I. — LITHIASE RÉNALE ASEPTIQUE

CARACTÈRES PHYSICO-CHIMIQUES DES CALCULS. — Les calculs rénaux peuvent présenter une très grande diversité de volume, de forme, de structure chimique. Les accidents qu'ils déterminent sont en rapport avec ces diverses variétés morphologiques.

Le degré minimum du processus consiste dans la production de ce sable rouge, en poussière fine, que l'on trouve si communément dans l'urine des arthritiques, et qui se dépose en couche rosée et adhérente sur les parois du vase. A l'examen microscopique on y reconnaît les formes cristallines de l'urate de soude. Dans d'autres cas, l'urine, trouble à l'émission, laisse déposer un sédiment fauve,

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cristallin, exclusivement formé de tablettes jaunes, en fer de lance, d'acide urique pur.

Ces émissions uriques ou uratiques se font par élimination régulière ou, phi i souvent, par décharges paroxystiques. Elles sont doublement importantes à connaître ; par leur valeur sémiologique elles éclairent l'état diathésique du sujet, elles permettent le traitement préventif de la lithiase confirmée ; cliniquement, elles se trahissent par un ensemble de signes très typiques quand on a appris à le chercher. Chez des sujets jeunes encore, et souvent à hérédité neuro-arthritique, on voit, à propos de fatigues physiques, de surmenage cérébral, se produire des douleurs lombaires sourdes, avec malaise général, céphalalgie grava tive et inaptitude au travail intellectuel, le tout coïncidant avec ces modifications si spéciales des urines. Chez les hommes faits ou d'âge mur, les écarts de régime sont la cause la plus fréquente de cet état morbide mal défini, qui correspond à l'encombrement urique des tubuli et à une élimination urinaire insuffisante. Toute médication échoue qui ne débouche pas le rein, tandis que les symptômes généraux et locaux cèdent rapidement dès qu'une polyurie dépuratrice est obtenue.

Un degré de plus, et l'on observe la gravelle, ou formation de minimes concrétions calculeuses, grosses comme des têtes d'épingle, suffisantes déjà pour provoquer des réactions douloureuses caractérisées.

Les graviers, gros comme des grains de chènevis ou de blé, correspondent aux formes typiques de la colique néphrétique.

Enfin les calculs proprement dits peuvent être très variables en nombre et en volume. On a vu des malades éliminer en quelques jours des séries de calculs, jusqu'à plusieurs centaines dans des cas très exceptionnels.

Ces calculs sont le plus souvent sphéroïdaux ou ovoïdes, gros comme des noyaux de cerise ou de petites billes. Quand il s'agit de calculs uriques, leur surface est lisse, régulière, leur couleur rouge fauve, leur poids spécifique élevé, leur consistance très dure.

Les calculs oxaliques sont encore plus durs, et leur surface est plus irrégulière, plus cristalline, mûriforme souvent, ou hérissée de saillies acuminées. Ce sont les calculs les plus douloureux à éliminer, les plus résistants sous le lithotriteur.

Les calculs ramifiés en coraux, immobilisés par des prolongements dans l'uretère ou les calices, sont surtout phosphatiques, et appartien n?nt aux lithiases infectées, à propos desquelles nous les étudierons.

Outre ces trois grandes variétés chimiques de calculs, uriques, oxaliques, et phosphatiques, on a exceptionnellement observé des calculs formés de xanthine, de cystine, d'indigo. Ce sont de vraies raretés, et nous ne les citons que pour mémoire.

La structure des calculs urinaires, étudiée sur des coupes méthodiques, les montre formés de trois parties associées :

1° Un noyau, ou centre d'appel pour la cristallisation; tantôt purement urique, le noyau peut aussi être constitué par une matière organique amorphe, par des débris épithéliaux ou fibrineux, par des amas microbiens (Galippe), ou même macrobiens, tels que des œufs de Filaria Bilharzii dans les cas de Zancarol ;

2° Une trame organique, albuminoïde ou mucineuse, étudiée par Lbstem, par Ord, et provenant de l'inflammation catarrhale de la muqueuse urinaire ;

3° Des couches cristallines, concentriques ou striées, qui forment. la masse du calcul ; tantôt elles sont toutes de même nature, tantôt des couches différentes, alternent et se combinent en stratifications concentriques, uriques et oxaliques, par exemple, ou uriques et phospho-carbonatées.

