L. FOURNIER

Ancien interne des hôpitaux.

ANGIOCHOLECYSTITES.

HISTORIQUE. — C'est entièrement aux travaux de ces dernières années que l'on doit la connaissance exacte des angiocholécystites. la notion précise de leur mécanisme, de leurs causes et aussi de leurs conséquences.

En 1833, Littré avait tenté, d'après les faits rapportés par Stoll, Martin- Solon, Gruveilhier, Andral et un grand nombre d'autres auteurs, de donner une description méthodique des inflammations de l'appareil biliaire ; il s'agissait le plus souvent de cholécystites suppurées, de cholécystomes (Littré). Mais, malgré les travaux de Cruveilhier qui figura les abcès biliaires, de Frerichs, qui divisa les inflammations biliaires en catarrhales et exsudatives, de Monneret, qui décrivit la fièvre pseudo-intermittente hépatique, malgré la publication, par différents auteurs, d'un nombre assez considérable de faits, Luton (1) et dix ans plus tard, en 1876, Barth et Besnier déclaraient que le moment n'était pas encore venu de tracer une description méthodique de l'angiocholite et qu'il fallait « sous peine de s'égarer, se borner à l'exposé analytique des faits ».

Charcot et Gombault en déterminant expérimentalement, par la ligature du cholédoque, la production d'abcès biliaires et en étudiant histologiquement dans toutes ses phases le développement de ces abcès (2), fournirent des données de très grande valeur. On sait qu'ils signalèrent la présence de microorganismes dans le pus ; mais ils ne pouvaient, à ce moment, tirer de ce fait aucune conclusion et le rôle de ces microorganismes devait leur échapper. Charcot reprit plus tard la description des phénomènes fébriles et en donna pour

(1) Luton créa le mot « angiocholéite », dont M. Jaccoud fit par contraction le mot « angiocholite » .

(2) Charcot et Gombault, Note sur les altérations du foie consécutives à la ligature du canal cholédoque {Arch. de physiol, 2° série, t. III, 1876, p. 272).

la première fois une explication plausible en invoquant la résorption, au niveau des voies biliaires enflammées, d'un poison pyrétogène.

En réalité, c'est seulement dans ces dernières années que le problème s'est éclairci, grâce aux recherches bactériologiques et à la reproduction expérimentale des angiocholécystites. Cette deuxième période de leur histoire, qui commence avec les premiers travaux de MM. Gilbert et Girode (1890) est marquée par de nombreuses publications que nous aurons l'occasion de citer au cours de cet article. La thèse de M. Dupré (1891) et surtout celle de M. Dominici (1894), outre les recherches personnelles qu'elles contiennent, constituent de précieux documents au point de vue bibliographique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions phlegmasiques de l'appareil biliaire revêtent des aspects fort variables suivant leur siège et suivant l'ancienneté et l'intensité du processus inflammatoire.

Elles peuvent être limitées aux gros conduits extrahépatiques, à la vésicule seule ; dans d'autres cas, ce sont surtout les canalicules intrahépatiques qui sont atteints : enfin elles affectent parfois l'arbre biliaire tout entier.

Depuis la simple tuméfaction de la muqueuse jusqu'aux lésions suppuratives, ulcéreuses ou gangreneuses les plus profondes et les plus graves, on peut observer toutes les altérations intermédiaires.

Toutefois une division s'impose, au point de vue anatomo-pathologique comme au point de vue clinique, entre les deux formes que revêtent les angiocholécystites, la forme légère, desquamative ou catarrhale, et la forme suppurée,

Angiocholécystites catarrhales. — Les lésions peuvent être assez minimes pourpasserinaperçuesàl'autopsie, d'autant plusqu'elles subissent, ainsi que le faisait remarquer Virchow, comme les altérations catarrhales de toutes les muqueuses, l'effacement cadavérique.

Toutefois on a pu constater, comme premier degré de ces lésions catarrhales, une tuméfaction et une rougeur plus ou moins intenses de la muqueuse biliaire, ordinairement limitées aux gros conduits et à la vésicule. La muqueuse est parfois très épaissie, œdématiée, et présente un véritable piqueté hémorragique. Au niveau de la vésicule, les villosités sont hypertrophiées, les plis saillants, la congestion plus ou moins intense. Les glandes sécrètent un mucus abondant.

Au microscope on observe la tuméfaction, la dégénérescence et la desquamation des cellules épithéliales, une dilatation marquée des capillaires, l'hypertrophie des glandes, enfin l'infiltration plus ou moins prononcée de la muqueuse par des cellules rondes, surtout autour des culs-de-sac glandulaires. Au niveau des fins canalicules biliaires la chute épithéliale produit une obstruction complète. Pour peu que le processus inflammatoire ait été intense, les lésions ne se limitent pas à la muqueuse. La couche celluleuse infiltrée de cellules

ANGIOCHOLECYSTITES. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 117

embryonnaires, paraît épaissie, tuméfiée ; les fibres musculaires, dans LTpomts où elles existent, dégénèrent et peuvent ultérieurement dispar î le d'une façon absolue ; un tissu seléreux finit par remplacer le tissu des parois normales. La cholécystite Xérographique calcuUuTe offre'l'exemple le plus net de ces lésions. Nous ia décrirons à nroDOS de la lithiase biliaire.

AuTurdela vésicule, comme autour des conduits extrahépa iques le péritoine peut être atteint par le processus P^g™8^ * g* manifester par son mode habituel de réacUon : la production de fausses membranes' d'adhérences susceptibles d'établir des W^anojmaux persistants avec les organes voisins et quelquefois d entramer une gêne persistante au cours delà bile, en coudant ou en compri-

™IÏ2 taules intrahépatiques examen microscop^ue révèle la présence de cellules rondes plus ou moins abondantes, puis ainsi que l'a vu Beloussow (1), l'apparition de cellules conjonc- Susiformesindiquantdé^^^

Ainsi se développe progressivement, dans quelques c s, autour des voies biliaires, consécutivement à cette pér.angiochohte, un tissu Tionctif dense, épais, qui envahit et élargit les espace. ^portes e forme dans le parenchyme hépatique ces colonnes sclereuses qu,

constituent la cirrhose biliaire. „vtwwment

La cavité des canalicules biliaires est parfois extrêmement

rétrécie au point même de paraître çà et là sur des , coupes

microscopiques, à peu près complètement abolie {angwchohle

°6par" contenue dilatation quelquefois considérable des canaux s'observe lorsqu'il y a eu rétention biliaire. Celle-ci peut s accompagner d'une simple inflammation catarrhale des conduits, mais souvent aussi d'angiocholécystite suppuree.

