XIV. — CANCER DU REIN. — REIN POLYKYSTIQUE

Le cancer du rein peut être primitif ou secondaire. De celui-ci nous ne dirons qu'un mot ; il succède le plus souvent au cancer du testicule, de l'utérus, du foie, de l'estomac. Il reproduit les caractères histologiques de la tumeur primitive, et son histoire clinique reste le plus souvent très obscure.

Au contraire, le cancer primitif du rein mérite une étude attentive, à cause des difficultés souvent très grandes que présente son diagnostic. Nous prendrons, du reste, le mot cancer dans son sens le plus large, dans son acception clinique plutôt qu'histologique,etnous y ferons entrer cette néoplasie, si spéciale à l'enfant, le sarcome rénal.

ÉTIOLOGIE. — Le cancer primitif du rein est assez rare pour que, sur un relevé de 447 cancers viscéraux, Lebert n'en ait compté que 12 cas.

Sa fréquence chez l'enfant est toute spéciale ; sur 132 cas, Guillet (1) en trouve 45 chez l'enfant au-dessous de dix ans, 87 chez

(1) E. Guilmet, Des tumeurs malignes du rein. Th. de Paris, 1888.

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l'adulte et le vieillard. Ces cancers rénaux infantiles sont toujours des sarcomes, et évoluent pendant les premières années de la vie ; sur 54 cas rapportés par Starr, 44 étaient survenus chez des enfants âgés de moins de cinq ans.

La fréquence du cancer rénal de l'adulte est un peu plus grande chez l'homme que chez la femme. Le rôle étiologique de l'hérédité est assez douteux, mais quelques observations montrent le cancer du rein précédé par la lithiase urinaire, provoqué parfois, ou tout au moins révélé, par un traumatisme local.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le cancer primitif du rein est toujours unilatéral, sans que l'un des côtés soit plus souvent affecté que l'autre.

Les sarcomes infantiles peuvent acquérir un volume et un poids énormes ; Spencer Wells cite une tumeur de 17 livres chez un enfant de quatre ans, Dickinson une tumeur de 31 livres à six ans; le poids moyen ordinaire est de 7 à 8 livres (1).

Les tumeurs rénales de l'adulte sont relativement moins volumineuses, mais arrivent cependant très bien à peser plusieurs kilos. Elles laissent le plus souvent à l'organe envahi sa forme générale, à cause de la résistance de la capsule fibreuse rénale qui les limite et les enkyste. Une fois, au contraire, cette capsule détruite ou perforée, la néoplasie devient irrégulière et bosselée.

La tumeur rénale en évolution part de la région lombaire, puis descend en bas et en avant, et forme une tumeur abdominale, peu mobile en général, adhérente aux plans profonds, surtout du côté du rachis. Au-devant d'elle passe le côlon ascendant ou descendant, et nous verrons l'importance de ce fait en clinique. Le bord interne du rein droit cancéreux entre en rapport intime avec la veine cave inférieure, et peut ainsi très facilement la comprimer.

A la coupe, on voit que le néoplasme débute souvent à l'extrémité supérieure du rein (Dieulafoy), et envahit la substance corticale d'abord, puis les pyramides. Il se présente sous forme de nodules blanchâtres ou blanc rosé, mous et lactescents, ou plus fermes et élastiques, et limités par un contour sinueux et comme festonné (Brault). Des vaisseaux dilatés etgorgésde sang se dessinent aux confins de la néoplasie ou dans sa profondeur.

Dans la forme massive du cancer rénal, le rein tout entier est transformé en une masse néoplasique énorme, intracapsulaire, envahissant et oblitérant les calices, le bassinet, le sommet de l'uretère, ramollie parfois, et pouvant présenter des foyers hémorragiques diffus.

{\\ K. Steelh, The med. and surg. Reporter, février 1896. — Albarran, Néoplasmes du rein. Traité des Maladies de l'Enfance, t. III. d. 367. — F. Brun, Presse médicale, 1898, p. 97.

Les ganglions adjacents sont infectés, et forment une chaîne ascendante le long de la colonne vertébrale.

La veine rénale est Jrès souvent envahie par une thrombophlébite cancéreuse, ascendante, et qui, de proche en proche, peut gagner la veine cave inférieure et jusqu'aux cavités droites du cœur (Brault).

Des noyaux secondaires germent fréquemment dans le foie, les poumons, le rachis, la capsule surrénale, soit que l'infection cancéreuse se soit propagée par contiguïté, ou par voie lymphatique ou veineuse.