SIÈGE ET RAPPORTS DES CALCULS. — Les calculs peuvent être libres dans la cavité des calices et du bassinet, par cela même mobilisables et aptes à provoquer le syndrome de la colique néphrétique; ou ils se montrent fixes, enchatonnés dans les calices ou l'embouchure de l'uretère, parfois assez nombreux pour bourrer tout le hile rénal ; dans d'autres cas ils se groupent dans un même département de l'organe, ou se répartissent aux deux pôles du rein (Guyon). Leur multiplicité fréquente ne doit jamais être perdue de vue, et. nécessite, dans la taille du rein, une exploration méthodique et très complète.

Les deux reins sont pris l'un ou l'autre avec le même degré de fréquence; souvent tous deux en même temps (17 p. 100, Dickinson; 15 p. 100, Tuffier).

Cette bilatéralité des lésions est doublement grave, à cause des difficultés opératoires qu'elle comporte, et par la fréquence des récidives sur l'autre rein, après néphrectomie par exemple.

Le rein supporte bien, d'abord, le contact du calcul aseptique, et les expériences de Tuffier ont bien établi les conditions de cette tolérance.

La réaction rénale ne se produit que si le calcul fait obstacle, crée une rétention glandulaire partielle. Qu'un calice soit obturé, et l'urine s'accumule derrière le corps étranger, refoule la papille rénale, détermine par distension centrifuge une hydronéphrose régionale.

Si l'occlusion porte sur le bassinet, ou sur une série de calices, Y hydronéphrose calculeuse se généralise, transforme le rein en une poche urineuse tendue et bosselée, avec augmentation du volume apparent de l'organe, tandis qu'en réalité la substance glandulaire est refoulée, atrophiée par compression, réduite à une coque de plus en plus mince.

Les lésions ainsi produites sont tout à fait comparables à celles

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qu'avaient obtenues Straus et Germont dans leurs expériences de ligature aseptique, complète ou incomplète, de l'uretère.

Histologiquement , on constate au début une simple dilatation tabulaire, portant surtout sur les tubuli contorti, avec aplatissement de l'épithélium sécréteur et œdème interstitiel.

La muqueuse des calices et du bassinet s'épaissit, se vascularise, son épithélium prolifère et desquame.

Plus tard, des réactions cellulaires plus complexes se produisent. Des infiltrations embryonnaires se font, surtout dans les zones périvasculaires; les parois artérielles s'épaississent par périartérite ; les glomérules subissent la transformation fibreuse, le rein évolue de plus en plus dans le sens de la sclérose atrophique.

Une lésion très curieuse a été étudiée en 1882 par Jardet, chez une malade de mon service; c'est l'apparition, au niveau des papilles du rein, et autour des vaisseaux, de fibres musculaires lisses, très volumineuses, disposées en trousseaux, formant une sorte de muscle rénal dont l'hypertrophie compensatrice lutte contre l'obstacle croissant apporté à l'élimination urinaire.

Cette hypertrophie compensatrice peut-elle aller plus loin, porter sur la substance glandulaire elle-même? Pour le rein, comme pour le foie, existe-t-il une hyperplasie vicariantel La chose est probable, et Le Dentu a cité un cas d'I^pertrophie vraie du parenchyme rénal. Mais de plus amples recherches seraient nécessaires à ce sujet.

Nous verrons, dans les lithiases infectées, évoluer une autre série de lésions, relevant à la fois des troubles mécaniques apportés è l'excrétion rénale, et du processus infectieux ascendant et plus ou moins généralisé à tout l'arbre urinaire.

ÉTIOLOGIE. — L'étiologïe de la lithiase rénale comprend deux questions : l'une est relative au côté conique de la maladie, à l'étude du terrain sur lequel elle évolue; l'autre envisage le processus chimique lui-môme.

L'étiologïe clinique est depuis longtemps bien connue.

Certains sujets sont, de par leur hérédité seule, des prédisposés à la gravelle ; ce sont tous les descendants d'arthritiques ou uricémiques, de goutteux, de diabétiques, d'obèses, et surtout de lithiasiques. Hérédité directe, ou hérédité de maladies diathésiques équivalentes, préparent le terrain, et les enquêtes de Bouchard sur les affinités morbides dans les maladies par nutrition retardante, ont donné les résultats les plus nets : la dyspepsie, la migraine, l'eczéma, l'asthme, l'obésité, les hémorroïdes, le diabète sucré (dans 1/6 des cas), et surtout la goutte (cette sœur de la gravelle, disait Erasme) dans un tiers des cas, la lithiase biliaire, telles sont les maladies que l'on retrouve constamment, associées, alternantes, ou se succédant, dans les antécédents héréditaires ou personnels des graveleux.

D'autres sujets deviennent des prédisposés par leur hygiène défectueuse. La gravelle est une maladie des riches, des classes aristocratiques de la société, des sédentaires, des bons vivants, souvent aussi des intellectuels.

