II. — LITHIASE RÉNALE INFECTÉE

Si le rein lithiasiquc, primitivement aseptique, s'infecte, une autre série d'accidents morbides apparaît.

Voyons d'abord sous quelles influences, et par quels procédés se fait l'infection.

C'est surtout chez les lithiasiques âgés et atteints de longue date que s'opère la transformation septique des lésions. C'est que, chez eux, tout l'appareil urinaire est plus ou moins altéré ; lésions d'artériosclérose, de néphrite calculeuse, prostate sénile hypertrophiée, vessie et urètre souvent malades : voilà tout autant de lésions qui ont pour effets communs de diminuer la résistance organique de la glande rénale et de gêner en même temps l'excrétion urinaire. Or les expériences de Guyon et de Tuffier ont pleinement mis en lumière l'importance capitale de ces conditions au point de vue de l'infection urinaire.

Sur un terrain ainsi préparé toute graine infectieuse pourra facilement germer; et les occasions d'infection sont nombreuses.

La plus fréquente de ces causes est un cathétérisme insuffisamment aseptique, pratiqué pour vider ou explorer la vessie.

Souvent aussi, c'est une infection génitale qui retentit sur l'appareil urinaire : blennorragie, surtout chez l'homme, avec cystite et pyélonéphrite ascendante, sans qu'il soit prouvé que le gonocoque puisse remonter jusqu'au rein (Marcel Sée), et plutôt probablement par infection pyogène associée ; chez la femme, métrites d'origine puerpérale, métrites et vaginites blennorragiques.

L'intégrité des voies urinaires inférieures est donc capitale chez le lithiasique, et doit être sauvegardée à tout prix.

Les germes pathogènes qui interviennent le plus communément dans l'infection des calculeux sont le colibacille et le streptocoque. Leur accès rénal peut également être favorisé par toute cause capable d'amener la congestion du rein, et c'est à ce titre que peuvent intervenir l'action du froid, les traumatismes locaux, les excès alcooliques ou vénériens.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le rein lithiasique infecté présente des lésions typiques, constituant ce que l'on a très justement appelé la pyélonéphrite avec distension. La capsule adipeuse périrénale est enflammée, lardacée et scléreuse. Le rein est gros, parfois énorme,, lourd, bosselé, adhérent aux tissus voisins, parfois transformé en une véritable poche purulente. A la coupe, on voit s'écouler un liquide séro-purulent et fétide, contenu dans une série de logettes anfractueuses ; le parenchyme rénal refoulé a pris à ses deux extrémités une forme recourbée et en casque, et peut ne plus former qu'une coque très amincie.

Dans des cas moins graves, la muqueuse des calices et du bassinet est épaissie, vascularisée, tomenteuse, recouverte d'un exsudât muco-purulent: le parenchyme rénal a conservé sa forme et son volume, mais il est fortement congestionné, criblé de petits abcès miliaires, ou présente un ou plusieurs abcès collectés, en rapport souvent avec le siège des calculs.

LITHIASE RENALE INFECTÉE. — SYMPTOMATOLOGIE. 839

Les calculs des lithiasiques infectés ont des caractères très spéciaux. Ils sont légers, irréguliers et vermoulus, souvent coralliformes, très facilement friables, très différents par toutes ces propriétés des calculs oxaliques et uriques. Ils sont formés de phosphate ammoniacomagnésien, et de carbonate de chaux. Mais rarement ces concrétions à bases terreuses sont primitives, et Tuffîer, en surphosphatant des chiens, n'a pu réussir à les reproduire. Presque toujours on trouve, au centre de ces calculs phosphatiques, un noyau oxalique ou urique, et leur incrustation terreuse, par stratifications successives, n'est que secondaire et liée à la fermentation septique de l'urine. Dumas, dès 1830, Pasteur en 1862, Van Tieghem, ont montré que l'urée attaquée par les ferments se décomposait, avec formation de carbonate d'ammoniaque, réaction alcaline de l'urine et précipitation des phosphates. C'est par ce mécanisme que les infections urinaires amènent le développement des concrétions phosphatiques secondaires chez les graveleux.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'infection du rein lithiasique se caractérise par des symptômes de deux ordres, les uns généraux, les autres locaux.

