INFLUENCE DES AFFECTIONS GÉNITALES SUR L'ORGANISME

— Sans parler des manifestations générales de la septicémie ou de la pyohémie, qui peuvent avoir leur point de départ dans les graves altérations pelviennes, les maladies des organes génitaux retentissent fréquemment sur toute l'économie.

En général, l'appareil respiratoire et l'appareil circulatoire ne sont pas directement en cause : ils ne sont atteints que secondairement, et par voie réflexe.

Toux utérine. — C'est ainsi qu'on observe souvent une toux sèche, spasmodique, brève ou quinteuse, signalée depuis longtemps comme un symptôme des maladies utérines par Aran, et qui a été récemment étudiée par Pozzi et son élève P. Mùller (7). Cette toux ne s'accompagne d'aucune lésion appréciable des voies respiratoires.

Troubles cardiaques. — Le cœur est le siège de palpitations très fréquentes, pouvant s'accompagner d'une certaine gêne dans la région précordiale, et d'étouffements. Tantôt il se produit des crises

(1) Monod, Congrès de Bordeaux, 1895.

(2) Ozenne, Journ. de méd. de Paris, 1898.

(3) Quénu, Bull, de la Soc. de chir., 1893.

(4) Pilliet et Baraduc, Soc. de biol., 1895.

(5) Pichevin et Aug. Pettit, Lésions vasculaires et métrorragies (Sem. gynécol., décembre 1896).

(6) Paul Petit, Angioscléroses et métrorragies rebelles (Journ. de méd. de Paris, janvier 1897).

(7) P. Muller, De la toux utérine. Th. de Paris, 1887.

Traité de médecine. Y. — 57

898 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

irrégulières, inlermittentes de tachycardie, avec sueurs et tremblements, tantôt il existe une hypertension continue, avec recrudescence au moment des règles. Dans ces conditions, on peut observer l'asys. tolie, ou quelquefois des lipothymies et des syncopes (MI,e Roussel) (1). Ce sont surtout les affections douloureuses des organes génitaux qui provoquent ces complications, les tumeurs compliquées de péritonite, les métrites douloureuses, etc. Ces accidents, comme la toux utérine, sont d'ordre réflexe et cèdent ordinairement, lorsque l'affection génitale est guérie.

Troubles digestifs. — Le tube digestif est presque constamment troublé dans toutes ses fonctions. Les lésions péri-utérines compriment le rectum : dans les phases aiguës, elles provoquent du ténesme et même une véritable rectite ; dans les formes chroniques, les tumeurs, les brides péritonéalesou cellulo-fibreuses, les déviations utérines, rétrécissent en quelque sorte le rectum, et gênent la circulation des matières. La constipation, qui en est la conséquence, est encore aggravée par le long séjour au lit. A l'inertie du rectum succède l'atonie gastro-intestinale, accompagnée d'inappétence, de faiblesse, de tympanisme et de dilatation de l'estomac, avec ou sans hyperchlorhydrie, d'entérite muco-membraneuse, etc.

L'action de la thérapeutique vient souvent compliquer cet état des voies digestives ; l'abus des purgatifs accroît l'irritabilité de l'intestin et de l'estomac, et les nombreuses préparations dites apéritives, toniques, reconstituantes, auxquelles les malades recourent trop volontiers, achèvent de détériorer la muqueuse gastrique, et de compromettre les fonctions digestives.

Les désordres gastro-intestinaux retentissent assez rapidement sur le foie, et troublent la sécrétion de la bile. Aran (2) avait déjà signalé la coïncidence assez fréquente de la lithiase biliaire. De cet ensemble résultent des modifications de la physionomie que décrivait cet auteur sousle nom de faciès utérin.

« Le faciès utérin consiste dans un aspect tout particulier, et ayant réellement quelque chose de caractéristique. La face est amaigrie, quoique assez souvent à un degré peu considérable ; mais elle est surtout décolorée, pâle, d'un blanc sale, ne présentant ni la bouffissure des chlorotiques, ni la teinte des maladies cancéreuses, ni celle qui est liée au ramollissement graisseux du cœur ; elle a un aspect terne, l'œil est languissant, la physionomie est sans expression, avec une teinte jaunâtre particulière. »

Barnes attribue cette coloration du visage à la stercorémie, due à la constipation opiniâtre de ces malades.

Troubles nerveux. — Mais quand les choses en arrivent à ce

(1) M1'0 Roussel, Troubles sympathiques du cœur dans les maladies de l'utérus. Th. de Paris, 1891.

(2) Aran, loc. cit.

point, les accidents observés ne sont plus en rapport avec les lésions matérielles. C'est dans une perturbation générale du système nerveux qu'il faut chercher la cause de ces phénomènes complexes qui, dans les divers organes, compliquent les affections génitales. En même temps que l'atonie des voies digestives, on rencontre souvent la néphroptose, un certain degré d'abaissement du foie, imputables peut-être à l'amaigrissement, mais qui témoignent aussi d'un relâchement des tissus fibreux de l'abdomen. Reynier a justement appelé sur ce point l'attention de la Société de chirurgie.

Les tiraillements provoqués par ces diverses ptôses s'ajoutent aux douleurs pelviennes, à la gêne qui résulte du tympanisme et des t-oubles digestifs ; des crises d'entérite muco-membraneuse viennent apporter aux malheureuses femmes une nouvelle cause de souffrances.

Ces malades deviennent des névropathes et tournent désormais dans un cercle vicieux, d'où elles ne sortent que bien difficilement. Si l'élément nerveux accroît les troubles digestifs et les désordres de la circulation pelvienne, le mauvais état de leur nutrition et les douleurs incessantes, dont l'abdomen est le siège, contribuent sans cesse à exagérer les accidents nerveux. Quelquefois on observe des désordres psychiques qui vont jusqu'à la vésanie.

Dans certains cas, il s'agit bien nettement de manifestations hystériques qui peuvent donner lieu à des crises convulsives, à des paralysies de la sensibilité ou du mouvement. Mais, comme l'avait déjà remarqué Courty, l'hystérie vraie est une complication rare. Le plus souvent, on observe des phénomènes de dépression généralisée qui relèvent plutôt de la neurasthénie.

Neurasthénie utérine. — On discute encore beaucoup sur l'origine primitive ou secondaire de ces névropathies. Il est incontestable que chez la plupart des femmes, il existait, antérieurement à la maladie utérine, une prédisposition nerveuse, plus ou moins latente. A ce point de vue, il convient de faire une large part à l'hérédité, à l'influence du neuro-arthritisme, mais on ne saurait méconnaître le rôle déterminant des affections génitales.

Ce ne sont pas les formes les plus graves des maladies de l'utérus et des annexes (Bouilly), qui conduisent aux névroses. Les infections puerpérales, les vastes phlegmons suppures de la cavité pelvienne, à part le danger de la période aiguë, laissent souvent moins de traces dans l'organisme, que des altérations peu étendues, légères, mais chroniques, des ovaires, des trompes ou du col utérin, ou même que certaines déviations douloureuses.

Quelquefois, les malades n'ont, dans l'appareil génital, que des lésions si peu accentuées, qu'elles sont discutables, et très différemment interprétées par les médecins ; et ce ne sont pas celles qui présentent les réactions nerveuses les moins intenses.

C'est alors que la prédisposition héréditaire fait sentir son influence, et le pronostic est loin d'en être amélioré.

Il faut bien convenir que la condition des femmes atteintes de maladies génitales favorise singulièrement l'éclosion des névroses. Affaiblies par des douleurs et par des pertes, obsédées par la crainte d'une affection cancéreuse, hantées par la menace d'une opération chirurgicale, condamnées à la réclusion et à l'immobilité, souvent vouées à la stérilité, ces malheureuses, qui ne peuvent être ni épouses, ni mères, se laissent facilement aller au découragement, et deviennent incapables de résistera l'épuisement nerveux. Et combien de fois s'ajoutent à ces misères des chagrins d'ordre intime, qui en sont la conséquence, et qui viennent encore aggraver la situation.

Toutes ces circonstances méritent d'intéresser le médecin, parce qu'elles doivent entrer en ligne de compte dans le pronostic et le traitement de ces affections.

Une fois constituée, la neurasthénie domine la scène morbide, avec ses manifestations incohérentes, diffuses, avec son cortège de douleurs vagues, obsédantes, excessives, ses névralgies multiples, ses alternatives de dépression et d'excitation, sa recherche de remèdes et de traitements bizarres, et ses guérisons plus ou moins sincères d'apparence merveilleuse. Il est impossible d'étudier ici, en détail, la neurasthénie utérine (1 ), qui, lorsqu'elle est arrivée à son complet développement, ne diffère pas beaucoup des autres formes de cette névrose. Mais elle peut exposer à des erreurs qu'il est utile de connaître.

Certaines neurasthéniques vulgaires sont de fausses utérines. Il suffît que leur attention ait été appelée, à un moment donné, sur l'appareil génital, au cours de leurs nombreuses pérégrinations chez divers médecins, pour qu'elles se croient atteintes d'affections de l'utérus ou de ses annexes, et souvent l'insistance avec laquelle elles se plaignent de trou, blés minimes, insignifiants, pourrait induire en erreur. Or un examen attentif des organes incriminés n'y révélera aucune lésion, en même temps qu'un interrogatoire minutieux décèlera l'existence de phénomènesneurasthéniques variés, antérieursauxpréoccupations génitales.

L'erreur inverse est tout aussi facile à commettre : des utérines vraies, neurasthéniques secondaires, se plaindront de tout, sauf de leurs organes génitaux, et le médecin aura quelque peine à saisir, au milieu des détails dont ces malades sont si prodigues, la véritable cause de leurs souffrances.

Il ne faut pas oublier que ces phénomènes névrosiques survivent en quelque sorte aux maladies utérines qui leur ont servi de point de départ. On les voit persister même après l'ablation des organes malades. M. Debove (2) a cité des cas où l'opération chirurgicale

(1) Armand Siredey, La neurasthénie utérine. Journ. de méd. et de chir, prat., novembre 1897.

(2) Debove, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1891 ou 1892.

avait été, sinon la cause, du moins le prétexte de l'apparition et de l'exagération des troubles nerveux, et notamment des douleurs. Cette particularité doit quelquefois mettre en garde contre les interventions.

PROPHYLAXIE. — La nature infectieuse des diverses affections génitales domine la plupart des indications thérapeutiques et prophylactiques de ces maladies. Le but à remplir est de mettre la muqueuse utérine à l'abri des microbes pathogènes.

Les premières règles de la prophylaxie s'adressent avant tout aux médecins, aux élèves, aux sages-femmes, en un mot, à toutes les personnes qui sont appelées à donner des soins aux malades, et qui trop souvent servent de véhicules aux germes morbides.

Toutes les explorations des organes génitaux doivent être pratiquées proprement, aseptiquement.

Autant qu'on le peut, on doit faire précéder le toucher vaginal d'une injection antiseptique, pour éviter de porter sur le col les microorganismes contenus dans les premières voies génitales. Les mains et les instruments doivent être rigoureusement nettoyés comme s'il s'agissait d'une opération chirurgicale. Les hystéromètres et les sondes intra-utérines seront l'objet d'une sollicitude toute particulière, puisqu'ils introduiraient d'emblée les germes au centre de la place.

A défaut d'étuves, on peut se procurer des solutions antiseptiques, et si celles-ci manquent, on trouvera, partout, de l'eau bouillante, une brosse et du savon qui permettront d'assurer l'asepsie. En raison de la desquamation de la muqueuse utérine, pendant les règles, on s'abstiendra, autant que possible, d'examen gynécologique à ce moment. Les explorations seront toujours faites avec une grande douceur, de manière à éviter les déchirures des muqueuses, les tiraillements, qui seraient de nature à rompre des adhérences.

Les cotons, gazes, étoupes, laminaires et autres objets de pansement, doivent être stérilisés dans des étuves, ou dans des solution s antiseptiques appropriées. Il est impossible d'insister ici sur les soins minutieux que réclame la préparation de ces divers objets. On trouvera des indications détaillées, sur ce sujet, dans l'excellent livre de Doléris et Pichevin(l).

En même temps qu'on évitera d'apporter des microbes dans les organes génitaux, on tentera de débarrasser le vagin de ceux qu'il contient normalement. Les grandes injections, malgré les critiques qu'elles ont pu mériter quelquefois, constituent encore l'un des meilleurs moyens que nous ayons pour désinfecter la cavité vaginale. Elles doivent être faites avec une propreté méticuleuse. La canule sera conservée en permanence dans une solution antiseptique.

(1) Doléris et Pichevin, La pratique gynécologique. Paris, 1896.

Les injections seront prises dans le décubitus horizontal, sous une faible pression, Tinjecteur étant suspendu à 50 ou 60 centimètres du plan du lit. Il est bon de laisser le liquide distendre la cavité vaginale, pour en bien laver tous les replis, mais si cette distension entraîne la moindre douleur, on assurera la sortie du liquide en appuyant un doigt au niveau de la fourchette et de la paroi vaginale postérieure, ou en se servant d'un des nombreux spéculums disposés pour les injections. Le désir de réaliser une antisepsie aussi parfaite que possible ne doit pas faire choisir des solutions irritantes ou toxiques. Il faut tenir compte, à ce propos, des prédispositions individuelles. Le sublimé, l'acide phénique, le salol, provoquent quelquefois des accidents, même lorsqu'on les emploie à des doses très faibles. Quand les injections doivent être prolongées et répétées fréquemment, il est préférable de recommander l'eau bouillie simple ou additionnée de naphtol, ou même d'acide borique.

Au moment de l'accouchement, on ne doit pas craindre d'exagérer les précautions, pour assurer la défense de l'organisme. On aura recours à des injections vaginales de temps à autre, pendant la durée du travail ; on évitera les examens trop fréquents et inutiles. Les explorations et les interventions indispensables seront pratiquées avec la plusrigoureuse antisepsie.

L'accouchement terminé, on s'assurera que la délivrance est complète, et si elle ne l'est pas, on devra extraire les fragments placentaires ou les débris de membranes, avec toutes les précautions d'usage. Lorsque des manœuvres ont été pratiquées dans la cavité utérine, pour l'accouchement (forceps, version, etc.), ou pour la délivrance, il est indiqué de recourir à une injection intra-utérine. Si les couches ont été normales et aseptiques, si les soins consécutifs ont été bien dirigés, l'infection de l'utérus n'est guère à redouter.