Les gros mangeurs, ceux qui usent largement du pain, de la viande, des gibiers ou aliments riches en ptomaïnes, tels que les viandes noires, les salaisons, les viandes fumées; les buveurs de bière forte, de vins mousseux, de cidre, plus encore que les buveurs d'alcool : voilà ceux qui ont toutes chances de devenir des graveleux.

Ils le deviennent encore plus sûrement, si, à cet excès de recettes alimentaires, ils joignent une insuffisance des dépenses organiques. La vie de bureau, confinée en air souvent surchauffé, l'absence de marche, d'exercices physiques, constituent de puissantes causes adjuvantes.

Rien de plus commun que de voir un sujet immobilisé en pleine santé, par une fracture de jambe par exemple, présenter au bout de quelques semaines sa première crise néphrétique. De même, j'ai vu des accidents de lithiase se montrer chez des tuberculeux traités par la suralimentation; chez des dilatés, soumis à une restriction trop grande des boissons, et chez qui les urines devenaient trop concentrées.

Ces causes de la lithiase urique interviennent à peu près au même titre dans la production de la gravelle oxalique; mais ici, en outre, quelques substances alimentaires paraissent douées d'un pouvoir pathogène spécial. C'est pour cela qu'on interdit aux graveleux l'usage du chocolat et du cacao (très riches en oxalates), des tomates, de l'oseille, des asperges, haricots verts, cresson, groseilles ; qu'on leur conseille d'user très modérément du café et du thé. La lithiase oxalique appartiendrait surtout aux végétariens, comme la lithiase urique aux carnivores.

A ces causes fondamentales, il faut en ajouter d'autres plus banales par leur généralité ; fréquence beaucoup plus grande chez l'homme, 4 cas pour 1 chez la femme, d'après Durand-Fardel ; rareté chez l'enfant ou le jeune sujet, prédominance entre trente et soixante ans, maladie, en somme, de l'âge adulte et de l'âge mur.

Quant aux conditions de race, de pays, de climats, elles semblent n'intervenir qu'indirectement, par les conditions différentes d'hygiène et de vie qu'elles comportent.

Le processus chimique lithogène est beaucoup moins nettement connu que l'étiologie clinique.

Dans la gravelle urique ou oxalique, les urines ont pour caractère commun d'être fortement acides et peu diluées. Or l'acide urique est très peu soluble (1 partie pour 1900 parties d'eau chaude), l'oxatate de potasse soluble dans 40 parties d'eau, l'oxalate de chaux presque insoluble.

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Toute cause qui concentrera les urines, ou les rendra hyperacides, par excès de phosphates acides comme dans les maladies par ralentissement de la nutrition de Bouchard, pourra donc devenir productrice de gravelJe.

De même, aussi, toute influence alimentaire ou hygiénique qui amènera un excès de formation urique, ou abaissera le taux des combustions interstitielles dans l'organisme.

Mêmes causes générales pour la gravelle oxalique, ce qui se comprend facilement si l'acide oxalique dérive directement d'une oxydation plus complète de l'acide urique ; on sait que celui-ci, en s'oxydant, peu donner de l'acide mésoxalique apte à se dédoubler à son tour en acide oxalique et carbonique ou formique (1).

Ces relations chimiques entre les acides urique et oxalique nous montrent qu'il n'y a pas entre les deux lithiases de séparation profonde, de différences fondamentales ; la lithiase urique est beaucoup plus fréquente que l'autre, mais elle est en partie subordonnée à la richesse de production de l'acide oxalique dans l'économie, production qui peut dériver soit de la transformation des albuminoïdes, soit de l'ingestion de certains aliments (chocolat, café, oseille).

Ces relations de l'acide oxalique avec l'acide urique, dit A. Gautier, sont assez étroites pour que de minimes quantités d'oxalates reçus par les aliments, par exemple par le café et le chocolat, augmentent aussitôt la quantité d'acide urique excrétée.

C'est là un fait trop peu connu des médecins, et capital cependant au point de vue de la direction à donner à l'hygiène alimentaire des graveleux.

On a longuement discuté sur les rapports du catarrhe urinaire avec la formation des calculs. Est-ce, comme le veut Meckel, l'inflammation catarrhale de la muqueuse des calices et du bassinet qui commence le processus et amène secondairement la précipitation des éléments minéraux? Doit-on admettre, avec Ebstein, que c'est l'acide urique éliminé en excès qui agit comme corps irritant, et provoque un catarrhe aseptique avec formation d'un noyau albuminoïde, et cristallisation périphérique d'acide urique? Se fait-il, comme le suppose Scherer, une fermentation urinaire acide, avec production d'acide lactique, et mise en liberté d'acide urique ? Toutes ces hypothèses sont plus discutables que prouvées.