Il convient de rapprocher du cancer nodulaire primitif du rein les adénomes rénaux, bien étudiés par Sabourin, Brault, Toupet, Pilliet. C'est dans les reins atteints de néphrite interstitielle qu'on les rencontre, en pleine substance corticale, sous formes de petits nodules sphéroïdaux, jaunâtres, gros comme des pois le plus souvent, et comme enkystés. Leur structure histologique les montre constitués par des tubes trabéculés et ramifiés, tapissés par un épithélium semblable à l'épithélium des tubuli contorti. Très fréquemment, ils subissent l'infiltration graisseuse, ou se transforment en foyers hémorragiques. Leur importance serait d'ordre purement histologique, si ces adénomes ne pouvaient augmenter de volume, envahir une notable étendue du parenchyme rénal, devenir même infectants, au sens néoplasique du mot, avec thrombophlébite adénomateuse et noyaux secondaires dans les organes voisins. Leur évolution est donc tout à fait comparable à celle des adénomes qui s'associent souvent aux cirrhoses hépatiques.

Les cancers infantiles du rein sont toujours des sarcomes, globocellulaires le plus souvent, et ce sont les plus malins ; dans d'autres cas, fuso-cellulaires, ou lympho-sarcomateux, ou myxomateux, ou kystiques. On a observé également des cas de myo-sarcome probablement d'origine congénitale, des rhabdo-sarcomes, enfin des tumeurs complexes présentant en proportions variées les divers types histologiques ci-dessus.

Chez l'adulte, le cancer du rein est toujours un épithélioma (Brault). La prolifération néoplasique prend naissance dans l'épithélium des tubes contournés, remplit et fait éclater ceux-ci, d'où l'aspect alvéolaire du stroma de la tumeur. Les cellules épithélioïdes sont le plus souvent cylindriques, leur protoplasma est tantôt clair, tantôt grenu et sombre, souvent assez infiltré de graisse pour qu'on soit obligé de traiter les coupes par l'éther ; les noyaux sont apparents et présentent souvent des figures karyokinétiques. La structure du néoplasme peut être modifiée par de vastes hémorragies interstitielles, par des formations kystiques à parois végétantes, par des infiltrations de sérosité qui peuvent rendre fluctuants certains points de la tumeur.

Dans des cas très exceptionnels, le cancer du rein, au lieu d'être épithéliomateux, peut être lymphadénique avec le stroma réticulécaractéristique.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les symptômes cardinaux des cancers du rein sont : la tumeur, le varicocèle, la douleur, les hématuries.

La tumeur est, au début, très difficile à reconnaître. Il ne faut pas se contenter de la chercher dans le décubitus horizontal, mais la palper aussi dans la station verticale, et surtout au moment où uneinspiration profonde tend à l'abaisser. La palpation doit être douce, profonde, bimanuelle, et pratiquée sous le chloroforme pour peu qu'elle soit gênée par la défense musculaire de la paroi. On se rap peliera que le rein droit augmenté de volume descend rapidement vers l'ombilic, tandis que, dans les mêmes conditions, le rein gaucheremonte au début dans l'hypocondre gauche.

La recherche du ballottement permet de constater l'existence de la tumeur, et, en outre, son volume, sa forme, les bosselures de sa surface.

La tumeur peut souvent être déplacée par la palpation, mais elle ne suit pas les mouvements respiratoires du diaphragme.

Quand elle a acquis un grand volume, elle peut remplir tout leflanc droit, atteindre en bas la fosse iliaque et en dedans le rachis ; les veines sous-cutanées se dilatent, et forment réseau au-devant d'elle.

Les sarcomes infantiles arrivent, nous l'avons vu, à prendre des dimensions vraiment monstrueuses, et à remplir tout l'abdomen.

Les rapports de la tumeur rénale avec les côlons sont des plus importants à rechercher. Au-devant de la masse néoplasique, on trouve une zone sonore qui répond au côlon refoulé et distendu par les gaz; mais cette sonorité prérénale peut faire défaut (25 fois sur 36 cas d'après Guillet), surtout pour le rein droit; le côlon se sent alors à la palpation comme un cylindre plein qui roule sous le doigt; c'est ce qu'on a appelé la corde colique.

De tous ces signes fournis par la palpation, le ballottement rénal est le plus précoce (Guyon), et présente par cela même une importance capitale pour le diagnostic.

Le varicocèle, au contraire, n'est pas un symptôme initial, et n'apparaît que lorsque la tumeur a acquis un volume suffisant pour pouvoir, par elle-même ou par les ganglions adjacents, comprimer la veine spermatique. Le varicocèle par compression se montre du côté de la tumeur et prend, en peu de temps, un volume considérable. Il faut, pour bien en constater l'existence, avoir soin d'examiner le* malade debout et ayant marché.

Si la tumeur arrive à comprimer la veine iliaque primitive, desvarices peuvent, parle même mécanisme, se développer sur le membre inférieur, du même côté que le varicocèle.