Dans les fausses couches, cette complication est plus fréquente. Très souvent, il reste dans la cavité utérine de petits débris du placenta ou des membranes ; en raison même des précautions qui ont été prises, leur séjour dans la cavité utérine ne donne pas lieu à de grands accidents et passe inaperçu. Les premiers jours qui suivent les fausses couches, les choses peuvent aller régulièrement, puis surviennent quelques petites poussées fébriles, en même temps que l'écoulement vaginal présente un peu d'odeur. On reconnaît bien l'infection utérine, mais la matrice étant déjà revenue sur elle-même ne se prête à aucune exploration ni à une intervention active, et on perd facilement quelques jours à poursuivre l'infection par desimpies irrigations vaginales répétées. Or l'inflammation s'étend assez vite à une grande partie de la muqueuse, et même aux annexes, paralysant toute tentative de traitement.

Dès le premier moment, si l'examen du fœtus et des débris qui l'accompagnent laisse des doutes sur l'intégrité de la délivrance, il

faut recourir à des injections intra-utérines, qui suffisent quelquefois à expulser les produits, et à empêcher l'infection. S'il survient ultérieurement la moindre élévation de la température, la plus petite odeur des lochies, on peut recourir au curettage complet de la cavité utérine, même s'il y a déjà des menaces du côté des annexes. Les accoucheurs recommandent les injections intra-utérines prolongées, tandis que les chirurgiens et les gynécologues préconisent plus volontiers l'emploi de la curette (Pozzi, Bouilly).

A cette pratique, le professeur Budin préfère le curage de la cavité utérine à l'aide des doigts. L'opération est ainsi plus complète et moins dangereuse, mais elle exige une certaine habileté.

Si la complication utérine se manifeste un peu plus tard sous la forme hémorragique, qui caractérise le plus ordinairement cet accident, consécutif à la rétention placentaire, l'hésitation n'est plus permise et le curettage s'impose absolument.

Tandis que le streptocoque peut se rencontrer à l'état normal dans le vagin, le gonocoque provient toujours du pusblennorragique. Il a sa source habituelle dans Y urètre de V homme, aussi est-ce de ce côté qu'on doit diriger la prophylaxie. Si un jeune homme présente des traces d'urétrite, on ne lui permettra le mariage que lorsqu'un traitement sérieux aura amené une guérison complète, confirmée par un stage de plusieurs semaines, et même de quelques mois si c'est possible. Guiard (1) a insisté avec raison sur ce point dans son intéressant livre. On ne saurait trop répéter que les conséquences de l'infection blennorragique, pour la femme, sont souvent plus graves que celles de la syphilis.

Pour éviter l'infection gonococcique accidentelle, on recommandera tout particulièrement aux personnes atteintes d'écoulements blennorragiques, ou simplement suspects, de prendre à ce point de vue les plus grandes précautions. Elle ne devront, sous aucun prétexte, faire partager leur lit à des enfants ou à des jeunes filles qui trouveraient facilement dans le contact de linges malpropres des éléments de contagion.

Il faut habituer les personnes chargées de la toilette des enfants à se nettoyer très minutieusement les mains avant de les laver ou de les baigner, de manière à éviter le transport accidentel du pus blennorragique. Il serait désirable que cette précaution devînt une règle absolue dans toutes les familles. Les domestiques les plus dévouées et les mieux intentionnées peuvent, à leur insu, être la cause de contagions graves. Il est à peine besoin de dire que les objets, qui servent à la toilette, seront absolument personnels. Rien n'est plus dangereux que l'usage en commun d'épongés, de canules, etc. Les cuvettes doivent être toujours soigneusement nettoyées après la toilette de chacun.

(1) Guiard, De la blennorragie chez l'homme Paris. 1894.

Dès qu'on remarque des symptômes d'irritation vulvaire ou vaginale, on doit immédiatement s'assurer de la présence ou de l'absence des gonocoques, et instituer, le plus promptement possible, un traitement approprié.

L'origine des autres infections génitales est connue avec moins de précision, et il serait difficile de déduire des vagues notions que l'on possède des indications prophylactiques suffisantes. Il sera toujours utile d'entretenir la propreté du vagin par des injections, qui seront répétées d'autant plus fréquemment qu'il existerait quelques symptômes d'inflammation du côté de la matrice.

Le colibacille passe quelquefois directement de l'intestin dans une trompe qui a contracté des adhérences avec lui, mais il peut aussi envahir la cavité du vagin et celle de l'utérus, lorsque la vulve est souillée par des matières fécales. Un nettoyage minutieux de toute la région, après les garde-robes, évitera l'introduction du colibacille par les voies génitales externes.

En surveillant attentivement les évacuations intestinales, en donnant pendant quelques jours aux malades divers antiseptiques (charbon, bétol, benzonaphtol, etc.), et surtout en conseillant l'usage du lait, en pourra, dans une certaine mesure, atténuer tout au moins la virulence du colibacille, et diminuer ainsi les chances d'infection. La tuberculose vaginale et utérine résulte quelquefois de la contamination de l'appareil génital par les selles diarrhéiques provenant d'un intestin tuberculeux, ou bien d'une inoculation directe, comme chez la jeune fille observée par Barthélémy, qui se lavait dans une cuvette où l'on récoltait chaque jour les crachats de son père, phtisique avancé. La contagion peut se faire encore par le coït avec un individu atteint de tuberculose urétrale, prostatique, ou épididymaire. Signaler de telles causes, c'est indiquer les mesures destinées à en combattre l'effet.

Les infections banales de l'appareil génital n'ont de gravité que si elles se compliquent de traumatismes ou d'infections nouvelles. Aussi devra-t-on s'appliquer à éviter ces éléments de complication. Lorsque l'utérus a été envahi par l'infection, la lésion peut rester assez longtemps limitée au col, et c'est dans ce cas surtout qu'il convient d'épargner aux malades l'introduction de l'hystéromètre, des sondes intra-utérines, qui favoriserait l'extension de la maladie. Quand il existe des signes manifestes d'endométrite généralisée, le meilleur moyen de prévenir l'infection tubaire et péritonéale consiste à soumettre les femmes au repos et à traiter rapidement et énergiquement la lésion utérine, à désinfecter le plus complètement possible un foyer qui deviendra le point de départ de nouvelles complications.

Lorsque l'on a constaté des altérations des annexes de l'utérus, la prophylaxie se réduit à des mesures banales : on doit continuer à

entretenir l'asepsie des voies génitales, assurer dans la mesure du possible le bon fonctionnement de l'intestin et de la vessie, pour éviter les infections secondaires. Le repos absolu des malades, de grands ménagements dans les diverses explorations nécessaires, s'imposeront formellement, pour limiter autant que possible l'extension des lésions pelviennes. Sur tous ces points, la prophylaxie se confond sensiblement avec la thérapeutique.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. — Formes aiguës. — Pendant les phases aiguës des affections génitales, au moment des poussées inflammatoires, qui déterminent des manifestations péritonéales plus ou moins intenses, l'immobilisation absolue, au lit, et l'application de sachets de glace sur l'abdomen, constituent la base du traitement. On devra s'abstenir de toute intervention locale capable d'exercer un traumatisme sur les organes génitaux, ou de leur imprimer des mouvements qui favoriseraient l'extension de la péritonite. Si les douleurs sont très vives, on aura recours à des préparations d'opium ou de chloral que l'on donnera de préférence par la voie gastrique (potions, pilules, etc.), ou par la voie intestinale (suppositoires ou lavements). Les injections de morphine rendent plus certaine l'absorption du médicament, mais on les réservera pour les formes graves, leur emploi prolongé amenant facilement la morphinomanie.

Dans les formes plus légères, des badigeonnages faits sur le ventre avec du laudanum de Rousseau ou des embrocations à base de chloroforme et de laudanum, suffisent quelquefois pour atténuer les douleurs. En dehors des calmants, on utilisera, les injections hypodermiques de spartéine, de caféine, d'huile camphrée si le pouls faiblit.

Durant toute cette période, c'est le traitement de la péritonite qui s'impose.

Formes chroniques. — Quand l'affection passe à l'état chronique, le médecin devra surveiller l'état général des malades, autant que l'état local. Il faut s'appliquer à prévenir la constipation, qui est souvent le point de départ de graves désordres du côté des voies digestives. A ce point de vue, il est indispensable de surveiller le régime alimentaire, de proscrire les mets épicés, les sucreries, les diverses préparations dites toniques et reconstituantes, dont l'effet sur l'estomac et sur l'intestin est si déplorable. On insistera sur l'usage des légumes et des fruits cuits.

Médicaments. — Aux premiers symptômes d'inertie intestinale on devra recourir aux lavements simples ou additionnés d'huile, de glycérine, de miel, aux suppositoires glycérines, belladones, etc., et, s'il le faut, à l'emploi de laxatifs variés (magnésie, rhubarbe, cascaro, psyllium, etc.)

Chez les femmes arthritiques qui touchent à la ménopause, la

question du régime alimentaire devient encore plus importante, parce qu'elle a une influence réelle sur les poussées congestives dont l'appareil génital est le siège.

Chez les jeunes filles anémiques, à la menstruation laborieuse, difficile, une alimentation substantielle, tonique, l'usage d'eaux ferrugineuses, ou d'autres préparations de fer, produiront d'excellents effets. Mais on devra surveiller particulièrement l'estomac et l'intestin dans ce cas, et supprimer la médication martiale, s'il en résulte des troubles digestifs, ou des congestions du côté des organes génitaux.

Les hémorragies seront combattues surtout par des injections chaudes ou des lavements chauds. P. Carnot (1) a fait récemment connaître un excellent moyen hémostatique, aussi efficace que parfaitement inoffensif. Il consiste dans l'emploi de sérum gélatine, en injections ou en applications locales, sous forme de tampons d'ouate ou de bandelettes de gaze imbibées de cette préparation. On fait dissoudre de 50 à 100 grammes de gélatine dans 1 litre d'une solution de chlorure de sodium à 7 p. 100 et on stérilise à 100°. On peut ajouter du sublimé à 1 p .1000 ou de l'acide phénique à 2 p. 100. La préparation se solidifie à froid, on la liquéfie au bain-marie avant de s'en servir. Pour les injections, il est indispensable de placer le siège de la malade sur un coussin élevé, afin de maintenir la gélatine en contact avec le col utérin. On doit surveiller les caillots les jours suivants pour éviter l'infection. On peut également recourir au seigle ergoté, aux injections hypodermiques d'ergotine ou d'ergotinine, à diverses préparations d'Hamamelis virginica, d'Hydrastis canadensis ou de Viburnum prunifolium.

Ces mêmes médicaments seront prescrits, avec avantage, à petites doses, pour prévenir des poussées congestives dont on pressent les premiers symptômes. Mais on devra se préoccuper de l'action de ces substances sur l'estomac, et sur les vaisseaux de la périphérie, dont ils excitent quelquefois les fibres lisses jusqu'à l'arrêt de la circulation (gangrènes du seigle ergoté).

Agents physiques. — En dehors des médicaments, on doit faire une très large part aux agents physiques : l'air, les bains, l'hydrothérapie, les saisons d'eaux, sont depuis longtemps recommandés aux malades atteintes d'affections génitales. Depuis quelques années, le massage, la gymnastique, l'électricité offrent de nouvelles ressources, encore trop peu connues pour qu'on puisse porter un jugement précis sur leur action.

Aération. — Le séjour au lit, le défaut d'aération jouent un rôle considérable dans la production des troubles nerveux. Aussi, dès que les malades peuvent quitter le lit, on doit s'empresser de les

(1) P. Carnot, Presse médicale, 18 sept. 1897.

faire vivre au grand air. Si l'installation le permet, il faut aérer la chambre jour et nuit, même pendant les périodes aiguës, en mettant soigneusement la patiente à l'abri du froid. Mais cette pratique s'impose au moment de la convalescence. D'ailleurs, les perfectionnements des moyens de locomotion (ascenseurs, voitures à pneumatiques ou tout au moins tramways) permettent de rendre les sorties plus précoces et plus fréquentes qu'autrefois, et si les lésions locales n'en souffrent pas, il y aura là un puissant élément de guérison.

L'usage d'une ceinture hypogastrique est généralement recommandé, pour éviter le ballottement des viscères abdominaux dont le choc réveille les douleurs pelviennes.

Massage. — Le massage général est souvent très utile chez les femmes nerveuses, dont toutes les fonctions sont, en quelque sorte, alanguies. C'est un des meilleurs moyens de combattre la constipation, de stimuler les échanges et de relever la nutrition générale.

Le massage gynécologique proprement dit, imaginé par Thure- Brandt, perfectionné par Kellgren et Frochownick, jouit à l'étranger , d'un assez grand succès. Bien qu'il ait été vulgarisé, en France, par Norstrôm depuis près de vingt ans, il est encore peu répandu, et très discuté. Il consiste en une série d'attouchements et de mouvements imprimés aux organes génitaux, pour assouplir les adhérences, rendre leur tonicité aux ligaments, et faire disparaître les exsudats qui persistent dans les tissus, à la suite des poussées inflammatoires (Stapfer).Onl'a accusé de produire des rechutes parla rupture d'adhérences. Il est vraisemblable qu'en dehors des crises aiguës, le massage pratiqué par des mains expérimentées rendra de réels services.

Gymnastique. — On préconise depuis quelques années une application de la gymnastique à la gynécologie, consistant à provoquer des mouvements réguliers et méthodiques de flexion et d'extension du tronc et des membres inférieurs, de manière à faire agir les muscles du bassin. Ces exercices stimulent la nutrition générale et entraînent une suractivité de la circulation pelvienne, qui exerce une action bienfaisante sur les lésions anciennes de l'utérus et de ses annexes.

Électricité. — L'électrothérapie est entrée depuis assez longtemps dans la thérapeutique des maladies génitales. On emploie des courants galvaniques, des courants faradiques et des courants mixtes, qui réunissent, suivant la méthode de Watteville, à la fois les deux électricités.

Ce sont surtout les courants continus qui sont recommandés pour combattre les hémorragies et les douleurs.