Il faut aussi tenir compte de ce fait, découvert par E. Pfeiffer, confirmé par Posner, qu'il ne faut pas seulement considérer la quantité d'acide urique contenue dans l'urine, mais aussi l'état sous lequel est excrété cet acide ; tantôt il est faiblement combiné et prêt à se déposer, tantôt il est en combinaison stable. Dans l'urine des goutteux, en particulier, l'acide urique serait en combi-

(1) A. Gautier, Cours de chimie, t. III. p. 630.

naison peu stable (1). Ainsi s'expliqueraient les relations cliniques si intimes qui unissent la goutte et la gravelle urique.

Expérimentalement, Nicolaïer et Ebstein, plus tard Tuffier, en 1892, ont pu, par l'ingestion quotidienne de 4 à 6 grammes doxamide chez le chien, obtenir la production d'une lithiase urinaire aseptique, avec graviers et calculs dans le rein, l'uretère, la vessie, et néphrite scléreuse très analogue à la néphrite des goutteux.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les symptômes très variés que peuvent provoquer les calculs rénaux dépendent à la fois du volume de ceux-ci, de leur siège, de leur immobilité ou de leur migration. On peut, dans leur progression normale, décrire trois étapes, l'une dans le calice et les bassinets, la seconde dans l'uretère, la dernière dans la cavité vésicale.

A. L'étape rénale correspond à la formation même du calcul, et à son premier séjour. Nous avons déjà vu quels symptômes assez vagues répondaient à l'encombrement rénal par la poussière urique ou uratique. C'est ici dans les tubuli eux-mêmes et les tubes collecteurs que s'accumule le corps étranger ; l'élimination par simple lavage se fait sans réaction douloureuse le plus souvent, et s'accompagne d'une disparition rapide de la céphalalgie, de l'endolorissement lombaire, du malaise général.

Pour les petits graviers ou calculs, l'étape rénale reste le plus souvent silencieuse. Le calcul se forme et s'accroît peu à peu, et ne trahit son existence que lorsqu'il s'engage dans l'uretère. La colique néphrétique apparaît comme une révélation brutale et inattendue.

Mais, dans d'autres cas, avec ou sans colique néphrétique préalable, les calculs rénaux enclavés dans les calices ou le bassinet prennent des dimensions telles qu'ils ne peuvent plus rester à l'état latent ; les symptômes qu'ils provoquent sont caractéristiques, et très analogues, sauf les différences dues au siège anatomique, aux symptômes des pierres vésicales ; les deux plus caractéristiques sont la douleur et Y hématurie.

La douleur du gros calcul rénal est une douleur sourde, profonde, située en pleine région lombaire, rarement continue, et le plus souvent réveillée ou exacerbée par toutes les conditions qui tendent à mobiliser le calcul. C'est à ce titre que la palpation profonde de la fosse rénale est douloureuse, et surtout que les malades souffrent à l'occasion des secousses du saut, de l'équitation, de la course en voiture ou en chemin de fer, parfois

(1) E. Pfeiffer, Ueber Harnsâure und Gicht. (Berlin, klin. Woch., 1892, n° 16 et suivants).

R. Lépine, Sur le trait, des concret, uriques (Sem. méd., 1894, p. 49).

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même de la simple marche à pied. C'est parfois pendant des années que peuvent durer des douleurs de ce genre, jusqu'au jour où un diagnostic exact permet l'intervention opératoire nécessaire.

Pas de rapport constant, du reste, entre l'intensité de la réaction douloureuse et le volume du calcul ; on souffre presque toujours, il est vrai, avec un gros calcul, mais on peut souffrir tout autant avec des calculs peu volumineux, parfois môme avec de simples graviers immobilisés (1) (Le Dentu).

Ce qui, au point de vue clinique, complique encore la question, c'est que la douleur ne reste pas toujours localisée au niveau du rein malade ; non seulement elle s'irradie fréquemment vers les régions lombo-abdominale et inguinale, mais elle peut aussi retentir sur les autres départements de l'appareil urinaire. Chez certains sujets, les nerveux surtout, ces douleurs associées, véritables synalgésies réflexes, se montrent du côté de l'autre rein, ou même vers la vessie ; on dit, suivant la terminologie classique de Guyon, qu'il se fait un réflexe douloureux réno-rénal, ou rénovésical. Tout l'arbre urinaire peut ainsi prendre part à ce consensus douloureux. Nous retrouverons ces faits à propos du diagnostic de la colique néphrétique, et nous verrons combien ils peuvent obscurcir l'interprétation du syndrome clinique.