Angiocholécystites suppurées. - Voies biliaires. -La suppuration des voies biliaires se présente sous des aspects différents dans certains cas la vésicule ou les gros condu.ts extrahepatiques sont seuls atteints; d'autres fois l'angiocholite frappe tout 1 appareil jusqu'aux plus fins canalicules; le foie tout entier peut être converti en une éponge purulente. . •

Quand la suppuration s'est produite dans le foie lui-même, on trouve à l'autopsie cet organe mou, volumineux et présentant a sa surface des taches blanc jaunâtre, correspondant a de petits loyers purulents, et entourées de zones hyperhémiées, avec çà et la des îlots pâles de dégénérescence nécrolique des cellules. Très souvent en outre existent des taches vert foncé et des arborisations de même

(1) Beloussow, Arch. fur exper. Palft., 1881. rti-w,. et cirrhose

îî) A. G.lbeet et L. Fouemeb, Angiocholite mfect.euse obhtérante et c.rrhose biliaire hypertrophique (Soc. de biol., 10 juillet 1897).

couleur rampant sous la séreuse ; il y avait dans ces cas une rétention biliaire plus ou moins complète.

D'autres fois la surface du foie ne présente aucune altération appréciable. D'ailleurs elle est souvent recouverte de fausses membranes péritonéales ; l'angiocholite suppurée est, en effet, une cause fréquente de périhépatite. A celle-ci sont dues les adhérences aux organes voisins (diaphragme, intestin grêle, côlon, estomac, etc). Dans l'épaisseur des fausses membranes existent quelquefois des collections purulentes (Voy. Périhépatites).

La section du foie atteint d'angiocholite suppurée fait sourdre une grande quantité de pus, mêlé ou non à de la bile. Le pus provient des abcès que l'on trouve disséminés dans le parenchyme.

Ce sont quelquefois de petits abcès du volume d'un grain de mil, extrêmement nombreux, que Gruveilhier (1) figura pour la première fois et décrivit sous le nom d'abcès miliaires. D'autres fois ce sont des abcès moins nombreux, du volume moyen d'une noisette, communiquant souvent avec la cavité du canal biliaire enflammé ; le pus est teinté par la bile (abcès biliaires). Ces collections sont isolées, disséminées çà et là, ou agminées ou même confluentes, formant alors des foyers plus ou moins vastes dont la surface interne est irrégulière, anfractueuse et donne attache à des filaments, à des brides qui cloisonnent la cavité ; ces foyers affectent la forme d'infarctus, à sommet central et à base périphérique, venant quelquefois faire saillie sous la capsule. M. Chauffard a décrit cette variété sous le noms d'abcès aréolaires (2). Ils sont constitués, en effet, par des aréoles de différentes grandeurs, communiquant pour la plupart largement entre elles. Autour d'eux le tissu hépatique est hyperhémié et, par places, ecchymotique et ramolli. Ces abcès sont formés de pus jaune verdâtre, mêlé à de la bile, et contiennent du sable biliaire ou même des calculs lorsque l'angiocholite est consécutive à la lithiase. MM. Achard et Phulpin, Widal et Griffon (3) en ont rapporté deux exemples tout à fait démonstratifs au point de vue de l'origine biliaire; dans ces deux cas l'abcès aréolaire avait une origine calculeuse.

Les canaux biliaires intrahépatiques sont dilatés, et quelquefois d'une façon considérable, quand l'angiocholite est consécutive à la rétention biliaire. La dilatation est tantôt cylindrique, régulière, tantôt irrégulière et donne aux conduits un aspect moniliforme. Le contenu est formé de bile plus ou moins altérée et de pus. La cavité des conduits communique çà et là avec les petites collections développées autour d'eux. La paroi est à ce niveau perforée, détruite ;

1) Cruveilhier, Atlas d'anat. pathol., 12e livr., p. 6.

(2) Chauffard, Étude sur les abcès aréolaires du foie (Arch. de physiol., 1883, p. 263).

(3) Achard et Phulpin, Angiocholite calculeuse avec abcès aréolaire du foie (Méd. mod., n° 25, 28 mars 1894). — Widal et Griffon, Abcès aréolaire du foie d'origine calculeuse (Soc anat., 25 janvier 1895).

ANGIOCHOLECYSTITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 119

en dehors de ces points, elle est en général très épaissie ; la muqueuse est œdématiée, ramollie, ecchymotique et quelquefois ulcérée ou même gangrenée.

Les gros canaux extrahépatiques présentent ces mêmes altérations; souvent ils renferment en outre la cause même de la rétention et de l'infection biliaires : calculs, hydatides, etc.

L'examen microscopique du foie doit porter sur des parties différemment altérées ; on peut ainsi se rendre compte du mode d'évolution des lésions.

A un premier degré, on constate une infiltration embryonnaire des parois des canalicules, avec passage dans leur cavité de nombreuses cellules rondes et chute d'éléments épithéliaux plus ou moins altérés. Puis, ce sont de petites collections leucocytiques qui se sont développées autour des conduits, empiétant quelquefois sur les lobules. Par places, l'infiltration embryonnaire s'étend à tout un espace porte dans lequel on constate assez souvent la présence de néocanalicules qui, suivant la remarque de Barbacci, ne sont qu'exceptionnellement dilatés ou altérés. Ces amas leucocytiques s'accroissent progressivement, englobant des cellules hépatiques qui dégénèrent, et s'entourent bientôt d'une véritable membrane pyogénique.

A côté de ces abcès d'origine périangiocholitique dont la formation est bien connue depuis les travaux de MM. Joffroy, Charcot et Gombault, on admet qu'il existe aussi, mais beaucoup plus rares, des abcès d'origine ampullaire, c'est-à-dire développés dans une dilatation des canalicules biliaires. M. Joffroy (1) a bien mis en relief les différences qui séparent ces deux variétés : dans la première on ne trouve pas, au début, de membrane limitante, et, quand l'abcès s'est développé, il est entouré d'une membrane pyogénique ordinaire, mais jamais tapissée de cellules cylindriques; dans le petit foyer purulent, on trouve des cellules "hépatiques en voie de désorganisation. Dans les abcès intraampullaires, la membrane limitante est formée par la paroi dilatée d'un conduit biliaire et tapissée, au moins par places, d'épithélium cylindrique ; on trouve dans le pus un certain nombre de ces cellules cylindriques, mais pas de cellules hépatiques dégénérées.

Au voisinage des abcès les cellules hépatiques tassées et aplaties sont en voie de nécrobiose, et loin d'eux encore les lobules ont perdu leur disposition trabéculaire (Gilbert et Dominici).

Les méthodes spéciales de coloration permettent de retrouver au sein de toutes ces lésions les microorganismes qui les ont produites.

(1) Joffroy, Genèse des abcès du foie par oblitération du canal cholédoque (Soc. de biol., 1869)

Les altérations des gros canaux extrahépatiques sont semblables à celles des parois vésiculaires.

Vésicule biliaire. — La vésicule se présente sous des aspects variables, tantôt extrêmement dilatée, constituant la tumeur biliaire, tantôt, surtout lorsqu'il s'agit de lithiase, atrophiée et ratatinée. Les adhérences péritonéales et les collections suppurées péricholécystiques sont très fréquentes.

Les parois de la vésicule sont souvent épaissies; leur surface interne est recouverte d'une membrane purulente. Le contenu est tantôt du pus ordinaire, teinté ou non par la bile, tantôt une sérosité incolore ou louche avec des flocons de muco-pus. Dans l'épaisseur des parois on trouve parfois çà et là de petites collections purulentes qui peuvent s'ouvrir soit dans la cavité vésiculaire soit à la surface péritonéale et devenir ainsi le point de départ d'une fistule biliaire.

