XVIII. — HYDROJYEPHROSES

Sous le nom d'hyclronéphrose, on désigne la tumeur formée par la distension urinaire aseptique du rein et du bassinet.

Suivant que la poche rénale est définitivement enkystée, ou peut

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encore communiquer avec l'uretère, on distingue les hydronéphroses en permanentes, et intermittentes. Cette dernière variété a été récemment étudiée par Landau, Le Dentu, Terrier et Baudouin, S. Duplay.

ETIOLOGIE. — On doit, suivant la remarque très juste de Tuffier, distinguer les hydronéphroses en congénitales et acquises.

Dans le premier groupe, se trouvent tous les cas qui relèvent de malformations fœtales : absence congénitale ou imperforation de l'uretère, rétrécissement ou imperforation de l'urètre, peut-être même phimosis très étroit (James).

Suivant que le vice de conformation atteint un seulement ou les deux reins, l'hydronéphrose sera uni ou bilatérale.

Développée pendant la vie intra-utérine, elle constitue, par son volume, une cause de dystocie. Elle peut, au contraire, n'atteindre que peu à peu son développement, ne faire tumeur parfois que pendant la seconde enfance, en cas, par exemple, de simple sténose uretérale. Congénitale par le vice de conformation qui l'a préparée, l'hydronéphrose semble acquise par son époque d'apparition.

L'hydronéphrose acquise est au contraire une affection de l'adulte, fréquente surtout chez la femme, ce qu'explique assez son origine souvent péri-utérine.

Les causes de rétention capables de provoquer l'hydronéphrose peuvent se rencontrer sur tout le trajet réno-uretéral.

Dans le pelvis, citons tout d'abord le cancer utérin (sur 142 cancers, d'après Morris, 116 hydronéphroses dont 94 doubles); les fibromes volumineux de l'utérus, les kystes ovariques, les périmétrites anciennes devenues scléreuses, les prolapsus ou grands déplacements de l'utérus.

Les rétrécissements cicatriciels ou néoplasiques des uretères, la tuberculose uretérale (Tuffier), les néoplasmes du méat uretéral dans la vessie, les traumatismes urinaires, sont des causes assez fréquentes d'hydronéphrose.

Le rôle étiologique de la lithiase rénale est bien moindre qu'on ne le croirait et Arnould ( 1 89 1 ) n'en considère que deux cas comme probants.

La néphrotose est, au contraire, une cause fréquente de rétention rénale et d'hydronéphrose, mais seulement dans des conditions anatomiques déterminées. Il faut que, de par le déplacement du rein ectopié en bas et en dedans, l'uretère devienne coudé, présente une sorte de plicature qui en efface le calibre. Si le coude uretéral est fixé par des adhérences, l'hydronéphrose est permanente. Elle est intermittente, si, le rein ectopié revenant en position normale, le bassinet se redresse en même temps que l'uretère redevient facilement perméable. Cette pathogénie de l'hydronéphroseintermitlentc atrouvé sa démonstration dans les travaux de Landau, de Terrier et Baudoin, de Tuffier.

Il est à remarquer que, parmi ces causes diverses d'hydronéphrose, certaines sont particulièrement aptes à déterminer l'infection secondaire de la poche rénale, et la transformation de fhydronéphrose en pyonéphrose; tels, en particulier, les lésions pelviennes septiques chez la femme, cancer de l'utérus, périmétrites, fibromes volumineux et infectés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Si, au début de l'affection, le bassinet seul peut être distendu, ce stade initial ne tarde pas à être franchi, et le rein participe bientôt au processus; hydronéphrose partielle, si un des calices seul est oblitéré; totale, le plus souvent, quand l'obstacle siège plus bas, en un des points du tractus uretéral.

Dans un cas typique d'hydronéphrose, on trouve une grosse poche globuleuse, du volume d'une tête de fœtus en moyenne, et présentant souvent une série de bosselures au niveau des divers lobules rénaux. La partie inféro-interne de la tumeur correspond au bassinet, la partie supéro-externe à ce qui reste de parenchyme rénal. Celui-ci est réduit à une coque mince, cloisonnée sur une coupe verticale, à paroi interne lisse et blanchâtre.

L'examen histologique, même dans les cas très avancés, montre que le parenchyme rénal est plus comprimé par refoulement excentrique que détruit, et des glomérules et tubuli encore en état de fonctionner restent reconnaissables. L'examen clinique confirme ces données, dont on comprend l'importance au point de vue opératoire.

Le liquide contenu dans la poche est tantôt franchement urineux, tantôt décoloré et limpide, tantôt en partie hématique et coloré en rouge ou en brun par le sang épanché.

La provenance urinaire du liquide peut toujours être reconnue par la recherche de l'urée, des chlorures.

L'albumine fait le plus souvent défaut.

