INCONTINENCE NOCTURNE

SYMPTOMATOLOGIE. — Mieux nommé enuresis nocturna ou miction involontaire nocturne, ce trouble banal, si simple en apparence, devient obscur à l'analyse, comme en fait foi la multiplicité des théories pathogéniques. Il importe de dire avant tout que ce n'est pas une incontinence, c'est-à-dire une évacuation continue ou discontinue, goutte à goutte; c'est une miction à plein jet, mais une miction non perçue ou trop peu perçue pour provoquer le réveil, quelle que soit la cause de cette aperception.

L'incontinence nocturne est une infirmité de l'enfance. Tantôt, elle s'établit sans transition par la seule persistance des habitudes du premier âge, tantôt elle apparaît plus tard, vers quatre ou cinq ans, à l'occasion d'un traumatisme, dans la convalescence d'une maladie aiguë, parfois sans cause apparente.

C'est à une heure variable que la miction a lieu : dans le premier sommeil (Vogel),vers le matin (Trousseau), ou bien à toutes les périodes delà nuit, mais rarement plus de trois fois. Dans certains cas, on arrive à supprimer l'incontinence en réveillant l'enfant; dans d'autres, malgré

le réveil et l'évacuation forcée, le malade une fois endormi urine encore, bien que la tension vésicale soit très diminuée. De môme il n'y a pas de rapport entre la quantité de boissons ingérées et la fréquence des évacuations ; la suppression des boissons du soir diminue la quantité d'urine évacuée, mais ne réussit que rarement à supprimer la miction involontaire, preuve qu'il y a là autre chose qu'un état local, mais bien certainement un état spécial du fonctionnement cérébral ou du sommeil.

Il est difficile de dire quelles quantités d'urine l'enfant évacue de cette façon; dans quelques recherches que j'ai pu faire, l'excrétion nocturne a été le plus souvent inférieure à l'excrétion diurne. L'urine n'a pas de caractères particuliers ; on a signalé cependant une substance réductrice qui n'est pas du sucre et que Rohde croit être de l'acide lactique (?).

Le sommeil de l'incontinent est parfois si profond qu'on a peine à le réveiller; parfois au contraire l'enfant est en perpétuelle agitation, il se meut, se découvre, et rêve bruyamment.

Le jour, la fonction urinaire est chez certains enfants tout à fait normale; d'autres ont, au contraire, un besoin fréquent d'uriner ; ceux-là sont des pollakiuriques. L'exigence vésicale est souvent telle que, s'ils sont retenus par un motif quelconque comme la discipline scolaire, ils perdent partie de leurs urines ; ces derniers sont à la fois pollakiuriques et incontinents.

L'habitus extérieur des incontinents est des plus variables, contrairement aux descriptions de Vogel, Bohn ; leur constitution offre toutes les variétés. Mais tous sont des névropathes à quelque degré, les uns sont intelligents, ouverts, susceptibles de toutes les cultures; d'autres sont apathiques, mous, arriérés. D'abord indifférents à leur mal, ces derniers, réprimandés, puis châtiés, souffrent et s'affectent, deviennent honteux de leur infirmité et prennent une attitude craintive et soupçonneuse (Bohn).

L'incontinence n'a pas une marche continue, elle disparaît pendant des périodes plus ou moins longues, à la suite d'un changement de régime, d'une maladie aiguë, d'un séjour à la mer. Elle guérit généralement avant l'adolescence; peu à peu, l'enfant apprend à se réveiller la nuit, la sensation du besoin étant devenu consciente ou assez vive pour provoquer le réveil : l'enfant est obligé de se lever plusieurs fois la nuit; d'incontinent il est devenu pollakiurique (Janet). Plus souvent, par le seul fait du développement, le trouble cesse pour ne reparaître qu'à de rares intervalles, quand le sommeil est alourdi par la fatigue. Très rarement, l'incontinence persiste à l'âge adulte, et constitue une infirmité incurable que les médecins militaires ont rarement à observer ; on cite des cas de guérison chez les filles après la défloration.

L'incontinent, une fois guéri, n'est pas à l'abri de toute mésa-

INCONTINENCE NOCTURNE. — PATHOGENIE. 853

venture génito-urinaire, surtout s'il est mâle. Ce n'est souvent que le premier stade d'une longue suite d'infirmités qui vont de la pollakiurie à l'hypochondrie en passant par les spasmes de l'urètre, les névralgies vésico-urétrales, le diabète insipide, ensemble qui constitue les psychopathies urinaires. C'est qu'en effet l'incontinence d'urine n'est qu'une des multiples manifestations du nervosisme et de la dégénérescence mentale à tous les degrés (1).

PATHOGÉNIE. — L'incontinence nocturne n'est pas une ; il y en a plusieurs variétés, d'origine tout à fait différente. Je ne citerai que pour mémoire quelques théories qui n'ont été adoptées que par leurs auteurs, ou qui ne répondent qu'à un nombre de cas restreint.