L'examen microscopique montre une désorganisation complète de la muqueuse : destruction du revêtement épithélial et des éléments glandulaires, infiltration du derme par d'abondantes cellules rondes, etc. Cette infiltration se retrouve dans les autres couches et forme de petites collections, de petits abcès. Les vaisseaux sont dilatés et l'on peut observer çà et là des hémorragies. On trouve en très grande quantité des microorganismes dans le contenu vésiculaire, au niveau des abcès et dans leur voisinage.

ÉTI0L0GIE.— PATHOGÉNIE. — Les angiocholites peuvent être divisées, au point de vue de leur origine, en angiocholites descendantes et angiocholites ascendantes (Gilbert et Girode). Celles-ci reconnaissent pour causes les infections de provenance intestinale ; celles-là, encore très mal connues, sont dues soit à des microorganismes ou à leurs toxines, soit àdes agents chimiques, éliminés par le foie dans les voies biliaires. Ce sont surtout des inflammations des fins canalicules qui se produisent par ce mécanisme. Au cours de la fièvre jaune, des fièvres bilieuses des pays chauds, delapyohémie, du typhus, de Térysipèle (Vulpian) (1), dans certaines intoxications, au premier rang desquelles il faut citer l'intoxication phosphorée(0. WyssetEbstein), dans l'intoxication par le venin des serpents, de telles angiocholites peuvent se produire et c'est à elles que l'on attribue l'ictère qui fait partie du tableau clinique de ces affections.

La pathologie expérimentale n'a pas encore éclairci le mécanisme de ces angiocholites descendantes. L'élimination des microbes pathogènes par la bile a été observée, il est vrai, par plusieurs auteurs (Trambusti et Maffucci, Pernice et Scagliosi, Bernabei, Thomas, Sherrington, etc) ; mais les conditions dans lesquelles se produit

(1) Vulpian, Journal de l'École de médecine, 1875.

ANGIOCHOLECYSTITES. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGENIE. 121

cette élimination sont obscures. Peut-être n'a-t-elle lieu que lorsqu'il existe déjà une lésion des voies biliaires, ainsi que le pense Wyssokowitsch, contrairement à l'opinion de Trambusti et Maffucci. D'autre part, MM. Gorrado (1), Gilbert et Dominici (2), Mignot (3), n'ont pu obtenir expérimentalement le passage dans la bile de microorganismes injectés dans le sang ou sous la peau.

Quant aux angiocholites descendantes de nature toxique, elles sont fort mal connues (4).

Le mécanisme des infections ascendantes de l'appareil biliaire est aujourd'hui bien clair. A l'état normal, ainsi qu'il résulte des recherches de MM. Netter, Gilbert et Girode, Naunyn, etc., labiledel'homme et des animaux est stérile; la clinique et l'expérimentation le démontrent d'ailleurs : la pénétration de bile pure dans le péritoine ne produit aucun phénomène d'infection (Bollinger, Courvoisier, A. Fraenkel, Dupré, Mauny, etc.). Mais M. Duclaux a montré que la partie terminale du cholédoque est normalement habitée. M. Netter y a rencontré le staphylocoque doré et un bacille court. Ce microbisme du cholédoque est en rapport avec celui du duodénum, qu'ont défini les recherches de Miller, Escherich, Vignal, Gessner, Nencki et Siebert, etc. MM. Gilbert et Dominici (5), en faisant la numération des microbes intestinaux, ont établi les conditions de leur vitalité et de leur multiplication.

On voit donc, en résumé, que l'appareil biliaire, aseptique à l'état normal, est constamment menacé d'une invasion de ces microorganismes. Ceux-ci sont tenus en échec à l'état ordinaire non point, comme on l'a cru longtemps, par un pouvoir antiseptique de la bile, mais uniquement par le fonctionnement physiologique de l'appareil biliaire. En effet, par elle-même la bile ne possède aucun pouvoir bactéricide, ainsi que le démontrent les travaux de MM. Charrin, Roger, Vignal, Copeman et Winston, Hanot et Létienne, Bernabei, Gilbert et Dominici, etc.

On peut, avec MM. Gilbert et Girode, diviser les conditions qui provoquent l'invasion microbienne de l'appareil biliaire en deux classes ;

(1) Corkado, Du passage des germes pathogènes dans la bile (Alti délia Accad. med. di Roma, t. V, série II, 1891).

(2) Dominici, Angiocholites et cholécystites suppurées. Th. de Paris, 1894, p. 104.

(3) Mignot, Recherches expérimentales et anatomiques sur les cholécystites. Th. de Paris, 1896. M. Mignot avait introduit des corps étrangers dans la vésicule de deux cobayes, huit et dix mois avant l'injection sous-cutanée de microbes virulents (streptocoque et colibacille); ceux-ci furent retrouvés dans le sang du cœur, la bile était stérile.

(4) M. H. Claude a toutefois, dans ses recherches sur l'action des toxines vitales et microbiennes, obtenu la production de cholécystites hémorragiques. Th. de Paris, 1897 (Voy. Lithiase biliaire).

'h) Gilbert et Dominici, Recherches sur le nombre des microbes du tube digestif (Soc. de biol., 10 février 1894).

1° États morbides locaux entraînant la stase biliaire;

2° Maladies générales.

Les conditions locales sont intrinsèques ou extrinsèques. De toutes la plus fréquente est la cholélithiase, que les calculs occupent la vésicule, le foie lui-même ou les conduits extrahépatiques. Toutefois c'est dans les migrations anormales des cholélithes, dans les obstructions permanentes du cholédoque, que l'on observe surtout l'invasion microbienne.

Le cancer des voies biliaires, qu'il s'agisse du cancer de la vésicule, des conduits ou de l'ampoule de Vater, est également une cause puissante d'infection biliaire. C'est d'ailleurs à celle-ci qu'il faut attribuer la formation des calculs dont on connaît la fréquence dans les néoplasmes de la vésicule.

Les sténoses cicatricielles des conduits sont aussi une cause d'obstacle au cours de la bile, et par conséquent une cause d'infection ascendante.

Certains parasites, qu'ils viennent de l'intestin (ascarides) ou qu'ils descendent du foie (hydatides), provoquent égalementla stase biliaire. Les premiers apportent en même temps avec eux des germes intestinaux (Dupré). Mais ce sont là des causes très rares de l'infection biliaire ; il en est de même des corps étrangers pénétrant dans le cholédoque (pépins de raisins, etc.).

Les causes extrinsèques, c'est-à-dire celles qui entravent le cours de la bile en comprimant les conduits biliaires ou en modifiant leur trajet normal, sont extrêmement nombreuses. Tels sont le cancer de la tête du pancréas, le cancer du duodénum, les kystes hydatiques de la face inférieure du foie, les adénopathies des ganglions de la région, etc. ; telles sont les inflexions et les coudures des conduits parles adhérences péritonéales, par les ptôses viscérales, etc., les modifications anatomiques occasionnées par le développement d'une grossesse, d'une tumeur abdominale, etc.

