CANCER DU REIN. — SYMPTOMATOLOGIE

percevoir les multiples bosselures de la surface rénale, comme dans le cas de Duguet, le diagnostic de rein polykystique peut être posé presque avec certitude.

L'examen du foie, que Ton ne doit jamais omettre, peut montrer un état hypertrophique et bosselé de la face antérieure hépatique, qui viendrait compléter et élargir le diagnostic.

Mais de tels faits sont l'exception, et en dehors d'eux tout n'est qu'obscurité.

Les signes fonctionnels n'ont en effet qu'une valeur bien secondaire, de par leur banalité même.

Les douleurs lombaires ont été assez souvent notées, sourdes, bilatérales, spontanées, ou parfois provoquées par un traumatisme. Elles peuvent, par compression nerveuse, s'irradier dans toute la zone génito-crurale, simuler une névralgie lombo-abdominale.

L'hématurie manque le plus souvent, ou ne survient qu'à titre épisodique, en même temps que des douleurs lombaires, et à propos d'une poussée congestive. Qu'elle soit précoce, tardive, ou ultime (et les trois éventualités ont été observées), l'hématurie n'éclaire guère le diagnostic, mais a tout au moins l'avantage de commander une exploration méthodique des régions rénales.

Si l'on ajoute aux symptômes précédents l'état le plus souvent normal des urines, on a le tableau assez exact des formes typiques de la dégénérescence kystique des reins, de celles que l'on peut diagnostiquer. Mais elles sont loin d'être les plus fréquentes.

Dans une autre série de cas, la maladie évolue sous le masque d'une néphrite chronique. Les urines sont albumineuses, pauvres en chlorures et en urée, abondantes le plus souvent, et cela jusqu'à la dernière période de l'affection. Des œdèmes, passagers d'abord et périmalléolaires, puis plus étendus et permanents, apparaissent, avec dyspnée, épistaxis parfois, signes progressifs ou rapides d'urémie. Notons cependant, comme différence avec la néphrite interstitielle vulgaire, l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche, signalée par Ewald et Lichtheim. On comprend néanmoins que, si l'exploration physique minutieuse des régions rénales ne vient rectifier l'erreur, la néphrite chronique seule soit reconnue et rendue responsable des accidents urémiques.

Enfin, l'exploration physique des reins peut elle-même tromper, si un seul des reins paraît altéré; et c'est là le cas le plus fréquent; sur 18 faits de tumeur kystique constatée, 3 fois seulement la tumeur fut perçue des deux côtés, et 15 fois d'un seul côté (Lejars). Cela tient à ce que l'un des reins est ou moins volumineux que son congénère, ou moins facilement accessible à la palpation. Dès lors, la discussion clinique doit tenir compte de toutes les tuméfactions rénales unilatérales, cancer, hydronéphrose, pyélonéphrites ; sans parler des tumeurs extrarénales, à origine ovarienne, mésentérique ou sous-hépatique.

L'exposé de ces diagnostics différentiels comporterait une étude d'ensemble du diagnostic de la plupart des tumeurs abdominales profondes.

TERMINAISONS. — Les terminaisons de la dégénérescence kystique des reins sont très variables. Dans la règle, c'est l'urémie qui amène le dénouement, souvent, nous l'avons vu, sous son mode aigu et presque apoplectiforme, plus habituellement encore comme urémie nerveuse lente et hypothermique. Sur 42 cas où Lejars a pu relever la cause de la mort, celle-ci a été 26 fois l'urémie.

L'infection kystique, spontanée ou consécutive à un traumatisme, peut évoluer avec le cortège fébrile aigu des septicémies viscérales; à l'autopsie on trouve des kystes suppures, ou présentant la fermentation ammoniacale, avec ou sans périnéphrite. Rayer, Grisolle, Laveran, ont rapporté des faits de ce genre.

Enfin, le malade peut être emporté par une complication intercurrente, d'ordre vasculaire, comme l'hémorragie cérébrale (3 cas), ou d'ordre infectieux, telle que la pneumonie, la pleurésie, la congestion pulmonaire, la péricarclite, la phtisie.

Chez le nouveau-né, le rein polykystique se montre comme une lésion congénitale très analogue, par son aspect morphologique aussi bien que par sa structure histologique, au rein polykystique de l'adulte. La tumeur est relativement encore plus volumineuse, puisque des poids de plus de 1000 grammes ont été signalés. Aussi la tumeur remplit-elle tout le ventre du fœtus, et devient-elle, par son volume seul, une cause grave de dystocie. Les voies urinaires inférieures sont libres le plus souvent.

On ne peut admettre ici de néphrite fœtale antécédente, et la lésion semble devoir être attribuée soit à une malformation directe des tubes urinifères, soit à une déviation évolutive des épithéliums tubulaires. Ainsi s'explique le caractère familial parfois de la maladie, comme dans les cas cités par Virchow : quatre enfants d'une même mère, trois d'une autre, atteints de rein polykystique.

TRAITEMENT. — L'étude comparée que nous venons de faire <lu rein cancéreux et du rein polykystique, conduit, au point de vue du traitement, à des conclusions inverses.

Pour le cancer, la conduite à tenir est différente, suivant l'âge du malade. Chez l'enfant, la marche rapide du processus, la gravi lé d'une intervention telle que la néphreclomie, sont des conlrcindications opératoires majeures. « Mort opératoire fréquente, guérison définitive exceptionnelle, tel paraît-être, en somme, le bilan de la néphrectomie pour tumeurs malignes chez l'enfant. » (F. Brun.)

Chez l'adulte, la néphrectomie pour cancer est une opération 1res grave, puisque le relevé de Chevalier donne une mortalité immédiate de 62,5 pour 100.