La fièvre revêt les allures des fièvres septicémiques, et peut se montrer sous le type suraigu, avec grands accès hyperthermiques, sueurs profuses, vomissements et délire.

Plus souvent, elle évolue sous une forme subaiguë, rémittente, ou pseudo-intermittente, mais sans périodicité réglée ni action thérapeutique des sels de quinine. En même temps surviennent des troubles digestifs d'une grande importance pour le diagnostic : l'appétit se perd, ou fait même place à un dégoût profond pour les aliments, la langue se sèche, on voit survenir des vomissements, de la diarrhée fétide, des poussées mobiles de congestion pulmonaire, du subdélire, des sueurs froides; l'amaigrissement devient extrême, le teint plombé et terreux, le malade épuisé meurt dans un état de marasme typhique plutôt encore que d'urémie.

Cette évolution peut être parfois très insidieuse et se prolonger pendant longtemps ; mais, sauf intervention opératoire heureuse, le pronostic en est toujours des plus graves.

L'examen local de l'une ou des deux régions rénales montre l'existence d'un gros rein faisant tumeur, arrondi ou ovoïde, ferme, rénitent, sans fluctuation nette, douloureux à la pression, et donnant, par l'exploration bimanuelle, la sensation du ballottement.

Quand le pus collecté arrive à s'évacuer par l'uretère, apparaît une pyurie rénale, avec polyurie trouble (Guyon), laiteuse ; le pus émulsionné dans l'urine ne se dépose que lentement, et moins complètement que dans les cystites purulentes,

Parfois, les urines restent claires, bien que les symptômes gêné-

raux,la fièvre, l'endolorissement lombaire, les caractères de la tumeur rénale fassent soupçonner une pyélonéphrite; puis, tout d'un coup, la poche rénale se vide par polyurie trouble, en même temps que s'atténuent ou disparaissent les symptômes généraux et locaux. Ces cas de pyonéphrose intermittente donnent les indications les plus précises, puisqu'ils démontrent à la fois que l'un des reins est malade et que l'autre est resté sain (Tuffier).

Diverses complications peuvent modifier les allures ou la terminaison des pyonéphroses calculeuses. La muqueuse du bassinet peut s'ulcérer ou se perforer, et donner lieu à des migrations purulentes avec élimination des calculs, d'où la production de fistules rénales ouvertes aux lombes, dans l'estomac, le côlon, le duodénum, ou même les bronches, avec des symptômes locaux en rapport avec ces diverses localisations.

Sans même qu'il y ait perforation du bassinet, le processus pyogénique peut se propager parles voies lymphatiques à travers la capsule fibreuse du rein (Albarran), envahir l'enveloppe adipeuse et déterminer la formation d'un abcès périnéphrétique.

De toutes façons, on le voit, le pronostic des pyonéphrites calculeuses est des plus sombres.

DIAGNOSTIC. — Il est très complexe, puisqu'il faut non seulement reconnaître l'existence de la gravelle, mais encore en déterminer la nature chimique, et préciser le mieux possible l'état anatomique et fonctionnel des deux reins.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic de la lithiase elle-même ; à propos du sable rénal, de la colique néphrétique, des pyélonéphrites calculeuses, nous en avons déjà examiné les principales éventualités.

La variété chimique de lithiase à laquelle on a affaire, sera reconnue par l'état général et constitutionnel du sujet, ainsi que par l'examen microscopique du sédiment urinaire.

Les graveleux uriques sont le plus souvent des citadins, arthritiques ou de souche goutteuse, gros mangeurs de viande. Leurs urines sont concentrées, très acides, et laissent déposer du sable rouge adhérent aux parois du vase; l'examen histologique montre des cristaux polymorphes d'acide urique, d'un jaune fauve, ayant des formes caractéristiques, dites en pierre à aiguiser, en fer de lance, en rosaces. Si on les traite par l'acide nitrique et une goutte d'ammoniaque, on obtient la réaction de la murexide.

Les graveleux oxaliques sont le plus souvent des paysans (Bouchardat), des végétariens. Le sédiment urinaire est un sable gris bleuâtre, formé de cristaux faciles à reconnaître, en enveloppe de lettre.

Enfin dans la lithiase phosphatique, on constate des signes d'infection des voies urinaires; l'urine est alcaline à l'émission, d'odeur