INFLAMMATION DIFFUSE DES ANNEXES

Dans la métrile puerpérale chronique, les indications du traitement sont assez variables :

Les variétés hémorragiques qui témoignent d'une endométrite villeuse ou fongueuse réclament le curettage. Il en est de même des vieilles métrites avec catarrhe abondant et augmentation de volume de l'utérus ; le curettage permet alors d'abréger le traitement. Toutefois il ne saurait suffire, et il est bon d'avertir les malades qu'elles auront besoin de soins prolongés, même quand la curette aura modifié avantageusement l'état de la muqueuse.

Et quand l'utérus est hypertrophié, que le col est atteint de dégénérescence sclérokystique douloureuse, avec ectropion, les modifications de la muqueuse ne pourront pas remédier à cet état. La persistance des lésions anatomiques entraînera la persistance des douleurs et des troubles généraux qui en sont si souvent la conséquence. Ces cas sont justiciables de la chirurgie. L'excision partielle du col, suivant les procédés de Schrceder, Emmet, Bouilly, sera seule capable d'amener la guérison. D'ailleurs ces opérations sont moins graves que les ablations des annexes. Elles sont parfaitement compatibles avec de nouvelles grossesses, et les accouchements se font normalement.

Métrites banales légères. — Un traitement simple et anodin suffit, dans la plupart des cas, à enrayer la maladie.

On prescrira de grandes injections vaginales chaudes prises dans la position horizontale, des tampons d'ouate hydrophile ou de gaze, stérilisés et imbibés de glycérine phéniquée à 1 p. 100 ou naphtolée à 1 p. 4000. Les malades s'habituent très vite à introduire elles-mêmes ces tampons. Il est à peu près inutile de leur imposer le repos, en dehors des règles, mais on leur recommandera d'éviter la fatigue et tous les exercices violents.

Les lésions cèdent en général assez promptement. Si elles persistent on peut faire sur le col, et même dans la cavité du col, des attouchements à l'aide d'un tampon d'ouate ou d'une gaze que l'on imbibera de naphtol camphré et qu'on laissera en place huit ou dix minutes. On se gardera bien de forcer l'orifice interne du col qui protège la cavité utérine contre l'infection. Lorsque l'endométrite de la cavité cervicale a gagné le corps utérin, on doit recourir, à la dilatation, aux injections intra-utérines, aux pansements intra-utérins, et, s'il le faut, au curettage.

INFLAMMATION DIFFUSE DES ANNEXES (PÉRIMÉTRO-SALPINGITE DE POZZl).

Les maladies de l'utérus se compliquent fréquemment d'altérations des annexes (1). Tantôt l'infection de la muqueuse utérine se propage directement,/?ar continuité, en suivant la trompe, jusqu'à son extrémité

(1) F. Siredey, De la fréquence des altérations des annexes dans les maladies dites utérines. Th. de Paris, 1860.

940 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

libre, pour gagner l'ovaire et le péritoine pelvien ; tantôt elle suit la voie des lymphatiques, semant l'inflammation sur différents points de leur trajet, autour de l'utérus, et dans l'épaisseur, du ligament large, pour atteindre le péritoine, les trompes et les ovaires. On peut observer, en chacun de ces points, une localisation du processus infectieux, mais il est bien rare qu'une détermination de ce genre apparaisse isolément, dégagée de toute complication. Les lésions de l'ovaire et de la trompe retentissent sur le péritoine pelvien, et sur le tissu cellulaire du ligament large, elles déterminent des adhérences, des abcès de voisinage; de même que les altérations de la séreuse et les phlegmons périutérins ne sauraient laisser la trompe et l'ovaire indifférents. De là la confusion qui règne encore dans la pathologie génitale, et l'embarras qu'on éprouve à classer, à isoler les divers types morbides. Au cours d'une laparotomie, on constate souvent des lésions étendues, diffuses, intéressant à la fois presque tous les organes du bassin, et dont il est malaisé de reconnaître le véritable point de départ.

Ce sont des m asses kystiques où l'ovaire et la trompe sont confondus, et qu'entourent des fausses membranes épaisses, des collections purulentes plus ou moins étendues, formées par la réunion d'abcès tubaires, ovariens, péritonéaux, primitivement distincts. Toutes ces altérations témoignent de la diffusion de l'infection, et expliquent les difficultés que l'on rencontre à chaque instant dans la clinique.

Cette confusion, que présentent à la fois les lésions et les symptômes, légitime la désignation collective de périmétro-salpingite qu'emploie Pozzi, ou celle d'annexite qu'ont adoptée plusieurs auteurs (Bouilly, Doléris, Pichevin, etc.) J. Lucas-Championnière(l) met en doute le diagnostic de salpingite ou d'ovarite qu'on fait dans ces conditions : il ne saurait avoir qu'une valeur relative, en ce qu'il ne comprend qu'une partie des lésions. Mais la prédominance marquée de certaines de ces altérations, la part prépondérante qu'elles prennent dans l'évolution delà maladie, permettent de leur consacrer une description spéciale, et, sans méconnaître le lien qui les rattache, on peut étudier séparément les localisations principales de l'infection génitale, dans les trompes, dans les ovaires, dans le péritoine, et dans le tissu cellulaire du ligament large.

SALPINGITES.