L'envahissement microbien des voies biliaires se produit dans un très grand nombre d'états morbides légers ou graves, surtout lorsqu'ils s'accompagnent de troubles gastro-intestinaux qui accroissent singulièrement la vitalité et la virulence des microorganismes du tube digestif. Il est enfin très fréquent au cours des maladies générales infectieuses, fièvre typhoïde, choléra, pneumonie, tuberculose, grippe, paludisme, etc.

La cause des ascensions microbiennes est encore ici un trouble de la fonction biliaire. Les anciens auteurs avaient déjà noté la diminution considérable de la sécrétion de la bile au cours des maladies infectieuses.

Les expériences de Pisenti (1) montrèrent que chez les animaux

(1) Pisenti, Ueber die Veranderungen der Gallenabsunderung- wahrend des Fiebers (Arch. fur experim. Path. und Phnrm., Bd XXI, 24 juin 1886, p. 219).

ANGIOCHOLECYSTITES. — ÊÏIOLOGIE. — PATHOGÈNIE. 123

cette diminution est d'autant plus prononcée que le processus fébrile est plus intense et plus prolongé ; en même temps que l'hypocholie, cet auteur constata une diminution des matériaux solides de la bile et une augmentation du mucus dans le cas de fièvre septique; la diminution portait seulement sur l'eau quand il élevait artificiellement la température des animaux en les chauffant (fièvre calorique).

Dans les maladies infectieuses, il faut tenir compte de l'atonie, de la parésie de l'appareil biliaire. Ce sont là des conditions très favorables à l'infection ascendante.

Il est possible enfin que celle-ci se produise encore dans un certain nombre d'intoxications consécutivement à l'élimination du poison au niveau des voies biliaires. Le foie se comporterait à ce point de vue comme toutes les autres glandes de l'économie. L'irritation produite dans les divers appareils excréteurs par l'élimination de substances toxiques exogènes ou endogènes, facilite et provoque l'infection de ces appareils.

Bactériologie. — Dans les angiocholécystites consécutives à l'obstruction des voies biliaires, on trouve presque toujours, comme unique agent pathogène, le colibacille. Ce microbe est le grand envahisseur des voies biliaires. MM. Gilbert et Girode ont les premiers bien mis en relief son rôle considérable dans la pathogénie des infections biliaires ; ils ont montré que la présence de ce bacille n'est pas incompatible avec l'intégrité de l'appareil excréteur de la bile, mais qu'il peut aussi déterminer les angiocholécystites suppurées les plus graves. Plusieurs auteurs (Bouchard, Rodet, Bignami, Marchiafava, Bastianelli, Macaigne, Létienne, Dupré, Naunyn, etc.), ont également rapporté des cas d'infection biliaire colibacillaire.

D'autres microorganismes peuvent aussi envahir les voies biliaires: streptocoque (Leyden, Malvoz, Dupré, Klemperer), pneumocoque (Gilbert et Girode, Klemperer, Létienne), staphylocoques (Dupré, Gilbert et Girode, etc.), tétragène (Gilbert et Dominici), saprophytes intestinaux. Mais aucun n'est aussi fréquent que le colibacille.

La prépondérance de ce dernier tient non seulement à son développement et à sa multiplication si rapides, mais encore à sa mobilité (Gilbert et Girode). Cette condition favorable se retrouve pour le bacille typhique et le vibrion cholérique (1).

Au cours des maladies infectieuses les voies biliaires sont fréquemment envahies soit par les germes intestinaux, soit par l'agent patho-

(1) Nous avons, dans des expériences inédites, étudié comparativement in vitro la rapidité de l'envahissement ascendant par divers microbes, les uns mobiles, les autres immobiles. Deux tubes en U, dans lesquels il y a du bouillon, sont réunis, ainsi que l'indique la figure, par un tube capillaire également rempli de bouillon ; ce tube a un mètre de longueur. Par la branchs A du premier tube en U on ensemence du colibacille, par exemple ; on ensemence en même temps et de la même façon du bacille typhique, du staphylocoque, du streptocoque, dans d'autres appareils absolument identiques. Puis à intervalles de temps égaux on prélève par la

gène lui-même s'il se développe dans le tube digestif. Il en est ainsi du bacille d'Eberth (1) et du vibrion cholérique.

On connaissait depuis longtemps les localisations de la fièvre typhoïde sur l'appareil biliaire (2). Louis, Andral, Hœlsher, etc., avaient rapporté de nombreux cas de cholécystite suppurée, et de perforation vésiculaire. La propagation aux voies biliaires du catarrhe intestinal typhique avait été supposée par Berheim. Mais le mécanisme de tous ces faits restait obscur. Les communications de MM. Gilbert et Girode(3), la thèse de M. Dupré, les recherches de Chiari (4), dissipèrent cette obscurité. On sait parfaitement aujourd'hui que la bile des typhiques contient, dans un grand nombre de cas, le bacille d'Eberth, que celui-ci est susceptible de séjourner pendant longtemps dans ce milieu, et qu'il peut, d'une façon précoce, dans le cours de la dothiénentérie, ou d'une façon tardive, plusieurs mois après la guérison, provoquer des lésions plus ou moins graves de l'appareil biliaire.

Deux faits, l'un dû à Guarnieri (5), l'autre à M. Longuet (6), semblent même démontrer que le bacille d'Eberth peut se localiser uniquement sur l'appareil biliaire ; en d'autres termes, que Tangiocholécystite typhique peut exister sans fièvre typhoïde.

L'ascension des voies biliaires par le bacille virgule est, d'après les recherches de Nicati et Rietsch (7), de Girode (8), également très fréquente (50 fois sur 100 d'après Girode). Aussi l'angiocholite et la cholécystite ont-elles été maintes fois notées dans les autopsies de cholériques (Briquet et Mignot [1849], Pirogoff, Simonds). Girode, MM. Galliard, Oddo, Lewine, en ont en 1892 rapporté des exemples très

branche A' des seconds tubes en U une goutte de bouillon pour ensemencer de nouveaux milieux. On constate ainsi qu'au bout de cinq ou six heures le bacille typhique et le colibacille ensemencés en A ont parcouru tout le tube capillaire et sont arrivés en A'. Avec le staphylocoque, pour que l'infection du second tube se fasse, il faut vingt-quatre à quarante-huit heures et plus encore avec le streptocoque.

(1) Dauriac, Les infections biliaires dans la fièvre typhoïde. Th. de Paris, 1897.

(2) Hagenmuller, De la cholécystite dans la fièvre typhoïde, Th. de Paris, 1876.

(3) Gilbert et Girode, Contribution à l'étude bactériologique des voies biliaires {Soc. de biol , 27 décembre 1890). — Des angiocholites infectieuses ascendantes suppuratives {Soc. de biol., 21 mars 1891). — Cholécystite purulente provoquée par le bacille d'Eberth (Soc. de biol., 2 décembre 1893).

(4) Chiari, La cholécystite dans la fièvre typhoïde (Soc. centrale des médecins allemands de Bohême, 21 mai 1893; trad. in Mercredi médical, 28 juin 1893, p. 309. — Prag;. med. Woch., 1893).