On a proposé de recourir à l'électrolyse pour faire passer divers médicaments dans l'utérus malade ou dans les tumeurs.

C'est contre les fibromes que l'électricité a été surtout préconisée. Elle produit assez souvent de bons effets pour combattre les dou-

leurs et les pertes de sang. On emploie généralement la galvanisation intra-utérine ou l'électroouncture.

L'électrothérapie a été également utilisée avec succès contre les névralgies pelviennes et l'aménorrhée. Les essais tentés dans les métrites et les paramétrites n'ont pas été aussi satisfaisants; son emploi inconsidéré a donné lieu parfois à de graves accidents. Aussi ne doit-on y recourir qu'avec des ménagements et en surveillant très attentivement les malades.

Bains. — En général, les bains chauds, à 38° environ, procurent un réel soulagement aux femmes atteintes d'affections génitales. Même dans les crises aiguës, les bains chauds seront employés avec prudence, à condition d'éviter les mouvements et les efforts trop violents. Au début, les bains devront être assez courts : de dix à quinze minutes seulement, puis on en augmentera peu à peu la durée, sans dépasser vingt-cinq à trente minutes.

Des bains plus prolongés, et artificiellement minéralisés, constituent un complément utile du traitement dans les phases chroniques de la maladie. On y ajoute ordinairement du sel marin, dans la proportion de 5 à 6 kilos par bain, des eaux mères ou des boues des stations salines, etc.

Quelques auteurs conseillent surtout le bain de siège. F. Siredey préférait le bain général, qui stimule davantage la circulation et ne favorise pas les congestions locales.

Les bains froids ne conviennent pas aux états aigus. Ils sont utiles, dans les formes chroniques, par leur action sur certains états nerveux. Ils doivent être courts, car ils agissent surtout par les réactions brusques et violentes qu'ils provoquent, mais leur emploi n'est pas sans inconvénients.

Hydrothérapie. — Les douches sont absolument contre-indiquées pendant les crises aiguës des maladies de l'utérus et de ses annexes. Froides ou chaudes, elles seraient également redoutables par leur action traumatique, et par les brusques modifications qu'elles pourraient provoquer dans la circulation des régions malades.

Mais elles sont très favorables dans les formes chroniques, surtout

lorsque domine l'état névropathique qui en est la conséquence. On

conseille le plus habituellement la douche froide, en jet brisé, et il

,est rare qu'un entraînement méthodique et bien conduit n'amène pas

les malades à la supporter, au bout de quelques séances d'essai.

Chez certaines femmes présentant des douleurs névralgiques très accusées, les douches chaudes calment assez bien les souffrances, mais elles sont loin d'exercer sur l'organisme une influence aussi favorable que l'hydrothérapie froide.

Douches rectales ascendantes. — On peut rapprocher des pratiques hydrothérapiques les grandes irrigations rectales qui sont données dans les stations où l'on soigne les maladies de l'appareil génital.

Ces douches ascendantes exercent à la fois leur action sur le rectum et sur les annexes de l'utérus. Elles combattent l'atome intestinale, et favorisent les évacuations. Par la distension du rectum, elles tiraillent et assouplissent les adhérences, et provoquent ainsi une gymnastique salutaire, mais dont l'action trop violente aurait de sérieux inconvénients.

Les irrigations rectales très chaudes et prolongées, que préconise M Budin pour combattre la congestion des organes contenus dans le bassin, sont employées dans les périodes aiguës ; on évite de distendre le rectum, et on a soin d'assurer l'écoulement de l'eau avec régularité. M. Reclus prescrit des lavements très chauds qu'il fait garder, autant que les malades peuvent le faire. ° Compresses abdominales. — Dans un grand nombre de stations thermales, on accoutume les malades à faire chaque jour sur l'abdomen des applications de compresses imbibées d'eaux mères, et laissées en place trois quarts d'heure, une heure, et même davantage. Ces compresses sont appliquées à froid. Cette pratique ne convient qu'aux formes chroniques des affections utérines, mais elle peut rendre de réels services. En dehors de la minéralisation des eaux, ces compresses réaliseraient au moins l'enveloppement humide qui est très fréquemment employé, en médecine, pour combattre les congestions viscérales profondes.

Eaux minérales. — Les eaux salines (chlorurées sodiques ou calciques), jouissent d'une grande réputation : on leur attribue quelquefois une véritable influence spécifique sur les maladies de l'utérus et des annexes. Excitantes comme les eaux sulfureuses, elles agissent particulièrement sur le système circulatoire, soit par le sel qu'elles introduisent dans l'organisme, soit, comme le veut le Dr Lostalot- Bachoué, par leurs propriétés électro-chimiques. Diverses expériences semblent montrer qu'elles augmentent le nombre des globules rouges et qu'elles accélèrent les échanges organiques.

Mais on ne se méfie pas toujours assez de l'excitation nerveuse qu'elles provoquent, et du retentissement qui peut en résulter sur la circulation abdominale. Certaines malades quittent ces stations avec un éréthisme cardio-vasculaire qui persiste quelquefois plusieurs semaines après la cessation du traitement. Des poussées congestives aiguës surviennent autour des corps fibreux et hâtent leur développement. Quelquefois des foyers d'inflammation pelvienne donnent lieu à des rechutes sous l'influence de ces eaux.

A côté de ces méfaits, il est juste de reconnaître qu'elles exercent, le plus souvent, une action favorable sur les fibro-myomes, sur les métrites chroniques, et sur les anciennes lésions des annexes, de même que sur les métrorragies ou la dysménorrhée.

Mais les réactions varient selon les prédispositions individuelles : les personnes lymphatiques se trouvent en général fort bien des eaux

salines, tandis que les neuro-arthritiques sont plus sujettes aux poussées congestives, et doivent être traitées avec de grands ménagements. Les accidents aigus constituent une contre-indication formelle.

Salies de Béarn et Briscous-Biarritz représentent, par leur riche minéralisation, les types les plus complets de ces stations chlorurées sodiques. Pour les femmes lymphatiques, l'influence de l'air marin s'ajoute, à Biarritz, aux avantages de la cure saline, mais pour les arthritiques atteintes de troubles du côté des organes génitaux, le voisinage de la mer augmente l'excitation produite par les eaux salines, et exagère ainsi leurs inconvénients. Salins du Jura, la Mouillère, près de Besançon, sont beaucoup moins riches en sels, mais ces deux stations sont plus favorables à une cure d'air, en raison de leur altitude. Elles conviennent aux personnes nerveuses et. excitables, qu'impressionneraient trop vivement Salies de Béarn ou Biarritz.

Les eaux sulfureuses exercent une action stimulante sur tout l'organisme. Elles stimulent particulièrement les sécrétions de la peau et augmentent l'appétit. Les sources chaudes sont plus excitantes que les froides. Elles conviennent aux femmes déprimées, atones, dont toutes les fonctions sont languissantes. Elles calment assez bien les douleurs qui persistent si longtemps à la suite des affections pelviennes, mais il y a lieu de redouter quelquefois l'irritabilité nerveuse. Cauterets, Bagnères-de-Bigorre, Saint-Sauveur, les Eaux- Chaudes appartiennent à ce groupe.

Diverses stations faiblement minéralisées seront recommandées principalement aux convalescentes, à cause de leurs propriétés sédatives.

Néris, Lamalou, Plombières, Dax, Luxeuil, Bourbonne-les-Bains, Bagnoles de l'Orne, conviennent aux malades qui, sorties depuis peu d'une crise aiguë, conservent encore de la douleur avec tendance aux poussées congestives et une certaine excitabilité nerveuse, qui rendrait leur séjour dans les stations salines ou sulfureuses assez dangereux.

Les femmes pléthoriques, touchant à la ménopause et qui sont souvent atteintes, du côté des organes génitaux, de congestions, simulant des métrites, bénéficieront tout particulièrement d'une cure thermale. Lorsqu'elles ont des antécédents goutteux ou lithiasiques, Vichy leur convient quelquefois. Si elles sont obèses, constipées, on peut leur conseiller avec avantage Châtel-Guyon. Les arthritiques très nerveuses se trouveront bien de Royat. La coïncidence de manifestations cutanées invite à les diriger de préférence sur la Bourboule. Enfin Bagnoles de l'Orne est la station de choix pour les malades de cette catégorie, qui présentent des varices très développées et sujettes à des poussées congestives, véritables crises de rhumatisme veineux.

Aux jeunes femmes et aux jeunes filles mal réglées, dont les

VULVITE. — ETIOLOGIE. 911

fonctions génitales semblent encore incomplètement développées, on conseillera les stations ferrugineuses, aujourd'hui trop délaissées, comme Forges (Seine-Inférieure), Spa. Une saison aux eaux de San Moritz (Engadine) est d'autant plus favorable pour ces malades qu'elle leur permet d'associer la cure de montagne à la cure thermale.

Ctimatothérapie. — La prédominance des manifestations neurasthéniques, dans beaucoup d'affections des organes génitaux, donne une grande importance aux cures d'air, que pourront tenter les malades, en dehors de toute station balnéaire ou thermale. La montagne implique moins de contre-indications que le séjour au bord de la mer. L'air pur et vivifiant des régions élevées convient à peu près à tous les tempéraments. Le climat de montagne a des propriétés sédatives incontestables, qui assurent plus de repos au système nerveux.

L'air marin est plus excitant : il convient particulièrement aux anémiques qui ont perdu l'appétit, aux femmes lymphatiques, atones, dont l'organisme réagit lentement. Mais il provoque quelquefois, chez les neuro-arthritiques, une sorte d'éréthisme nerveux préjudiciable à la santé générale, et propre à réveiller des poussées eongestives du côté des foyers d'inflammation. Le séjour à la mer exige au moins certains ménagements : les malades devront choisir, dans une région abritée, une installation un peu éloignée du rivage ; elles ne feront, au début, que de courtes apparitions sur la plage, pour s'acclimater peu à peu, et progressivement. A moins de prédispositions très accentuées, les stations maritimes peuvent être favorables dans ces conditions.

VULVITE.

La vulve présente un revêtement mixte, cutané, dans sa portion externe, sur les grandes lèvres, muqueux à sa partie interne, au niveau des petites lèvres et de l'hymen. Au point de vue pathologique, elle participe à la fois aux altérations de la peau et à celles de la muqueuse vaginale.

L'herpès, l'eczéma, le prurit, les lésions syphilitiques de la vulve, ont été décrits avec les affections cutanées et syphilitiques (1).

Quant aux inflammations de la muqueuse, elles peuvent exister isolément, mais souvent elles dépassent l'hymen, pour gagner la partie inférieure du vagin.

ETIOLOGIE. — Au niveau de la fente vulvaire, comme sur le vagin, on rencontre à l'état normal de très nombreux microbes qui sem-

(1) Voy. Traité de médecine, t. III

blent n'avoir aucune influence pathogène, mais il suffit d'un traumatisme, de l'apparition de nouveaux microorganismes, ou de modifications de la santé générale, pour exalter leur virulence et provoquer des inflammations violentes. La défloration est une cause fréquente de vulvite.

L'introduction d'instruments (spéculum, etc.), le frottement des vêtements, de linges servant de garniture au moment des règles, peuvent être le point de départ d'une inflammation de la vulve.

Les écoulements leucorrhéiques chez des petites filles, l'accumulation de débris épithéliaux et de produits sébacés chez les personnes peu soigneuses, entraînent le même résultat.

Mais de toutes les causes d'inflammation, la plus importante est la blennorragie, et c'est à elle qu'on doit songer chaque fois que l'on se trouve en présence d'une vulvite persistante.

A ces causes microbiennes il faut ajouter des parasites animaux : les oxyures qui, de la région anale, passent fréquemment dans la vulve, où ils déterminent une irritation d'intensité variable, accentuée d'ailleurs par le grattage résultant du prurit qu'ils occasionnent.

Le diabète et diverses affections microbiennes, comme la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, s'accompagnent fréquemment de vulvite. La rougeole, à ce point de vue, mérite une surveillance spéciale. Elle était fréquemment, autrefois, la cause de gangrène de la vulve.

SYMPTOMATOLOGIE. — La vulvite se révèle par une cuisson plus ou moins vive, qu'exagèrent la marche, le frottement des vêtements, le contact de l'urine. En même temps que cette douleur, apparaît un écoulement muco-purulent ou franchement purulent, blanc jaunâtre, quelquefois verdâtre (blennorragie). La muqueuse des petites lèvres est rouge, comme desquamée, saignante, boursouflée. Sur les grandes lèvres, on voit un peu de folliculite caractérisée par la présence de petites pustules à la base des poils. Dans les formes excessives de la maladie, on peut observer un véritable phlegmon de l'une ou de l'autre des grandes lèvres. L'inflammation des glandes de Bartholin est une complication très fréquente de la vulvite blennorragique, mais elle s'observe aussi, plus rarement, dans les vulvites simples.

Le diagnostic étiologique a une importance capitale. La vulvite chronique, avec folliculite ou eczéma des grandes lèvres, est fréquemment un indice du diabète. L'analyse de l'urine est indispensable en pareil cas.

L'examen bactériologique du pus s'impose, même quand l'écoulement ne présente pas la couleur verdâtre caractéristique de la blennorragie. Combien de vulvites, prétendues diathésiques, chez les petites filles, reconnaissent pour cause une infection gonococcique inconsciente !

VAGINITES. — SYMPTOMATOLOGIE. 913

TRAITEMENT. — Pendant la période aiguë, douloureuse, il faut éviter les lotions et applications de liquides caustiques. Des bains locaux prolongés, des lotionsà l'eau bouillie chaude, additionnée d'une substance antiseptique peu irritante, l'interposition entre les lèvres de la vulve de coton hydrophile, enduit de vaseline stérilisée, calment assez rapidement la cuisson et les phénomènes inflammatoires.

Le traitement antiseptique sera poursuivi dès que les douleurs et l'irritation locale auront diminué : des lotions au sublimé à 1/2000, à l'oxycyanure de mercure à 1/3000, à l'acide phénique à 1/50 conviennent aux formes banales. Le permanganate de potasse de 1/3000 à 1/1000 est particulièrement indiqué pour les vulvites de nature gonococcique. S'il existe des oxyures, on doit en débarrasser l'intestin par une thérapeutique appropriée.

VAGINITES.

