PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. — SYMPTOMATOLOGIE

dent, d'ailleurs, de ne pas insister sur cet examen qui ne donne que des renseignements peu précis, réveille la douleur, et entraîne quelquefois de sérieux inconvénients.

Mais au bout de quatre ou cinq jours, les signes physiques apparaissent plus nettement : l'utérus est refoulé en masse du côté opposé, s'il s'agit d'un vaste phlegmon occupant, du haut en bas tout le ligament large. Lorsque la tumeur est localisée à la gaîne hypogastrique, comme c'est le cas le plus fréquent, le col seul est repoussé du côté opposé, et le corps incliné vers la lésion. Le contraire s'observe dans le phlegmon de la partie supérieure. Le doigt introduit dans le vagin n'arrive que très difficilement à atteindre la tumeur, quand elle siège dans la gaine des vaisseaux utéro-ovariens, au voisinage de la trompe et de l'ovaire, il ne renseigne que sur le déplacement et l'inclinaison de l'utérus. Le palper permet de sentir la tumeur par l'abdomen, si le doigt vaginal, dirigé profondément en haut, déprime le cul-de-sac postérieur, on peut saisir la tumeur entre les deux mains et s'assurer de son adhérence à l'utérus et à la paroi du bassin. Le cul-de-sac de Douglas est libre, en arrière de la masse phlegmoneuse, et le doigt passe facilement en arrière du ligament large.

Les phlegmons de la base du ligament large sont plus faciles à explorer. On arrive sur la tumeur avant de rencontrer le col (P. Delbet) , les moindres mouvements, qu'on lui imprime, sont douloureux. La région enflammée forme une tumeur adhérente à l'utérus, qui semble faire corps avec lui. Elle envoie quelquefois de petits prolongements en croissant, qui passent en avant ou en arrière de la matrice. En dehors, elle se prolonge jusqu'à la paroi du bassin, à laquelle elle est également adhérente. On ne constate aucun sillon entre l'utérus et la masse : celle-ci se présente directement sous le doigt sans qu'on soit obligé de déprimer le vagin. Le palper ne permet généralement pas de sentir les phlegmons de la gaine hypogastrique.

Lorsque la tumeur s'étend en arrière jusqu'à l'échancrure sciatiquo, c'est le toucher rectal qui la fait mieux reconnaître.

D'abord irrégulière, bosselée au début, la tumeur devient unie, lisse, elle diminue quelquefois très sensiblement dans les premiers jours; elle peut d'ailleurs se résorber et disparaître. Mais fréquemment elle suppure, et aboutit à la formation d'un abcès d'importance variable.

La transformation purulente s'annonce par des frissons, des sueurs nocturnes, de la fièvre, caractérisée par des oscillations assez marquées du thermomètre (de 1°,5 à 2°, 5), la température est plus élevée que dans les suppurations enkystées des trompes ou des ovaires, etc. La face devient pâle, la langue sèche, les malades perdent l'appétit, maigrissent, les douleurs augmentent, s'accompagnent de battements. La fluctuation est assez difficile à percevoir, à cause de

l'épaississement du tissu cellulaire qui entoure l'abcès, et de sa durelé ligneuse. Kœnig a insisté sur une particularité, c'est qu'on distingue de petites dépressions molles dues au ramollissement des tissus qui entourent l'abcès (trous de tissus de Kœnig).

Des réactions péritonéales apparaissent quelquefois lorsque la collection menace de s'ouvrir. On constate aussi, dans ces conditions, que la tumeur envahit la paroi vaginale, ou envoie des fusées vers la cuisse, l'arcade inguinale, la fesse, et en haut vers les reins. Exceptionnellement la suppuration se fait sans qu'aucun indice l'ait révélée, et l'abcès s'ouvre dans le vagin ou dans le rectum.

Parfois, l'affection marche insidieusement, prenant des allures chroniques. Le pus épais, presque concret, se trouve enfermé au milieu de tissus épaissis, indurés, et la fluctuation fait défaut. Mais la dureté ligneuse qu'on rencontre en pareil cas ne s'observe ni dans les péritonites, ni dans les altérations tubo-ovariennes. (Bouilly.)

Dans quelques formes de cette affection, les lésions évoluent lentement, en plusieurs semaines ou en plusieurs mois, sans presque attirer l'attention. Les malades se plaignent de malaises vagues, de fatigue, d'amaigrissement, de petits frissons. Quelques douleurs dans le bas- ventre provoquent un examen, qui fait découvrir des abcès déjà collectés.

Certaines femmes accusent des douleurs névralgiques dans le territoire du nerf crural ou du nerf sciatique ; les souffrances aiguës qui en résultent, les attitudes vicieuses du membre inférieur, la claudication, attirent exclusivement l'attention de ce côté, et trompent singulièrement sur la cause du mal. Kœnig insiste tout particulièrement sur la flexion de la cuisse, et l'impossibilité d'étendre complètement la jambe. L'examen génital pratiqué dans ces conditions révèle un phlegmon du ligament large.

Il est des abcès qui s'enkystent (Freund), les phénomènes généraux et locaux s'amendent, et il reste une tumeur volumineuse dont les parois indurées constituent une cause d'erreur.

Enfin, il faut citer ce que Gosselin appelait les phlegmons chroniques à redoublements , et que de Sinéty a fort justement comparés aux fluxions d'origine dentaire (P. Delbet). Il s'agit là de poussées successives de lymphangite qui, en général, disparaissent assez rapidement.

DIAGNOSTIC. — Le phlegmon du ligament large ne peut guère être confondu qu'avec les autres affections des annexes: le diagnostic avec la pelvi-péritonite sera étudié plus loin. La salpingo-ovarite est souvent difficile à distinguer de la paramétrite. On reconnaîtra le phlegmon du ligament large à l'union intime de la tumeur avec l'utérus, qui semble faire corps avec elle, à l'immobilité de cette même tumeur, fixée, d'autre part, à la paroi pelvienne ; à l'abaisse-