L'exploration de l'uretère montre que ce conduit peut être largement dilaté quand l'obstacle mécanique est situé très bas, ou au contraire rétréci, oblitéré même, suivant le siège et la nature de la lésion causale.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'existence clinique de l'hydronéphrose commence avec la constatation de la tumeur. Celle-ci présente les caractères typiques des tumeurs d'origine rénale; par le palper bimanuel, on la sent arrondie, rénitente, fluctuante quand elle n'est pas trop tendue ; elle est mobile, peu douloureuse à la pression, et donne la sensation du ballonnement ; la présence du côlon à sa partie antéro-interne se traduit par une zone de sonorité; enfin, la tumeur n'évolue pas vers la région lombaire, elle y arrive profondément, mais proémine en avant et tend de plus en plus à devenir abdominale.

HYDRONÉPHROSES. — DIAGNOSTIC. 845

Des douleurs peuvent se montrer, quand le kyste est devenu assez volumineux pour comprimer les branches du plexus lombaire, ou môme de véritables crises néphrétiques, survenant par intervalles avec leurs irradiations habituelles.

La sécrétion urinaire n'est en général pas modifiée, l'autre rein suffisant à lui seul à la fonction.

L'hydronéphrose intermittente ne s'en tient pas là, et présente des caractères évolutifs très particuliers. Du jour au lendemain, sans cause appréciable, et comme par un changement à vue, les douleurs disparaissent et la tumeur s'efface, en même temps qu'une polyurie subite, une véritable débâcle urinaire (Tuflîer) donne l'explication du phénomène. Les jours suivants, la rétention rénale se reproduit peu à peu, la tumeur se reforme, reprend son volume primitif, jusqu'à ce qu'une autre déhiscence amène de nouveau une sédation temporaire des accidents, et les choses peuvent aller ainsi très longtemps, avec des alternatives régulières et presque périodiques, à moins que la guérison spontanée ne survienne progressivement, ou que l'intervention opératoire n'ait lieu.

Dans les cas d'hydronéphrose double, le pronostic est naturellement bien plus grave, et l'urémie devient l'aboutissant naturel de la maladie.

Si, par infection secondaire, l'hydronéphrose se transforme en pyonéphrose, on verra apparaître la fièvre, les symptômes généraux de l'infection urinaire, et, dans la forme intermittente, des crises passagères de polyurie trouble, de pyurie d'origine rénale.

DIAGNOSTIC. — Il ne devra pas se borner à reconnaître que la tumeur est à point de départ rénal, et constituée par une hydronéphrose. On devra préciser, le plus possible, le degré de perméabilité de l'uretère, et le taux de conservation fonctionnelle du parenchyme rénal. Ces deux notions sont capitales au point de vue du pronostic et des indications opératoires.

Pour juger de la valeur fonctionnelle du rein, on pourra donner au malade un médicament à élimination rénale, le salicylate de soude, par exemple, et en rechercher m présence dans le liquide extrait par ponction.

C'est ce que j'ai fait en 1885 chez un de mes malades (1), en même temps que, par une autre manœuvre, je constatais la perméabilité de l'uretère : dans la poche de pyonéphrose calculeuse, un centimètre cube d'une solution de fuchsine était injecté, et, une heure après, cette matière colorante était retrouvée en abondance dans l'urine.

Depuis cette époque, des procédés plus délicats et plus parfaits ont été mis en œuvre, notamment le cathétérisme des uretères. Dans un cas récemment publié par Schwartz (2), une volumineuse hydro-

(1) A. Chauffard, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1885, p. 165.

(2) Schwartz, Soc. de chir., 3 juin 1897.

néphrose droite a été vidée en trois séances différentes de cathétérisme de l'uretère, donnant issue à 500 grammes, puis 1500 grammes, et enfin 4 litres de liquide hématique. Guérison complète, après lavages de la poche au nitrate d'argent, et maintien à demeure de la sonde uretérale pendant une dizaine de jours. Le rein hydronéphro tique était encore apte à fonctionner, puisque, par la sonde à demeure, il éliminait une quantité quotidienne d'environ 500 grammes d'urine, contenant une quantité appréciable d'urée.

Au diagnostic anatomique et fonctionnel, il faudra, autant que possible, joindre le diagnostic causal. On comprend combien une hydronéphrose de cause intra-pelvienne pourra être de pronostic plus grave qu'une hydronéphrose à obstacle rénal ou uretéral supérieur.

TRAITEMENT. — Le traitement de l'hydronéphrose ne peut être qu'opératoire, mais, suivant les cas, le procédé à employer pourra être très différent. Néphrorraphie dans les cas de rein mobile à coudure uretérale (Guyon); cathétérisme de l'uretère, répété ou permanent, pour les formes ouvertes, ou à déhiscence intermittente; néphrotomie pour les hydronéphroses fermées, ou quand l'obstacle, par son siège ou sa nature, ne peut être supprimé. C'est ainsi que l'on a conseillé la néphrotomie lombaire comme opération palliative, et destinée à prévenir les accidents urémiques, au cours de l'occlusion lente des uretères par cancer utérin.

En tout cas, avant toute grande intervention il sera toujours bon de recourir à la ponction aspiratrice et aseptique de la poche ; souvent elle permet à elle seule d'obtenir la guérison ; toujours elle apporte au diagnostic un complément nécessaire de précision et de certitude