ÉTI0L0GIE. — La cause la plus puissante des vaginites est la blennorragie. Les vaginites banales sont dues surtout aux traumatismes (déchirures produites par ie coït ou par l'introduction d'instruments, brûlures résultant d'injections trop chaudes ou caustiques, etc.), et à la présence de corps étrangers dans la cavité vaginale (pessaires, débris de canules, objet s divers, introduits accidentellement ou intentionnellement). L'accumulation de débris épithéliaux, la stagnation de caillots sanguins, due à une perforation incomplète de l'hymen, sont également des causes de vaginite. On peut invoquer aussi comme des causes prédisposantes les troubles circulatoires et sécrétoires résultant de la grossesse, des maladies de l'appareil circulatoire, etc., qui favorisent le développement et l'action irritante des microbes. Enfin quelques vaginites sont causées, ou entretenues, par des lésions du col utérin dont les sécrétions infectent le vagin.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les deux principaux symptômes de la vaginite sont la douleur et l'écoulement leucorrhéique. La douleur est d'intensité variable : très vive dans la blennorragie aiguë, elle est beaucoup moins accentuée et peut même manquer dans les formes chroniques de cette maladie. Elle se réduit quelquefois à une simple sensation de cuisson au niveau de la vulve, ou profondément dans le vagin. Quand elle n'existe pas spontanément, elle se révèle par le toucher, par l'introduction d'un spéculum ou d'une simple canule à injection. Dans la période d'acuité de la blennorragie, la douleur ne permet pas le toucher vaginal. Souvent même il existe du vaginisme, qui persistera ultérieurement. Lorsqu'on peut employer le spéculum, où écarter la paroi du vagin à l'aide de valves, on voit que la muqueuse est rouge, tuméfiée et desquamée en certains

ThAITÉ DE MEDECINE. * ■

points. Elle est baignée d'un pus blanc jaunâtre, ou verdâtre, très caractéristique : ce pus se rencontre surtout dans le fond du vagin, au voisinage du col, où les lésions paraissent, à la fois, plus étendues et plus persistantes. Souvent la surface externe du col a le même aspect que la muqueuse vaginale, l'épithélium desquame comme si le col avait macéré dans le pus. On voit alors une goutte de pus de même nature sourdre de l'orifice du col, accompagné par du mucus épais et filant. On observe en même temps de la vulvite et souvent de l'inflammation des glandes de Bartholin.

La vaginite due au séjour de corps étrangers présente son maximum d'intensité au niveau même du corps étranger, qui a quelquefois été le point de départ d'une ulcération. Elle s'étend habituellement à toute la muqueuse, mais en s'atténuant à mesure qu'elle s'éloigne du siège principal du mal.

On a décrit plusieurs variétés de vaginite, suivant la forme anatomique des lésions {vaginite simple ou granuleuse) ; suivant l'âge des malades {vaginite des petites filles, des femmes enceintes et des vieilles femmes, etc.), suivant les conditions étiologiques, etc. Toutes ces divisions sont forcément artificielles. Les vaginites peuvent affecter des apparences assez variables, selon que l'inflammation aboutit à l'hypertrophie des papilles du chorionmuqueux (vaginite granuleuse), à une desquamation étendue de la muqueuse {vaginite exfoliatrice), à une hyperplasie glandulaire (vaginite vésiculeuse), aune sclérose du vagin (leucoplasie vaginale), etc. Certains auteurs (Ghiari, Winckel, Riige) ont observé, au cours de la grossesse, quelques cas de pachyvaginite se compliquant de la formation de gaz dans les mailles du tissu conjonctif (vaginite emphysémateuse). On ignore encore la pathogénie de cette lésion, d'ailleurs très rare.

DIAGNOSTIC. — La douleur, la rougeur du vagin, l'écoulement d'un liquide blanchâtre, caillebotté, la constatation du pus dans les culs-de-sac ne permettent guère d'hésiter sur l'existence de la vaginite. Au point de vue pratique, la question qui se pose est celle de la nature de la maladie.

Quels que soient l'âge et les conditions sociales, il faut reconnaître s'il s'agit d'une vaginite simple, causée par des germes banaux, ou d'une vaginite blennorragique. La stagnation du pus dans les culsde-sac, l'aspect du col utérin, la couleur verdâtre de l'écoulement, l'existence d'urétrite, donnent déjà des arguments cliniques suffisants, qu'il est facile de contrôler par la recherche du gonococcus de Neisser. On aura, surtout à ce propos, de fréquentes surprises avec la vulvovaginite des petites filles.

Quand les lésions n'ont pas encore envahi la cavité utérine, un traitement actif peut prévenir l'extension de la maladie.

Lorsqu'il existe un corps étranger, c'est surtout dans les profon-

VAGINISME. 915

deursdes culs-de-sac vaginaux qu'on le rencontrera. On trouve quelquefois des pessaires incrustés dans la muqueuse épaissie.

TRAITEMENT. — Dans les formes aiguës de la vaginite, quelle qu'en soit la nature, des bains prolongés, des injections tièdes de 5à6 litres d'eau bouillie, répétées plusieurs fois par jour, atténuent rapidement la douleur.

Un peu plus tard on a recours à des injections antiseptiques à l'acide phénique, au sublimé, etc. En cas de blennorragie, le permanganate de potasse à 1/2000 donne d'excellents résultats. Il est bon d'ajouter des pansements faits avec la gaze iodoformée ou des tampons d'ouate imbibés de glycérine, de glycérolé de tannin, de glycérine à l'airol à 1/20 ou 1/10, de glycérine au protargol à 0,50 p. 100 ou à 1 p. 100, etc. Dans la vaginite blennorragique, on peut encore faire suivre l'injection de permanganate de potasse d'un badigeonnage avec une solution de bleu de méthylène (solution aqueuse à 1 p. 30) et on laisse un tampon de gaze.

VAGINISME.

On donne le nom de vaginisme à une hyperesthésie des organes génitaux externes accompagnée de contracture spasmodique du constricteur du vagin et quelquefois des autres muscles du plancher pelvien.

Deux choses sont nécessaires pour que cet accident se produise :

1° Une irritation de l'orifice externe des voies génitales, qui est le prétexte de la contracture ;

2° Un élément spasmodique résultant d'une excitabilité nerveuse plus ou moins exagérée.

L'irritation vulvo -vaginale est constante. Elle se trouve réalisée surtout dans la vulvo-vaginite blennorragique (Ed. Martin). Mais les inflammations simples, dues aux microbes banaux peuvent également la provoquer, et à ce point de vue le vaginisme doit être rapproché de l'infection des premières voies génitales, dont il est un symptôme assez fréquent.

Parfois, l'irritation locale est extrêmement légère, et l'élément nerveux prédomine d'une manière presque exclusive.

Le plus souvent, le vaginisme apparaît à propos de la défloration. Soit que l'hymen ait chez certaines femmes une résistance plus grande, soit que l'érection pénienne soit insuffisante, la déchirure de la membrane ne se fait pas complètement dans les premiers rapports sexuels; il se produit de simples excoriations, de petites fissures, qui s'enflamment, et deviennent le siège d'une sensibilité excessive; de nouvelles tentatives d'intromission ne font qu'exagérer l'irritation locale et les douleurs. Le spasme réflexe qui se produit empêche toute pénétration, et les accidents nerveux s'accroissent en raison même de la répétition des efforts et de leur insuccès.

Quelquefois la vulve a une conformation spéciale (Schroeder): elle est placée en avant et déborde la symphyse de telle façon que l'orifice urétral se présente tout d'abord au-devant du pénis. La résistance de l'hymen fait porter l'effort principal sur la région urétrale qui, plus ou moins contusionnée, légèrement excoriée dans quelques cas, devient le siège de l'inflammation et de l'hyperesthésie qui provoquent la contracture.

Des lésions de voisinage, telles qu'un polype de l'urètre, une fissure anale, peuvent provoquer les mêmes phénomènes spasmodiques.

Enfin, le vaginisme apparaît aussi chez des femmes mariées, et même chez des multipares, qui présentent une vive inflammation des caroncules myrliformes, des érosions de la vulve ou du vagin, des polypes ou fissures de l'orifice urétral, certaines lésions du col ou de la muqueuse utérine (ulcérations, polypes, déchirures du col, brides cicatricielles), et c'est alors du fond du vagin que part le réflexe qui provoque le spasme, mais ces accidents sont exceptionnels.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes fondamentaux du vaginisme consistent essentiellement dans les deux phénomènes qui ont été signalés : l'hyperesthésie et la contracture. L'un des deux existe parfois isolément, à l'exclusion de l'autre, mais le fait est très rare.

L'hyperesthésie peut être totale, généralisée à toute la vulve et souvent même à la région anale. Le moindre attouchement, le plus léger contact du doigt, d'une canule à injection, provoquent immédiatement une douleur très vive. Dans quelques cas, l'hyperesthésie est localisée à un point très limité des petites lèvres, de l'hymen, ou de l'orifice urétral. On pourra toucher, presser les régions voisines, sans provoquer de réactions spasmodiques, et dès que le doigt effleure la zone hyperesthésiée, la douleur apparaît. La contracture est variable d'intensité et d'étendue. Limitée à l'anneau vulvaire, elle porte souvent, à la fois, sur tout le vagin, sur le releveur de l'anus, sur les sphincters de la vessie et du rectum. Le spasme se manifeste immédiatement, dès qu'on touche les parties malades, et il peut se prolonger un certain temps après l'attouchement qui en a été le prétexte.

Cette contracture est telle qu'on ne peut pas même introduire dans le vagin le petit doigt, ou une canule de très petit volume.

A l'examen de la vulve, rendu extrêmement difficile par la crainte de la douleur et par l'état nerveux des malades, on ne constate que des signes de vulvo-vaginite, avec ou sans écoulement. Quelquefois on voit simplement un peu de rougeur et d'épaississement des caroncules myrtiformes. Il est rare qu'on distingue des fissures, s'il en existe.

METRIÏES. 917

En cas d'écoulement, on devra préciser sa nature par l'examen bactériologique.

Les accidents retentissent très rapidement sur le système nerveux général. La malade devient de plus en plus impressionnable, effrayée par les douleurs qu'elle ressent, par les troubles qu'elle entrevoit dans sa vie conjugale, et par la crainte de la stérilité ; elle se laisse aller facilement à l'hypocondrie ou à l'hystérie.

DIAGNOSTIC. — Il est en général peu compliqué. Le vaginisme se distingue aisément de l'imperforation de l'hymen, de Tatrésie du vagin, de la douleur qui survient pendant le coït au cours des diverses affections de l'utérus et des annexes, et enfin de cette singulière lésion décrite par Bresky sous le nom de Kraurosis vulvœ, et caractérisée par un véritable rétrécissement de la vulve avec sclérose hypodermique spéciale.

TRAITEMENT. — Le traitement du vaginisme doit s'attaquer à ses deux accidents fondamentaux.

Pour combattre l'irritation vulvaire, il faut, avant tout, proscrire toute cause d'excitation locale, et recourir aux bains de siège, aux lotions chaudes, aux applications de cocaïne, aux suppositoires belladones et opiacés, en même temps qu'on agira sur le système nerveux par l'hydrothérapie. Ces moyens réussissent quelquefois, mais il est indispensable que, dans les tentatives ultérieures d'intromission pénienne, la pénétration soit complète, de manière à produire la déchirure de l'hymen.

Si le vaginisme persiste, on peut essayer de la dilatation lente avec l'aide de laminaires, puis d'épongés préparées, ou de spéculums à bains, tout en usant des calmants locaux et généraux.

Enfin, en cas d'échec, on doit invoquer les secours de la chirurgie, et pratiquer la dilatation forcée, sous le chloroforme, comme pour la fissure anale. M. Pozzi préconise le débridement avec éversion consécutive de la muqueuse.

MÉTRITES.

Les métrites sont les maladies les plus fréquentes de l'appareil génital de la femme. Elles peuvent exister isolément, et elles accompagnent presque toujours les affections des annexes, dont elles ont été, le plus souvent, la cause. Quelle que soit la nature des inflammations de l'utérus, les éléments anatomiques réagissent à peu de chose près de la même manière vis-à-vis des divers agents pathogènes et la similitude des lésions entraîne une certaine analogie dans les symptômes. Aussi toutes les métrites, nosologiquement dislinctes, reposent sur une base anatomique et sémiologique à peu près commune.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La genèse des métrites a été suffisamment indiquée, à propos de l'étiologie générale des maladies de l'utérus et de ses annexes, pour qu'il ne soit pas nécessaire de revenir sur ce point.

Toute métrite est d'origine infectieuse. Quand les organismes pathogènes ont pénétré dans l'utérus, ils déterminent des altérations de la muqueuse, qui sont localisées à la région du col ou généralisées à la totalité de la cavité utérine. Dans la phase initiale, c'est donc l'endométrite qui existe presque exclusivement. Elle peut être superficielle, limitée, en quelque sorte, à l'épithélium et aux orifices glandulaires, mais elle s'étend bientôt en profondeur, envahit les culs-de-sac des glandes, et ne tarde pas à retentir sur les tissus voisins.

Quelques explications sur la structure normale de la muqueuse utérine feront mieux comprendre les processus pathologiques.

La muqueuse du corps se distingue assez bien de la couche musculaire sous-jacente. Elle est formée de glandes en tubes, très nombreuses, entourées d'un tissu conjonctif remarquablement riche en cellules embryonnaires, au milieu desquelles se voient quelques cellules fusiformes. Les glandes sont allongées, plus ou moins flexueuses, généralement simples, rarement bifides. Sur quelques points, elles traversent presque toute l'épaisseur du chorion muqueux, qu'elles dépassent, pour s'enfoncer dans les interstices des fibrilles musculaires. La muqueuse et la surface interne des glandes sont tapissées d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles (1).

Les vaisseaux qui arrivent à la muqueuse, après avoir traversé la couche musculaire, pénètrent entre les glandes et forment de petites arcades jusqu'au voisinage de l'épithélium.

