ACCIDENTS DE LA MENOPAUSE

La suppression de la menstruation se fait en général entre quarante-cinq et cinquante ans. Elle se produit parfois d'emblée ; le plus souvent elle s'annonce par des irrégularités, par des suspensions temporaires, assez prolongées, que l'on peut considérer comme une sorte de préparation à la suppression définitive.

Ici, comme pour l'instauration menstruelle, les statistiques abondent pour indiquer l'âge moyen de la disparition des règles suivant les climats, suivant les races, etc. On a pu citer des exemples remarquables de précocité et de retard de la ménopause, certaines femmes cessant d'être réglées entre vingt-cinq et trente ans, tandis que d'autres conservent l'écoulement menstruel jusqu'au delà de soixante ans. En général, les femmes réglées tard cessent de voir de très bonne heure, sans qu'il en résulte de troubles sérieux dans leur organisme.

La ménopause a mauvaise réputation parmi les femmes : le nom d'âge critique, consacré par la tradition, montre l'inquiétude qu'elles éprouvent à l'idée de franchir ce cap redouté. Et cependant cette légende n'est guère plus justifiée que celle qui s'attache à la puberté. Barié (1) l'avait déjà réfutée.

Ce qui est vrai, c'est que la cessation des fonctions génitales coïncide avec un certain nombre de troubles, dont les uns sont liés plus ou moins directement aux modifications de l'appareil utéro-ovarien, tandis que les autres relèvent de prédispositions antérieures, héréditaires ou acquises, ou de circonstances purement accidentelles.

L'époque de la ménopause correspond à la période de la vie où se font principalement sentir les influences diathésiques, où se développent la plupart des affections organiques. C'est de quarante à cinquante ans que l'artério-sclérose envahit habituellement l'organisme, que les affections cardiaques, compensées jusque-là, deviennent plus graves : c'est à ce moment, surtout, qu'apparaissent la goutte, les rhumatismes chroniques, le diabète, les affections cancéreuses. Or le sexe masculin ne confère aucune immunité contre ces diverses maladies, et on peut dire sans exagération que l'âge critique existe pour les hommes comme pour les femmes.

(1) Barié, Étude de la ménopause. Th. de Paris, 1S77.

Mais dans quelle mesure la ménopause provoque-t-elle le développement de ces maladies ?

On peut affirmer qu'elle ne crée, pas plus que la puberté, d'influences morbides véritables.

Chez une femme bien portante, dont l'organisme est indemne de toute tare sérieuse, la suppression des règles se fait d'une manière rapide, ou lente, sans qu'il en résulte aucune perturbation grave.

Du côté des organes génitaux, la disparition des congestions périodiques, la tendance de l'utérus à l'atrophie, favorisent plutôt l'amélioration de certaines affections de l'utérus ou des annexes, qui étaient le siège de rechutes incessantes. Les fibro-myomes subissent fréquemment une régression très marquée, qui se manifeste d'emblée, ou qui est parfois précédée d'une poussée congestive d'intensité variable. Les tumeurs diminuent sensiblement de volume, elles se flétrissent, et sans disparaître complètement, elles ne causent plus qu'une gêne relative. Mais ce résultat n'est pas constant; et le contraire arrive quelquefois, la prolongation des règles au delà des limites ordinaires résultant de la présence des myomes dans le parenchyme utérin.

Il ne semble pas que le cancer soit beaucoup plus fréquent, à l'époque de la ménopause, si l'on fait la part de l'âge. Il peut d'ailleurs tout aussi bien apparaître prématurément, avant quarante ans ou plusieurs années après la ménopause, et, dans un cas comme dans l'autre, on l'attribue, toujours à tort, à la période critique.

Les modifications que la ménopause imprime à l'économie diffèrent sensiblement de celles qui résultent de la puberté. Tandis que celles-ci accentuaient la différence des sexes, la suppression des règles tend à l'effacer : les seins diminuent de volume, la voix devient plus forte, la taille perd de son élégance, les contours s'alourdissent.

Chez les femmes qui ont de la tendance à l'embonpoint, la surcharge graisseuse augmente de plus en plus, la face se colore après les repas et devient facilement couperosée, et c'est chez elles que le type sénile s'accentue le plus rapidement. Aussi ne saurait-on les mettre trop en garde contre les inconvénients d'une alimentation riche et copieuse.

La suppression d'une hémorragie périodique augmente chez elles la tendance à la pléthore, et exagère l'influence préexistante de larthritisme. C'est dans les mêmes conditions que l'on observe des varices, des hémorroïdes, diverses éruptions cutanées, etc. Tous ces accidents peuvent être conjurés par un régime très sévère, et au besoin par un traitement prolongé.

Mais ici, comme au début de la menstruation, c'est principalement du côté du système nerveux que se font sentir les réactions de la ménopause. Les troubles moteurs et sensitifs sont rares ; ils

Traité de médecine. Y. — 06

résultent en général d'influences névrosiques antérieures, ou de lésions accidentelles provenant d'altérations vasculaires (hémorragie cérébrale ou méningée, ramollissement, apoplexie séreuse, etc.). Ils ne présentent rien qui soit spécial à la suppression des règles, et on ne peut attribuer à cette influence qu'un rôle très secondaire dans leur production.

Ce sont surtout les centres psychiques et le système nerveux ganglionnaire qui sont atteints en pareil cas. Il n'est pas rare de constater l'éclosion de vésanies plus ou moins grnves, au moment de la ménopause. Ces accidents ne s'observent que chez des personnes prédisposées par l'hérédité : ils consistent en un délire maniaque bien caractérisé, tantôt à type mélancolique, tantôt à forme erotique. A côté de ces véritables aliénées, assez gravement atteintes pour qu'il soit indispensable de les interner dans un asile, il faut citer les femmes qui présentent certaines aberrations moins accentuées, ayant leur point de départ dans une excitation génitale, et qui les conduisent à des unions grotesques ou à de singuliers écarts de conduite. Ces désordres cèdent en général au bout de quelques mois ou de quelques années.

