XVI. — NEPHROPTOSE

Depuis les travaux déjà anciens de Rayer, de Ouveilhier, de Trousseau, de Lancereaux, on sait que le rein peut, dans certaines conditions, quitter sa situation normale et ses rapports physiologiques, descendre de l'hypocondre dans l'abdomen, devenir un rein mobile. Mais, depuis une douzaine d'années, de très importantes recherches nouvelles sont venues transformer ce chapitre de la science, et montrer qu'il s'agissait là d'un processus très fréquent, ayant un déterminisme pathogénique des plus nets, et méritant une des premières places dans l'histoire des ptôses viscérales, d'où le nom très approprié de néphroptose, qui lui a été donné par F. Glénard (1), et qui met nettement ep valeur la prédominance du phénomène du prolapsus sur celui de la mobilité.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le rein est normalement maintenu en position par un ensemble de dispositions anatomiques. Avec Testut, avec Legueu, on peut attribuer un rôle contentif aux vais-* seaux rénaux, au péritoine pariétal et surtout aux trois enveloppes concentriques du rein, qui sont la capsule propre, la capsule graisseuse, la capsule fibreuse. A ces moyens, Glénard ajoute la connexion du pôle supérieur du rein avec la capsule surrénale, par ce qu'il appelle le ligament réno-surrénal adventice.

Ce dernier moyen de fixation est d'autant plus important à considérer que la capsule surrénale reste toujours en place et ne suit pas le rein dans ses déplacements.

La véritable appréciation anatomique du degré de l'ectopie rénale, dit Glénard, doit donc être fondée « non pas sur la distance du rein à la crête iliaque, mesure qu'ont adoptée les auteurs, mais sur l'intervalle qui sépare le pôle supérieur du rein de la capsule surrénale, et sur l'existence ou l'absence d'un ligament adventice entre ces deux organes ».

Si l'on examine anatomiquement la disposition et les rapports d'un rein déplacé, on constate que les vaisseaux rénaux sont allongés, la graisse périrénale amoindrie ou disparue, qu'il y a agrandissement et amincissement de la capsule fibreuse non mobile avec le rein (Legueu), enfin qu'il y a écartementou rupture des connexions rénosurrénales (Glénard).

L'extrémité supérieure de l'uretère subit un déplacement propor-

(1) Voy. sur la question du rein mobile : P. Hilbert, Deutsche Arch. fur klin. Medicin, 1892, Bd. 4, p. 484. — A. Mathieu, Étude clinique sur le rein mobile chez la femme (Bull, de la Soc. mêd. des hôp., 1893, p. 842). — F. Legueu, Quelques considérations sur l'anat. path. du rein mobile (Bull, de la Soc. anat., 1894, p. 56b). — F. Glénard, Caractères objectifs et diagnostic du rein mobile. Paris, 1896. Traité de médecine. V. — 52

tionnel à la mobilité du rein correspondant, et la coudure du canal n'est le plus souvent pas oblitérante, d'où la rareté de l'hydronéphrose par rein mobile. Celle-ci peut cependant se produire, comme l'ont prouvé les faits de Landau, de Terrier, deQuénu.

Le rein, une fois mobilisé, reste retenu par son pédicule vasculaire, et ne peut se déplacer que suivant un arc de cercle dont la longueur des vaisseaux rénaux forme le rayon. Par cela même, sa translation se fait suivant une trajectoire diagonale, dirigée de haut en bas, de dedans en dehors, et d'arrière en avant. Parfois, à cette ranslation totale s ajoute une rotation du rein sur son axe, le pôle supérieur venant basculer en avant, tandis que le pôle inférieur reste en place ou à peu près (Potain).

Ajoutons que, dans la plupart des cas, le rein ectopié reste sain, et que sa mobilité peut disparaître par le fait d'adhérences secondaires qui le fixent dans sa position anormale.

SYMPTOMATOLOGIE. — Deux ordres de symptômes sont à considérer dans l'étude de la néphroptose : les caractères de situation et de rapports du rein déplacé, et les troubles fonctionnels associés ou subordonnés à l'ectopie rénale.