Bien différente est la muqueuse du col : elle est formée de petites dépressions cupuliformes, que l'on rencontre au niveau des plis de l'arbre de vie, et de grosses glandes en grappes, qui pénètrent davantage dans la profondeur. Leurs culs-de-sac s'enfoncent dans les espaces qui séparent lesfibres musculaires. Un épithélium cylindrique tapisse les saillies de l'arbre de vie. Il devient caliciforme au niveau des anfractuosités et dans les glandes. Le tissu conjonctif qui les entoure est formé de cellules fusiformes et étoilées, au milieu desquelles se trouvent quelques rares cellules rondes. Il a une apparence fibrillaire et comme réticulée, qui tranche sur l'aspect embryonnaire du chorion delà muqueuse utérine. Le tissu conjonctif de la muqueuse du col se continue avec celui qui sépare les faisceaux musculaires, de sorte que l'adhérence est plus intime qu'au niveau du corps. Les vaisseaux sanguins sont ici moins développés. La portion vaginale du col (museau de tanche) est dépourvue de glandes ; elle est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, qui se relie progres-

(1) Counil, Leçons sur l'anatomie pathologique des métrites. Paris, 1889.

MÉTRITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 919

sivement à répithélium cylindrique de la cavité cervicale. Un réseau lymphatique (1) extrêmement riche prend naissance sous la muqueuse et au pourtour des glandes, dans la zone sous-épithéliale ; il communique largement avec le réseau lymphatique sous-péritonéal et avec le réseau intermédiaire qui existe à travers la couche musculeuse. Les uns et les autres sont en communication avec de gros troncs lymphatiques, qui cheminent dans le tissu cellulaire péri-utérin, dans l'épaisseur du ligament large {confluent juxtacervical), et au niveau des cornes utérines {confluent tubo-ovarien). Ces lymphatiques, bien connus aujourd'hui, depuis les travaux de Lucas Championni'ère, Wallich, Léopold, Poirier, expliquent la propagation de l'infection utérine au tissu cellulaire péri-utérin, au péritoine, aux trompes et aux ovaires par la voie des lymphatiques.

La pénétration des glandes, avec le chorion muqueux qui les accompagne, dans la couche musculaire, fait comprendre que l'endométrite doit fréquemment se compliquer de lésions parenchymateuses. Métrite aiguë. — La métrite aiguë est relativement rare, et les lésions en sont mal connues. Les descriptions qui en ont été faites ne reposent sur aucune base anatomique précise. On invoque, à tort, les altérations complexes observées chez les femmes mortes d'infection puerpérale.

Si l'on s'en rapporte aux renseignements fournis par l'examen des fausses membranes de la dysménorrhée, on voit que l'inflammation porte principalement sur le tissu interglandulaire ; de nombreuses cellules embryonnaires dissocient les glandes, sans que celles-ci paraissent notablement altérées.

Mais cette desquamation de la muqueuse utérine ne nous montre qu'une modalité particulière de l'endométrite, et rien ne prouve que l'intégrité des glandes soit un fait habituel. Massin (2) a d'ailleurs observé des lésions épithéliales et glandulaires sur des utérus provenant de femmes mortes de maladies infectieuses (fièvre typhoïde, pneumonie, etc.).

Métrite subaiguë et chronique. — Les altérations de la métrite chronique sont beaucoup mieux connues depuis les travaux de de Sinéty (3), de Rùge (4), de Schrœder (5), et les leçons du professeur Cornil (6).

L'examen de pièces fraîches, provenant d'opérations diverses, a

(1) FiourE, Lymphangite utérine. Th. de Paris, 1879.

(2) Massin, Zur Frage ûber Endometritis bei akuten Infekt. Allgemeiner Krankungen (Arc/i. fur Gynaek., 1891).

(3Ï De Sinéty, Manuel de gynécologie, 2e édit. Paris, 1884.

(4) Ruge, Zeitschr. fur Geh. und Gynaek., 1881.

(5) Schrœder, Traité des maladies des organes génitaux de la femme, 2« édit.

franc., 1890. ,

(6) Cornil et Brault, Soc. anat., 1888, et Cornil, Leçons sur anatonue pathol. des métrites. Paris 188

permis à ces auteurs de compléter et de rectifier les renseignements fournis autrefois par de rares autopsies.

Corps utérin. — Les lésions portent à la fois sur la muqueuse et sur le parenchyme utérin. Leur répartition inégale justifie les divisions qui avaient été faites suivant la prédominance de l'inflammation sur la muqueuse ou sur le muscle, dans la région du col ou dans celle du corps. Sur des coupes de la muqueuse, au niveau du corps, on peut voir que l'épaississement est dû, en grande partie, à la prolifération du tissu interglandulaire, mais les glandes sont aussi le siège de modifications importantes. Comprimées, atrophiées sur quelques points, par les éléments embryonnaires qui les dissocient, elles sont, sur d'autres points, très notablement augmentées de volume.

Elles prennent souvent une forme héliçoïde, comme si elles avaient subi une élongation plus rapide que le tissu cellulaire ambiant. Certaines glandes ont perdu leur épithélium, d'autres conservent même leurs cellules cylindriques avec les cils vibratiles.

M. Cornil a constaté plusieurs fois sur les cellules épithéliales, des glandes, des phénomènes très nets de karyokinèse.

Rûge, et après lui Wyder, ont admis la multiplication des tubes glandulaires dans certains cas. Un grand nombre de glandes sont envahies par des leucocytes. Quelques culs-de-sac sont dilatés et légèrement kystiques; ils sont irréguliers, sinueux sur les coupes, et comme ils pénètrent plus profondément qu'à l'état normal dans le parenchyme musculaire, la présence, au milieu des fibres lisses, de ces tubes épithéliaux largement développés, anfractueux, peut donner l'impression d'un épithélioma.

Le chorion muqueux est également le siège d'une inflammation intense ; il est entièrement formé de cellules rondes, en voie de multiplication, qui distendent les espaces interglandulaires. Les vaisseaux sanguins qui le traversent sont très congestionnés. A mesure que la prolifération des éléments embryonnaires augmente, il se forme, entre les orifices des glandes, des saillies villeuses qui, à l'œil nu, donnent à la muqueuse une apparence velvétique. L'accroissement des glandes se faisant aussi bien à la surface que vers la profondeur, il se forme dans la cavité utérine de petits bourgeons polypiformes, qui renferment à la fois des glandes et du tissu interglandulaire. C'est là l'origine des polypes muqueux de l'utérus.

En même temps que ces altérations se développent du côté de la muqueuse, le parenchyme utérin participe à ce processus inflammatoire. Des travées de cellules embryonnaires apparaissent autour des culs-de-sac glandulaires, au voisinage des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et on peut pressentir le point de départ d'un travail ultérieur de sclérose, à des périodes plus avancées de la maladie. Quelquefois ces phénomènes de prolifération, plus accentués en certains endroits, provoquent une saillie du tissu musculaire vers la mu-

MÉÏRIÏES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 921

queuse, à un tel point que M. Corail (1) a rencontré des fibres lisses dans un polype muqueux d'origine inflammatoire.

On observe fréquemment, dans ces cas, des complications périutérines, péritonéales, tubaires et ovariennes.

La prédominance de telle ou telle particularité des lésions a fait admettre diverses variétés anatomiques de métrites, qui répondent à des formes cliniques différentes : V endométrite glandulaire, se manifestant par une hypertrophie marquée des glandes, avec exagération de leurs sécrétions ; Y endométrite villeuse ou polypeuse, caractérisée par l'aspect végétant de la muqueuse, qui peut se compliquer d'un développement considérable des vaisseaux sanguins (endométrite fongueuse) donnant lieu à de violentes hémorragies, et enfin Yendométrite interstitielle.

Cette dernière répond à une prolifération très accentuée du tissu interglandulaire. Elle mérite d'être envisagée à part. Dans la phase subaiguë, l'inflammation interstitielle se propage au parenchyme utérin, où elle peut prendre un grand développement. A la longue, les éléments embryonnaires se laissent peu à peu remplacer par du tissu fibreux : la sclérose envahit à la fois la muqueuse et le muscle utérin. Les glandes s'atrophient, perdent leur épithélium ; celles qui sont dilatées forment, au milieu des travées fibreuses, de vastes lacunes arrondies, dans lesquelles on retrouve encore quelques cellules épithéliales. Les faisceaux de fibres lisses sont séparés par de larges bandes scléreuses. Les vaisseaux, dont le calibre est sensiblement diminué, sont entourés d'une épaisse gangue fibreuse. En revanche, les fibres musculaires lisses sont augmentées dénombre et de volume, et elles contribuent à l'hypertrophie de l'utérus, probablement par un processus analogue à celui qu'on observe dans les scléroses du cœur. Ces lésions ont sans doute leur point de départ dans les vaisseaux de l'utérus, que ceux-ci aient été infectés par les altérations de la muqueuse utérine, ou qu'ils aient eu antérieurement des prédispositions congénitales ou acquises à la sclérose.

Col utérin. — Lorsque l'infection porte sur le col utérin, elle y détermine à peu près les mêmes réactions que celles qui ont été signalées au niveau du corps. Les glandes sont le siège d'une inflammation active, qui aboutit à leur accroissement dans tous les sens, et à leur multiplication. Un examen attentif y révèle les mêmes phénomènes de karyokinèse et de diapédèse. Le tissu conjonctif présente une prolifération embryonnaire très accentuée, qui donne lieu à des végétations polypi formes- Mais les différences qui existent dans la texture des deux muqueuses impriment une physionomie toute particulière aux lésions du col. Au lieu de l'apparence villeuse de la cavité utérine, la mu-

(1) Cornil, loc. cit., p. 32.

queuse du col, au niveau de l'arbre de vie, présente une exagération de ses anfractuosités naturelles. Les glandes du col, plus grosses et plus sinueuses que celles du corps, sont distendues par leurs sécrétions exagérées; un grand nombre d'entre elles sont transformées en kystes, par l'oblitération, ou tout au moins par le rétrécissement de leur orifice ; elles s'enfoncent jusqu'à une petite distance de Tépithélium pavimenteux de la portion vaginale du col, et y forment ces petites tumeurs transparentes, faisant saillie à la surface du museau de tanche, et qui portent le nom à.' œufs de Naboih. L'épithélium cylindrique de la muqueuse reste, en général, parfaitement intact et conserve ses caractères normaux, malgré la dilatation kystique des glandes. Quelques cellules, par la compression, deviennent plus longues et plus grêles. Tous ces éléments sécrètent, en abondance, un mucus épais, filant, qui adhère intimement à la muqueuse, et ne s'en détache que très difficilement. On peut suivre les filaments de ce liquide dans la cavité du col, et jusque dans les glandes, où on les voit pénétrer dans les cellules épithéliales. Ce mucus reste ainsi relié à chacune des cellules qui lui a donné naissance, et cette particularité explique son adhérence extraordinaire.

Les lésions de la muqueuse cervicale se propagent avec plus de facilité que celles de la muqueuse du corps de l'utérus, au parenchyme musculaire sous-jacent. Il s'y développe une inflammation interstitielle qui aboutit assez promptement à la sclérose.

La muqueuse de la portion vaginale du col ne renferme pas de glandes, et par conséquent ne participe pas à la formation des kystes glandulaires ; sous l'influence de l'inflammation, il se produit assez souvent une desquamation des cellules superficielles de l'épithélium stratifié. Les papilles dénudées sont mises à nu, et forment un semis de petits points rouges saillants (Cornil). Il reste généralement à leur niveau une couche de cellules cylindriques. En même temps les vaisseaux congestionnés donnent à cette muqueuse un aspect saignant. Au moindre contact il se produit un petit suintement de sang.

Chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, le col est légèrement rétréci au niveau du museau de tanche ; son extrémité libre prend une forme conique, et l'orifice est fermé par un bouchon de mucus épais, plus ou moins louche. Cet aspect révèle généralement l'infection gonococcique [Bouilly (1), Raffray (2), R. Appert (3)].

Chez les multipares, il se produit un phénomène très important : les lèvres du col, habituellement épaissies, s'écartent, et la muqueuse endocervicale enflammée, hypertrophiée, vient faire

(1) Bouilly, Sem. méd., 1893.

(2) Raffray, Th. diagn. et traitement des métrites. Th, de Paris, 1895.

(3; R. Ar-PEivr, La métrite blennorragique et son traitement (Sem. gynéc.t 1896).

MEÏRIÏES. — SYMPT0MAT0L0G1E. 923

hernie à l'orifice, montrant une surface rouge, framboisée, dont l'étendue varie, suivant le degré d'écartement des lèvres. Lorsqu'il n'existe pas de déchirure, cette hernie est très limitée, et apparaît comme une ulcération autour de l'orifice, en empiétant le plus souvent sur la lèvre antérieure.

Si le col a été déchiré des deux côtés, ce phénomène se présente avec une intensité et une netteté très remarquables: les deux lèvres du col sont renversées de dedans en dehors, et la muqueuse intracervicale enflammée forme comme un bourrelet ulcéré autour de l'orifice.

De nombreuses glandes sont devenues kystiques, et il se produit autour d'elles un processus d'hyperplasie, qui contribue quelquefois à l'allongement du col [hypertrophie folliculaire).

Ces gros cols en ectropion, avec proéminence de la muquense autour de l'orifice, indiquent, pour M. Bouilly, d'une façon certaine, une infection d'origine puerpérale.

Gomme on le voit, il ne s'agit pas là de vraies ulcérations, non plus que dans la simple desquamation des papilles signalée plus haut. Les véritables ulcérations du col sont rares : elles existent cependant. Dœderlein(l) a constaté que la chute de l'épithélium peut amener la dénudation complète des papilles ; on voit alors apparaître du tissu embryonnaire à leur niveau.

En dehors de ces phénomènes d'ectropion, la déchirure ou lacération du col a une assez grande importance (Emmet) ; elle augmente notablement le danger d'infection, en maintenant la béance du col, et, par sa cicatrisation même, elle peut étrangler des glandes, comprimer des filets nerveux, etc.

SYMPTOMATOLOGIE. —Symptômes fonctionnels. — Les trois symptômes cardinaux de la métrite sont : la douleur, la leucorrhée, les troubles menstruels.

Douleur. — Elle n'a pas en général une très grande acuité. Les femmes se plaignent plutôt d'une sensation de gêne, de pesanteur diffuse. Elles sentent leur utérus. Le plus habituellement, la douleur spontanée est ressentie à la fois dans les reins, sous forme de tiraillements, et à la partie inférieure du bassin, comme s'il existait un poids appuyant sur la région périnéale.