Plus fréquemment apparaissent de simples accidents névrosiques qu'on peut classer dans la neurasthénie ou dans l'hystérie. Ce sont tantôt des phénomènes de dyspepsie nervo-motrice avec dilatation de l'estomac et constipation, tantôt des troubles utérins, qui donnent la note dominante à la maladie, et qui impriment en quelque sorte une direction à l'hypocondrie. La tristesse, le découragement s'emparent de ces malades, elles s'affaiblissent et se cachectisent même quelquefois rapidement.

Le système nerveux ganglionnaire est le siège de manifestations importantes qui ne sont pas encore parfaitement connues. Souvent les malades ressentent des palpitations, des crises d'essoufflement avec douleur précordiale. Dans quelques cas on voit apparaître de véritables accès de tachycardie paroxystique, analogues à ceux qui ont été décrits au cours d'affections utéro-ovariennes, par Bowles(l) et par Moon (2). Kisch (de Berlin) en 1891, en a réuni plusieurs exemples très probants. Les malades éprouvent des crises assez fréquentes, qui se renouvellent plusieurs fois par jour, s'accompagnant de sensations très pénibles dans la région précordiale, de battements carotidiens, de bouffées de chaleur avec sueurs, etc..

Quelquefois ces phénomènes, au lieu de se présenter par accès intermittents, paroxystiques, affectent la forme continue, avec de légères recrudescences provoquées par la fatigue, les émotions, les troubles digestifs, etc. Clément (de Lyon) a décrit, en 1884, une véritable cardiopathie de la ménopause, ayant son point de départ dans

(1) Bcwles, Brit. med. Journ., 1867.

(2) Moon, Brit. med. Journ., 1874.

ces désordres de l'innervation vaso-motrice. Huchard (1) a parfaitement indiqué toutes les variétés de ces accidents, depuis la simple tachycardie avec hypertension, assez analogue à celle de la maladie de Basedow, jusqu'à la sclérose artérielle et myocardique avec ou sans adipose du cœur, qui peut en être la conséquence.

Dans certains cas, il s'agit plutôt de l'aggravation de cardiopathies préexistantes ; la ménopause est vraiment critique pour les femmes qui sont atteintes d'une maladie dn cœur.

Des phénomènes du même ordre peuvent affecter les reins, soit en réveillant des lésions antérieures de ces organes, soit en y provoquant une congestion favorable au développement delà néphrite interstitielle.

Il est assez difficile d'expliquer d'une manière précise le rôle de la ménopause dans la genèse de ces troubles cardio-vasculaires. L'idée de pléthore, dans le sens où l'entendaient les anciens, ne satisfait pas l'esprit : la rétention de la masse sanguine ne suffit pas à provoquer de tels désordres, qui peuvent d'ailleurs éclater longtemps avant la cessation des règles, et continuer plusieurs mois ou même plusieurs années, pendant que persiste encore l'écoulement menstruel. S'agit-il là de phénomènes réflexes, analogues à ceux qu'occasionnent quelquefois des tumeurs utérines, ou diverses affections de la matrice? Ou bien faut-il attribuer ces accidents à une auto-intoxication d'origine génitale, un peu différente de celle que Gharrin admet pour la chlorose, et qui, au lieu de porter son action sur les globules du sang, exercerait une influence particulière sur l'innervation du cœur et des vaisseaux ?

Hygiène de la ménopause. — Le danger de la ménopause réside plutôt dans les tares diathésiques individuelles que dans la suppression même du flux menstruel. Dès que l'âge, les dérangements qui se produisent dans les règles, les modifications de la santé annoncent la ménopause, le médecin doit surveiller attentivement l'état général. Il est utile d'imposer, à ce moment, un régime alimentaire sévère aux arthritiques, qui ont une tendance à l'obésité : on supprimera de l'alimentation tous les mets de haut goût, les épices, les boissons alcooliques sous toutes les formes, et on évitera l'abus du thé et du café, en un mot de tout ce qui peut prédisposer à diverses congestions viscérales. L'usage de l'eau ou du lait, comme boisson aux repas, convient parfaitement à ces malades. Il est indispensable d'assurer les évacuations intestinales, de stimuler la diurèse et les fonctions de la peau, c'est-à-dire de faire appel à tous les émonctoires naturels, pour maintenir l'organisme en parfait équilibre.

Souvent une saison à des eaux alcalines, lithinées, ou légèrement purgatives (Vichy, Pougues, Royat, Ghâtel-Guyon, Brides), peut rendre des services.

(1) IIuchakd, Traité clinique des maladies du cœur et des vaisseaux. Paris, 1893.

884 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

HISTORIQUE. — Jusqu'au milieu de ce siècle, la gynécologie n'avait guère d'autre base que les traditions hippocratiques. Les autopsies étaient rares, les interventions chirurgicales plus rares encore : les unes et les autres n'ayant jamais lieu au début de la maladie, on ne trouvait que des lésions diffuses, complexes, que chacun pouvait interpréter à sa guise.

En 1802, par la vulgarisation du spéculum, par l'emploi méthodique de la curette dans le traitement des affections utérines, Récamier aurait dû imprimer à la gynécologie un progrès considérable. Mais tant d'audace était prématurée à une époque où l'on ignorait l'antisepsie. De retentissants échecs firent échouer ces essais chirurgicaux, et contribuèrent, pendant longtemps, à éloigner les médecins de toute intervention militante. En 1849, il n'était question que à' engorgement (Lisfranc), de déviation et de flexion de la matrice (Velpeau), pour expliquer toute la pathologie de l'utérus et de ses annexes. Cependant Récamier (1), Rourdon (2), Velpeau (3), Rernutz (4), avaient appelé déjà l'attention sur l'hématocèle que décrivit plus tard Nélaton (5).

Rientôt les recherches de Nonat et celles de Rernutz substituèrent aux théories vagues de Lisfranc des réalités anatomiques : Nonat (6) localisait dans le tissu cellulaire péri-utérin les phlegmasies qui venaient compliquer les métrites, tandis que Rernutz (7) faisait du péritoine pelvien le siège le plus habituel de ces complications.

Le remarquable livre d'Aran (8), l'excellente thèse de F. Siredey (9) contribuèrent à mettre un peu d'ordre dans l'étude jusque-là très confuse des affections génitales de la femme.

