SÉMIOLOGIE DE LA VESSIE

Ce n'est pas le lieu d'exposer ici dans tous leurs détails les nombreux troubles que peut présenter la vessie; maintes affections vésicales sont à la limite de la médecine et de Ja chirurgie ; tels les calculs vésicaux ; mais comme leur thérapeutique est tout entière dans l'intervention chirurgicale, leur description ne saurait trouver place dans ce chapitre.

En revanche, il est nombre d'affections qui ne sont que des épisodes dans le cours de maladies médicales et dont l'étiologie comme la médication relèvent uniquement de la pathologie interne. Peu importants pour la plupart à un examen superficiel, méconnus, négligés ou traités à la légère par le médecin, ils méritent mieux que cela ; tel trouble révèle pour la première fois une maladie grave, tel autre est le stigmate d'un état pathologique profond; enfin beaucoup d'entre eux prennent une place si considérable dans les préoccupations du malade, qu'ils envahissent en quelque sorte toute sa vie physique et intellectuelle et en deviennent l'unique souci.

Il est bon d'ajouter que cela est vrai seulement de l'homme; la femme ignore de telles préoccupations ; « ses trois centimètres ♦l'urètre, comme dit M. Brissaud, la laissent bien indifférente». Chez l'homme, au contraire, la gravité de certains troubles, la ténacité de quelques autres et peut-être aussi l'union si étroite chez lui de l'appareil génital et des voies d'excrétion de l'urine créent de toutes Dièces ce que Janet a si bien nommé la préoccupation mictionnelle ou urinaire et mettent au premier plan toute une classe de symptômes que j'ai étudiés chez l'enfant sous le nom de névroses urinaires et que Janet a décrits plus nombreux chez l'adulte sous le nom de troubles psijchopathiques de la miction.

En effet, la plupart relèvent de la pathologie nerveuse et par leur origine, — car on les observe chez les névropathes ou les dégénérés —

et par leurs caractères, car ils ont, des syndromes nerveux, la ténacité de siège et la variabilité de forme.

L'examen physique de la vessie nécessite l'emploi d'instruments; la palpation par la région hypogastrique, le toucher par le vagin ou par le rectum ne peuvent en effet donner que des renseignements tout à fait insuffisants ; le cathétérisme avec l'explorateur métallique, et parfois même l'endoscopie, sont nécessaires à un diagnostic précis.

Heureusement pour le médecin, ces moyens sont le plus souvent surperflus et la seule analyse des signes fonctionnels suffit au diagnostic. Ces signes sont fournis soit par la sensibilité, soit par la motilité.

Parmi les troubles de la sensibilité, nous étudierons la cystalgie, les coliques vésicales, Y tnesthésie vésicale ; parmi les troubles de la motilité, le spasme urctral, la pollakiurie, Y incontinence et la rétention d'urine.

CYSTALGIE. — COLIQUES VÉSICALES.

La vessie est douloureuse dans toutes les inflammations ou cystites, qu'elles soient primitives ou secondaires; très tolérante, aussi longtemps qu'elle n'est pas enflammée, comme le prouve le silence des calculs vésicaux, elle donne les douleurs les plus vives quand sa muqueuse réagit contre le corps étranger.

La cystalgie avec ou sans ténesme est une complication fréquente des hémorroïdes enflammées ; elle se voit aussi chez la femme dont l'utérus ou les annexes sont malades, enflammés ou déplacés.

On a cherché à isoler sous le nom d'irritabilité vésicale, irritabile bladder (Gant) un état anormal de contractilité douloureuse de la Vessie qui n'est pas une entité morbide mais doit être divisé en plusieurs états pathologiques. Zuckerkandl, Dacheux, se basant sur l'examen endoscopique, attribuent cet état à la congestion du basfond vésical, au moins dans les affections génitales de la femme.

En dehors des types précédents, il existe une cystalgie vraie, simple, essentielle ou névropathique (Bourguignon, Ultzmann, Hartmann). On l'observe chez les neurasthéniques héréditaires, les migraineux, parfois isolée, souvent accompagnée ou précédée d'autres malaises vésicaux ou génitaux (Janet). Elle apparaît sous l'influence de causes en apparence banales, comme le froid, l'humidité, la constipation, la résistance prolongée au besoin d'uriner, les écarts de régime, les excès de coït.

C'est une douleur paroxystique, tantôt rétropubienne, tantôt propagée au gland, au périnée, aux aines, au rectum, au coccyx. Elle s'accompagne souvent de spasmes de la vessie, qui déterminent la pollakiurie, ou de spasmes du sphincter urétral, qui produisent une miction lente et pénible, parfois la rétention passagère (Janet). Entre

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les accès, le malade éprouve une douleur sourde ou une sensation de pesanteur; parfois c'est moins encore, mais le malade « sent constamment sa vessie » et c'est assez pour fixer son attention et le jeter dans une véritable hypochondrie.

Les coliques vésicales ne s'observent guère que dansl'ataxie; la douleur s'irradie à toutes les parties génitales, elle s'accompagne d'une violente envie d'uriner avec un ténesme déchirant qui affole le malade et lui fait prendre les attitudes les plus variées pour atténuer sa souffrance. Comme les autres coliques, celles-ci apparaissent soudainement, disparaissent brusquement, enfin elles atteignent une intensité effroyable (Fournier).

On conçoit la difficulté du diagnostic en présence de ces différents types de douleurs ; le malade est convaincu qu'il a « la pierre » et le médecin ne manque pas le plus souvent de le confirmer dans cette opinion. On peut éviter cette erreur en analysant un peu les symptômes et surtout en voyant à quel malade on a affaire. Dans le cas de cys- I algie c'est toujours un neurasthénique hypochondriaque ; il est bien rare que ce soit le seul trouble qu'il présente, c'est un homme à «petits papiers »età histoire compliquée. Quant aux coliques vésicales, elles ne sont pas longtemps le seul symptôme du tabès; on pourra facilement déceler d'autres algies ou un trouble réflexe, patellaire ou oculaire ou génital qui en fixera la nature.