L'inflammation des trompes est la plus importante et la plus fréquente des déterminations annexielles ; elle est souvent le point de départ des autres complications, qui surviennent du côté du péritoine ou du tissu cellulaire pelvien.

(1) J. Lucas-Ghampionnière, Journ. de méd. et de chir. prat., 18S9.

SALPINGITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 941

Il est rare de rencontrer la salpingite absolument isolée ; le plus habituellement elle s'accompagne d'ovarite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La trompe enflammée présente un aspect très variable, suivant l'étendue et l'intensité des lésions. On voit au-dessous du péritoine sa tunique externe congestionnée, et, à son extrémité libre, les franges, qui sont généralement d'un rouge cramoisi. Elle est manifestement augmentée de volume, elle fait saillie à la partie supérieure du ligament large, où elle se présente sous la forme d'un cordon tendu, dont l'épaisseur augmente de dedans en dehors, ce qui lui donne l'apparence d'un cône très allongé. Généralement elle forme une série d'incurvations qui s'accompagnent de renflements moniliformes. Ces flexuosités paraissent dues à l'allongement de la trompe, qui, bridée par la tunique péritonéale, ne peut se développer indéfiniment, et prend une apparence variqueuse. Parfois, en pressant de dedans en dehors, on fait sourdre par l'orifice péritonéal une gouttelette de pus. Ces altérations s'observent fréquemment au début de la salpingite blennorragique.

Mais la physionomie de la trompe est promptement modifiée. L'occlusion du canal tubaire provoque l'accumulation des sécrétions en un point de la cavité, d'où résultent des dilatations kystiques quelquefois considérables.

Au niveau de l'orifice péritonéal, la fermeture se fait par l'accolement des franges, qui se. replient de dehors en dedans, s'incurvent dans la cavité de la trompe et adhèrent par leur face péritonéale. C'est une péritonite localisée, qui amène la rétraction des franges et la soudure de leur face externe.

L'orifice utérin est rarement oblitéré. Le stylet que Ton cherche à y introduire est arrêté par les flexuosités de la muqueuse, qui sont encore plus nombreuses qu'on ne le croirait, en constatant les îourbures extérieures. Si l'on dissèque la couche péritonéale, la Jrompe s'allonge facilement, et redevient perméable (Reymond). Les sécrétions muqueuses ou purulentes, qui s'accumulent dans certaines parties, distendent le canal central, et forment ainsi de petits renflements, ou de véritables kystes, dont le volume est extrêmement variable. Durant toute cette première période, les lésions histologiques consistent dans les phénomènes habituels de l'inflammation des muqueuses : prolifération interstitielle, multiplication des cellules embryonnaires, disparition des cils vibratiles, desquamation des cellules épithéliales, au milieu desquelles se voient de très nom breux leucocytes. Les plis qui se trouvent à la face interne de la muqueuse sont hypertrophiés, et contractent quelquefois des adhérences anormales ru point de prendre, sur les coupes, une apparence réticulée. Cette disposition est surtout accentuée au niveau des franges.

La tunique musculeuse est injectée, habituellement infiltrée de cellules embryonnaires. Le péritoine est épaissi, congestionné, sa surface est fréquemment dépolie, comme velvétique. Lorsque la salpingite est très ancienne, ses parois sont épaissies et subissent la transformation scléreuse. E. Reymond (1) a constaté la présence de microbes pathogènes dans les trompes malades. Le gonocoque ne se rencontrerait qu'à la surface de la muqueuse, dans les cellules épithéliales desquamées et dans les globules de pus, et rarement dans la profondeur de la muqueuse. Le streptocoque, au contraire, se trouverait aussi bien dans les couches musculaires, et même au voisinage du péritoine.

Quand l'occlusion de la cavité est complète, il se produit une ou plusieurs dilatations kystiques dans la portion externe de la trompe ; il est exceptionnel d'en rencontrer au voisinage de l'utérus. Quelquefois, on voit plusieurs petits renflements ampullaires du volume dune cerise ou d'une noix, séparés soit par des inflexions soit par des torsions de la trompe. Freund fait intervenir, dans cette disposition, un vice de développement qui n'est peut-être pas suffisamment démontré. Dans d'autres cas, il n'existe qu'une seule poche allongée, ou globuleuse, et plus souvent recourbée, à la façon d'un estomac, dont le volume varie depuis celui d'une noix jusqu'à celui du poing et au delà (2).

P. Delbet a (3) montré que, normalement, l'extrémité libre de la trompe est légèrement recourbée, pour se porter en arrière de l'ovaire. Aussi, lorsque cette partie est dilatée, elle fait de plus en plus saillie dans le cul-de-sac de Douglas, et elle y tombe, entraînant l'ovaire avec elle.

Le kyste tubaire ne peut être inclus dans le ligament large que s'il s'est exceptionnellement développé près de l'extrémité interne de Toviducte.

Le pédicule de la trompe kystique subit généralement une torsion assez prononcée. Dans certains cas exceptionnels, cette torsion est telle que la trompe se trouve rejetée du côté opposé, en arrière. L'épaisseur de la poche est variable, elle est faible à la partie postérieure, et se laisse facilement déchirer à ce niveau. Des fausses membranes plus ou moins épaisses, et vascularisées, fixent la trompe kystique dans le cul-de-sac de Douglas, et la font adhérer à la face postérieure de l'utérus, quelquefois avec l'intestin, l'épiploon, l'appendice caecal, etc. C'est surtout lorsque les trompes adhèrent à l'intestin que l'on observe l'invasion du coli-bacille dans les kystes tubaires.