L'hématurie, quand elle s'associe à la douleur fixe rénale, prend une grande valeur. Ce qu'elle a de caractéristique, c'est d'être, comme la douleur, le plus souvent provoquée, et par les mêmes causes. Elle n'est, du reste, ni très fréquente ni en général abondante; elle s'arrête bientôt par le fait seul du repos, et son origine rénale est attestée par la présence de cylindres fîbrineux dans le dépôt centrifugé de l'urine.

Très fréquemment, les crises calculeuses rénales sont à la foi» douloureuses et hématuriques, et prennent ainsi une valeur presque pathognomonique, surtout quand elles surviennent à l'occasion de fatigues ou secousses brusques. Sydenham, en 1660, avait déjà observé sur lui-même et merveilleusement décrit cet ensemble symptomatique, d'où le nom « d'hématurie de Sydenham » donné par Dieulafoy (2) aux hémorragies des gros calculs du rein.

L1 examen physique du rein calculeux, tant que la lithiase reste aseptique, peut ne donner que des résultats négatifs. Tant qu'il n'y a pas de pyélo-néphrite, ou d'hydro-néphrose, le rein n'augmente pas de volume, et ne se sent à la palpation que s'il est abaissé. Exceptionnellement, si le rein est abaissé et contient plusieurs calculs au contact les uns des autres, la palpation bimanuelle fait percevoir une sensation spéciale de crépitation sèche, que Tuffier appelle très justement la collision crépitante.

(1) A consulter : Le Dentu, Affections chirurgicales des reins. — Legueu, Th. de Paris, 1891. — Tuffier, in Traité de chirurgie, t. VIL

2; Dibulafoy, Manuel de pathologie interne, 10e édition, t. II, p. 186.

B. L'étape urelérale survient à une époque indéterminée de la lithiase rénale et trouve son expression typique dans le syndrome douloureux de la colique néphrétique.

Le petit calcul ou gravier, sous l'action de la poussée urinaire, s'engage au sommet de l'uretère, puis dans sa cavité ; mais là il est pris entre deux forces contraires, le spasme réllexe du muscle uretéral, qui tend à l'immobiliser, et la pression en amont de l'urine sécrétée, qui le pousse vers la vessie. Comme cette dernière force tend forcément à augmenter, alors que la première tend à s'épuiser par sa seule prolongation, le calcul chemine peu à peu ; mais il ne peut le faire qu'en traumatisant la muqueuse uretérale, en provoquant les douleurs les plus vives, et souvent l'hématurie.

La colique néphrétique constitue le type le plus complet des coliques viscérales douloureuses. Son début peut être progressif, mais plus souvent il est brusque ou même suraigu. Une douleur violente, pongitive, déchirante, éclate dans l'une des régions lombaires ; elle est continue et exacerbée par des paroxysmes encore plus cruels ; de son foyer central lombaire, elle envoie des irradiations périphériques, presque toujours descendantes, et se prolongeant le long de l'uretère, vers la vessie, au fond des bourses chez l'homme, dans la grande lèvre chez la femme. L'endolorissement du testicule a une grande valeur clinique, et s'accompagne de rétraction de l'organe vers l'anneau par spasme réflexe du crémaster.

La douleur, par son intensité, provoque des plaintes et parfois de véritables cris ; la moindre pression, tout mouvement, en redouble l'acuité, et le malade se tient plié en deux dans son lit, s'efforçant de mettre sa paroi abdominale dans le plus grand relâchement possible.

En même temps, le pouls est petit, serré, rapide ; des vomissements, alimentaires d'abord, puis bilieux, se montrent ; la figure prend un aspect tiré et misérable.

Aussi longtemps que dure la crise aiguë, la vessie est irritable, avec parfois un ténesme très pénible ; mais les efforts de miction n'amènent que l'expulsion d'une petite quantité d'urine plus ou moins concentrée. Souvent même il y a hématurie, surtout quand il s'agit de calculs oxaliques.

A mesure que la crise se prolonge, la douleur chemine avec le calcul ; son foyer maximum, rénal au début, se déplace suivant une ligne descendante et oblique vers le pli inguinal ; la palpation, le toucher rectal plus tard, montrent la propagation de la douleur le long de l'uretère, puis jusqu'au niveau du bas-fond de la vessie. Une fois arrivé là, le calcul est bien près de sa dernière étape ou étape vésicale.

La crise néphrétique aiguë dure en général quelques heures, mais parfois elle évolue en une série alternée de paroxysmes et de rémissions et peut ainsi se prolonger plusieurs jours.

