelli-Mangeri avec les produits de culture du bactérium termo, Krawkow (1) avec le staphylococcus aureus, Maximoff avec le staphylococcus albus. Et ce n'est pas le pus qui est par luimême amylogène, car, malgré l'opinion contraire de Czerny, il semble bien que les suppurations amicrobiennes (par injection sous-cutanée d'essence de térébenthine) ne produisent l'amylose que si elles sont ouvertes au dehors et, par cela même, infectées.

De même, les expériences de G. Carrière (2) avec la tubercunne ont montré des nécroses cellulaires du foie et des reins, mais sans état amyloïde.

La dégénérescence amyloïde semble donc liée à la résorption continue et prolongée des toxines provenant de microbes pyogènes, surtout quand les foyers purulents se vident mal, permettent la rétention et les fermentations secondaires du pus.

Quant au processus histogénique de l'amylose, il reste encore douteux : Virchow, et depuis lui tous les observateurs, n'ont pu déceler la présence de la substance amyloïde ni dans le pus ni dans le sang. On est en droit de supposer que les toxines charriées par le sang agissent, sinon par contact au moins par voisinage, sur les parois vasculaires et en particulier sur les fibres lisses des artérioles. Quant au mode intime de formation histologique et chimique de la matière amyloïde, il nous est encore inconnu.

TRAITEMENT. — Le traitement de l'amylose rénale soulève tout d'abord la question de la curabilité (3). Peut-on guérir de dégéné-

(1) M. P. Krawkow, Arch. de méd. expérim., 1896, p. 245.

(2) G. Carrière, Arch. de méd. expérim., 1897, p. 65.

(3) S. Audry, Traité de thérap. appliquée de A. Robin, maladies des reins, 1895. fasc. II, p. 208.