A. La recherche de la mobilité rénale nécessite une exploration méthodique des hypocondres, et Glénard en a parfaitement tracé les règles.

On emploiera la palpation bimanuelle ; une main, pouce en avant, plongera en arrière les doigts jusqu'au bord externe de la masse sacro-lombaire, entourant ainsi toutes les parties molles sous-jacentes au rebord costal. L'autre main, placée en avant et atteignant le bord externe du muscle droit, ira à la rencontre de la main postérieure. La paroi abdominale sera placée dans le relâchement; la palpation sera douce, continue, sans secousses, et à chaque expiration la main antérieure pénétrera plus profondément.

Dans ces conditions, si le rein a son volume normal et n'est pas déplacé, il reste inexplorable, la main ne peut l'atteindre. Si au contraire il est ectopié, le résultat fourni par la palpation sera positif, mais différent suivant le degré du déplacement. A cet égard, Glénard, en 1885, Ewald, Kûttner en 1890, Hilbert en 1892, A. Mathieu en 1893, ont proposé plusieurs classifications, plus différentes dans les termes que dans le fond. Nous décrirons trois degrés, sous les noms de rein abaissé, rein mobile et rein flottant.

Le rein abaissé a deux caractères principaux à la palpation. Pour le percevoir il faut faire faire au malade une inspiration profonde ; sous i'influence de ce mouvement inspiratoire, on sent descendre entre les deux mains, au-dessous du rebord costal, une masse globuleuse, grosse comme une mandarine environ; sa consistance est ferme, sa forme rappelle exactement celle du pôle rénal inférieur ; celte masse

NEPHROPTOSE. — SYMPTOMATOLOGIE. 819

ne peut être saisie et retenue entre les doigts des deux mains, mais on la sent sous les doigts, qui remonte et se dérobe, par échappement (Glénard).

Ainsi, le rein abaissé ne se constate qu'au moment et par le fait de l'inspiration, et il ne peut être retenu par les doigts qui le palpent. C'est ce que Glénard appelle la pointe de néphroptose, et ce qui me paraît mériter le nom de rein abaissé.

Au second degré, la palpation pratiquée de même ne permet plus seulement de sentir le pôle inférieur du rein ; la moitié, ou même les deux tiers de l'organe peuvent être saisis, surtout pendant la descente inspiratoire ; les doigts explorent nettement le rein, en perçoivent le volume et la forme, constatent à la fois son abaissement et sa translation en bas et en dehors ; mais, de plus, suivant la manière dont on la saisit, la tumeur peut être immobilisée et ne s'échapper qu'au moment où on desserre l'étreinte, ou au contraire elle glisse et fuit comme un noyau de cerise entre les doigts. Le rein n'est pas seulement abaissé, il est en même temps mobile-.

Ces deux degrés de la néphroptose correspondent à ce que Glénard appelle le rein mobile de l'hypocondre; le troisième degré constitue le rein mobile du flanc, de la fosse iliaque. Le terme classique de rein flottant me paraît bien approprié. Ici, le rein a complètement perdu ses rapports normaux, a émigré si loin de la fosse lombaire qu'il forme tumeur abdominale, dans le flanc, ou près de l'ombilic, ou jusque dans la fosse iliaque. Par sa forme, sa consistance, sa mobilité verticale et transversale, il est parfaitement reconnaissable, et perceptible même pendant l'expiration.

J'ajoute que la palpation sera souvent rendue difficile par l'obésité du sujet, par la défense réflexe de la paroi; qu'il peut y avoir intérêt à la pratiquer non seulement dans le décubitus dorsal, mais aussi, suivant le précepte d'Israël, en faisant coucher le malade sur le côté opposé au rein ectopié.