Telles sont l'incontinence par modification pathologique de Farine (urates, albumine); l'incontinence par hypertrophie amygdalienne et végétations adénoïdes (Major, Ziem, Kôrner) ; l'incontinence par hyperexcitabilité vésicale (Trousseau, Vogel) ; l'excitabilité existe chez les incontinents pollakiuriques, mais elle existe aussi chez les pollakiuriques non incontinents ; elle n'est donc qu'un élément contingent. On a admis enfin l'incontinence par défaut de sensibilité du sphincter, ce qui n'existe pas.

J.-L. Petit distinguait trois variétés :

a. Celle des enfants qui sont paresseux à se lever pour pisser aux premiers avertissements;

b. Une seconde chez ceux qui dorment si profondément que l'envie d'uriner n'est pas perçue (admis par Valleix et Voillemier);

c. L'incontinence de ceux qui rêvent pisser quelque part (théorie admise par Henoch et par Janet).

En analysant soigneusement les faits, on peut admettre les variétés pathogéniques suivantes :

1° Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral (théorie de M. Guyon). Cette faiblesse du sphincter peut être congénitale et relever d'une malformation ou de la petitesse excessive du sphincter, elle coïncide alors avec un développement rudimentaire des organes génitaux externes ou avec l'hypospadias. Elle peut relever d'une parésie du sphincter bien conformé, parésie qui coïncide souvent avec l'atonie du sphincter anal. Cette forme est très rare chez l'enfant.

1° Incontinence des dégénérés et des névropathes. Incontinence psychopathique. — C'est la vraie incontinence « essentielle ». Tous les incontinents nocturnes sont des dégénérés à quelque degré, enfants d'hystériques, épileptiques, alcooliques, psychopathes, neurasthéniques, névralgiques, strabiques, migraineux, et même incontinents.

(1) Guinon, Th. de Paris, 1889,

L'hérédité similaire est fréquente; et dans une même famille il est rare qu'un seul enfant soit atteint.

Chez l'incontinent lui-même, on trouve les stigmates de la dégénérescence mentale ou du nervosisme, convulsions, terreurs nocturnes, légère exorbitis, crâne asymétrique, insertion vicieuse des cheveux, des oreilles et des dents, voûte palatine ogivale, anomalies génitales (phimosis, retard dans la descente ou petitesse des testicules, hernie congénitale). Ce sont bien là les stigmates somatiques de la dégénérescence, mais je me hâte d'ajouter que le plus souvent ils sont atténués et veulent être cherchés.

Aussi bien, les caractères intellectuels et moraux de ces enfants sont à signaler, et à ce point de vue, ils se divisent en deux classes : d'une part, les débiles, arriérés, idiots (épileptiques ou non) : ce sont les incontinents des asiles; d'autre part, les enfants intelligents, mais émotifs, excitables, rêvant la nuit, agités pendant le sommeil. Quelques-uns sont indisciplinés, d'une vivacité encombrante, d'autres sont méchants, grossiers et menteurs.

La miction involontaire nocturne est donc, comme les phénomènes qui l'accompagnent, un stigmate d'hérédité nerveuse, et on ne peut s'étonner de voir l'excrétion urinaire troublée, chez un sujet dont la caractéristique est la déséquilibration du système nerveux.

La contraction du sphincter urétral, qui empêche l'évacuation delà vessie quand celle-ci est incitée à se contracter, devient par l'habitude un phénomène réflexe ; pendant le sommeil, le sphincter se contracte aussi par un acte inconscient. Chez l'enfant incontinent, ce réflexe fait défaut, l'inconscient sommeille trop profondément pour accomplir cet acte, et la contraction s'effectuant avec d'autant plus d'intensité que l'enfant est souvent pollakiurique, la miction a lieu chaque fois que la tension intravésicale a atteint le degré nécessaire. Si oninterrompt le sommeil avant ce moment, la miction involontaire n'a pas lieu ; de même si la sécrétion est très diminuée. Si on arrive, par un procédé quelconque (cathétérisme, électrisation), à exagérer la sensibilité de l'urètre postérieur, l'arrivée de l'urine y provoque une sensibilité assez vive pour provoquer le réveil ; dès ce moment, l'enfant prend l'habitude de se lever pour uriner ; mais si la sensation urétrale arrive à provoquer une contraction énergique du sphincter, même pendant le sommeil, dès ce moment le malade est guéri.

Tel nous semble être le mécanisme chez le plus grand nombre de jeunes psychopathes.

D'après Janet, il en est un autre qui repose sur deux éléments : la pollakiurie d'une part, le rêve mictionnel chez un enfant à sommeil profond d'autre part. Le jeune pollakiurique est déjà un « hypochondriaque urinaire »; éveillé, il pense constamment à son besoin ; endormi, il continue à y penser, d'autant plus qu'il craint de mouiller