Un nouvel et important ouvrage de Rernutz et Goupil acheva d'assurer la prépondérance de la pelvi-péritonite qui, pendant près de vingt ans, resta la clef de voûte de la pathologie génitale. Les altérations des trompes et des ovaires étaient reléguées au second plan ; Aran seul leur consacrait encore une place dans ses descriptions.

(1) Récamier, Gaz. des hôp., 1831.

(2) Bourdon, Tumeurs fluctuantes du petit bassin (Revue méd., 1841).

(3) Velpeau, Ann. chir. franc, et ètrang., 1845.

'^4) Bernutz, Mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel (Arch. gén. de méd., 1848).

(5) Nélaton, Gaz. des hôp., 1851.

(6) Martin, Les phlegmons des ligaments larges et du tissu cellulaire péri -utérin. Th. de Paris, 1851. — Nonat, Traité pratique des maladies de l'utérus.

(7) Bernutz et Goupil, Arch. de méd., 1857.

(8) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et des annexes. Paris, 1857.

(9) F. Siredey, De la fréquence des altérations des annexes dans les maladies ulérines. Th. de Paris, 1860.

J. Lucas Championnière (1) étudia les lymphatiques utérins et leur rôle dans la propagation des inflammations utérines au péritoine et au tissu cellulaire du ligament large.

C'est alors que les merveilleuses découvertes de Pasteur révolutionnèrent la gynécologie, au double point de vue de l'anatomie pathologique et de la bactériologie des affections génitales.

En 1872, LawsonTait enleva, pour la première fois, des trompes et des ovaires malades, et le succès de cette opération inaugura pour la chirurgie une ère nouvelle. L'antisepsie ouvrit au chirurgien l'accès de la cavité abdominale, et à mesure que les opérations se multiplièrent, on put mieux étudier, sur la femme vivante, les détails de lésions jusque-là ignorées. C'est ainsi qu'après avoir été longtemps méconnue, la salpingite prit une place prépondérante et menaça d'absorber, pour ainsi dire, toute la pathologie génitale, comme l'avait fait la pelvi-péritonite.

Actuellement, on est moins exclusif; tous les chirurgiens français et étrangers reconnaissent la multiplicité des causes et des localisations des phlegmasies pelviennes.

En même temps que la chirurgie modifiait nos connaissances anatomo-pathologiques, la bactériologie bouleversait toutes les notions acquises sur l'étiologie des maladies de l'utérus et de ses annexes.

Avant la découverte des microbes pathogènes, quelques cliniciens avaient déjà soupçonné l'importance de la contagion. Trousseau (2) avait assimilé la plaie placentaire de l'accouchée à une plaie chirurgicale, disant que « quelque chose de spécifique s'ajoute à cette plaie ».

Tarnier avait montré, le premier, en France, la nécessité d'isoler les accouchées, et de les placer dans des locaux aérés. Son pavillon de la Maternité était construit avant la vulgarisation des théories de Pasteur.

F. Siredey (3), bien qu'il fût un localisateur convaincu, subissant encore l'influence de l'école anatomique, avait signalé l'analogie de la plaie utérine avec les traumatismes chirurgicaux, et la propagation des lésions par les lymphatiques ou par les veines. Dès 1872, il s'appliquait, dans son service d'accouchement de l'hôpital Lariboisière, à surveiller l'hygiène des accouchées, éloignant d'elles les élèves qui faisaient des études anatomiques, exigeant une propreté minutieuse qui, sans réaliser complètement l'asepsie, constituait déjà un progrès notable. A la consultation gynécologique qu'il avait fondée à Lariboisière, il appliquait les mêmes principes d'hygiène, proscrivant les

(1) Lucas Championnière, Lymphatiques utérins et lymphangite utérine. Th. de Paris, 1870.

(2) Trousseau, Bull, de VAcad. de mec/., 1858.

(3j F. Sirediîy, La fièvre puerpérale n'existe pas (Ann. de (fyn., 1875).

cautérisations au fer rouge et autres traumatismes dont on était si prodigue à cette époque. Il mérite donc d'être compté parmi les précurseurs (1) des doctrines modernes.

F. Widal (2) acheva de prouver l'origine streptococcique de l'infection puerpérale, en montrant la présence du microbe dans le sang et dans les lésions des accouchées malades.

Peu à peu de nouvelles recherches poursuivies, tant en France qu'à l'étranger, firent découvrir, en dehors de l'état puerpéral, des microorganismes variés ( streptocoque, gonocoque , colibacille, pneumocoque, etc.), dans les muqueuses des trompes et de l'utérus, dans les ovaires, dans les fausses membranes du péritoine pelvien et dans le tissu cellulaire péri -utérin, démontrant la nature infectieuse de la plupart des inflammations de l'utérus et de ses annexes.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Bien que tous les systèmes de l'organisme soient plus ou moins solidaires les uns des autres, l'appareil génital de la femme conserve une certaine indépendance. Isolé au point de vue anatomique, confiné dans sa spécialité, il n'a guère d'autre rôle que de préparer et d'accomplir les fonctions de reproduction. Les divers organes qui le constituent ne sont pas absolument liés à l'existence de l'individu : ils peuvent disparaître, isolément ou collectivement, sans porter gravement atteinte à l'économie. La même indépendance s'observe, dans une certaine mesure, sur le terrain pathologique. Les perturbations générales de la nutrition, les intoxications, les maladies infectieuses qui occasionnent de si graves désordres dans les autres viscères, n'atteignent que faiblement l'appareil génital.

En revanche, il a sa pathologie propre ; ses maladies les plus habituelles relèvent de causes locales, et elles n'ont qu'un retentissement modéré sur les autres viscères.

Il ne faudrait pas cependant exagérer ces tendances particularistes, et considérer l'appareil génital comme un territoire autonome.

Les vaisseaux sanguins et lymphatiques, le système nerveux, les rapports de contiguïté avec les organes voisins, l'associent dans une certaine mesure à un grand nombre de troubles morbides, et favorisent la répercussion des diverses affections génitales sur l'économi 3 tout entière.

