PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. — ANATOMIE

dans certains cas sur le tissu cellulaire, et dans d'autres cas sur les trompes ou le péritoine. On observe, d'ailleurs, à la fois des déterminations multiples du même processus infectieux. Bouilly a vu une salpingite succéder à un phlegmon du ligament large du côté opposé (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue anatomique, P. Delbet (2) a montré que les inflammations du tissu cellulaire périutérin ont deux localisations différentes, en rapport avec les deux régions distinctes qu'il a décrites dans le ligament large. L'une de ces régions répond à la gaine des vaisseaux uléro-ov ariens y c'est le ligament large proprement dit, dont un repli enveloppe la trompe et l'ovaire. L1 'autre (parametrium des auteurs allemands) correspond à la gaine des vaisseaux hypogastriques, elle est située à la base du ligament large, en contact avec le col utérin, la partie supérieure du vagin, la vessie et le rectum; en dehors, elle communique avec la fesse et la fosse iliaque interne.

C'est dans cette dernière loge que l'on observe le plus ordinairement les phlegmons. Ils envoient des prolongements dans la cavité pelvienne, du côté du rectum, de la vessie et du vagin, ou bien vers l'extérieur, tantôt en avant, formant une sorte de plastron au-dessous de la paroi abdominale antérieure, tantôt dans la fosse iliaque, le long des vaisseaux cruraux ou dans la gaine du psoas, tantôt enfin du côté de la fesse, qu'ils atteignent par l'échancrure sciatique.

Le phlegmon de la partie supérieure (phlegmon du ligament large proprement dit) est moins fréquent que le précédent. Il peut exister isolément, sans que la loge hypogastrique soit atteinte. Dans ce cas, les ailerons de la trompe et de l'ovaire sont dédoublés, le péritoine est soulevé en avant et en arrière, sur les côtés de l'utérus, mais sans que le phlegmon s'étende au delà de ses bords. Il ne se prolonge guère que dans la direction du canal inguinal, en suivant le ligament rond. Les abcès qui se forment, ainsi, refoulent l'uretère en dedans ou en dehors et provoquent, secondairement, des troubles du côté des reins. Ils sont éloignés du vagin et rejettent l'utérus du côté opposé.

Dans les infections puerpérales suraiguës, on voit apparaître une infiltration séreuse diffuse du tissu conjonctif, qui aboutit à une sorte d'oedème gélatineux (phlegmon diffus de Virchow, œdème purulent aigu de Pirogoff). Virchow avait comparé cette lésion, essentiellement envahissante, à l'érysipèle, et il est assez curieux de constater qu'elle est, comme l'érysipèle, due au streptocoque. La mort en c<l la conséquence, avant que la suppuration ait pu se produire.

La forme la plus commune est constituée par une exsudation qui

(1) Bouilly, Pathogénie des lésions des annexes (Sem. gynécol., n» 1, 1896).

(2) P. Deiiust, Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris, 1891.

se développe assez rapidement. Elle distend les mailles du tissu conjonctif qu'on trouve remplies d'un liquide épais, jaune brun, el de nombreux leucocytes. L'exsudat devient plus trouble et il se forme de petits foyers purulents qui se réunissent assez promptement. On voit alors des collections d'apparence variable ; le pus est louable, ou chargé de grumeaux, et très fétide. Quelquefois on y constate la présence de gaz qui viennent sans doute de l'intestin (Besnier). Le foyer s'ouvre dans le vagin ou dans le rectum.

Parfois la suppuration n'a pas lieu ; après l'infiltration du début, le liquide se résorbe et disparaît, mais le tissu conjonctif épaissi s'indure, il se développe une véritable cellulite pelvienne chronique, sorte de sclérose diffuse, qui enclave, comprime les vaisseaux et nerfs de la région (paramétrite chronique atrophique de Freund). Aug. Martin, de Berlin (1), fait une place importante aux lymphangites et lymphadénites des auteurs français. Il insiste sur la présence de petits ganglions étalés en chapelet dans l'épaisseur du ligament large, et qui sont souvent le point de départ de la phlegmasie, comme l'avaient enseigné F. Siderey, Alph. Guérin et Martineau.

SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHE. — La maladie débute dans les cinq ou six jours qui suivent un accouchement ou une fausse couche, mais elle peut commencer plus tard, du sixième au douzième jour, par exemple, c'est-à-dire comme le fait remarquer Delbet, quand les femmes, en vertu d'un préjugé indestructible, ont atteint le neuvième jour après leur accouchement et, se considérant à l'abri de tout danger, ne prennent plus aucune précaution.

La fièvre et la douleur marquent le début de l'affection. Après un ou plusieurs frissons, la température s'élève entre 39° et 40°. La douleur est d'emblée très vive, elle est plus profonde, moins aiguë que celle de la péritonite. Le simple attouchement de la paroi ne suffit pas pour la réveiller, il faut une palpation profonde de l'abdomen. Il se produit assez souvent des irradiations dans le membre inférieur correspondant, avec flexion de la cuisse sur le bassin. La douleur siège le plus ordinairement d'un seul côté, quelquefois elle est double. Elle s'accompagne de vomissements à l'origine, mais ils cèdent assez rapidement : leur persistance doit toujours faire songer à la péritonite. Le pouls est accéléré (120 à 130 puis.). Le visage est plutôt injecté, il ne présente pas l'affaissement, l'immobilité, l'aspect effilé qui caractérisent la péritonite. Au bout de deux ou trois jours, une détente se produit dans les phénomènes généraux et dans l'état local : la douleur et la fièvre diminuent. On peut déjà sentir, par le toucher vaginal, l'existence de masses pâteuses, mal limitées, qui remplissent un côté du bassin. Il est pru-

(1) Aug. Martin (de Berlin), Traité clinique des maladies des femmes. Trad. française par H. Varnier et F. Weiss, 1889.