(1) Reymond, Anatomie pathologique et bactériologie des salpingo-ovarites. Th. de Paris, 1895.

(2) J. Lucas-Championnière a enlevé une trompe qui renfermait 1200 grammes de liquide (Journ. de méd. et chîr. prat., 1889).

(3) P. Deldet, Les suppurations pelviennes. Paris, 1891.

SALPINGITES. — ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 9i3

La lésion est assez souvent bilatérale. Quand elle existe d'un seul coté, on la rencontre plutôt à gauche, et elle y atteint, presque toujours, un plus grand développement que du côté droit, lorsqu'il existe une double salpingite. Le contenu peut être purulent, mucopurulent, ou simplement muqueux. Au début, il est souvent purulent, et devient séro-muqueux lorsque la lésion est ancienne, et que les Norganismes pathogènes ont perdu leur virulence. Aussi les sécrétions des vieilles salpingites sont-elles généralement stériles, et l'examen microscopique n'y fait pas découvrir de microbes. Parfois ces sécrétions sont teintées de sang ou franchement hémorragiques. Il s'agit alors d'une hémorragie qui s'est produite dans un hydrosalpinx. Quand le sang a séjourné longtemps dans sa cavité, il se décolore; on ne trouve plus qu'un liquide légèrement roussâtre, et la muqueuse présente des traces de pigmentation.

Les rapports de la trompe kystique avec l'ovaire sont assez intéressants ; il se produit presque toujours des adhérences entre ces deux organes. L'ovaire est lésé de son côté, il présente de la périovarite, et le parenchyme ovarien est le siège de petits kystes ou d'abcès. Tantôt la trompe se fixe directement sur l'ovaire par son pavillon, les surfaces péritonéales s'adossant de part et d'autre et se confondant. Tantôt, elle s'ouvre directement dans un kyste purulent de l'ovaire, ou bien l'abcès tubaire et l'abcès ovarien, accolés, communiquent par un orifice en forme de diaphragme, ou par l'intermédiaire d'un abcès enkysté du péritoine. Souvent il existe dans l'ovaire de petits kystes séreux qui se sont développés consécutivement aux abcès, par le fait d'une dégénérescence sclérokystique de la glande. Lorsque la trompe est tombée avec l'ovaire dans le cul-de-sac postérieur, les deux organes sont parfois soudés au point de ne pouvoir être séparés ni distingués l'un de l'autre.

L'examen histologique montre l'amincissement des tuniques de la trompe au niveau du renflement kystique, tandis qu'il existe un peu d'hypertrophie des fibres musculaires dans T'intervalle. La muqueuse est végétante et très riche en éléments embryonnaires, surtout lorsqu'il s'agit de pyosalpinx.

Pour les salpingites, comme pour les métrites, on a établi de nombreuses divisions, reposant sur l'anatomie pathologique, ou sur l'étiologie.

Les variétés anatomiques sont basées à la fois sur l'évolution des lésions, et sur l'existence ou l'absence de dilatations kystiques des trompes et sur la nature du liquide qu'elles contiennent. C'est ainsi qu'on a décrit une salpingite catarrhale et une salpingite purulente non kystiques, ne différant que par le liquide qu'elles renferment. La salpingite catarrhale peut être primitive, et elle est liée alors à une infection bénigne de la muqueuse utérine, ou bien elle succède à la forme purulente, c'est ce qui arrive fréquemment dans la bien-

944 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

norragie. La salpingite parenchymaleuse est caractérisée par des lésions plus profondes, qui intéressent non seulement toute la muqueuse, mais les couches sous-jacentes. Elle aboutit dans quelques cas à Thypertrophie, avec un bourgeonnement très accentué de la muqueuse (forme végétante), ou à l'atrophie, avec sclérose des tuniques externes, et effacement des plis de la muqueuse.

Les variétés kystiques, d'après leur contenu, ont été divisées en hydrosalpinx, hématosalpinx et pyosalpinx.

Mais il ne s'agit là que d'aspects différents d'une seule et même lésion.

La salpingite tuberculeuse sera décrite plus loin.

Il suffit de mentionner la salpingite papillomateuse, celle de la syphilis et de Vactinomycose, qui sont des raretés.

SYMPTOMATOLOGIE. — S'il est difficile de séparer complètement, au point de vue anatomique, certaines lésions des ovaires de celles des trompes, au point de vue clinique il est impossible de distinguer la part de l'ovaire dans le syndrome de la salpingite.

L'inflammation de la trompe succède presque toujours à une métrite, mais celle-ci peut être très ancienne, oubliée, et quelquefois même méconnue, orsque les complications, qui surviennent du côté des annexes, dénoncent son existence. Il en est ainsi des orchites ou des épididymites, au cours d'une gonorrhée réduite à un suintement presque insignifiant. Comme la métrite qui lui a donné naissance, la salpingite évolue lentement, insidieusement, et se révèle au bout d'un temps variable par des symptômes peu accentués : douleurs vagues dans le bas-ventre, pesanteur, gêne dans la marche, etc.