D'ailleurs, les maladies des organes génitaux de la femme n'échappent point aux lois communes de la nosologie. Elles ne se distinguent que par la simplicité relative des processus morbides.

En dehors des ruptures, des déchirures et autres lésions qui peuvent résulter d'accouchements, et de divers traumatismes acci-

(1) Rendu, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1890.

(2) F. Widal, Th. de Paris.

dentels ou opératoires, on peut dire que la plupart des affections génitales de la femme relèvent d'une seule cause : Y infection.

Les microbes. — On a pu dans maintes circonstances retrouver des organismes pathogènes, non seulement à la surface des muqueuses, mais dans l'épaisseur des parois utérines et tubaires, dans les diverses collections purulentes des trompes, des ovaires, du tissu cellulaire pelvien ou du péritoine. Tantôt ce sont des microbes spécifiques : le gonococcus de Neisser, le bacille de Koch ; tantôt les microbes variés qui ont été signalés au cours de l'infection puerpérale : le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille, et plus rarement le pneumocoque. Ces divers organismes sont isolés ou associés, quelquefois réunis à de vulgaires saprophytes (micrococcus aureus, albus, lacteus, flaviformis, subflavus, etc.), ou à des parasites exceptionnels comme Yactinomycète (Zehmann) (1).

Doléris (2), M. Péraire (3) ont montré depuis longtemps le polymorphisme des éléments infectieux dans les maladies génitales, et leurs recherches ont été confirmées par celles de Witte, Schauta, Orthmann, Wertheim, F. Widal, Em. Reymond (4).

Tous ces auteurs ont constaté, dans les altérations chroniques des organes génitaux, les mêmes microbes que l'on rencontre dans diverses formes de la fièvre puerpérale, et considèrent la plupart des endométrites et des salpingites, avec leurs complications, comme des formes atténuées de cette infection.

Le bacille tuberculeux de Koch (5) a été trouvé sur les ulcérations, dans les sécrétions muco-purulentes et dans les masses tuberculeuses des organes génitaux.

Le gonocoque a une importance spéciale, en raison du rôle considérable qu'il joue dans certaines infections latentes de l'utérus et de ses annexes. Après de longues controverses, le diplococcus, découvert en 1879 par Neisser (6), est reconnu aujourd'hui comme l'agent pathogène de la blennorragie. L'excellente monographie de Marcel Sée (7) résume à peu près tous les documents que l'on possède actuellement sur cette question.

Le gonocoque a été rencontré dans le col utérin par Bumm (8), dans l'urètre par Steinschneider, et ces deux auteurs ont ainsi démon-

(1) Zehmann, Med. Jahr. der Ges. des Aertz. in Wien, 1883.

(2) Doléris, De l'endomctr. et de son traitement (Nouv. Arch. de tocol. et de gynécol. Paris, 1887).

(3) M. Péraire, Des endométrites infectieuses. Th. de Paris, 1889.

(4) E. Reymond, Anat.pathol. et bactériol. des salpingo-ovarites. Th. de Paris, 1895.

(5) Derville, De l'infection tuberculeuse par la voie génitale, chez la femme. Th. de Paris, 1887.

(6) Neisser, Ueber eine Gonorrhœa eigenthïimliche Micrococcusform (Cenlralbl. fur die med. Wissensch., 1879).

(7) Marcel Sée, Le gonocoque. Th. de Paris, 1896.

(8) Bumm, Bcitrnge zur Kenntniss der Gonorrhœa der Weibl. Genitalien {Arch, fur Gynaek., ISS-i).

tré la fréquence de deux localisations souvent méconnues de la blennorragie féminine.

Westermark (1) a trouvé le gonocoque dans une salpingite purulente. Orthmann(2), Witte (3), Schauta(4), etc., ont fait des observations analogues. Wertheim (5) a non seulement rencontré le gonocoque dans le pus d'abcès tubaires, mais il a constaté sa présence dans la tunique musculaire de la trompe. Le même auteur a provoqué la péritonite chez la souris, par inoculation de cultures gonococciques. Morax (6), dans le service du professeur Terrier, et, après lui, E. Reymond, ont observé le gonocoque dans le pus des trompes, et à la surface de la muqueuse, sans le découvrir dans la profondeur des tissus.

Microbes contenus dans le vagin à l'état normal. — A part les organismes vraiment spécifiques, comme le bacille de Koch, le gonocoque, la plupart de ces microbes existent à l'état normal dans les premières voies génitales.

Haussmann, Kustner, L ornes, Bumm avaient déjà signalé la présence de germes multiples au niveau de la vulve et du vagin. Winter (7), étudiant la bactériologie des voies génitales, a observé des microbes nombreux et variés. Il en décrit vingt-sept espèces différentes, parmi lesquelles se rencontrent non seulement des saprophytes, mais plusieurs organismes pathogènes comme le staphylocoque et même le streptocoque.

Il avait admis la présence, à l'état normal, des microbes dans le col utérin, même chez les vierges. Seules la muqueuse du corps de l'utérus et celle des trompes seraient stériles. Les divers auteurs qui se sont occupés de cette question n'ont pas confirmé les conclusions de Winter.

D'après Straus et Sanchez Toledo (8), M. Péraire (9), le canal cervical ne renferme pas de microbes lorsqu'il est sain. Witte, Stroganoff, n'ont rencontré de microorganismes dans le col utérin que chez les femmes qui avaient subi des examens antérieurs.

D'après Stroganoff (10), le vagin serait stérile au moment de la naissance, et les germes n'y apparaîtraient que peu à peu. Wahle(ll) n'a

(1) Westermark, Centralbl. fur Gyn., 1886.

(2) Orthmann, Berlin, klin. Wochenschr., 1867.

(3) Witte, Centralbl. fur Gyn., 1892.

(4) Schauta, Arch. fur Gyn., 1893 et 1894.

(5) Wertheim, Arch. fur Gyn., 1891 et 1894.

(6) Morax, Ann. de gynécol. et d'obstétr.

(7) Winter, Die Mikroorganismen im Genitalcanal der gesunden Frau {Zeitschrift fur Geb. und Gynaek., 1888).