LITHIASE RÉNALE ASEPTIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 833

Elle se termine brusquement, au moment où le calcul tombe dans la vessie, et souvent, en même temps, une émission abondante d'urine a lieu, polyurie claire ou parfois chargée de mucus, et qui peut amener le rejet du gravier au dehors, ou le laisser séjourner dans la vessie.

Telle est la forme classique, régulière, de la colique néphrétique. Mais d'autres types cliniques, plus trompeurs, peuvent s'observer.

Dans la forme congeslive ou hématarique, les urines sont fortement sanglantes, non seulement par érosion de la muqueuse uretérale, mais aussi par congestion hémorragique aiguë de la glande rénale. Si les douleurs restent sourdes, on peut ne voir que l'hématurie, en méconnaître l'origine lithiasique, croire à l'existence d'un néoplasme du rein, ou à une de ces hématuries essentielles provenant de reins sains, comme Klemperer, Leyden, Mendelsohn, Senator, en ont récemment publié des exemples.

Dans d'autres cas, c'est le siège même des douleurs qui peut tromper. Certains malades souffrent autant de la vessie que du rein et de l'uretère, par réflexe réno-vésical ; au moment de la miction, la douleur se propage le long de l'urètre et jusqu'à l'extrémité de la verge, exactement comme chez les calculeux vésicaux. Un des bons moyens de différencier ces synalgésies vésicales des douleurs provoquées par la présence des calculs dans la vessie, c'est de faire uriner le malade couché : si le calcul est dans la vessie, la douleur sera supprimée par cette simple précaution (Guyon), elle persistera s'il s'agit d'une colique néphrétique à forme vésicale.

Au cours de la migration uretérale du gravier, des complications graves peuvent survenir. On a cité des cas de mort subite, par inhibition cardiaque due à l'excès de la douleur, des cas de perforation ulcéreuse ou d'éclatement de l'uretère avec infiltration d'urine souspéritonéale.

Par contre, certains graveleux arrivent à éliminer, presque sans souffrance, des calculs parfois volumineux, comme si leurs voies urinaires, dilatées par le passage fréquent des graviers, avaient en même temps émoussé leur sensibilité réactionnelle.

Le dernier acte, le dénouement de la colique néphrétique, devrait être le rejet du calcul. Mais celui-ci peut être tardif, et ne se constater que si on le cherche avec soin, et parfois au bout de plusieurs jours; d'où la nécessité d'un examen attentif et prolongé des urines.

A côté des graveleux récidivistes, chez qui le moindre écart dô régime fait reparaître les douleurs, il est des sujets à crises rares, parfois même à colique néphrétique unique. Je connais un goutteux qui, il y a trente ans, a eu une seule et très violente colique néphrétique, ayant nécessité la lithotritie, et jamais depuis il n'a eu de récidive calculeuse.

TnAITÉ DE MÉDECINS. V. C3

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la colique néphrétique, dans les cas typiques, est des plus simples, mais souvent au contraire il peut présenter bien des difficultés.

La première question est de savoir si Ton a affaire à une vraie colique néphrétique, ou au contraire à une des pseudo-coliques néphrétiques bien étudiées par Tuffier (1).

Bien des affections douloureuses peuvent en effet simuler le syndrome néphrétique. On a noté des erreurs de ce genre dans les accès paludéens, avec congestion douloureuse des reins au moment des paroxysmes fébriles ; dans l'ulcère du duodénum ; j'ai vu des cas de colite membraneuse, avec ptôse de l'angle droit du côlon, où des crises douloureuses du flanc droit auraient assez bien simulé les coliques hépatiques ou néphrétiques, si la débâcle intestinale consécutive n'avait montré l'origine réelle des accidents.

Rappelons également les irradiations ascendantes et rénales de la douleur, dans certains cas de calculs vésicaux ou de prostatite ; la confusion possible de la lithiase avec un phlegmon périnéphrétique au début, une pyélite, une hydronéphrose avec rein mobile.

Même alors que le rein est sain, la localisation douloureuse à son niveau peut se produire ; telles les crises rénales du tabès, décrites par Maurice Raynaud, et qui peuvent même s'accompagner d'hématurie, comme j'en ai observé un cas; tels enfin ces cas embarrassants, étudiés par Rayer, récemment par Legueu, sous le nom de névralgies rénales idiopathiquesou essentielles. La ressemblance symptomatique ici peut être telle que seule l'incision exploratrice a pu souvent permettre le diagnostic différentiel.