Quelquefois la douleur est perçue sur le côté, à l'union de la fosse iliaque et de l'hypogastre, et surtout à gauche. Dans ce cas elle est plus intense, et elle indique presque toujours une complication du côté des trompes. En général, les douleurs aiguës, violentes, n'appartiennent pas aux altérations de lutérus, elles sont liées plutôt à celles des annexes.

(1) Doederlein, Ueber die Histogenèse des Erosionen des Fortis vaginalis (Soc. obstétr. et gyn. de Leipzig, 1888)

924 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Quel que soit le siège de cette douleur spontanée, elle augmente presque toujours au moment des règles. De plus, elle est constamment accrue par les mouvements. La marche précipitée, les faux pas, les secousses de la voiture, les trépidations du chemin de fer, provoquent un retentissement pénible dans le bas-ventre et dans les lombes. La pression, le palper, le toucher, exagèrent les douleurs, non pas seulement par le contact, mais surtout par le déplacement qu'ils impriment à l'utérus. Il y a d'ailleurs à ce propos de très grandes variétés individuelles. Assez souvent la douleur de la métrite se propage du côté de la vessie ou du rectum, et donne lieu à des phénomènes de ténesme.

Leucorrhée. — Les écoulements blanchâtres qui viennent de l'utérus se distinguent de ceux du vagin par leur réaction alcaline. Ceux du corps sont peu visqueux et d'un blanc jaunâtre. Ceux du col sont constitués par un mucus épais, très adhérent, de couleur blanche à l'état normal. Mais ces liquides peuvent avoir subi une transformation purulente qui leur donne une teinte grisâtre ou verdâtre. Ces sécrétions sont à peu près continues; elles se détachent surtout à l'occasion de mouvements ou d'efforts, différant en cela de la leucorrhée vaginale qui est ininterrompue.

Troubles menstruels. — Les troubles de la menstruation, au cours des métrites, sont assez variables. Ils peuvent faire complètement défaut. En général, la menstruation s'accompagne, plusieurs jours à l'avance, d'une recrudescence des douleurs. Lorsque l'exfoliation de la muqueuse s'exagère, elle donne lieu à la production de débris membraneux dont l'expulsion provoque de véritables crises spasmodiques (dysménorrhée), d'autant plus accentuées qu'il existera des déviations utérines. Ordinairement, les règles sont plus abondantes (ménorragies) ; elles durent plus longtemps, et parfois il survient des pertes de sang à des époques indéterminées, dans l'intervalle des règles. Dans certaines métrites chroniques, accompagnées de sclérose, l'écoulement menstruel diminue à la fois d'abondance et de durée, les époques deviennent de moins en moins régulières et peuvent disparaître pendant plusieurs mois.

Signes physiques. — Le palper abdominal isolé ne révèle généralement rien, s'il n'existe pas de lésions des annexes ou de tumeur concomitante de l'utérus (myome) ; ce n'est que très exceptionnellement que l'augmentation de volume de la matrice est assez accentuée pour qu'elle soit perçue par l'abdomen.

En combinant le toucher et le palper, on distingue facilement cette tuméfaction qui, dans quelques cas, rappelle un peu le début de la grossesse. Mais on constate que le col y participe au moins autant que le corps, et quelquefois davantage. Au lieu d'une tumeur globuleuse se rétrécissant au niveau de l'isthme utérin, comme cela arrive dans la grossesse, on remarque, dans la métrite, un accroisse-

METRITE3. — DIAGNOSTIC. 925

ment cylindroïde, de haut en bas. Souvent même le col est atteint depuis plus longtemps que le corps de l'utérus, et il paraît plus volumineux que celui-ci.

Chez les nullipares, le col a une forme conique de haut en bas, et même, lorsqu'il est très gros, son extrémité inférieure rétrécie conserve toujours l'apparence d'un dôme allongé ou d'un cône renversé. Chez les multipares, au contraire, suivant que les déchirures latérales sont plus ou moins accentuées, les lèvres du col s'incurvent, en ectropion, de dedans en dehors, et elles laissent entre elles une fente large, béante, qui permet au doigt l'accès de la cavité cervicale.

Généralement dur à la périphérie, le col devient plus mou au centre, près de l'orifice, surtout s'il existe quelques érosions à ce niveau. Lorsque la muqueuse cervicale fait hernie par l'orifice lacéré, le doigt distingue très bien ce tissu mou, saignant, d'apparence fongueuse.

S'il n'existe pas de complications du côté des annexes, l'utérus reste mobile, mais les déplacements qu'on lui imprime sont douloureux. Les culs-de-sac sont libres. Quelquefois la pression y détermine de la douleur, probablement à cause de la diffusion du processus inflammatoire dans les tissus voisins.

Quand l'utérus est très fortement fléchi ou dévié, le doigt sent directement le corps augmenté de volume, et y décèle une assez vive sensibilité qui peut tenir à la métrite elle-même, ou aux réactions qui se produisent du côté des adhérences, s'il en existe.

L'examen au spéculum permet de constater la congestion du col, qui se révèle par une coloration rouge, quelquefois violacée. Dans les formes chroniques, anciennes, le col est plutôt rosé et même blanchâtre à sa périphérie, tandis que les signes de congestion ne se montrent qu'au voisinage de l'orifice. Celui-ci est punctiforme chez les nullipares, plus ou moins largement fendu chez les multipares. La fente qui en résulte offre parfois des prolongements étoiles en divers sens. Le plus souvent, elle se présente transversalement, et se prolonge sur une étendue variable des deux côtés, ou d'un seul côté du col, et principalement à gauche. Dans ce cas, les lèvres hypertrophiées, relevées de dedans en dehors, sont parsemées de petites tumeurs kystiques assez dures, et laissent voir, dans leur vaste entre-bâillement, la muqueuse cervicale enflammée, rouge, saignante, et qui semble ulcérée. Ces divers aspects du col répondent d'ailleurs à des formes cliniques que l'on peut différencier dans une certaine mesure.

On aperçoit toujours, à l'orifice du museau de tanche, un bouchon de mucus gélatiniforme épais, très adhérent, qui témoigne de l'inflammation catarrhale du col.

DIAGNOSTIC. — On peut confondre la métrite avec une grossesse. Chez une femme jeune, cette erreur est fréquemment commise : les

sensations de pesanteur dans la région pelvienne, les tiraillements perçus dans les lombes, les phénomènes d'irritation qui se manifestent du côté du rectum et de la vessie, s'observent au début de la grossesse comme dans certaines formes subaiguës de la métrite. L'augmentation de volume de l'utérus, la congestion du col, peuvent appartenir à l'une et à l'autre. Cependant, au début de la grossesse, le col, le vagin et la vulve prennent assez promptement une teinte violacée, ardoisée, un peu terne, qui tranche avec la coloration rouge plus ou moins foncée qui accompagne la métrite. L'accroissement de l'utérus, au début de la grossesse, se fait surtout par le corps, le col conservant son volume normal, et c'est généralement le contraire qui arrive dans la métrite.

La persistance et la régularité des règles, la tendance aux ménorragies, sont des arguments en faveur de la métrite, mais on ne devra jamais oublier que certaines femmes demeurent parfaitement réglées pendant les premiers mois de la grossesse, et même, exceptionnellement pendant toute sa durée. Quand les hémorragies sont irrégulières et parfois continues, elles perdent toute signification précise, et coïncident aussi bien avec une grossesse qu'avec des altérations de la muqueuse utérine. Dans ce cas, il convient d'étudier très minutieusement les modifications des seins et de la paroi abdominale, qui s'observent généralement au cours de la grossesse. Enfin, s'il existe le plus léger doute, on s'abstiendra rigoureusement de toute exploration intra-utérine, de toute tentative thérapeutique qui serait de nature à provoquer la rupture d'un œuf.

L'abondance et la fétidité des écoulements vaginaux, l'aspect irrégulier du col, les ulcérations dont il peut être le siège, la cachexie concomitante, font songer à un cancer. Cette erreur est surtout fréquente chez les femmes qui sont au voisinage de la ménopause ou qui l'ont dépassée.

La leucorrhée du cancer n'est généralement ni visqueuse ni mucopurulente comme celle de la métrite, elle est constituée par un liquide séreux, roussâtre, exhalant une odeur spéciale, et presque caractéristique. On constate sur le col, dans le cancer, la présence de végétations ou d'ulcérations anfractueuses, profondes, bien différentes de l'aspect du gros col scléro-kystique de certaines métrites. D'ailleurs, dans le doute, il ne convient pas, ici, de s'abstenir : on enlèvera des fragments dont l'examen microscopique tranchera la difficulté.

Les fibro-myomes de l'utérus peuvent être confondus avec la métrite, mais souvent l'erreur n'est que relative, car ils provoquent assez souvent une endométrite concomitante.

L'abondance et la répétition des métrorragies, l'hydrorrhée, témoignent en faveur des fibromes. Un examen approfondi permettra presque toujours de fixer le diagnostic, en faisant constater, dans la paroi utérine, l'existence de bosselures caractéristiques. La

METRITES. — FORMES. 927

dilatation permettra de pratiquer utilement le toucher intra-utérin.

Lesphlegmasies péri-utérines, les ovarites et salpingites, ne prêtent guère à l'erreur, à cause de la localisation et de l'intensité des douleurs; l'exploration digitale fera constater l'intégrité des annexes.

Fausses met rites. — On rencontre assez fréquemment, chez des femmes, divers troubles du côté des organes génitaux que l'on a quelque peine à distinguer des symptômes d'une véritable métrite. Ce sont des phénomènes de congestion accompagnés de pesanteur pelvienne, de tiraillements douloureux dans les lombes, et de sensations pénibles en divers points du ventre. Il existe en même temps des troubles menstruels caractérisés soit par des métrorragies d'intensité variable, soit par une diminution très sensible des règles, ou quelquefois par une suppression momentanée de l'écoulement menstruel. La leucorrhée est habituelle en pareil cas ; elle consiste en un liquide visqueux, clair, en rapport avec une sécrétion exagérée des glandes du col.

Le toucher révèle une certaine augmentation de volume de l'utérus, une sensibilité anormale des annexes, sans empâtement appréciable. Au spéculum, le col paraît congestionné, d'un rouge vif, et ne présente pas d'érosions. A part l'augmentation de volume de l'utérus, les signes physiques ne répondent pas aux symptômes accusés par les malades.

S'agit-il là de métrites véritables? La question est quelquefois très difficile à résoudre. Il n'existe assurément pas d'endométrite, mais le parenchyme utérin semble être le siège d'une congestion chronique, qui peut quelque jour aboutir à des altérations sérieuses de l'organe? De nombreux cas de ce genre ont été assurément impliqués dans l'engorgement des anciens auteurs.

L'absence d'infection intra-utérine est démontrée par l'aspect normal des sécrétions dès le début et par l'intégrité persistante des annexes.

FORMES. — Les deux causes les plus habituelles des métrites, la blennorragie et Yinfeclion puerpérale, impriment aux lésions des caractères assez tranchés pour qu'on puisse les décrire séparément.

Métrite blennorragique. — Elle est aiguë ou chronique.

Métrite blennorragique aiguë. — Elle est exceptionnellement aiguë, et alors elle accompagne la vaginite. Les malades éprouvent une sensation de pesanteur et de brûlure dans le bas-ventre, elles ont un peu de malaise général, de la courbature, et une fièvre assez vive. L'examen est rendu très difficile à cause de l'inflammation du vagin. Le simple contact du doigt éveille une violente douleur, qui provoque une contracture spasmodique réflexe, ne permettant pas d'arriver jusqu'au col de l'utérus. L'introduction du spéculum est encore plus difficile que celle du doigt.

Si l'examen devient possible, au bout de quelques jours, on constate, au toucher, une sensibilité exagérée de tout l'utérus. Au spéculum, on voit la surface externe du museau de tanche rouge, desquamée, saignante, comme celle du vagin.

L'orifice du col est entouré d'un petit bourrelet rouge légèrement saillant que forme la muqueuse tuméfiée. La pression du doigt fait sourdre une goutte de pus jaunâtre, crémeux, quelquefois verdâtre, mélangé à des mucosités filantes et qui contient souvent des gonocoques.

Chez la femme qui n'a jamais eu d'enfant, le col avec sa forme conique et son orifice punctiforme, d'où s'écoule le pus, sa surface externe rouge et irritée, ressemble absolument au gland, à cette même période de la blennorragie.

Quand la maladie présente une telle acuité, la propagation de l'infection aux trompes et au péritoine est presque fatale, et assez rapide.

Mélrite blennorragique chronique. — C'est de beaucoup la forme la plus habituelle de la maladie. Elle paraît, dans un grand nombre de cas, résulter de l'inoculation, dans V utérus même, de la goutte militaire de l'homme, sans l'intermédiaire de la vaginite. Plus rarement elle succède à la métrite aiguë, dont on retrouve assez facilement la trace dans les renseignements fournis par les malades.

La douleur, ici, fait défaut, s'il n'existe pas de lésions des annexes, le seul symptôme accusé par les femmes est la leucorrhée. Elle attire leur attention par son intensité et par sa persistance, parfois elle ne s'accompagne d'aucun autre trouble appréciable.

Les malades accusent une certaine pesanteur dans le bas-ventre, une sensation de fatigue, d'accablement, qu'elles attribuent aux pertes blanches.

L'examen montre, généralement, l'intégrité du vagin; le col est peu augmenté de volume, l'utérus est légèrement douloureux à la pression. Au spéculum, le col est rouge, il a une forme en barillet (Bouilly), la cavité étant légèrement dilatée, tandis que les deux extrémités sont plus étroites. Le corps conserve son volume; quelquefois il est petit, et rappelle l'utérus infantile.