La fréquence relative de ces trois degrés de néphroptose a été diversement appréciée. Pour A. Mathieu, la moitié des cas serait du premier degré, la moitié du second ou du troisième degré.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent la néphroptose sont bien moins d'ordre urinaire que d'ordreneuro-dyspeptique. Les urines restent, en effet, norrnaies en quantité et en qualité. Mais les malades présentent les symptômes divers de la neurasthénie, ou même de l'hystéro-neurasthénie, en même temps que dilatation gastrique et entéroptose se montrent fréquemment chez eux.

Souvent, surtout quand le rein n'est qu'abaissé, la lésion reste cliniquement latente, et ne se reconnaît que par l'exploration méthodique des hypocondres. Le rein mobile, au contraire, et surtout le rein flottant, comporte presque toujours des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux, sans qu'il y ait toujours un rapport propor-

iionnel entre la gravite des accidents et le degré de l'ectopie rénale. La réactivité nerveuse du sujet prime ici l'importance des conditions anatomiques.

La forme légère des accidents est constituée par des manifestations assez banales de dyspepsie atonique et flatulente, avec constipation habituelle, dilatation gastrique de Bouchard, parfois douleurs stomacales et vomissements; l'entéroptose, l'entérite muco-membraneuse (A. Mathieu) s'observent fréquemment, surtout chez la femme. Un malaise mal défini, des nausées survenant par crises et sans cause appréciable, analogues aux nausées de la grossesse, du nervosisme vague, s'ajoutent dans bien des cas aux symptômes précédents.

D'autres malades, surtout des femmes, deviennent, à propos de leur rein mobile, des neurasthéniques douloureuses. Elles souffrent dans les lombes, autour de l'ombilic, à l'hypogastre, au niveau du sacrum ou du sommet des cuisses. Les douleurs sont sourdes, avec exacerbations paroxystiques. La marche, les secousses, l'approche des règles surtout, les aggravent.

Tantôt ces neurasthéniques aboutissent, pour échapper à la douleur et remonter leur système nerveux, à la morphinomanie, tantôt elles se dépriment, perdent tout ressort d'activité physique et morale, maigrissent, prennent un faciès tiré, grisâtre et terreux, arrivent à devenir de véritables cachectiques.

Quelle que soit la gravité de ces accidents si polymorphes, leur origine réelle ne peut être reconnue que si l'exploration systématique des hypocondres montre, de l'un oi!ï des deux côtés, la tumeur rénale avec ses caractères typiques de forme, de volume, de situation, de mobilité et refoulement ascendant. La dépression lombaire de la fosse rénale correspondante, l'augmentation de sonorité à ce niveau, sont des signes d'une constatation souvent douteuse, et par cela même de moindre valeur.

Le rein déplacé peut, clans des cas exceptionnels, donner lieu à des phénomènes de compression du côté des organes voisins. Bartels a ainsi voulu expliquer la coexistence de l'ectasie gastrique par la compression du duodénum. Dans un cas de Frerichs, publié par Litten, et dans un fait plus récent de Guetié (de Moscou), on a attribué un ictère passager à la compression du cholédoque par le rein mobile.

Dans d'autres cas, le rein ectopié fait de la rétention, et il se produit de l'hydronéphrose intermittente ; les urines sont brusquement supprimées, une crise douloureuse immédiate éclate, et s'aggrave jusqu'à ce qu'elle se résolve par une émission abondante d'urine claire et parfois légèrement albumineuse. Il peut ainsi en vingt-quatre heures s'accumuler dans le bassinet plus d'un litre d'urine (David Newman). Il est probable, comme le suppose Legueu, que, dans les cas de ce genre, l'uretère perd en un point de sa mobilité, par suite d'adhéren-

NEPHROPTOSE. — ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 821

ces péri-uretérales secondaires, ou que le rein a subi un mouvement de bascule sur son axe.