Mais ce n'est pas ce que l'on observe le plus habituellement. Si elle survient au cours d'une blennorragie, ou bien à la suite d'un accouchement ou d'une fausse couche, l'inflammation des trompes se manifeste par de vives douleurs, accompagnées parfois de réactions péritonitiques : nausées, vomissements, fréquence exagérée du pouls, etc. Entre ces deux formes extrêmes, on rencontre toutes les variétés imaginables. En général, au cours d'une métrite, l'attention est appelée vers les annexes lorsque la douleur augmente et change de caractère. Elle apparaît sous la forme de névralgies iléolombaires, revenant par crises plus ou moins violentes; il existe aussi presque toujours un point fixe, qui siège à l'union de la fosse iliaque et de la région hypogastrique. Certaines malades signalent une douleur spontanée, sorte de colique tubairé, qui s'accompagne de l'expulsion de muco-pus dont les auteurs discutent encore l'origine tubaire ou utérine.

En même temps on constate divers troubles du voisinage : quelques irradiations douloureuses du côté du coccyx et du sacrum; une sensation de pesanteur rectale avec faux besoins et difficulté des selles.

SALPINGITES. — DIAGNOSTIC. 945

Ces douleurs revêtent une acuité toute particulière au moment des règles. Exceptionnellement, elles sont calmées par l'écoulement sanguin. Au début, les ménorragies sont assez fréquentes ; à une période avancée de la maladie,relles font place à l'aménorrhée.

Les signes physiques sont plus importants, en pareil cas, que les symptômes fonctionnels. En combinant le toucher et le palper, on perçoit des sensations très différentes, suivant l'étendue des altérations tubaires. Quand la trompe se réduit à un cordon noueux, bosselé, oblique en bas et en dehors, évasé vers son extrémité externe, comme cela s'observe dans la salpingite parenchymateuse non kystique, on ne peut guère sentir qu'une tuméfaction mal limitée, au milieu de laquelle on distingue quelques bosselures, principalement en dehors. Lorsqu'elle est devenue kystique, on constate, par le palper bimanuel, une tumeur dont le volume varie depuis celui d'une noix jusqu'à celui d'une orange. Cette tumeur occupe le cul-de-sac postéro-latéral (Bouilly, Delbet). L'utérus est refoulé du côté opposé, et porté en avant. La mobilité est diminuée ou supprimée, les mouvements qu'on lui communique provoquent de vives douleurs. Si rapprochée quela tumeur soit de l'utérus, elle en est toujours séparée par un sillon, dans lequel le doigt pénètre facilement.

Quand elle est volumineuse, la trompe dilatée est perçue en haut, par la palpation attentive de la partie supérieure de l'excavation pelvienne. Lorsque les deux trompes sont altérées, elles peuvent tomber l'une et l'autre dans le cul-de-sac de Douglas, et si les deux kystes sont en contact, ils donnent l'impression d'une poche unique ; souvent il existe une séparation assez nette sur la ligne médiane, en arrière. Quelquefois même, l'une des trompes est restée dans sa situation normale, à côté de la corne utérine, tandis que l'autre est fixée dans le cul-de-sac postérieur.

Lorsqu'elle a contracté des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas,, la trompe se présente sous la forme d'une tumeur bosselée, irrégulière, entourée de fausses membranes épaisses, qui masquent à la fois sa configuration et sa consistance.

DIAGNOSTIC. — La notion de métrite antérieure, le siège et la forme des lésions, permettront de diagnostiquer la salpingite. La métrite, si intense qu'elle soit, sera facilement reconnue par le toucher combiné au palper, qui démontrera la mobilité de l'utérus, l'intégrité des culs-de-sac et l'absence do tumeur ; le diagnostic avec les autres affections des annexes sera indiqué plus loin. Au début, la salpingite aiguë s'accompagne presque toujours d'une poussée d'œdème inflammatoire dans les tissus qui avoisinenl la trompe : de là les réactions péritonéales exagérées, l'empâtement diffus que l'on observe dans le bassin, et qui ne permettent pas toujours de localiser nettement les lésions ou d'en apprécier l'étendue.

Traité de médecine, V. — GO

Quant à préciser l'état de l'ovaire, en pareil cas, ce n'est pas chose aisée. 11 adhère à la trompe, de manière à se confondre avec elle. Lorsqu'il en est séparé, on le reconnaît à sa mobilité beaucoup plus grande que celle de la trompe, à son indépendance de l'utérus, à sa forme qui rappelle celle d'une amande, et diffère sensiblement du cordon noueux que forme la trompe, et surtout à sa sensibilité exquise rappelant celle du testicule.

MARCHE. — Aussitôt qu'elle a pénétré dans les trompes, l'infection y persiste d'autant plus qu'elle est inaccessible aux moyens thérapeutiques. Aussi les salpingites sont-elles désespérantes par leur ténacité.

Dans quelques cas, elles semblent susceptibles de guérison spontanée, puisqu'on voit les symptômes s'éteindre peu à peu, et des grossesses attester ultérieurement la disparition de la maladie.