Une fois la colique néphrétique reconnue, il ne faut pas oublier que, si la lithiase rénale en est et de beaucoup la cause la plus fréquente, elle n'est pas la seule possible : l 'engagement dans l'uretère d'une hydatide, d'un caillot fibrineux, ont pu en imposer pour une crise lithiasique; bien plus souvent, c'est la tuberculose rénale qui cause l'erreur, avec les crises douloureuses causées par le passage dans l'uretère de débris caséeux ; l'examen du sédiment urinaire, la recherche des bacilles de Koch, donneront les éléments d'un diagnostic précis.

A l'étape uretérale de la lithiase rénale est lié un autre danger, capable de compromettre rapidement la vie du malade, Yanurie calculeuse.

Ce syndrome, très bien étudié en 1881 par Merklen, depuis par Féréol, Legueu, Donnadieu (2), se présente sous des apparences cliniques assez constantes.

Un calculeux avéré, et presque toujours de longue date, au cours d'une attaque néphrétique, ou indépendamment de toute crise douloureuse, est pris d'un arrêt brusque de la sécrétion rénale; pendant

(1) Caillaud, Th. de Paris, 1895.

(2) Donnadieu, Th. de Bordeaux, 1895.

LITHIASE RÉNALE ASEPTIQUE. — DIAGNOSTIC. 835

un ou deux jours parfois il n'urine pas, bien que la vessie soit absolument vide ; l'anurie peut être moins complète, 100 ou 200 grammes -d'une urine pauvre en urée et parfois sanguinolente sont rendus par vingt-quatre heures, et cela pendant cinq, six, ou huit jours. Aucun malaise cependant, et parfois même amélioration trompeuse due à la disparition des douleurs lombaires.

Mais cette période de tolérance n'a qu'un temps; et au bout de sept à huit jours les choses changent de face; ou bien l'obstacle est levé, et une débâcle polyurique se produit, parfois avec expulsion du calcul \ ou bien apparaissent et s'aggravent rapidement les accidents d'intoxication urémique. Le malade tombe dans une asthénie profonde, sa langue se sèche, sa température centrale devient hypothermique,'on constate du tympanisme abdominal et de la diarrhée, du hoquet,' du myosis, des sueurs froides ; à peine parfois un léger œdème malléolaire (Merklen) ; enfin, les fonctions cérébrales subissent à leur tour les atteintes des poisons urémiques, et à la céphalalgie, à l'hébétude intellectuelle, succèdent les grands accidents de l'éclampsie toxique et du coma terminal.

Pour les cas non opérés, la mort survient dans 7 p. 100 des cas du cinquième au vingt-cinquième jour (Legueu).

Que trouve-t-on à l'autopsie? D'un côté, l'uretère oblitéré par un ou plusieurs calculs, si ceux-ci sont de petite taille; s'ils sont volumineux, c'est surtout à l'extrémité supérieure de l'uretère ou dans le bassinet que se trouve l'obstruction.

L'autre rein peut être sain, cas exceptionnel; il peut faire défaut par absence congénitale (3 cas sur 30 de Legueu); le plus souvent il est malade, soit par altérations caîculeuses, soit par atrophie scléreuse préexistante.

Même en tenant compte de cette lésion habituelle du rein non oblitéré, on ne peut comprendre la soudaineté et le caractère total de l'anurie calculeuse qu'en faisant intervenir un arrêt réflexe de la fonction urinaire, une inhibition sécrétoire des deux reins. Peut-être la durée relativement longue de la période de tolérance est-elle due à la persistance de la sécrétion interne des deux reins ; les expériences de E. Meyer (1), les faits cliniques rapportés par Brown-Séquard (2) plaident dans ce sens.

Le diagnostic de l'anurie calculeuse repose, avant tout, sur la connaissance des antécédents lithiasiques du malade. Si ceux-ci font défaut, l'incision exploratrice peut seule parfois éclairer la situation L'anurie des hystériques se reconnaîtra à la durée beaucoup plus longue de la période de tolérance, plusieurs semaines parfois, à la répétition et à l'abondance de vomissements riches en urée, enfin et surtout à la constatation des stigmates hystérique?».

(1) Meyer, Arch. de physiol ., 1893, p. 7C0.

(2) Buown-Séquard, ibid.} p. 778.

Dans la compression lente des uretères, au cours surtout du cancer utérin, l'anurie est fréquente, mais lentement progressive, accompagnée d'une hypothermie extrême et d'une intoxication urémique lente, proportionnée aux progrès croissants de l'oligurie.

Dans certains cas d'opération abdominale grave, parfois même après une intervention urinaire bénigne, on a vu l'anurie survenir brusquement, et durer par exemple dix jours après une simple instillation de nitrate d'argent (Legueu). Ces cas, d'ailleurs rares, sont comparables à l'anurie calculeuse, en ce sens que là aussi il s'agit d'anurie par inhibition rénale réflexe; l'excitation provocatrice du réflexe, au lieu d'avoir pour point de départ l'enclavement calculeux, succède à l'opération, mais le rein est sain, il n'y a pas d'obstacle mécanique à l'excrétion urinaire, et, par cela même, le pronostic a moins de gravité.