L'orifice du col présente souvent un petit anneau rouge, légèrement saillant, dû au gonflement de la muqueuse intracervicale, qui forme là comme un petit bourrelet linéaire, mais il n'existe pasd'ectropion proprement dit. La portion vaginale du museau de tanche est le siège d'érosions qui, tantôt se rencontrent sous la forme d'îlots séparés, et tantôt constituent une véritable exulcération, disposée en couronne autour de l'orifice. Il s'agit plutôt d'une simple desquamation superficielle que d'ulcération véritable. L'orifice cervical est rempli d'un gros bouchon de mucus gélatiniforme, blanchâtre, opalin, qui se détache très difficilement. C'est la mélrite catarrhale des anciens au-

MÉTRITES — FOB.MES. 929

teurs, dont l'origine blennorragique n'est établie que depuis quelques années, par des recherches bactériologiques. Le gonocoque n'est pas facile à découvrir, dans ces sécrétions ; il faut de nombreux examens pour le mettre en évidence, comme cela arrive, d'ailleurs, dans la gonorrhée masculine.

Souvent la lésion reste limitée au col, elle ne donne lieu à aucun trouble sérieux, et l'écoulement tend à se modifier spontanément. Muco-purulent au début, il devient incolore, et rappelle la goutte militaire de l'homme. Il n'en est pas moins contagieux, principalement au moment des règles, ou à la suite d'excès variés, suivant la formule célèbre de Ricord : l'infection se réveille, et redevient virulente. On rencontre alors parfois des gonocoques dans les sécrétions, sans qu'il se soit produit de nouvelle inoculation. Mais jamais les excès vénériens ou bacchiques ne sauraient créer une blennorragie : la plus belle fille du monde ne peut donner que ce qu'elle a.

La blennorragie gagne le corps de l'utérus, le plus ordinairement, à la suite de l'introduction d'une sonde ou d'un hystéromètre, quelquefois par l'extension progressive, et en quelque sorte spontanée, des lésions. Il survient alors de vives douleurs, car fréquemment la métrite blennorragique du corps utérin se complique de périmétrite et de péritonite du cul de-sac de Douglas. Madlener a constaté des gonocoques dans les couches profondes du parenchyme utérin. En général, les crises douloureuses sont suivies de ménorragies (1). Plus tard, l'infection, gagnant de proche en proche, envahit les trompes et les ovaires. Comme on le voit, le pronostic est singulièrement aggravé, dès que la blennorragie a franchi l'orifice interne du col utérin.

Endométrite cervicale glandulaire (Bouilly) (2). — Dans certains cas, la maladie est cantonnée dans les grosses glandes acineuses du col. Cette localisation est consécutive à la forme catarrhale qui vient d'être décrite, ou bien elle se produit d'emblée, comme détermination unique de l'infection. On l'observe très fréquemment dans les premiers temps du mariage. Elle peut ne s'accompagner d'aucune autre lésion, d'aucun symptôme de métrite. A l'examen, on constate un col de forme et de coloration normales, présentant, comme unique particularité, un gros bouchon de mucus gélatiniforme qui se laisse étirer, sans que ses nombreux filaments se détachent complètement de la muqueuse intracervicale. Alors même qu'il n'existe pas d'altérations des annexes, la stérilité est souvent la conséquence de cette lésion

Métrite puerpérale. — Elle présente diverses variétés.

(1) R. Appert, Diagnostic et traitement des métrites blennorragiques (Semaine gynécol., mars 1896).

(42) Bouilly, Endométrite cervicale glandulaire chronique et son traitement (Sem. mëd., 1893).

Traité de médecine. V. — 59

930 A. SIREDEY. - ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Endomêlrite hémorragique posl-parlnm. — Beaucoup d'auteurs la décrivent en dehors des métrites, parce qu'elle ne répond pas à une infection de la muqueuse. Cependant elle y conduit souvent, si elle n'est pas régulièrement traitée, et, à ce point de vue, il semble préférable de ne pas la séparer des autres métrites.

Elle reconnaît pour cause le séjour de débris placentaires dans cavité utérine, à la suite d'un accouchement ou d'une fausse couche alors même que l'antisepsie aurait été parfaite. La présence de ces débris contribue à retarder l'involution utérine, et entretient un suintement de sang comme celui qui se produit fréquemment à la fin de l'accouchement, lorsque la délivrance est un peu lente à se faire. Le symptôme fondamental, et souvent unique, consiste donc dans l'hémorragie, qui peut être très abondante et même rapidement dangereuse. Le traitement qui s'impose, est le curettage, ou le curage digital (Budin) de la cavité utérine ; lorsqu'il est bien fait, l'hémorragie disparaît, et l'involution s'achève régulièrement. Mais fréquemment il s'ajoute à cet état un début d'infection : l'hémorragie se complique d'un écoulement fétide et d'un état fébrile plus ou moins accusé, le traitement doit être le même. Ces cas établissent la transition entre l'endométrite hémorragique post-partum, et les métrites infectieuses post-partum.

Forme aiguë de l 'endomêlrite puerpérale. — C'est celle qui survient quelques jours après un accouchement ou une fausse couche, dont les suites semblaient normales. Elle se caractérise par de la fièvre, par de la douleur abdominale et de la fétidité des lochies, L'infection envahit quelquefois d'emblée les annexes, et se généralise même assez promptement ; mais le plus souvent, elle reste localisée à l'utérus.

Elle se caractérise pendant quelques jours par les mêmes phénomènes : douleur abdominale, fièvre, lochies fétides. La fièvre tombe peu à peu, les lochies font place à un écoulement muco-sanguinolent mélangé de pus, l'involution se fait mal, l'utérus reste gros, la douleur persiste, et l'infection gagne ultérieurement les trompes, le péritoine ou le tissu cellulaire périutérin.

Métrite puerpérale chronique. — Elle est parfois l'aboutissant de la variété précédente, ou bien elle est d'emblée chronique, et elle apparaît tardivement, dans des utérus dont l'involution a été retardée et indéfiniment prolongée, parce que la malade s'est levée prématurément, et s'est exposée à la fatigue.

Au début, les femmes n'ont que de la leucorrhée et un peu de pesanteur abdominale. Les règles sont plus abondantes et plus douloureuses qu'à l'état normal, parfois elles ne sont pas modifiées. Les lésions évoluent lentement, insidieusement, et quelques mois, ou même quelques années plus tard, suivant la résistance des malades, la métrite chronique est définitivement constituée.

METRIÏES. — FORMES. 931

D'après M. Bouilly (1) et ses élèves (2), la déchirure du col joue un rôle considérable dans l'évolution ultérieure des accidents. Lorsque le col n'a pas été déchiré, à la suite d'un avortement, par exemple, il survient une métrite chronique commune, ne présentant aucune particularité spéciale. Quand il existe une large déchirure, un ectropion considérable se produit, avec hernie de la muqueuse cervicale, et dégénérescence sclérokystique du col.

Les gros cols, avec ou sans ectropion, sont caractéristiques de l'infection puerpérale chronique.

A la suite de divers traitements, peu rationnels, la muqueuse herniée peut être détruite et remplacée par du tissu de cicatrice, que recouvre l'épithélium pavimenteux de la portion vaginale du col ; ce n'est qu'une apparence de guérison : la dégénérescence sclérokystique n'en persiste pas moins.

La distension des kystes par les produits de sécrétion cause aux malades de très vives douleurs, qui apparaissent par crises (forme douloureuse de Pozzi).

Métrites mixtes. — On rencontre souvent des infections mixtes de l'appareil génital, la blennorragie venant compliquer des altérations d'origine puerpérale, et réciproquement. Les altérations de la muqueuse créent un terrain plus favorable à l'évolution des microbes pathogènes, en même temps que les écoulements leur facilitent l'accès de la cavité utérine. Aussi, dans la pratique, observe-t-on très fréquemment ces associations microbiennes. Il en résulte une certaine confusion, qui règne à la fois dans les lésions et dans les symptômes. L'infection se propage en surface et en profondeur, et l'on constate un écoulement d'apparence blennorragique sur un gros col en ectropion qui appartient à une vieille métrite puerpérale. L'examen bactériologique en pareil cas ne permet pas toujours de faire le diagnostic avec précision, à cause de la difficulté qu'on éprouve à trouver des gonocoques dans ces écoulements anciens. De plus, l'invasion des microbes vulgaires du vagin apporte encore un élément de trouble, en réveillant de nouveaux foyers d'inflammation, sur un terrain modifié depuis longtemps par des infections antérieures.

Métrites banales. — On peut décrire sous ce nom les inflammations simples de l'utérus qui apparaissent en quelque sorte spontanément, en dehors du puerpérisme et de la blennorragie. Leur spontanéité n'est qu'apparente, elles sont de nature parasitaire, comme les autres métrites, mais elles ont une origine endogène, et elles sont dues aux nombreux organismes qui pullulent dans le vagin : staphylocoques, microbes vulgaires de la suppuration, saprophytes variés, etc.

(1) Bouilly, Déchirure et ulcération du col de l'utérus {Sem. méd., 1888).

(2) Raffray, Des métrites, considérations cliniques et thérapeutiques. Th. de Paris, 1895.

On les observe à tout âge, sans qu'on puisse, à l'heure actuelle, indiquer leur genèse avec précision. Chez les jeunes mariées, la défloration, les excès, paraissent jouer un certain rôle dans leur production. Mais elles surviennent aussi à la suite d'examens, d'injections, etc., et chez des femmes âgées, on les rencontre souvent en dehors de tout traumatisme, et même de toute circonstance appréciable. Il convient assurément dans ces cas de faire une large part au terrain : l'utérus modifié par l'athérome, par des dystrophies antérieures telles que la sclérose des vaisseaux, une involution incomplète à la suite d'accouchements ou de fausses couches, est plus facilement vulnérable, en même temps que la virulence des microbes peut être accrue par divers troubles sécrétoires de l'appareil génital, par une infection d'origine intestinale, ou par d'autres influences encore peu connues.

D'après Pozzi, c'est probablement ainsi que se développent certaines inflammations de l'utérus qui paraissent liées à des lésions des annexes, comme si une excitation réflexe (Czempin, Lôhlein) venait modifier l'état de l'utérus.

Ces métrites sont en général peu graves; elles se localisent à la muqueuse du col, et souvent à sa partie inférieure. Abandonnées à elles-mêmes, ces lésions pourraient envahir exceptionnellement, à la longue, la cavité utérine et les trompes. Elles se reconnaissent surtout à leurs caractères négatifs, les conditions étiologiques et la bénignité des accidents permettant d'éliminer les infections gonococciques et streptococciques.

Métrite hémorragique. — Quelques métrites empruntent une physionomie particulière à la prépondérance presque exclusive de certains symptômes qui relèvent, le plus souvent, d'altérations spéciales de la muqueuse. Ce sont, à proprement parler, des variétés anatomiqu.es de ces maladies, qui peuvent être communes à des types nosologiques différents.

C'est ainsi que l'on a décrit sous le nom de métrite hémorragique, métrite polypeuse ou villeuse, métrite fongueuse, une inflammation de la muqueuse utérine qui est caractérisée, cliniquement, par l'abondance et la fréquence des hémorragies.

Il existe, dans ce cas, une prolifération exagérée du stroma conjonctif interglandulaire : le tissu de nouvelle formation fait saillie à la surface de la muqueuse utérine, sous la forme de bourgeons friables, très vascularisés, ou de végétations polypiformes, également riches en vaisseaux. Ces éléments saignent avec une extrême facilité. Le danger consiste plutôt ici dans l'hémorragie que dans l'infection. Ces altérations se rencontrent aussi bien à la suite de la blennorragie que dans les métrites streptococciques. On ne connaît pas encore exactement les conditions qui provoquent du côté de la muqueuse des lésions aussi intenses.

On a signalé chez des jeunes filles des métrites hémorragiques

METRITES. — TRAITEMENT. 933

avec allongement hypertrophique du col, ou sclérose des ovaires, qui peuvent être placées à côté de la forme précédente, quoiqu'elles en diffèrent à plusieurs points de vue. On ne sait d'ailleurs rien de précis sur leur production.

Endométrite exfoliante. — Il s'agit là, encore, d'une variété anatomique aussi intéressante que peu expliquée jusqu'ici. Il se produit, dans certaines métrites, une hypertrophie considérable de la muqueuse, qui desquame complètement au moment des règles. Cette exfoliation donne lieu à des douleurs extrêmement vives, qui rappellent celles de l'accouchement (dysménorrhée membraneuse). La muqueuse s'élimine par lambeaux d'étendue variable : quelquefois elle est expulsée en totalité, comme un sac que l'absence de villosités choriales permet de distinguer d'un œuf. Ces accidents se reproduisent parfois, avec la même intensité, jusqu'à la ménopause.

Le plus souvent, comme le fait remarquer Pozzi, on trouve dans les antécédents des femmes la trace d'une inflammation aiguë qui montre l'origine infectieuse de la maladie. Mais il est probable que la part du terrain est prédominante en pareil cas. Cette hypertrophie si remarquable de la muqueuse utérine, et sa desquamation complète à chaque époque menstruelle, témoignent d'une prédisposition de l'organisme qui nous est encore inconnue.

MARCHE. — Toutes ces métrites, quelles que soient leur forme et leur origine, sont extrêmement tenaces et persistantes. Lee éléments infectieux ne s'implantent pas seulement sur les couches superficielles de la muqueuse, ils envahissent les glandes et s'y fixent sans qu'on puisse les en expulser d'une manière précise et rigoureuse. La destruction même de la muqueuse par le raclage ou par des caustiques, laisse des culs-de-sac infectés dans les interstices musculaires. Déplus les lésions s'étendent au parenchyme de l'utérus, soit que les glandes deviennent le point de départ d'une inflammation interstitielle, soit que celle-ci se développe autour des vaisseaux, ou bien, comme l'a remarqué Péraire, que la diffusion des altérations provienne du passage des microbes à travers les tissus.

TRAITEMENT. — La notion de l'origine infectieuse des métrites domine actuellement toute la thérapeutique de ces affections.

Suivant l'étendue, la profondeur des lésions, suivant leur siège à l'entrée de l'utérus ou dans toute sa cavité, les procédés thérapeutiques devront varier à l'infini. Tandis que de simples applications faites sur le col utérin produiront d'heureux effets dans quelques cas, il faudra, dans d'autres circonstances, agir sur toute l'étendue de la muqueuse utérine, et, quelquefois même, réclamer du chirurgien l'ablation de certaines portions de l'organe dont l'infection profonde retarderait indéfiniment la guérison.