Le plus habituellement elle passe de l'état aigu à l'état chronique, et ce qui fait le danger de cette situation, c'est qu'il se produit, sous l'influence des causes les plus minimes parfois, des poussées de salpingite et de périsalpingite. Il semble que les organismes pathogènes aient retrouvé une virulence nouvelle, et réveillé une inflammation aiguë dans la trompe et dans les tissus voisins. Suivant l'intensité de la poussée inflammatoire, on constate |des accidents d'importance variable. Il s'agit parfois d'une simple recrudescence de la douleur et d'un retentissement modéré des phénomènes inflammatoires sur les organes voisins ; mais souvent la rechute se caractérise par de véritables symptômes péritonitiques inquiétants, qui disparaissent, en général, assez promptement. La suppuration qui se produit assez souvent d'emblée, lors de la première atteinte, peut aussi succéder à ces rechutes successives. Elle est annoncée ordinairement par de la fièvre, par une aggravation des phénomènes généraux (frissons, élévation thermique, inappétence, etc.) et par l'acuité des accidents que provoque l'inflammation de la trompe du côté des organes voisins (ténesme rectal, ténesme vésical, etc.). D'autres fois, la suppuration se fait d'une façon lente, sourde, et dès qu'éclate une poussée aiguë, on constate une grosse collection de pus, dont le développement est bien antérieur aux phénomènes qui ont appelé l'attention sur elle (Bouilly). La transformation purulente des kystes tubaires se révèle au toucher par un certain nombre de caractères assez importants : la tumeur devient plus saillante, plus tendue, elle est moins mobile, et descend davantage dans le vagin ; les tissus qui l'entourent sont épaissis, empâtés, comme œdématiés sur une certaine étendue. En même lemps, la sensibilité locale augmente : le moindre contact provoque une très vive douleur, surtout au niveau des bosselures, que l'on perçoit à la surface de la tumeur. Un doigt exercé reconnaît assez facilement la sensation spéciale que donne la palpation d'un abcès.

SALPINGITES. — TRAITEMENT. 947

TRAITEMENT. — Pendant la durée de la crise aiguë, sauf indication spécialement urgente, provenant de la rupture, d'ailleurs assez rare, d'un kyste tubaire dans le péritoine, le traitement doit être exclusivement médical. Il a pour base le repos absolu, l'usage. de l'opium, de la morphine, du chloral, dans la mesure où l'exigent les souffrances des malades. Il y a un grand intérêt à calmer les douleurs, un plus grand intérêt encore à maintenir l'immobilité la plus parfaite, et à ce point de vue, les applications locales de glace et l'administration des calmants à l'intérieur, rempliront les indications fondamentales du traitement. On peut y joindre l'usage de laxatifs légers, pour assurer les évacuations intestinales et prévenir toute cause d'infection de ce côté. Mais si les voies digestives sont suffisamment libres, il est encore préférable d'éviter tout ce qui pourrait provoquer des mouvements de l'intestin.

Des injections antiseptiques, chaudes et prolongées, assureront l'antisepsie du vagin. Si elles réveillent les douleurs, elles doivent être remplacées par des irrigations tièdes. Des lavements chauds additionnés de laudanum atténuent la sensibilité locale.

Lorsque la poussée aiguë est passée, on peut se trouver en présence d'une collection purulente en voie d'extension, accompagnée de fièvre, de manifestations générales et locales caractéristiques, réclamant une prompte intervention chirurgicale; ou bien la régression très marquée des accidents locaux semble indiquer le passage de la salpingite à l'état chronique : la tumeur diminue, elle est moins douloureuse, moins tendue, les réactions locales sont moins accentuées, la fièvre tombe, et tout invite à l'expectation, d'autant plus que le contenu du kyste tubaire se modifie à la longue, et, de purulent, devient peu à peu muqueux ou séro-muqueux. L'atténuation progressive de la virulence des microbes pathogènes, maintes fois confirmée par la clinique et par l'examen bactériologique, constitue un argument sérieux en faveur de l'abstention. D'ailleurs, ici, le danger de l'inaction est infiniment moindre que lorsqu'il s'agit d'une appendicite. La rupture d'une trompe kystique dans le péritoine est assez rare et n'a pas la gravité d'une perforation de l'appendice. Aussi a-t-on le droit d'insister sur le traitement médical, en surveillant attentivement les lésions locales.

On maintient les malades au repos, on prescrit l'application de pointes de feu sur l'abdomen, de préférence aux vésicatoires qui retentiraient sur les reins ou provoqueraient des suppurations locales. Pozzi conseille l'application de sangsues au niveau de la fosse iliaque. Des cataplasmes chauds, arrosés de laudanum, des compresses humides chaudes, procurent aux malades un soulagement très sensible.

Quand les douleurs ont disparu, et avec elles la plupart des réactions pelviennes, s'il ne reste plus que la tumeur formée par la trompe

948 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

dilatée dans le cul-de-sac postérieur, on conseillera les injections chaudes et les lavements chauds, qui provoqueront des contractions de la trompe et de l'utérus et favoriseront ainsi l'évacuation de leur contenu.

A une période plus avancée encore, quand toute trace d'inflammation a disparu, on peut essayer de dilater l'utérus et de nettoyer sa cavité par un curettage, par des injections intra-utérines et des pansements répétés. On a préconisé dans ce cas le drainage prolongé.

La columnisation bien faite permet aux malades de se lever, sans que l'utérus et les annexes éprouvent le moindre tiraillement. Par ce procédé, on maintient sur le col des pansements glycérines antiseptiques, propices à la résolution des lésions profondes.