(8) Straus et Sanchez Toledo, Soc. de biol., et Ann. de l'Institut Pasteur,

(9) M. Péraire, Des endométrites infectieuses. Th. de Paris, 1889.

(10) Stroganoff, Wratsch, 1893.

(11) Wahle, Das bakteriologische Verhalten des Scheidensekretes Neugeborener (Zeitschrift fur Geb. und Gynaek., 1895).

rencontré de microbes dans le vagin que douze ou quinze heures au moins après la naissance.

Les recherches de Dôderlein sur les femmes enceintes Font amené à des conclusions identiques: le raclage de la muqueuse utérine, pratiqué avec toutes les précautions désirables, ne révèle pas de germes dans la cavité cervicale.

Le terrain et les modes de pénétration des microbes •dans l'appareil génital. — Dôderlein a mis en lumière ce fait très intéressant, qu'à l'état normal, les sécrétions du vagin offrant une réaction acide ne renferment pas de microorganismes pyogènes, mais de simples saprophytes inoffensifs. Le streptocoque et le staphylocoque n'existeraient que dans les vagins à réaction alcaline.

Cette acidité du vagin est d'ailleurs très peu favorable au développement du gonocoque, qui trouve clans le mucus alcalin du col de l'utérus un terrain beaucoup plus propice.

D'après Dôderlein (1), dont les recherches ont été confirmées par Stroganoff (2), l'acidité du vagin serait due à l'existence d'une bactérie spéciale, produisant de l'acide lactique. Cette acidité serait assez régulièrement en rapport avec la prédominance des microbes normaux sur les microbes pathogènes.

Witte(3) a montré que les sécrétions normales du vagin renferment 0,75 p. 100 d'acide lactique, alors qu'il suffit de 0,07 du même acide pour détruire le staphylocoque et pour empêcher le développement du streptocoque. Les récentes recherches de Krônig (4) sur les femmes enceintes et de Menge (5) sur les femmes en dehors de la grossesse et de l'accouchement, ont encore confirmé le pouvoir bactéricide des sécrétions vaginales.

Infections endogènes. — Dans les circonstances normales, la défense de l'organisme paraît donc à peu près assurée, mais il suffit de bien légères modifications pour créer un terrain favorable, pour faciliter le transport des germes dans les voies génitales profondes, et transformer en agents d'infection les hôtes paisibles et inoffensifs du vagin.

Les écoulements sanguins et leucorrhéiques prolongés substituent au mucus vaginal acide un milieu alcalin, plus favorable au développement des organismes.

M. Péraire, Stroganoff, ont constaté que le nombre des microbes contenus dans le vagin augmente rapidement à l'époque des règles. Outre les modifications chimiques qu'ils apportent dans le contenu

(1) Dôderlein, Das Scheidensecret und seine Bedentung fur das puerpéral Fieber. Leipzig, 1892.

(2) Stroganoff, Comptes rendus de la Soc. de gyn. de Saint-Pétersbourg, 1893.

(3) Witte, Bakter. Untersuch. bei pathol., 1S93.

(4) Kronig, Deutsche med. Wochenschr., 1894.

(5) Menge, Deutsche med. Wochenschr., 1895.

vaginal, ces mômes écoulements, d'après Schullze (4), servent de véhicule aux germes et leur ouvrent l'accès de la cavité utérine, et si la vulve béante de certaines multipares laisse plus facilement pénétrer les microbes, la fente étroite de l'hymen, chez les vierges, favorise la stagnation des liquides et la pullulation des organismes dans le vagin.

Souvent l'invasion de l'utérus par les parasites vaginaux est due à un traumatisme. Un spéculum et surtout une sonde ou un hystéromètre, même s'ils sont aseptisés, à leur passage dans les premières voies génitales, se chargent de germes qu'ils transportent sur le col. Un pessaire, un corps étranger séjournant dans le vagin, peuvent déterminer une irritation de la muqueuse qui augmente les sécrétions et crée en même temps une surface d'absorption.

La vulvite qui succède aux plaies accidentelles, et particulièrement à la défloration, entraîne des conséquences analogues, et c'est ce qui explique la fréquence des infections de tout genre chez les jeunes mariées.

Mais il n'est pas de conditions plus favorables à l'auto-infection que celles qui sont engendrées parle séjour, dans la cavité utérine, de débris placentaires ou de membranes résultant d'une délivrance incomplète, à la suite d'un accouchement ou d'une fausse couche. L'orifice utérin reste plus ou moins entr'ouvert, l'écoulement des lochies établit entre la cavité du vagin et celle de l'utérus une communication qui facilite l'ascension des germes, et ceux-ci trouvent dans les débris placentaires un excellent terrain de culture, en même temps que la plaie utérine leur offre une vaste surface d'inoculation (1).

Et à ce point de vue, les avortements précoces sont particulièrement dangereux, parce qu'ils sont souvent ignorés. Les femmes ne soupçonnant pas la nature des pertes, accompagnées de coliques, qui surviennent après un retard de quinze ou vingt jours, ne prennent aucune précaution, et s'infectent d'autant plus facilement. L'involution lente de l'utérus, après un accouchement ou une fausse couche, maintient la cavité béante et favorise la pénétration des germes. Il ne faut pas oublier que ce processus de régression reste souvent incomplet chez les femmes qui ont des grossesses rapprochées. Cette circonstance les expose plus particulièrement à l'infection.

A côté de ces causes locales, il convient de faire une certaine part à des modifications de l'état général, qui résultent de diverses affections aiguës ou chroniques, de traumatismes, de chagrins, etc. Quelques maladies générales, comme la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, la grippe, semblent exalter momentanément la virulence

(1) Schultze, Zur vEtiologie und Prophylaxie der Genitalerkrankungen des Weibes [Wien. med. Blâtter, 1882).

des microbes. F. Siredeyet Danlos (1) avaient déjà signalé l'influence des fièvres éruptives sur le développement des métrites. Les recherches de Massin (2) ont appelé de nouveau l'attention sur ce sujet. Mais, le plus souvent, les accidents dus à l'infection endogène ne présentent pas beaucoup de gravité, comme si le séjour prolongé des microorganismes dans la cavité vaginale les avait, en quelque sorte, domestiqués (3).