ANESTHÉSIE VÉSICALE.

C'est un phénomène rare. Quand elle accompagne la paralysie du réservoir, elle passe inaperçue au milieu du syndrome de la rétention, mais elle peut être un symptôme isolé de la période préataxique du tabès ou de l'hystérie ; le malade perd la sensation du besoin d'uriner, qui est remplacée par la sensation de plénitude, de gêne abdominale; il n'évacue 3a vessie qu'après une distension excessive ou bien « par raison » à heures fixes. Il va sans dire que dans ces cas il y a toujours une anesthésie de V urètre postérieur.

L'anesthésie de l'urètre antérieur peut exister indépendamment; les malades perdent alors la sensation de la miction ; ou plutôt, ils perçoivent le départ de l'urine, mais perdent toute notion du moment où l'urine cesse de couler, et pour en juger, sont obligés de regarder (Fournier).

POLLARIUUIE.

La fréquence des mictions varie beaucoup suivant le sexe et les habitudes de chaque sujet. La femme urine moins souvent que l'homme; il est certains sujets auxquels quatre évacuations par jour suffisent, d'autres qui urinent toutes les deux heures.

Traité de médecinc V. — JJ4

La fréquence des mictions augmente quand la sécrétion est plus abondante (polyurie). On l'observe encore quand la vessie est irritée par un corps étranger (calcul), par une inflammation (cystite), par une lésion de voisinage (métrite et inflammation des annexes, tumeurs, hémorroïdes), par un changement décomposition de l'urine chargée en urates (goutteux), en phosphates (neurasthéniques), trop acide (Mercier) ou altérée par une néphrite (Dieulafoy).

Enfin il faut citer la forme la plus fréquente et la plus éphémère, la pollakiurie des émotions et de l'attente.

Dans l'enfance, la pollakiurie est fréquente; très souvent causée par une légère vulvite chez les filles, un petit point de balanite, ou un phimosis chez les garçons, on l'observe encore à la suite d'un bain froid, après une purgation qui a densifié l'urine, et sous l'influence de la dentition. Mais il existe aussi une pollakiurie nerveuse que j'ai rencontrée chez des sujets névropathes, fils d'asthmatiques, de migraineux. Elle est diurne et nocturne; le jour, l'enfant urine parfois dans ses vêtements, la nuit les envies fréquentes le réveillent, mais si, pour une raison ou pour une autre, son sommeil est trop profond, il urine dans son lit, c'est une forme d'incontinence d'urine que Janet a bien décrite. Cette petite infirmité suffit dans quelques cas à affaiblir l'enfant par l'insomnie qu'elle entraîne, quand elle ne se transforme pas en incontinence d'urine.

De même chez l'adulte, la pollakiurie est parfois un symptôme névropathique des plus intéressants; il apparaît souvent à la suite d'une blennorragie (Guyon,Ultzmann). Janet, se basant sur les expériences de Mosso etPellacani qui ont prouvé l'influence excitante delà pensée et des émotions sur la contraction du muscle vésical, a bien montré comment les pensées d'ordre urinaire, la préoccupation mictionnelle, excitent l'appareil d'innervation de la vessie. Attirée par une altération passée ou actuelle de l'appareil urinaire, l'attention du neurasthénique reste fixée sur ce point ; il n'en faut pas plus pour provoquer des contractions à chaque instant répétées du réservoir, et des envies continuelles d'uriner; la pollakiurie, une fois constituée, devient pour le malade la base de toute sa conduite, et cependant, ce qui prouve bien le rôle fondamental de l'état psychique, c'est qu'une préoccupation vive d'ordre différent suffit à distraire le pollakiurique de sa fonction et la pollakiurie disparaît, pour se reproduire quand il retrouve des loisirs; de même le sommeil supprime la pollakiurie et si une insomnie survient elle reparaît (Ultzmann, Janet).

Chose étonnante au premier abord, la pression vésicale étudiée au manomètre est généralement diminuée chez ces malades (Genouville, Janet).

Et c'est un moyen efficace que l'injection de liquide dans leur vessie à doses progressives et à pressions croissantes.

INCONTINENCE NOCTURNE. — SYMPTOMATOLOGIE. 851

SPASME URETRAL.

A côté de la pollakiurie, il faut signaler le spasme urétral, fréquent chez les psychopathes, et qui vient empêcher ou interrompre la miction quand le malade urine en public ou quand un malaise quelconque l'a rendu attentif à la forme et aux caractères de son jet (bégaiement urinaire de Paget) ; cet accident, on le conçoit, donne au malade la conviction qu'il est atteint d'un rétrécissement et le jette dans rhypochondrie urinaire (Janet).

Ces malades sont généralement améliorés par la cocaïnisation de l'urètre et par tous les procédés qui pourront leur démontrer l'intégrité de leur mal, particulièrement le cathétérisme avec des bougies de gros calibre.

Les symptômes que nous venons d'étudier à grands traits peuvent s'observer presque tous simultanément et surtout successivement chez le même sujet; pollakiurie, névralgies, spasme urétral, bégaiement urinaire, troubles génitaux et particulièrement spermatorrhée et impuissance s'accumulent pour constituer Yhypochondrie urinaire ou yénito-urinaire dans laquelle le malade est entré souvent dès son jeune âge par la porte de l'incontinence, ou plus tard par la blennorragie. Ces faux urinaires sont des neurasthéniques, mais dont toute la pathologie se résume dans un appareil.