Mais si la salpingite, au lieu d'évoluer vers la guérison, semble s'aggraver, si la tumeur devient plus tendue, plus saillante, les phénomènes d'irritation plus accusés sur les organes voisins, du côté du rectum, par exemple, on doit se hâter de faire appel au chirurgien, même si la fièvre ne reparaît pas. 11 ne faut pas oublier, en effet, que l'ouverture spontanée du foyer dans le rectum ou dans la vessie, constitue une grave complication, au-devant de laquelle il convient d'aller, si l'on veut éviter ces suppurations intarissables, ces fistules persistantes, qui compromettent si gravement la santé générale des malades. Mieux vaudrait une opération prématurée qu'un pareil résultat 1

Ce ne sont pas, d'ailleurs, les seules indications du traitement chirurgical. En dehors des formes purulentes, certaines salpingo-ovarites compliquées d'adhérences, résistent à tous les soins médicaux : la persistance et l'intensité des douleurs, la fréquence des rechutes, l'apparition de métrorragies répétées, constituent des accidents sérieux, dont la prolongation ne serait pas sans danger pour les malades. On est d'autant plus autorisé, dans ces cas, à proposer l'ablation des annexes, que les trompes et les ovaires, profondément altérés, sont devenus, quoiqu'on ait dit, parfaitement impropres à la reproduction. L'opération s'impose encore plus impérieusement pour les femmes qui sont obligées de travailler, et qui ne peuvent recevoir indéfiniment les soins minutieux que réclame leur état. On ne doit pas, assurément, opérer à la légère, et recourir d'emblée à de graves mutilations, avant d'avoir demandé au traitement médical prolongé tout ce qu'on peut attendre de lui. Mais on ne doit pas davantage compromettre l'avenir des malades, et quelquefois leur vie par une abstention systématique. Une intervention chirurgicale, pratiquée en temps op"portun, est souvent le seul moyen de guérir les affections chroniques, douloureuses, des annexes.

OYARITE. 9i9

OVARITE.

Malgré de nombreux et intéressants travaux, les altérations des ovaires ne sont pas encore parfaitement connues. Le plus souvent elles sont liées à celles des trompes, et rien n'est plus commun que de rencontrer, au cours des salpingites, une tumeur ovarique soudée au kyste tubaire. Aussi a-t-on pris l'habitude de réunir les symptômes et les lésions de ces deux organes, dans une même description sous le nom de salpingo-ovarite (Delbet), oophoro-salpingite (Pozzi).

Mais l'inflammation de l'ovaire peut être isolée, et, à ce titre, elle mérite une description particulière.

L'ovarite se présente sous deux aspects différents, suivant qu'elle est primitive ou secondaire. Primitive, elle est généralement due à des phénomènes dystrophiques, en rapport avec des troubles circulatoires qui sont le plus souvent à' origine diathésique; on a invoqué surtout en pareil cas l'influence du neuro-arthritisme (Maurel). Secondaire elle est consécutive à une maladie générale infectieuse ou à des altérations des organes génitaux. Or la très grande fréquence des affections génitales méconnues, et en particulier de l'infection blennorragique, explique les difficultés que l'on éprouve à classer certaines inflammations des ovaires, en apparence primitives, mais accompagnées de périovarite, d'abcès, qui sont, en quelque sorte, la marque d'infections génitales dont on ne retrouve la trace nulle part.

Ovarile simple primitive. — Elle paraît résulter principalement de troubles de la circulation pelvienne. Les grossesses répétées, diverses tumeurs de l'utérus ou du ligament large (corps fibreux, kystes dermoïdes, etc.) compriment les veines, et amènent une congestion passive des ovaires : le varicocèle pelvien agit de la même façon, ainsi que des grossesses répétées et rapprochées. On a également invoqué les congestions actives (L. Tait, Ed. Martin, Lucas- Championnière, Conzette), et c'est à ce point de vue qu'on a le droit d'incriminer la fatigue (Dalché), les excitations sexuelles exagérées ou anormales (Martin), etc. L'ovarite peut s'observer, en dehors de ces conditions, dès la puberté. Lawson Tait attribue un rôle considérable à la vie sédentaire qu'on fait mener aux jeunes filles, aux excitations nerveuses provoquées par la musique, par l'abus des rêveries et des lectures sentimentales, etc. Il est probable qu'à cet âge des troubles du développement et en particulier la chlorose (Dalché) doivent entrer en ligne de compte.

Mais la plupart des auteurs signalent encore, comme prédisposant à l'ovarite simple, les fausses membranes qui encapsulent l'ovaire, et les lésions vasculaires consécutives à diverses affections de l'appareil génital. Il est bien difficile de préciser, alors, le rôle des troubles