Quant à l'influence banale du froid, de la fatigue, de la danse, des excès vénériens, etc., on ne doit lui attribuer qu'un rôle tout à fait secondaire; quelques-unes de ces causes, considérées autrefois comme prépondérantes, peuvent compter comme une circonstance adjuvante, mais elles ne sauraient créer de toute pièce une métrite. Les troubles menstruels sont plus souvent la conséquence des métrites que leur cause.

Infections exogènes — Les microbes les plus dangereux sont & origine exogène : ils sont introduits dans le vagin, dans le canal cervical, ou quelquefois même dans la cavité utérine, par des instruments ou des doigts malpropres. Les explorations médicales sont particulièrement nuisibles à ce point de vue. On connaît l'influence funeste du toucher vaginal fréquemment renouvelé chez des femmes en couches (Semmola, F. Siredey, Léopold). Le danger est d'autant plus grand qu'il ne s'agit pas seulement, dans ces cas, de germes banaux contenus dans l'air, mais souvent de streptocoques très virulents, ou de gonocoques, les sondes intra-utérines, spéculums, hystéromètres ou les mains des médecins ayant pu être souillés par des liquides provenant d'infection puerpérale, d'érysipèle, de phlegmon, d'écoulement blennorragique.

Dans les accouchements et fausses couches, les diverses manipulations pratiquées pendant le travail (toucher explorateur, application de forceps, version, etc.), et surtout au moment de la délivrance, multiplient les chances d'invasion microbienne. En même temps, la rétention, dans l'utérus, des débris placentaires, des membranes et des caillots, la présence d'une vaste plaie au niveau de la muqueuse utérine, et, souvent aussi, une large déchirure du col (Emmet), réunissent les circonstances les plus favorables à la pullulation des organismes pathogènes et à leur absorption par les veines et par les lymphatiques. L'infection se fait d'autant plus facilement que les pertes de sang, la dépression qui suit un accouchement laborieux et pénible, contribuent à diminuer la résistance de l'économie.

Produit d'importation vénérienne dans la plupart des cas, le gonocoque pénètre aussi dans l'appareil génital à la faveur d'une

(1) F. Siredey et Danlos, Dict. de méd. et de chir. prat., art. Utérus.

(2) Massin, Zur Frage iïber Endometritis bei akuten lnfektiosen allgemeincn Erkiankungen (Arch. fur Gyn., 1S91).

3) Winter, loc. cit.

852 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

contagion accidentelle. L'infection gonococcique provient parfois d'une blennorragie masculine aiguë; elle provoque alors une vulvovaginite aiguë, intense, compliquée fréquemment de métrite. Mais le plus souvent, elle a pour point de départ la « goulle militaire », que tant d'hommes conservent au moment de leur mariage, et d'autant plus dangereuse qu'elle a eu trop longtemps la réputation de n'être pas contagieuse. Soit que la répétition des rapports sexuels ait irrité légèrement l'urètre et réveillé la virulence de l'écoulement, soit que celui-ci trouve dans l'inflammation vulvo-vaginale, qui suit la défloration, un terrain propice, l'inoculation se fait avec une extrême facilité, et c'est la cause habituelle de la métrite des jeunes mariées, que l'on attribue trop complaisamment à la fatigue du voyage de noces, ou aux entraînements de la lune de miel.

La contagion accidentelle de la blennorragie n'est pas moins importante, et elle est encore plus souvent méconnue. Les objets de toilette, tels que les éponges, serviettes, canules à injection, cuvettes, etc., qui peuvent servir à plusieurs personnes vivant en commun, sont les véhicules ordinaires du principe contagieux. Il en est de même des draps, du linge de corps des malades, qui peuvent se trouver, par hasard, en contact avec la vulve de personnes saines. Des petites filles sont ainsi contaminées pour avoir partagé le lit de leurs mères, blennorragiques inconscientes : J. Comby (1), J. Laborde (2) en ont cité de remarquables exemples.

Marche de l'infection. — Une fois introduits dans le col utérin, les microbes y trouvent un terrain plus favorable à leur évolution : sécrétion alcaline, mucus épais, épithélium cylindrique. L'orifice interne de la cavité cervicale oppose encore une barrière, qui protège, pour un temps plus ou moins long, la muqueuse du corps utérin.

Les gonocoques s'implantent rapidement dans les glandes en grappes du col, mais ils peuvent y séjourner longtemps sans atteindre la cavité utérine. Ils l'envahissent à la suite de traumatismes, d'excès, d'explorations médicales. On a invoqué aussi le transport des gonocoques par les cils vibratiles qui se meuvent de bas en haut, et même par les spermatozoïdes qui se dirigent dans le même sens.

Lorsqu'elle a gagné le corps de l'utérus, l'infection s'étend bientôt à toute sa surface interne, et c'est alors qu'elle menace les annexes.

Elle se propage par la voie des lymphatiques (J.-L. Cham pionnière) (3) ou par continuité de tissu, envahissant, par poussées irrégulières, la muqueuse des trompes, l'ovaire et le péritoine. Le gono-

(1) J. Comby, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1891.

(2) J. Laborde, Vulvo-vaginite des petites filles. Th. de Paris, 1896. — Dans ses recherches, J. Laborde, après avoir constaté la présence des gonocoques dans les sécrétions vulvo-vaginales de fillettes amenées au dispensaire Furtado-Heine, a pu fréquemment s'assurer dé l'existence de la blennorragie chez les mères ou chez les sœurs aînées de ces enfants.

(3) Lucas Championiuère, Bull, de la Soc. de chir., 18SS.

coque se rencontre habituellement à la surface des muqueuses, dans les cellules épithéliales desquamées, ou dans les globules de pus (E. Reymond). Wertheim l'a signalé dans le tissu musculaire des trompes et dans les exsudats péritonitiques du voisinage. D'après Maddlener, il pourrait traverser les parois utérines, en suivant les vaisseaux lymphatiques, et pénétrer directement dans le cul-de-sac de Douglas, ou cheminer dans le ligament large jusqu'à l'ovaire (Luther). Néanmoins, d'après Schauta, Charrier, Zweifel, E. Reymond, Marcel Sée, la migration habituelle du gonocoque se ferait directement par les muqueuses, dans la majorité des cas.