(5) Guarnieri, Contributto alla patogenesi délie infezione biliari (Rivista gen. ital. di clinica med., 31 mai 1892).

(6) Longuet, Angiocholécystite à bacille typhique sans fièvre typhoïde ; lithiase latente; cholécystotomie (Gaz. des hôp., 6 décembre 1894, p. 1325).

(7) Nicati et Rietsch, Arch. de physiol., 1885.

(8) Girode, Action du bacille virgule sur le foie et le pancréas (Soc. de biol., 15 octobre 1892).

ANGIOCHOLECYSTIÏES. — ETIOLOGIE. — PATHOGENIE. 125

nets;le cas de Girode surtout est démonstratif, car cet auteur trouva dans les voies biliaires, comme seule cause de la suppuration commençante, le bacille virgule.

Dans ces deux maladies infectieuses, l'angiocholécystite n'est pas toujours due à leur agent pathogène ; d'autres microbes intestinaux peuvent aussi envahir les voies biliaires : colibacille (Gilbert et Dominici, Lewine, Dupré), streptocoque (Malvoz), etc.

La bile s'infecte fréquemment au cours de la pneumonie. Les microorganismes peuvent ne déterminer aucune lésion des parois (Gilbert et Girode, Létienne) ou produire au contraire des altérations suppuratives, dont on a depuis longtemps rapporté des exemples (Louis), et, plus fréquemment, des lésions catarrhales. A celles-ci doivent être rapportés les faits de pneumonie avec ictère. M. Lépine et son élève M. Bonnet ont signalé des exemples de ces lésions catarrhales ; Hanot avait constaté dans plusieurs cas l'existence d'une angiocholite canaliculaire.Les recherches récentes de M. Petrow (de Saint-Pétersbourg) ont confirmé ces faits (1).

La bactériologie de ces angiocholites catarrhales n'est pas encore déterminée (2). Quant aux lésions biliaires suppuratives, elles peuvent être déterminées par un microbe intestinal (le colibacille dans un cas de MM. Gilbert et Girode); mais le pneumocoque lui-même est susceptible, en dehors de la pneumonie, de les produire (Gilbert et Girode, Klemperer (3), Canon (4).

Le bacille de Koch peut se rencontrer dans la bile (Hanot et Létienne) (5). Les lésions tuberculeuses des conduits extrahépatiques et de la vésicule sont très rares (Lancereaux, Gzerny, Riedel). La tuberculose des voies biliaires intrahépatiques est au contraire fréquente. Pour un certain nombre d'auteurs, le bacille de Koch serait apporté par les voies vasculaires ; il s'agirait donc d'une angiocholite descendante, pour la production de laquelle seraient peut-être indispensables des lésions antérieures ou concomitantes des voies biliaires (6). La possibilité de l'angiocholite tuberculeuse ascendante est toutefois démontrée par les expériences de MM. Gilbert et Claude.

Mais c'est surtout aux microbes intestinaux qu'il faut attribuer les infections biliaires qui se produisent au cours de la tuberculose.

(1) Pr Petrow, De la pneumonie fibrineuse biliaire (Congrès de Moscou, 1897. Voy. l'analyse dans le Bull. méd. du 12 septembre 1897, p. 863). — De la forme bilieuse de la pneumonie (Gaz. clin, de Botkine, 26 août 1897).

(2) Cependant, dans un fait inédit de MM. Gilbert et Grenet existait le colibacille.

(3) Klemperer, Abcès multiples du foie (Soc. de méd. interne de Berlin, 18 janvier 1892. Voy. Sem. méd., 25 janvier 1892).

(4) Canon, Bacteriologische Blutuntersuchungen bei Sepsis (Deut. med. Woch.. 18^3 .

Hanot et Létienne, Note sur la bile cystique des tuberculeux (Congrès de la tuberculose, 1891).

(G) E. Sergent, Tubercules et cavernes biliaires. Th. de Paris, 1896. Cet auteur n'a pu obtenir la production expérimentale d'an giocholi tes tuberculeuses.

Dans un grand nombre d'autres maladies infectieuses, fièvres éruptives, grippe, fièvre jaune, etc., l'invasion des voies biliaires n'est pas encore connue ; il en est de même dans les intoxications avec élimination du poison par la bile, et dans quelques cas d'affections hépatiques, tels que celui rapporté par M. Sabourin (1) d'angiocholite suppurée compliquant une cirrhose insulaire sans cholélithiase.

Reproduction expérimentale. — Il est très facile de reproduire expérimentalement les angiocholites et les cholécystites sur les différents animaux. Une simple ligature du cholédoque au niveau de la zone habitée de ce canal (Netter) détermine rapidement l'ascension microbienne et des lésions profondes de l'appareil biliaire. On peut aussi reproduire chez les animaux les angiocholécystites à l'aide de différents microbes pathogènes, ainsi que l'ont fait méthodiquement MM. Gilbert et Dominici (2), en injectant ces microbes à l'état de pureté dans les voies biliaires.

Voici le procédé employé par ces auteurs : Après laparotomie médiane, on cherche et on attire la première portion du duodénum ; on reconnaît l'ampoule de Vater et le cholédoque ; tout près de celle-là on fait alors pénétrer et cheminer l'aiguille de la seringue de Pravaz sous la séreuse duodénale; on remonte ainsi le long du cholédoque jusqu'au-dessus de la zone septique et on pénètre alors dans la cavité même de ce conduit; on adapte la seringue et on pousse l'injection de bouillon de culture. On évite de cette façon d'entraîner les germes qui habitent normalement la dernière portion du cholédoque. On peut aussi, surtout quand on a pour but la production de cholécystites, injecter directement les microbes par le fond de la vésicule. On aura toujours soin de ne pas infecter le péritoine.

On s'est servi pour réaliser les angiocholécystites, du colibacille (Charrin et Roger, Naunyn, Bignami, Gilbert et Dominici, Mignot, etc.), du staphylocoque doré (Dupré, Gilbert et Dominici), du bacille typhique, du vibrion cholérique, du streptocoque, du pneumocoque (Gilbert et Dominici), du bacille tuberculeux (Gilbert et Dominici, Sergent, Gilbert et Claude) (3), duproteus vulgaris (Gouget) (4). On peut employer aussi les cultures stérilisées de ces microorganismes (Gilbert et Dominici, Gouget).

(1) Sabouriïst, Abcès biliaires dans la cirrhose, sans cholélithiase (Progrès med., 1884).

(2) A. Gilbert etDoMiNici. Angiocholite et cholécystite typhiques expérimentales. (Soc.debiol. 23 décembre 1893). — Angiocholite et cholécystite cholériques expérimentales. (Soc. debiol.13 janvier 1894). — Angiocholite et cholécystite colibacillaires expérimentales. (Soc. de biol. 20 janvier 1894). — Sur l'infection expérimentale des voies biliaires par le streptocoque, le staphylocoque doré et le pneumocoque (Soc. de biol. 24 février 1894).

(3) Gilbert et Claude, Recherches expérimentales sur la tuberculose des voies biliaires (Soc. de biol., 21 décembre 1895).