circulatoires et celui des infections antérieures, dont les reliquats sur le tissu ovarique deviennent le point de départ d'altérations tardives.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On distingue, en général, deux variétés anatomiques de l'ovarite, selon que les lésions prédominent sur la substance glandulaire ou sur le stroma conjonctif. En réalité, ces deux éléments sont atteints à des degrés divers et variables, comme le soutenait avec raison Gallard (1). Nagel pense que les altérations commencent par le tissu conjonctif, tandis que Jacobi considère l'inflammation des follicules comme primitive. Gonzette (2), qui en a fait une excellente étude dans sa thèse, admet ces deux ordres de lésions. L'ovaire est augmenté de volume, les vaisseaux sont considérablement injectés et peuvent se rompre, en certains points, donnant lieu à de petites hémorragies interstitielles. Le tissu conjonctif est épaissi, comme œdématié, infiltré de nombreuses cellules embryonnaires. Les follicules sont modifiés dans leur évolution : les uns s'atrophient, les autres se développent et deviennent kystiques; ils sont moins nombreux qu'à l'état normal. Leur accroissement ressemble à celui qui se produit à chaque époque menstruelle, maison l'observe, à la fois, sur un très grand nombre d'ovisacs qui, d'ailleurs, ne se rompent pas, soit à cause de la résistance du tissu fibreux qui les entoure, soit à cause d'une disposition particulière des follicules eux-mêmes. Or ce sont là les deux particularités fondamentales de l'ovarite simple : d'une part, la congestion intense et Y épaississement du stroma conjonctif, et, d'autre part, la tuméfaction des follicules sans que la déhiscence se produise. La glande ovarique est dans une sorte d'éréthisme permanent ; que ces phénomènes soient primitifs ou secondaires, ils caractérisent une variété spéciale de l'inflammation des ovaires, et provoquent un syndrome clinique dont la dysménorrhée est en quelque sorte la base.

Des hémorragies surviennent assez fréquemment au niveau des follicules dilatés, et c'est ce qui explique Y apparence polychrome des petits kystes, dont le contenu peut être un liquide séro-muqueux transparent, une substance louche, ^apparence puriforme, et enfin du sang pur ou mélangé aux autres sécrétions.

A. chaque époque menstruelle, la congestion de l'ovaire reparaît, ramenant avec elle une nouvelle poussée inflammatoire. Le tissu interstiliel s'épaissit de plus en plus, les lésions prennent une marche chronique, et l'ovaire subit peu à peu la dégénérescence sclérokystique.

D'après Slavjanski, les altérations débutent quelquefois par les follicules sans qu'il existe, pour ainsi dire, d'hyperhémie du tissu

(1) Gallard, Leçons' cliniques sur les maladies des femmes, Paris, 1873.

(2) Gonzette, Ovaires à petits kystes, Th. de Paris, 1890.

OVARITE. — SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHE. 951

conjonctif. Les cellules de l'ovisac sont en état de tuméfaction trouble, le liquide des follicules, épaissi par les débris cellulaires, devient louche, purîforme, sans contenir de pus véritable. (P. Delbet.) Secondairement, le tissu conjonctif s'infiltre d'éléments embryonnaires; puis la sclérose apparaît, étranglant les follicules hypertrophiés, qui forment des kystes multicolores, séreux, puriformes ou sanguinolents. L'ovaire serait plus volumineux que dans la forme interstitielle, et les kystes seraient plus développés.

SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHE.— Ovarite primitive, simple. — Dalché (1) a donné dans sa thèse une excellente description de cette maladie. L'ovarite primitive se caractérise surtout par des troubles fonctionnels, parmi lesquels les désordres menstruels tiennent la première place.

h' 'aménorrhée est assez rare. Elle n'existe que d'une manière transitoire, et ne devient persistante que si le tissu glandulaire de l'ovaire est presque complètement détruit. La ménorragie est beaucoup plus fréquente; elle s'observe presque à chaque époque, les règles ayant une durée de huit à dix jours. Quelquefois des pertes abondantes et prolongées succèdent à une aménorrhée de plusieurs mois, de telle sorte qu'il n'existe plus aucune régularité dans les fonctions menstruelles.

La dysménorrhée est commune à tous les cas d'ovarite; elle en constitue l'un des symptômes les plus importants. Les malaises généraux, les accidents nerveux et les douleurs, se montrent quelques jours avant les règles : leur intensité va croissant, jusqu'à l'apparition du sang, puis survient une détente rapide, d'autant plus accentuée que la perte a été plus abondante. Les malades sortent de cette crise épuisées, profondément anémiées, et elles ont à peine le temps de se remettre, quand les mêmes accidents reviennent. Dans quelques cas les phénomènes douloureux sont limités aux époques cataméniales, mais, le plus habituellement, les douleurs, un moment atténuées par l'hémorragie, reparaissent quelques jours plus tard. Elles sont assez vives pour obliger les malades à marcher courbées. Elles sont augmentées par la marche, les secousses de la voiture, la fatigue, le coït, la défécation. La douleur spéciale de l'ovarite est réveillée par la pression sur un point de la paroi abdominale correspondant à l'intersection de deux lignes, dont l'une irait de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis, l'autre de l'ombilic à Téminence ilio-pectinée. L'exploration du vagin décèle la même douleur lorsqu'on arrive à la partie supérieure du cul-de-sac postérieur, et qu'on porte le doigt légèrement en dehors. On arrive, avec un peu d'habitude, à sentir l'ovaire, qui se présente en prolapsus dans

(1) Dalché, De l'ovarite. Th. de Paris, 1885.

le cul-de-sac de Douglas, un peu en dehors, sous la forme d'une amande ou d'une noix. Il est facile quelquefois de le saisir entre deux doigts, en combinant le toucher vaginal et le toucher rectal.