Le streptocoque peut également suivre la continuité des muqueuses [Monprofit(l), Macquart-Moulin (2)]. Mais il a un pouvoir de diffusion supérieur à celui du gonocoque; on le trouve plus facilement dans l'épaisseur des trompes ou du parenchyme utérin, dans le tissu cellulaire et dans le péritoine. Il envahit très souvent les annexes par la voie des lymphatiques (J. -Lucas Championnière). D'après F. Siredey (3), l'infection peut suivre à la fois les lymphatiques et les veines.

Tandis que Bumm (4) insistait sur le rôle des veines dans la propagation du streptocoque, Gartner (5), Giglio (6), E. Reymond ont démontré la présence des microbes dans les deux ordres de vaisseaux. Le mode d'invasion des autres microorganismes pathogènes observés dans les lésions génitales n'est pas encore parfaitement connu.

Le staphylocoque accompagne généralement le streptocoque, et se trouve avec lui dans la profondeur des tissus.

Le pneumocoque, par sa localisation à une seule trompe, semble provenir d'une infection sanguine, et pourtant, sa présence dans les abcès n'a pas coïncidé, jusqu'ici, avec l'existence d'une pneumonie.

Le colibacille se rencontre surtout dans les collections purulentes de la trompe ou du péritoine, qui ont contracté des adhérences avec l'intestin. Il semble donc traverser les tuniques intestinales et tubaires. On pourrait invoquer aussi sa migration par les anastomoses lymphatiques, qui existent entre la trompe et l'appendice caecal (Clado), ou sa pénétration, par les voies génitales, à la suite d'une contamination accidentelle du vagin par les matières fécales.

La tuberculose génitale est le plus souvent d'origine endogène. Ses déterminations sont influencées par des lésions antérieures. Les infections gonococciques, puerpérales ou autres, facilitent la fixation des bacilles de Koch sur les tissus. Mais elle peut débuter par les organes génitaux, et pénétrer par la voie vaginale, soit à la suite

(1) Monprofit, Th. de Paris, 1888.

(2) Macquart-Moulin, Th. de Paris, 1892.

(3) F. Siredey, La fièvre puerpérale n'existe pas(Arc/i. de gyn., 1875), et Maladies puerpérales, 1884.

(4) Bumm, Arch. fur Gynaek., 1891.

(5) Gartner, Arch. de gyn. et d'obsiëtr., 1889.

(6) Giglio, Annal, di ohstetr. et gyn. Milano, 1893.

d'une contagion directe provenant d'une épididymite tuberculeuse, soit par une inoculation accidentelle.

Que la migration des microbes, de la cavité utérine vers les annexes, se fasse le long des vaisseaux, à travers le ligament large, ou en suivant la continuité des muqueuses, on se rend parfaitement compte des localisations diverses que l'infection peut déterminer sur les trompes, les ovaires, le tissu cellulaire pelvien et le péritoine. Mais il n'est pas toujours aisé de suivre les phases de la maladie, qui procède par poussées irrégulières, capricieuses, dont les lois nous échappent. Une métrite légère peut donner lieu à de graves accidents du côté des trompes ou du péritoine. La lésion initiale a pu passer inaperçue, et elle se révèle par les altérations des annexes qu'elle entraîne. Dans son trajet le long de la trompe, l'inflammation ne fait qu'ef (leurer sa portion interne, où Ton retrouve à peine sa trace, pour se fixer au voisinage du pavillon et y provoquer de grosses lésions.

Quelquefois même, l'infection suit une marche descendante, comme cela se voit dans la tuberculose primitive des trompes, ou dans certaines endométrites compliquées de salpingites. La métrite paraît guérie, sous l'influence d'un curettage ou de pansements appropriés, et la muqueuse s'infecte de nouveau, par les sécrétions tubaires.

Mais ce qui apporte le plus de confusion dans la pathogénie des inflammations de l'utérus et des annexes, c'est la fréquence des infections secondaires. Dès que les microbes ont envahi la cavité utérine, ils ont en quelque sorte ouvert une brèche, par laquelle se précipitent bientôt quelques-uns des nombreux microorganismes contenus dans le vagin. C'est ainsi que la blennorragie de l'utérus ou des trompes se complique fréquemment d'infection streptococcique, de môme qu'à la suite d'un accouchement, une blennorragie du col utérin, latente jusque-là, envahit brusquement la muqueuse utérine et y détermine des accidents que l'on est tenté d'imputer au puerpérisme.

Les faits d'infection staphylococcique, pneumococcique, colibacillaire, semblent tous secondaires. Il en est souvent ainsi de la tuberculose, qui trouve dans les lésions existantes un terrain particulièrement favorable à son développement.

Or ici, comme dans beaucoup d'autres organes, l'intervention de nouveaux microbes pathogènes est redoutable, non seulement parce qu'elle apporte de nouveaux éléments de destruction dans l'organisme, mais aussi parce qu'elle augmente sensiblement la virulence des germes primitifs. Il est probable que les infections secondaires jouent un rôle important dans l'extension du processus infectieux et dans la production des rechutes.

L'influence si souvent invoquée des troubles menstruels, du froid, de la fatigue, des excès, etc., ne fournit guère que des

INFECTIONS GENITALES EN GÉNÉRAL. — ÉTIOLOGIE. 895

causes occasionnelles qui diminuent la résistance de l'économie. Les traumatismes de tout genre, les manœuvres chirurgicales destinées à abaisser l'utérus, ou à corriger quelque déviation, peuvent rompre des adhérences et mobiliser dans la cavité péritonéale ou dans le riche réseau lymphatique des fausses membranes, les nombreux microbes retenus, jusque-là, dans des foyers enkystés où ils achevaient peu à peu de perdre leur virulence.

Influence des maladies générales sur les affections de l'utérus et de ses annexes. — On n'accepte pas volontiers, aujourd'hui, dans la pathologie génitale, l'ingérence des maladies générales, des influences héréditaires ou dialhésiques dont on a tant abusé autrefois.