Enfin, la néphroptose peut se compliquer subitement d'accidents très graves, dus à l'étranglement rénal, à la torsion sur son axe du pédicule vasculo-uretéral. Trousseau, Dietl, Gilewski, ont bien montré le début brusque et les allures dramatiques de ces épisodes aigus. Les malades sont saisis d'une douleur abdominale violente, presque péritonitique, avec nausées, vomissements, faciès grippé, fièvre vive, ou, au contraire, sueurs froides et collapsus cardiaque. Les urines se suppriment jusqu'à la terminaison de la crise, qui se juge par une polyurie muqueuse et parfois sanguinolente, ou par une émission d'urines rares, concentrées, contenant de l'albumine et des cylindres. La mort peut être le résultat de ces accidents, dont la gravité commande une intervention opératoire immédiate.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Nous savons très bien chez quels sujets et dans quelles conditions se produit la néphroptose ; mais son mécanisme pathogénique reste encore très discuté.

Le rein mobile se constate surtout entre trente et quarante ans, un peu moins souvent entre vingt et trente.

Tous les observateurs ont constaté sa fréquence beaucoup plus grande chez la femme que chez l'homme ; Glénard en relève 17 cas sur 647 hommes, et 131 cas sur 663 femmes. Sur 396 femmes dyspeptiques, A. Mathieu en trouve 85 atteintes de rein mobile, soit environ 27 p. 100.

C'est presque toujours le rein droit qui est déplacé ; sur 100 cas, Hilbert trouve 65 fois le rein droit seul déplacé, et 35 fois les deux reins. Landau donne une statistique de 152 ectopies droites pour 12 ectopies gauches.

Comme causes prédisposantes on a surtout signalé la grossesse ; d'après A. Mathieu, sur 104 nullipares 20 néphroptoses, soit 11,5 p. 100; sur 130 femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses 44 néphroptoses, soit 33,8 p. 100.

De même, l'amaigrissement et la flaccidité de l'abdomen, le port d'un corset trop serré à la taille (Hayem), prédisposent singulièrement àl'ectopie rénale.

La coexistence de l'ectasie gastrique est des plus fréquentes. Sur 89 cas de rein mobile, Kûttner trouve 79 fois une dilatation de l'estomac. D'après Bouchard(l), on observe, surl'ensembledes dilatations de l'estomac, la luxation du rein 14 fois sur 100, et, en tenant compte du sexe, 28 fois p. 100 chez la femme, et 3 fois p. 100 seulement chez l'homme.

Enfin, la néphroptose serait, d'après les statistiques récentes, infi-

(1) Bouchard, Leçons sur les autointoxications dans les maladies, p. 173.

niment plus fréquente qu'on ne l'a cru pendant longtemps, et cela surtout dans les maladies humorales de la nutrition. Dans ce groupe de maladies, Glénard constate la mobilité du rein dans 14 p. '100 des cas, chiffre véritablement énorme, confirmé par les recherches d'Ewald (1) de Litten, de Landau.

Pour expliquer cette tendance si commune du rein, et en particulier du rein droit, à se déplacer, deux pathogénies sont actuellement en présence. Pour Bouchard, la filiation des phénomènes est la suivante : dilatation de l'estomac, fermentations morbides gastriques et, comme conséquence, congestions hépatiques à répétition, enfin déplacement progressif du rein droit que le foie, gêné par la constriction du corset, chasse peu à peu de sa loge.

D'après F. Glénard, au contraire, le rein mobile n'est qu'un fra<: ment de l'histoire des ptôses viscérales, un épisode éventuel d'u i processus plus général, le processus de splanchnoptose ; c'est la ptôse de l'intestin qui est l'élément essentiel et seul pathogène.

Quelle que soit la théorie que l'on adopte, ce qui est dès maintenant prouvé, c'est la fréquence très grande de la néphroptose chez les dilatés, les dyspeptiques, les névropathes, les sujets atteints de ptôses viscérales multiples, à tissus flasques et peu résistants (Tuffier).