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Métrites en général. — Traitement vaginal. — Injections vaginales. — Elles peuvent s'appliquer à toutes les phases et à toutes le? formes des maladies de l'utérus et des annexes. Pourvu que les malades soient étendues, dans la position horizontale, et que l'écoulement en retour du liquide soit assuré, on peut faire des injections vaginales prolongées, même dans les inflammations aiguës de l'utérus ou des annexes. C'est un bon moyen de calmer les douleurs. On se servira d'eau bouillie pure ou additionnée d'une substance antiseptique non irritante. On emploiera aussi des décoctions de racines de guimauve ou de têtes de pavots, préparées au moment de les utiliser. Quand on fait des injections très chaudes, on doit avoir soin d'enduire de vaseline la région vulvaire et périnéale, pour éviter les brûlures.

Pansements vaginaux. — Ils conviennent, comme les injections, aux formes aiguës de la maladie, pourvu qu'ils soient faits avec douceur, et sans déplacer trop les malades. Ils auront pour effet d'assurer l'asepsie du vagin, et de porter sur le col quelques topiques favorables.

On se sert le plus habituellement de tampons d'ouate ou de gaze stérilisée, que l'on enduit de glycérine. On peut ajouter à celle-ci de l'acide borique (10p. 100), ou bien de l'acide phénique (1 p. 50).

Du laudanum de Rousseau, préalablement aseptisé par l'addition d'une substance antiseptique, peut être avantageusement ajouté à cette glycérine lorsqu'il existe de vives douleurs. Les tampons sont placés directement sur le col à l'aide du spéculum (1).

La glycérine exerce une très heureuse influence sur les glandes utérines, dont elle excite les sécrétions. C'est un bon moyen de décongestionner le col utérin. Il existe dans le commerce diverses préparations de glycérine solidifiée, qui, lorsqu'elles sont vraiment aseptiques, sont d'un emploi commode, parce que les malades peuvent les introduire elles-mêmes.

Ces pansements s'appliquent aux formes chroniques, légères, de la métrite ; on peut les associer aux injections vaginales.

A côté de ces simples tampons, il convient d'indiquer le bourrage du vagin, ou columnisation, qui constitue une forme différente du même procédé. Au lieu d'un tampon isolé, on bourre littéralement le vagin de tampons aseptiques, qui remplissent toute sa cavité. Les premiers tampons sont imbibés d'une substance médicamenteuse (glycérine ichtyolée et iodoformée, par exemple), les autres sont secs. C'est à la fois un moyen de soutenir l'utérus et les annexes et de panser les lésions du col. Ce procédé est excellent dans les formes

(1) Une formule de choix, pour le liquide destiné à imbiber ces tampons, a été indiquée par Bonnaire. Elle modifie assez rapidement le col utérin, mais son odeur la rend insupportable à beaucoup de malades.

Glycérine 200 grammes.

Ichtyol \ ~

Iodoformc \ aa

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chroniques de la métrite avec salpingite ancienne, sans accidents aigus. Au lieu des tampons de coton, on peut employer la gaze stérilisée ou des bandes de crépon de laine.

Ces pansements restent facilement en place trois ou quatre jours, ils permettent aux malades de se lever et de marcher. Lorsqu'on les retire le col a très bon aspect, sa surface extérieure est nette et rosée; sa cavité renferme peu de mucus.

Traitement intra-utérin. — En dehors des cas où les malades viennent d'accoucher, le traitement intra-utérin exige la dilatation préalable de l'utérus.

On l'obtient en introduisant dans sa cavité une tige de laminaire stérilisée, et conservée dans l'éther iodoformé. Au bout de vingtquatre heures on retire la tige et on la remplace par une plus grosse. Deux ou trois jours, au plus, suffisent pour avoir une dilatation qui se prête aux pansements et aux explorations. Au lieu de laminaires, on peut se servir d'épongés préparées selon toutes les règles de l'antisepsie. On pratique aussi la dilatation extemporanée à l'aide des bougies de Hégar.

Injections intra-utérines. — Les injections intra-utérines sont faites à l'aide des sondes de Tarnier, de Budin, de Bozemann ou de Doléris. Cette dernière permet de dilater l'utérus dans une certaine mesure. La sonde mise en placé, et soigneusement maintenue, on fait passer de 2 à 4 litres, ou davantage, d'eau bouillie, additionnée d'une préparation antiseptique. On renouvellera l'opération, suivant les cas, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

Injections médicamenteuses. — Après l'injection simple, si l'on veut introduire un médicament dans la cavité utérine, on l'injecte directement avec la sonde de Braun, de la contenance de 3 grammes environ. On fera pénétrer ainsi de la teinture d'iode, de la glycérine créosotée au tiers ou au dixième, du perchlorure de fer, du nitrate d'argent, etc.

Badigeonnages intra-utérins. — Au lieu de ces injections, on peut faire des badigeonnages sur la muqueuse utérine en se servant d'un tampon d'ouate hydrophile, roulé sur un hystéromètre ou sur tout autre instrument approprié, et que l'on imbibe d'un des liquides précédents, ou d'une solution d'acide phénique à 1 p. 20, de chlorure de zinc à 1 p. 10, de bleu de méthylène à 1 p. 1 2, etc. , ou encore de naphtol camphré. On a soin de laisser le coton en contact avec la muqueuse utérine pendant quelques minutes, puis on fait une nouvelle injection intra-utérine pour enlever l'excès de caustique.

Pour tous ces pansements, il est indispensable de maintenir le col abaissé en fixant une de ses lèvres à l'aide d'une pince (pince à griffes ou à érignes, pince tire-balle, etc.

Drainage intra-utérin. — Lorsque les sécrétions sont 1res abondantes, on a proposé de maintenir dans l'utérus des tubes en verre

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ou en métal, soigneusement aseptisés, pour drainer la cavité utérine. On a préconisé, dans le môme but, l'emploi de gros drains de caoutchouc qui sont assurément plus commodes. Quelquefois on se sert de crins de Florence, maintenus par un tamponnement.

Tamponnement intra-utérin. — Mais le plus souvent on remplit la cavité utérine de gaze iodoformée soit en la tassant, « comme si Ton plombait une dent creuse » (Fritsch), soit en plaçant sans les serrer, deux ou trois mèches de gaze iodoformée dont l'extrémité descend dans le vagin. Ce pansement sert à la fois à maintenir la dilatation et à assurer l'écoulement des liquides.

Procédés mécaniques. — On enlève les débris de la muqueuse altérée à l'aide de tampons d'ouate qui sont promenés vigoureusement, à la façon d'un balai, dans toute la cavité utérine. Doléris a proposé pour le même usage un écouvillon fait de crins rigides, qui sert à brosser la muqueuse malade.

Cureltage. — Enfin, le meilleur des procédés mécaniques consiste dans l'emploi de la curette, avec laquelle on pratique l'abrasion de la muqueuse altérée. Beaucoup de chirurgiens choisissent les curettes tranchantes de Simon ou de Sims. Pozzi préfère les curettes à bords mousses, qui exposent beaucoup moins aux perforations.

La dilatation ayant été faite avec toutes les précautions désirables l'asepsie du vagin étant assurée par des injections répétées, et par un nettoyage sérieux de ses parois, on abaisse l'utérus au moyen d'une pince à griffes, ou d'une pince tire-balle fixée sur la lèvre antérieure ; après avoir fait une injection intra-utérine, on promène la curette sur toute l'étendue de la muqueuse en grattant avec une certaine force, jusqu'à ce qu'on entende le bruit particulier, cri musculaire qui annonce que l'on attaque le muscle utérin. A l'aide d'une injection intra-utérine, on enlève tous les débris delà muqueuse, on injecte avec la sonde de Braun du perchlorure de fer à 35°, puis on fait une nouvelle injection d'eau bouillie chaude, et l'on panse à la gaze iodoformée.

Mais la curette ne peut pas enlever tous les culs-de-sac glandulaires infectés qui pénètrent dans les interstices du muscle, et souvent la muqueuse est bientôt contaminée de nouveau. Aussi est-il nécessaire, lorsqu'on a constaté ces altérations glandulaires, défaire suivre le curettage de pansements renouvelés tous les deux ou trois jours, en pratiquant chaque fois de grandes irrigations dans la cavité utérine, et des cautérisations à l'aide d'injections ou de badigeonnages de teinture d'iode, de glycérine créosotée, etc. Ces soins consécutifs sont indispensables pour obtenir la guérison complète. (Raffray.)

Si le traitement vaginal s'applique à toutes les métrites indistinctement, il n'en est pas de même du traitement intra-utérin quecontreindiquent les lésions aiguës des annexes. Les manœuvres prolongées que nécessitent les pansements, l'abaissement de l'utérus qui s'impose dans la plupart des cas, ne sont guère compatibles avec des poussées

MÉÏRITES. — TRAITEMENT. 937

inflammatoires du côté des trompes ou du péritoine. Dans les métrites aiguës, les injections intra-utérines et le curettage seraient dangereux.

Le curettage trouve ses véritables indications dans les diverses formes hémorragiques des métrites, dans Yendométrile exfoliante, ou dysménorrhée membraneuse, et dans les altérations chroniques de la muqueuse aboutissant à un catarrhe persistant ou purulent.

Le bourgeonnement vasculaire de la muqueuse dans un cas, son épaississement et le développement exagéré de sa couche glandulaire dans les autres cas, ne seraient améliorés que très lentement par de simples lotions ou pansements. Il faut que la muqueuse ainsi altérée soit détruite, pour qu'elle puisse se reformer dans de meilleures conditions.

Métrites blennorrag'iques. — La métrite blennorragique peut rester longtemps, et quelquefois indéfiniment, cantonnée dans le col utérin, sans s'étendre à la cavité utérine. Le traitement exige alors de très grands ménagements : si l'on franchit l'orifice interne du col, dans un but d'exploration ou de thérapeutique, malgré les plus minutieuses précautions d'antisepsie, on infecte presque fatalement la muqueuse du corps utérin. Aussi doit-on se borner strictement et rigoureusement au traitement du col.

Le tamponnement vaginal, des pansements faits sur le col et à la partie inférieure de sa cavité, avec des solutions de permanganate de potasse, de nitrate d'argent, de bleu de méthylène (1 p. 40), d'airol, de protargol, etc., joints à des injections vaginales de permanganate de potasse ou sublimé (1 p. 2000), devront constituer tout le traitement.

Quand les lésions s'éternisent et que le col augmente de volume par la distension des culs-de-sac glandulaires, on a recours à l'incision de la muqueuse, suivant le procédé de M. Bouilly.

Lorsque la blennorragie a envahi la cavité utérine, le traitement doit varier suivant que l'endométrite revêt la forme chronique ou aiguë.

Dans la forme aiguë, l'intensité des accidents locaux et des manifestations générales de la maladie exige le repos le plus absolu, et l'application de glace sur le ventre.

On s'abstiendra avec soin, en pareil cas, de tout traitement local : la dilatation, les injections intra-utérines et même la simple exploration à l'aide de l'hystéromètre, seraient de nature à exagérer les accidents.

Dans les formes subaiguës, aijrs que les réactions générales et locales sont moins vives, on devra s'abstenir des mêmes manœuvres au début et maintenir les malades dans l'immobilité.

Ce n'est qu'un peu plus tard, lorsque les réactions générales et locales ont disparu, que l'on doit dilater l'utérus, faire des injections intra-utérines, et recourir à des tamponnements à la gaze imbibée de glycérine créosotée, protargolée, airolée, ou de naphtol camphré.

Le curettage doit être évité dans la métrite blennorragique: il est presque toujours infidèle, puisqu'il ne détruit pas les lésions profondes

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des culs-de-sac glandulaires, et souvent dangereux parce qu'il facilite l'infection de l'organisme.

Métrites puerpérales. — Dans les accidents aigus posl-partum, la conduite du médecin doit être subordonnée aux circonstances.

Lorsqu'il n'existe aucun signe d'infection, et qu'on est en présence d'hémorragies dues à la rétention de débris placentaires, caractérisant cette altération spéciale de la muqueuse utérine qui vient deux ou trois jours après un accouchement ou une fausse couche, sans fièvre, sans écoulement fétide, le curettageou le curage digital s'imposent.

Le professeur Tarnier et M. Budin ont préconisé les injections continues en pareil cas. Elles ont assurément donné de bons résultats; les chirurgiens préfèrent le curettage qui agit plus promptement et plus sûrement : les hémorragies cessent comme par enchantement. Mais les médecins, qui n'ont pas une habitude suffisante de manier la curette, ne devront pas oublier que l'utérus, en raison de sa friabilité, de sa distension, de l'amincissement de ses parois, se laisse assez facilement perforer. Cette opération exige donc une certaine expérience et des ménagements.

Quand il s'agit d'infection avec ou sans hémorragie, s'accompagnant de fièvre, de lochies fétides, les avis sont partagés. Certains chirurgiens recommandent une intervention immédiate et radicale : le curettage suivi de pansements antiseptiques appropriés. D'autres redoutent avec raison une opération qui pourrait ouvrir des voies nouvelles à l'infection, et cela d'autant plus facilement que les veines et les lymphatiques largement dilatés absorbent très rapidement les organismes infectieux.

Quelque soin que l'on mette à faire le curettage, on n'a jamais la certitude d'enlever tous les débris placentaires qui se putréfient dans la cavité utérine. Raffray cite à ce propos, dans sa thèse, des exemples très caractéristiques. Le curage digital agit en quelque sorte plus intelligemment ; il enlève plus complètement les débris placentaires et déciduaux et il expose, moins que l'emploi de la curette, aux perforations. Les injections continues, préconisées longtemps par Tarnier, Pinard, Budin, ne sont pas toujours d'un emploi très facile. On peut se contenter de faire trois ou quatre fois par jour de grandes injections intra-utérines de 5 à 6 litres d'une solution antisseptique faible (acide phénique à 1 p. 50 ou à 1 p. 100 sublimé à 1 p. 3000 naphtol à 0,30 p. 1000).

Il est indispensable de maintenir les malades au repos absolu, dans l'immobilité la plus complète. On peut, avec avantage, appliquer de la glace sur le ventre, et recourir à l'opium ou à la morphine si les douleurs sont vives et s'il y a des menaces de péritonite.

Lorsque les accidents aigus seront passés, on complétera le traitement par lecurettrage,si la métrite semble persister, et surtout si elle donne lieu à des métrorragies.