(4) A. Gouget, Infections hépatiques expérimentales par le proteus vulgaris 'Arch. de méd. expér., juillet 1897, p. 708).

ANGIOCHOLECYSTITES. — SYMPÏOMAÏOLOGIE. 127

On obtient dans le foie et les voies biliaires, par l'infection expérimentale de celles-ci, la production de lésions d'intensité variable, dont on retrouve les différents types dans la pathologie humaine, depuis la simple angiocholite catarrhale jusqu'aux angiocholites suppurées les plus graves et les plus rapidement mortelles. On observe même parfois, entre les lésions expérimentales et les lésions humaines, des analogies histologiques remarquables ; telle est la tuméfaction transparente des cellules hépatiques décrite en 1884 dans le foie des cholériques par MM. Hanot et Gilbert et que MM. Gilbert et Dominici ont observée chez des animaux infectés par le bacille virgule. Toute la série des altérations vésiculaires a été également reproduite (Gilbert et Dominici, Mignot). MM. Gilbert et Dominici ont, avec le pneumocoque, réalisé une cholédocite intense avec formation d'un bouchon muqueux au voisinage de l'ampoule de Vater entraînant l'imperméabilité du canal, la dilatation des voies biliaires et l'ictère. Les complications les plus importantes des infections biliaires peuvent encore s'observer, telles, par exemple, que l'endocardite végétante (Gilbert et Dominici, Gouget).

Enfin, il n'est pas jusqu'aux conséquences plus lointaines de certaines angiocholécystiles que l'expérimentation ne puisse reproduire ; nous voulons parler des cirrhoses biliaires, dont la pathogénie se trouve plus qu'ébauchée dans un très grand nombre des faits que nous avons cités, et de la lithiase biliaire dont la réalisation par la cholécystite catarrhale expérimentale est actuellement un fait accompli (Mignot, Gilbert et Fournier).

SYMPTOMATOLOGIE. — Les angiocholécystiles ne se révèlent, dans un assez grand nombre de cas, par aucun signe appréciable. Il en est souvent ainsi, par exemple, quand elles revêtent la forme catarrhale, que le processus infectieux est peu intense. D'autre part, lorsqu'elles se développent au cours d'une maladie infectieuse, la fièvre typhoïde, le choléra, les symptômes qui pourraient les faire reconnaître sont masqués par les phénomènes généraux de ces maladies mêmes. Aussi sont-elles assez souvent des surprises d'autopsie. D'autres fois, comme dans la fièvre typhoïde, ce n'est qu'après la disparition des troubles généraux que l'attention est attirée du côté de la vésicule par des phénomènes douloureux et que l'on reconnaît l'existence d'une cholécystite suppurée.

En dehors de ces cas, l'infection biliaire s'accuse nettement par un certain nombre de signes dont le principal est la fièvre.

Les phénomènes thermiques des angiocholites sont bien connus au point de vue clinique depuis Monneret et Gharcot. Ils revêtent plusieurs formes en rapport avec l'intensité du processus infectieux, mais toutefois sans un lien absolument étroit avec l'importance des lésions de l'appareil biliaire.

Le premier type est constitué par cette fièvre hépatalgique, décrite par Charcot, qui accompagne la crise de colique hépatique et se termine rapidement après elle. Cet accès fébrile est caractérisé par la succession des trois stades (frissons, chaleur, sueurs), comme dans la fièvre paludéenne ; toutefois le dernier manque fréquemment. L'intensité de l'accès fébrile est très variable ; il se réduit dans quelques cas à de simples frissons (Voy. Lithiase biliaire).

Le second type comprend la fièvre intermittente hépatique de Monneret et de Charcot, fièvre bilio-septique de M. Chauffard. Chez un individu ayant eu peu auparavant des coliques hépatiques et présentant quelquefois encore de l'ictère, on voit éclater, le plus souvent le soir ou dans la nuit, un accès fébrile débutant par des frissons extrêmement violents, une sensation de froid intense. Le stade de chaleur survient ensuite (faciès vultueux ; pouls fréquent, dur, fort; température à 40°-41°), puis le stade de sueurs; celles-ci sont parfois extrêmement profuses. La durée totale de l'accès varie entre six et douze heures. C'est le tableau de l'accès de fièvre intermittente paludéenne. L'analogie se complète par le retour quelquefois régulier de ces accès, suivant par exemple le type tierce ou quarte, et cela pendant une période souvent assez longue. Dans l'intervalle des accès la température est normale ou tombe même un peu au-dessous de la normale ; la santé générale est intacte.

Dans une troisième forme, les accès fébriles ne sont plus séparés par des périodes franchement apyrétiques; c'est le type rémittent. Enfin on peut observer aussi le type continu.

On voit parfois les formes intermittentes se transformer en formes rémittente ou continue, surtout vers la fin de la vie; très souvent aussi, à ce moment, la température s'abaisse rapidement et le malade meurt dans le coma hypothermique.

La production des accidents fébriles peut s'expliquer soit par la résorption des toxines au niveau des voies biliaires, soit par le passage des microorganismes dans la circulation. Les recherches de MM. Netter et Martha, Brieger, Girode, Dupré, Hanot, Vincent, Accorimboni, Canon, etc., ont montré la présence des microbes pathogènes dans le sang de quelques malades au moment des périodes fébriles. Dans deux cas, Dupré trouva même le staphylocoque blanc et le staphylocoque doré par ponction de la rate, pendant une période apyrétique, ces microorganismes n'existant pas dans le sang des malades à ce moment (1). Les accidents fébriles semblent donc liés dans quelques cas au passage des microbes dans le sang, à une véritable septicémie.

La fièvre intermittente peut se produire alors que les lésions de l'appareil biliaire sont simplement catarrhales ; elle n'est donc point

(1) Dupré, Les Infections biliaires, Th. doct. Paris, obs. X et XV, p. 119.

ANGIOCHOLECYSTITES. — SYMPTOMATOLOGIE. 129

toujours symptomatique de l'angiocholite suppurée; elle fait même quelquefois défaut au cours de cette dernière, ainsi qu'on l'observe ordinairement chez les vieillards et chez les cachectiques.

Les accès éphémères, la fièvre hépatalgique, ont été considérés comme d'origine purement nerveuse (Budd) ; toutefois Charcot déjà leur assignait la même cause qu'aux grands accès intermittents. Si l'on tient compte de ce fait que la vésicule et les conduits biliaires sont fréquemment habités par des microbes très virulents au cours des coliques hépatiques, — ainsi que le démontrent les péritonites rapidement mortelles qui suivent la rupture brusque de ces organes se produisant au moment des crises, — on sera tenté, en effet, d'attribuer une origine infectieuse ou toxique à ces phénomènes fébriles, quelque légers et passagers qu'ils puissent être.

Quant à la cause même de l'intermittence, elle est encore inconnue.

Nous avons dit que la fièvre n'est pas constante au cours des angiocholites suppurées; quelques auteurs ont voulu voir là l'action particulière des microorganismes pathogènes ; ainsi les infections staphylococcique, streptococcique, s'accompagneraient d'une fièvre élevée, tandis que l'infection colibacillaire déterminerait l'hypothermie Cependant, en clinique comme en expérimentation, les angiocholécystites colibacillaires sont ordinairement fébriles.