PRONOSTIC. — Le pronostic de la néphroptose peut varier dans les plus extrêmes limites. État anatomique latent chez nombre de sujets, affection gênante souvent, grave et cachectisante parfois, et pouvant même se compliquer des épisodes les plus graves, le rein mobile comporte, on le voit, toutes les nuances du pronostic. Les formes graves sont rares ; ce qui fait le vrai danger de l'ectopic rénale, c'est son rôle si fréquent comme agent provocateur de neurasthénie et de réactions douloureuses.

En tant qu'affection rénale, la néphroptose est, au contraire, d'un pronostic le plus souvent bénin, exception faite pour les cas d'hydronéphrose intermittente ou d'étranglement rénal.

Le rein déplacé est-il, par cela même, plus exposé à la néphrite? Il ne le semble pas, au moins dans la grande majorité des faits cliniques. Les autopsies n'ont pas montré, tout au moins, qu'un rein mobile fût plus fréquemment ou plus gravement lésé que son congénère. A en croire certaines statistiques, l'albuminurie compliquerait cependant souvent la néphroptose, puisque, sur 100 cas, Hilbert a constaté neuf albuminuries légères et cinq albuminuries abondantes.

TRAITEMENT. — Il comporte des indications en rapport avec la gravité individuelle de chaque cas. Trois catégories de faits peuvent être distinguées.

(1) Ewali>, Ueber Enteroptose und Wanderniere. Discussion, Landau, Guttmanx, Senator, Berl. klin. Woch., 1890, nos13 et 15.

NEPHROPTOSE. — TRAITEMENT. 823

Quand on constate un simple abaissement du rein, sans douleur, sans phénomènes névropathiques associés, le traitement n'a guère qu'à être préventif, à empêcher l'évolution descendante du rein de faire de nouveaux progrès. On interdira en pareil cas tout exercice physique violent, tel que la course, le saut, la danse, la bicyclette, le lawn-tennis, l'escrime, l'équitation.

Si le rein est assez déplacé pour être devenu rein mobile, on fera porter aux sujets, pendant le jour seulement, la sangle hypogastrique de Glénard avec pelote contentive du côté ectopié. Son usage donne souvent les meilleurs résultats et fait disparaître les nausées, les vomissements, les troubles douloureux et névropathiques.

Restent les cas graves, où, malgré le port de la ceinture, les malades continuent à souffrir, à maigrir, à devenir de plus en plus neurasthéniques et cachectiques. Ici une nouvelle méthode peut seule amener la guérison, c'est la fixation du rein par la néphropexie. Encore cette intervention ne donnera-t-elle de vraiment bons résultats que si on fait abstraction de deux séries de cas également défavorables pour des raisons différentes.

On n'opérera pas ces sujets, des femmes le plus souvent, atteints de ptôse viscérale généralisée : ectasie gastrique, prolapsus du côlon, de l'utérus et des annexes, de la vessie ; toutes ces déviations ajoutent leurs effets à ceux de la néphroptose, et font qu'une néphropexie ne donnerait que des résultats bien incomplets.

D'autres malades sont bien atteints à la fois, et gravement, de neurasthénie et de néphroptose; mais chez eux la neurasthénie est primitive, et ne fait que localiser ultérieurement une zone douloureuse au niveau du rein mobile. On sait, par l'exemple de ce que l'on a appelé les grandes névralgies pelviennes, combien les interventions opératoires restent inefficaces contre les topoalgies neurasthéniques.

Si, au contraire, la neurasthénie est nettement secondaire à la néphroptose, subordonnée à son existence et à son évolution, si le malade continue à souffrir ou subit des troubles digestifs persistants, la néphropexie se justifie comme la seule méthode capable d'amenet ia guérison. Les résultats immédiats sont excellents, et la mortalité opératoire est et doit être à peu près nulle. Les résultats éloignés semblent favorables, à en juger par une statistique de Tuffier : sur 163 cas observés au point de vue des résultats éloignés, 86 guérisons absolues, 49 améliorations plus ou moins complètes, 8 améliorations temporaires, 20 insuccès. Le choix judicieux des cas à opérer ne peut que faire obtenir par la néphropexie des résultats de plus en plus satisfaisants.