Cependant certaines maladies infectieuses semblent avoir un retentissement sur l'appareil génital, non pas en créant une prédisposition banale, par affaiblissement de l'organisme, mais en agissant directement sur l'utérus ou sur les ovaires. Les altérations ovariennes des oreillons, les métrorragies de la variole et de la fièvre typhoïde, les poussées aiguës de métrite (Gottschalk), et de périmétro-salpingite (Pozzi) observées au cours de la grippe, témoignent de perturbations plus ou moins accentuées, dont le mécanisme n'est pas encore parfaitement connu. Doit-on soupçonner des infections secondaires dues à l'accroissement de la virulence des microbes contenus dans les voies génitales? S'agit-il de lésions épithéliales comme celles qu'a signalées Massin (1), ou bien d'altérations vasculaires analogues à celles que ces maladies provoquent fréquemment dans les différents viscères ? Pichevin et Aug. Pettit (2) ont constaté une sclérose remarquable des vaisseaux utérins chez une femme qui avait été atteinte antérieurement de fièvre typhoïde. Rien ne met assurément les organes génitaux à l'abri de l'influence sclérogène des maladies infectieuses, mais ce point n'a guère été étudié jusqu'ici.

Goldberg a observé la métrite hémorragique dans le scorbut. Virchow (3) a montré que la chlorose avec aplasie artérielle s'accompagne souvent d'un développement incomplet de l'utérus. Schrœder (4) a fait les mêmes constatations que Virchow, et il a insisté avec raison sur l'importance du traitement général en pareil cas.

La plupart des auteurs admettent l'influence des maladies du cœur sur les organes génitaux : mon maître le professeur Landouzy et Mr9 Marshall ont fait connaître le rôle du rétrécissement mitral dans les métrorragies de la puberté. Schrœder pense que « les maladies du cœur, des poumons, du foie, en ralentissant la circu-

(1) Massin, toc. cit.

(2) Pichevin et Aug. Pettit, Sem. gynècol., décembre 1896.

(3) Virchow, Berlin. B. z. Geb. und Gyn.

(4) Schhoeder, Mal. des org. génit. de la femme.

lalion dans le domaine de la veine cave, provoquent une stase veineuse générale, à laquelle l'utérus participe à son tour ».

P. Dalché (1) a récemment étudié le retentissement des affections cardiaques et hépatiques sur l'utérus.

D'après Hegar, Schrceder, les grossesses répétées amèneraient la transformation variqueuse des plexus veineux utérins, et contribueraient ainsi à entretenir la congestion dans la sphère génitale. Mais ces phénomènes mécaniques ne suffisent pas à expliquer tous les troubles de la circulation utéro-ovarienne. Récamier avait déjà signalé l'analogie de certains engorgements de V utérus « qui se comportent », disait-il, « comme les engorgements hémorroïdaires érectiles de la marge de l'anus, tantôt rémittents, tantôt intermittents et périodiques ». On constate, en effet, assez fréquemment, du côté de l'appareil génital, des congestions aiguës qui ressemblent aux fluxions hémorroïdaires avec lesquelles elles coïncident parfois. Dans certains cas, les phénomènes congestifs ne sont pas limités à la région pelvienne, ils s'étendent aux veines des membres inférieurs, généralement variqueuses. Ces poussées congestives ont leur maximum un peu avant l'apparition des règles, mais quelquefois elles surviennent irrégulièrement, sans cause locale appréciable. Parmi les femmes qui en sont atteintes, on rencontre des multipares, des nullipares et même des vierges, de sorte qu'il est difficile de rattacher ces désordres à des troubles circulatoires résultant de grossesses antérieures. La plupart de ces malades sont plus ou moins obèses. Elles appartiennent à la famille arthritique par leurs antécédents héréditaires ou personnels, et il est vraisemblable que les accidents de ce genre sont réellement d'origine diathésigue, comme tes congestions hémorroïdaires.

Ces fluxions ne sauraient créer de toutes pièces une métrite, mais elles donnent lieu à des symptômes quelquefois trompeurs (fausses métrites) ; elles peuvent jouer un rôle important dans la pathologie génitale, en réveillant des phlegmasies incomplètement éteintes. Il est même permis de se demander si ces congestions répétées ne deviennent pas la cause d'altérations graves du parenchyme utérin, en y provoquant une dystrophie sclérogène, analogue à celle qui frappe souvent les autres viscères.

De récents travaux ont bien mis en lumière le rôle des lésions vasculaires dans certaines affections utérines. Hermann et Tourne ux avaient déjà constaté l'athérome des artères avec le ramollissement de l'utérus sénile. Heitzmann a observé de l'artérite dans les vaisseaux utérins des syphilitiques ; Doléris a montré la fréquence delà sclérose du col dans ces conditions. Gollinet (2) a justement insisté sur le

(1) P. Dalché, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1897.

(2) Collinet, Des modifications des organes génitaux de la femme à i époque de la ménopause. Th. de Paris.

rôle de l'artériosclérose dans les modifications de l'utérus sénile, qui avait été déjà signalé par Williams. Monod (de Bordeaux) (1) invoque l'influence de l'obésité et des dégénérescences vasculaires pour expliquer les métrorragies des vieilles femmes. Ozenne (2) a signalé récemment l'influence de la syphilis sur les ovaires et les pertes de sang qui en sont la conséquence.

Les observations publiées par Quénu (3), Pilliet et Baraduc (4), par Schmidt, dans sa thèse, les publications plus récentes de Pichevin et Auguste Pettit (5), de Paul Petit (6), fournissent encore de très remarquables exemples de lésions vasculaires hémorragipares, avec retentissement plus ou moins marqué sur le parenchyme utérin.

Il est bien difficile, à l'heure actuelle, de faire la part de la diathèse arthritique et des maladies infectieuses dans la production de ces altérations vasculaires auxquelles elles ont pu d'ailleurs collaborer également,

Certains auteurs font encore une place importante à la scrofule, en lui attribuant quelques écoulements génitaux. Ce que nous savons actuellement de l'infection gonococcique accidentelle ne nous permet plus d'accepter, sans réserves, les observations de vulvites ou de métrites scrofuleuses, si communes autrefois.