En dehors des cas où il s'agit d'individus affaiblis ou cachectiques, — on observe alors l'hypothermie, — on peut penser que les différences dans la réaction thermique présentée par les malades tiennent au degré même et à l'intensité de l'intoxication : réaction hyperthermique, si le colibacille, qui est presque toujours l'agent pathogène, fournit des toxines peu ou moyennement abondantes et virulentes, hypothermie au contraire, si les poisons microbiens sont très abondants et très actifs.

L'ictère s'observe fréquemment dans certaines formes d'angiocholite. Il peut être dû à l'obstruction des canaux excréteurs, par des calculs par exemple. Toutefois, il est souvent l'expression d'une infection des fines ramifications biliaires (Renvers, A. Frànkel), et, alors même qu'existent des obstacles mécaniques, il doit être souvent attribué non à ces obstacles, mais à l'obstruction que produit dans les canalicules la desquamation de leur épithélium, et quelquefois l'épaississement considérable de leurs parois et la presque disparition de leur lumière (angiocholite oblitérante). Dans les ictères infectieux, dans les cirrhoses biliaires, c'est également à l'angiocholite canaliculaire qu'il faut attribuer ce passage des pigments dans le sang. L'ictère qui survient au cours de certaines maladies infectieuses est également dû à une angiocholite canaliculaire, ainsi que MM. Lépine, Bonnet, Hanot, Petrow, l'ont mis en évidence pour la pneumonie. Il s'agit dans tous ces cas, suivant l'expression de Pick, d'une paracholie infectieuse. Enfin Hanot, Porter, ont montré que

Traité de médecine. V. — 9

l'ictère pouvait trouver sa raison et sa cause dans le lobule même (ictère par dislocation de la travée hépatique) (1).

Quel que soit son mécanisme, il faut remarquer que l'ictère se produit surtout dans les angiocholites catarrhales et qu'il manque d'une façon presque constante dans les angiocholites suppurées, si du moins elles ne sont pas consécutives elles-mêmes à une obstruction au cours de la bile. L'absence d'ictère peut être attribuée dans quelques-uns de ces cas à un défaut de sécrétion biliaire, à une véritable acholie.

Des troubles digestifs accompagnent la fièvre et l'ictère : mais ils sont extrêmement variables suivant l'intensité de l'infection biliaire. L'état des forces varie également suivant la même cause. D'une façon générale, l'examen des urines permet de suivre, en même temps que les altérations organiques du foie, les troubles de la santé générale qui les accompagnent. A côté des pigments biliaires normaux l'urine peut contenir de l'urobiline, de la leucine, de la tyrosine, de l'indican ; elle est quelquefois albumineuse. Le dosage de l'urée a paru, d'après une observation souvent citée de Regnard, devoir fournir un signe important de l'infection biliaire. Dans ce cas, les accès fébriles intermittents étaient toujours accompagnés d'une diminution considérable du chiffre de l'urée. Mais ce fait est resté en réalité unique dans sa netteté et l'on a par contre rapporté de nombreuses observations contradictoires (Brouardel, Lecorché et Talamon, Accorimboni). La présence de l'urobiline, de la leucine, de la tyrosine, l'existence de la glycosurie alimentaire, démontrent d'une façon plus précise l'altération de la cellule hépatique.

L'exploration physique de l'abdomen donne peu de renseignements lorsqu'on se trouve en présence d'une angiocholite. Cependant le foie est un peu volumineux, douloureux à la pression, surtout lorsqu'il y a de lapérihépatite. La rate est également plus ou moins volumineuse.

Ainsi que nous l'avons dit, les cholécystites, qu'elles existent seules ou qu'elles accompagnent l'angiocholite, peuvent passer inaperçues, et c'est à l'autopsie seulement qu'on les découvre. Toutefois, elles déterminent souvent des symptômes très nets. Alors même que la cholécystite est simplement catarrhale, il existe parfois des douleurs dues à la réaction péritonéale. Les symptômes sont encore plus accusés s'il s'agit d'empyème de la vésicule ; les phénomènes péritonéaux, beaucoup plus intenses, s'accusent par des douleurs vives, par un empâtement diffus de la région; enfin, dans quelques cas on constate l'existence de la tumeur biliaire telle que nous la décrirons plus loin (Voy. Lithiase biliaire).

MARCHE. —DURÉE.— TERMINAISONS. — L'évolution des angiocholécystites est extrêmement variable suivant l'intensité du processus

(I) Hanot, Ictère par dislocation de la travée hépatique (Sem. mèd., 11 décembre 1895).

ANGIOCHOLECYSTITES. — MARCHE. — DURÉE. 131

infectieux et la forme qu'il a revêtue; elle doit être envisagée au point de vue anatomique et au point de vue clinique.

Il ressort de l'étude des lésions inflammatoires de l'appareil biliaire, ainsi que nous l'avons vu plus haut, que ces lésions évoluent suivant deux types distincts, catarrhal et suppuratif. Il faut évidemment chercher dans la vitalité et la virulence du microorganisme, dans ses propriétés biologiques, et d'autre part dans l'état de résistance de l'individu, la raison de cette différence. Quoi qu'il en soit, nulle parti plus que dans l'appareil biliaire ne se manifestent les facultés pyogènes des microorganismes qui l'envahissent. Le vibrion cholérique lui-même, ainsi que le démontrent le cas rapporté par Girode et les faits expérimentaux de MM. Gilbert et Dominici, y devient susceptible de provoquer la suppuration.

L'évolution anatomique du processus suppuratif est simple. Il aboutit souvent à des lésions destructives, ulcérations, perforations, qui peuvent guérir, ainsi qu'en témoignent les cicatrices que l'on retrouve parfois au niveau de la vésicule et des conduits ; il en résulte quelquefois pour ceux-ci une sténose plus ou moins complète qui devient la cause des accidents les plus graves de la rétention biliaire. Mais dans la majorité des cas l'évolution des lésions est plus ou moins rapidement interrompue par la mort du malade.

Le processus catarrhal aboutit, d'une façon générale, à la sclérose de l'appareil biliaire. Il est évident toutefois que, suivant les cas, d'énormes différences peuvent s'observer : l'infection peut s'être limitée aux gros conduits, à la vésicule; la paroi biliaire n'est pas toujours atteinte dans toute son épaisseur et avec la même intensité ; la muqueuse peut avoir été seule lésée, et même uniquement dans sa partie superficielle. On conçoit donc la possibilité d'un retour complet à l'état normal ou de la persistance d'altérations insignifiantes. Il faut noter toutefois que les lésions les moins profondes de la muqueuse sont suffisantes pour la réalisation de la lithiase ; celle-ci semble être le plus souvent le résultat d'une angiocholécystite légère, desquamative.