L'ovaire, en effet, comme la trompe, tombe dans le cul-de-sac postérieur, lorsqu'il est augmenté de volume, et c'est un des signes de son inflammation; mais tous les ovaires en prolapsus ne sont pas totalement dégénérés. Il existe en même temps des troubles nerveux d'importance variée: de l'inappétence, de la constipation, des nausées, des céphalalgies d'origine réflexe, une émotivité excessive et quelquefois des phénomènes d'hystérie ou de neurasthénie. Les douleurs constamment récidivantes, la stérilité qui est l'une des conséquences habituelles des ovarites, contribuent puissamment à provoquer et à entretenir les perturbations du système nerveux. Mais il s'ajoute vraisemblablement à ces causes une influence spéciale, d'ordre toxique, due au fonctionnement incomplet des glandes génitales, comme chez les chlorotiques.

L'ovarite s'accompagne parfois de complications du côté du péritoine ou du ligament large. Il s'agit presque toujours, dans ces cas, d'infections surajoutées ou préexistantes. L'ovarite primitive aboutit le plus souvent à la dégénérescence sclérokystique de la glande, elle n'entraîne par elle-même aucune lésion de voisinage en dehors d'un certain degré de périovarite. Mais elle retentit sur les fonctions utérines, et par les métrorragies, par la dysménorrhée qu'elle occasionne, elle facilite secondairement l'infection de l'appareil génital. Il se fait même, dans ces conditions, de petits abcès qui peuvent rester longtemps enkystés, et disparaître peu à peu, ou s'ouvrir dans le rectum, et dans la cavité péritonéiue.

Cette affection est essentiellement chronique et peu curable. On atténue les crises douloureuses et les hémorragies, mais le repos et des soins continus ne suffisent pas toujours à faire disparaître complètement les douleurs et le cortège des symptômes nerveux.

DIAGNOSTIC. — La dysménorrhée, les ménorragies, le siège précis des points douloureux, la constatation de l'ovaire prolabé dans le cul-de-sac de Douglas, constituent les symptômes les plus caractéristiques de cette affection, d'ailleurs assez difficile à reconnaître.

La forme de la tumeur ovarienne, bien différente de celle des trompes dilatées, son indépendance plus marquée de l'utérus, la sensibilité spéciale dont elle est le siège, distingueront l'ovarite de la salpingite. Le point ovarique des hystériques donne lieu à une douleur analogue à celle de l'ovarite, mais il n'existe dans ce cas ni dysménorrhée, ni ménorragie. Les lymphatiques de la région se présentent parfois sous la forme de nodules, mais ils n'offrent ni le volume ni la configuration de l'ovaire enflammé.

OVARITE. — TRAITEMENT. 953

TRAITEMENT. — Les injections chaudes, les lavements chauds, les eaux salines, en bains et en compresses, constituent, avec le repos général et local, les principaux éléments du traitement. On y ajoute la révulsion sous diverses formes, et en particulier l'application de pointes de feu. Quand les réactions générales deviennent trop violentes et inquiétantes pour la santé, la castration devient nécessaire.

Ovarites infectieuses. — Elles succèdent aux maladies générales graves, telles que la pneumonie (Scanzoni), les fièvres éruptives, la grippe, la fièvre typhoïde, les oreillons, etc. D'ailleurs les déterminations ovariennes de ces maladies sont encore assez mal connues, et les documents que l'on possède sur ce sujet sont quelque peu incohérents. On a signalé la suppuration de l'ovaire, dans certaines observations; la dégénérescence sclérokystique dans d'autres. Mais, le plus ordinairement, ces altérations sont la conséquence de l'infection génitale, qui atteint les ovaires, soit de dehors en dedans, le pavillon de la trompe déversant les éléments infectieux à la surface externe de la glande, ou sur le péritoine voisin, soit de dedans en dehors, lorsque les microbes pénètrent par la voie des lymphatiques au niveau du hile. C'est ce dernier mode de contamination qu'on observe le plus communément dans l'infection streptococcique puerpérale, par exemple, tandis que la périovarite est plutôt d'origine blennorragique.

Les lésions des ovarites infectieuses aboutissent presque toujours à la suppuration. Les follicules atteints s'atrophient quelquefois sur place, mais le plus souvent ils suppurent, donnant lieu à des kystes purulents, qui se développent assez rapidement et forment un relief plus ou moins considérable à la surface de l'ovaire. Des abcès miliaires se forment également dans le stroma conjonctif : ils se réunissent, se confondent dans une cavité plus vaste, qui parfois même, s'ouvre dans un kyste folliculaire suppuré. L'ovaire se trouve ainsi divisé en un certain nombre de poches purulentes d'étendue variable. A côté des abcès se rencontrent encore des kystes séreux ou hématiques, qui se développent moins rapidement, et laissent, en quelque sorte, le champ libre au processus de suppuration.

Tandis que les trompes ne dédoublent guère le ligament large, les abcès ovariques s'étendent entre les deux lames de ce ligament et provoquent assez souvent des phlegmons dans leur voisinage. Le péritoine est épaissi, mais il ne l'est pas suffisamment pour empêcher la rupture de ces abcès dans la séreuse pelvienne. Les adhérences à la trompe constituent la règle, qu'elles soient primitives ou secondaires, et, comme on l'a vu, les kystes tubaires peuvent s'ouvrir dans les kystes ovariens et se confondre avec eux.

Les symptômes auxquels donnent lieu ces suppurations ovariennes se confondent sensiblement avec ceux des salpingites ou des autres collections purulentes du bassin. Il serait difficile d'en faire une description isolée.