Enfin, il ne faut pas oublier qu'un calculeux peut devenir oligurique et presque anurique, non par obstruction lithiasique, mais par les progrès seuls de ses lésions rénales, par néphrite interstitielle goutteuse, par exemple.

L'anurie calculeuse une fois reconnue, on doit se demander de quel côté et à quel niveau s'est fait l'enclavement calculeux; au point de vue opératoire la question est de majeure importance (1). Ici c'est à la fois affaire de commémoratifs et d'exploration physique.

Le rein obstrué sera en général celui qui a été douloureux dans les crises néphrétiques antérieures, ou qui l'est encore par la palpation profonde, la recherche du ballottement. Même alors que la douleur a disparu, la paroi musculaire du côté malade résiste sous la main, se défend, et c'est parfois le seul signe de localisation, comme dans un cas de Legueu.

Enfin on ne devra jamais négliger le toucher rectal chez l'homme, le toucher vaginal chez la femme; ils pourront révéler soit la présence d'un calcul arrêté dans la portion terminale de l'uretère, soit tout au moins une sensibilité provoquée plus forte du côté malade.

Voyons, pour ne pas scinder l'étude de l'anurie calculeuse quelles doivent être les indications du traitement. Ici trois périodes doivent être distinguées au point de vue de l'intervention chirurgicale.

Dans les premiers jours de l'anurie, la tolérance organique reste parfaite, on peut espérer la guérison médicale, il est trop tôt pour opérer. On recourra au régime lacté, aux eaux diurétiques de Contrexéville ou de Vittel, aux bains prolongés, aux courants voltaïques ou faradiques le long de l'uretère (Guyon).

La glycérine à hautes doses, 50 à 100 grammes, répétés s'il le faut à intervalles plus ou moins proches, a été préconisée par Hermann, et semble avoir donné de bons résultats.

(1) Donnadieu, Diagnostic et traitement de l'anurie calculeuse (Gaz. des hôp.y

LITHIASE RENALE INFECTEE. 837

On a échoué, l'anime persiste; faut-il attendre pour opérer que le malade soit en pleine urémie ? Non, car alors il serait trop tard, le rein ne serait plus touché seulement dans sa fonction mais aussi dans son intégrité cellulaire.

C'est donc dans ce que Donnadieu appelle très justement la période intermédiaire qu'il faut agir, ni trop tôt, ni trop tard, au moment où les petits signes urémiques montrent que les limites de la tolérance organique sont atteintes.

Sans entrer dans les détails d'une discussion toute chirurgicale, disons que l'opération de choix est ici la néphrotomie, avec ablation du ou des calculs.

Rien de plus frappant que les résultats de cette intervention. Quelques heures à peine après la taille rénale, le rein incisé reprend sa fonction, parfois avec une véritable débâcle polyurique, l'urine coule à flots et traverse le pansement. Dès lors le malade est sauvé. Souvent même le spasme uretéral s'éteint, et le calcul, reprenant librement sa migration, arrive au bout de quelques jours dans la vessie. Alors que l'anurie calculeuse non traitée chirurgicalement donne une mortalité variable, suivant les statistiques, entre 82 et 67 p. 100, la mortalité des cas opérés n'est que de 33 p. 100 (Démons et Pousson).

11 est intéressant, au point de vue de la physiologie pathologique, de comparer à l'anurie calculeuse Yhydronéphrose calculeuse. Dans cette variété, rare du reste, de l'hydronéphrose, le calcul oblitère le sommet de l'uretère, les cavités du bassinet et des calices ne se vident plus, ou ne le font que par intermittences; l'urine s'accumule au-dessus de l'obstacle, comprime et refoule la substance rénale. L'organe augmente de volume, devient bosselé, et finit, aux degrés extrêmes de la lésion, par se transformer en un véritable kyste urineux, limité par une coque mince de parenchyme rénal atrophié et sclérosé.

L'obstacle calculeux semble donc le même, qu'il y ait anurie ou hydronéphrose. Mais dans le second cas, il n'agit que mécaniquement, ne supprime fonctionnellement que l'un des reins ; dans le premier cas, au contraire, il y a suppression mécanique de l'un des reins et suppression fonctionnelle de l'autre.

L'intervention ou non du réflexe inhibitoire réno-rénal crée donc toute la différence d'évolution et de pronostic qui sépare les anuries et hydronéphroses calculeuses.