Que l'on envisage, par contre, une de ces infections atteignant les voies intrahépatiques, persistant, sous forme de poussées, pendant des mois et des années ; les lésions des canalicules, l'infiltration leucocytique des zones biliaires, l'apparition des cellules fusiformes à leur niveau, l'élargissement des espaces portes et la formation des néocanalicules, l'envahissement conjonctif inter et intralobulaire, tels sont les résultats anatomiques successifs d'un tel processus; tels sont en particulier, dans un certain nombre de cas, les résultats des angiocholites calculeuses. Elles aboutissent à la cirrhose biliaire. Il faut ajouter que dans ces circonstances la cellule hépatique reste pendant longtemps intacte ou qu'elle subit même l'hypertrophie et l'hypergenèse. Ainsi se trouvent donc réalisées des lésions identiques

à celles qui caractérisent l'affection qu'Hanot a individualisée sous le nom de cirrhose hypertrophique avec ictère chronique (Gilbert et Fournier). Dans les deux cas le processus pathogénique et le processus anatomique sont les mêmes ; mais ici il s'agit d'une cirrhose biliaire infectieuse spontanée ou sans obstruction, et là d'une cirrhose biliaire infectieuse avec obstruction (Gilbert et Surmont) (1).

L'évolution clinique des angiocholécystites est très variable et des plus difficiles à préciser. On peut, d'une façon générale, considérer deux types : l'un aigu, auquel appartiennent surtout les formes suppurées, et l'autre' chronique constitué par les formes catarrhales. Mais cette division est loin d'être absolue.

La marche et la durée des angiocholécystites catarrhales sont souvent impossibles à définir à cause de l'absence ou de l'insuffisance des signes cliniques. Il est vraisemblable que quelques-unes ont une évolution rapide; par contre, on connaît la lenteur de celles qui aboutissent à la cirrhose biliaire hypertrophique. L'infection biliaire, dans ces formes, se manifeste souvent par poussées ; il s'agit sans doute de réveils successifs d'une même infection, peut-être dans quelques cas d'infections successives.

Quant aux angiocholécystites suppurées, elles ont le plus souvent une marche rapide. On observe toutefois des faits fort dissemblables : à côté de cas lents, à développement insidieux et dont la durée atteint quatre et cinq moins (Leyden, Rovighi), ou même plus, on rencontre des cas suraigus, se terminant par la mort en quelques jours, comme dans un fait de Bignami.

Ces différences dans la marche des suppurations biliaires seraient en rapport, d'après certains auteurs (Marchiafava, Bastianelli, Bignami), avec l'espèce même des agents pathogènes. Les microbes pyogènes, staphylocoques, streptocoques, détermineraient des angiocholécystites à évolution lente ; au colibacille seraient dues les angiocholécystites à évolution aiguë ou suraiguë (?). Il faut, quoi qu'il en soit, tenir compte du terrain lui-même et de ses facultés de résistance. Ce qui domine, en effet, l'évolution des infections biliaires, ce sont d'une part leur retentissement sur la cellule hépatique qui peut devenir plus ou moins rapidement insuffisante, et d'autre part les accidents de septicémie dont elles sont le point de départ.

La mort est la terminaison habituelle des angiocholécystites suppurées : elle est souvent directement causée par une des complications que nous allons énumérer.

COMPLICATIONS. — L'infection ascendante envahit quelquefois en même temps que les voies biliaires les voies pancréatiques ; Girode a bien mis en lumière cette coïncidence sinon fréquente du moins

(1) Gilbert et Surmont, Les formes cliniques des cirrhoses du foie (Rapport présenté au Congrès de médecine de Moscou, août 1897).

ANGIOCHOLECYSÏITES. — DIAGNOSTIC. 133

très réelle. Il a observé, en effet, chez l'homme l'envahissement du canal de Wirsung parle colibacille et par le bacille virgule dans deux cas où ces microorganismes avait en même temps produit une angiocholite suppurée. Leva a publié un fait de pancréatite suppurée au cours d'une obstruction calculeuse des voies biliaires.

Les complications proprement dites des angioch olécystites sont dues soit à la propagation aux organes voisins des lésions infectieuses, soit aux métastases microbiennes dans différents organes. Parmi les premières, il faut citer d'abord la péritonite. Les lésions de l'appareil biliaire, en effet, s'accompagnent, d'une façon à peu près constante, d'une réaction péritonéale d'autant plus marquée que le processus infectieux est plus intense. On peut observer la péritonite partielle périhépatique ou plus spécialement péricholécystique, la péritonite suppurée partielle et enfin la péritonite généralisée (Voy. Périhépatites).

Le voisinage de la veine porte explique le mécanisme despyléphlébites (Voy. Pyléphlébiles) ; l'inflammation des rameaux de la veine porte dans le parenchyme hépatique même a été notée depuis longtemps par de nombreux observateurs.

Les localisations métastatiques des microorganismes pathogènes ne diffèrent pas de celles qui suivent les septicémies de toute nature. MM. Netter et Martha ont les premiers démontré l'origine biliaire de l'endocardite compliquant les angiocholécystites (1). La localisation se fait surtout sur le cœur gauche et en particulier sur la valvule mitrale. Dans un cas de Barbacci les valvules tricuspide, mitrale et aortique étaient simultanément atteintes; dans d'autres faits, la valvule tricuspide (Rondot, Leva, Rothmund), ou les valvules aortiques (Murchison), étaient seules le siège des lésions. L'endocardite infectieuse consécutive aux angiocholécystites expérimentales se localise le plus souvent sur la valvule tricuspide (Gilbert et Dominici).

Des abcès métastatiques ont été observés dans le poumon, les centres nerveux (Brieger). Josias, Leva, Le Gendre et Raoult, Stern ont noté la méningite suppurée ; très souvent on constate des déterminations simultanées dans plusieurs organes.

DIAGNOSTIC. — L'angiocholécystite catarrhale passe à peu près toujours inaperçue ; on en fait seulement le diagnostic rétrospectif, alors qu'on se trouve en présence d'une de ses conséquences, la lithiase ou la cirrhose biliaires.

Les angiocholécystites suppurées sont elles aussi facilement ignorées ; toutefois elles s'accusent souvent par des signes évidents, dont la signification est encore éclairée parles antécédents du malade dans

(1) Netter et Martha, De l'endocardite végétante ulcéreuse dans les affections des voies biliaires (Arcfi. de physiol., 1886, p. 7). — Pierre Aubert, De l'endocardite ulcéreuse végétante dans les infections biliaires (Th. de Paris, 1891).

un grand nombre de faits d'angiocholécystites calculeuses. Un individu ayant eu à différentes reprises des accès de coliques hépatiques présente, à la suite d'une nouvelle crise, des phénomènes de rétention biliaire; bientôt la fièvre se montre sous ses formes intermittente ou rémittente, avec les troubles concomitants de l'état général et des signes locaux plus ou moins nets, liés à la péritonite périhépatique et péricholécystique, à la tumeur biliaire. C'est là un type assez fréquent, surtout dans les observations chirurgicales, type complet au point de vue symptomatologique et qui ne prête que rarement à l'erreur.

Mais il est, ainsi que nous l'avons vu, bien d'autres aspects cliniques des angiocholécystites. La fièvre peut faire défaut ou même être remplacée par l'hypothermie, en particulier chez les vieillards et chez les cachectiques ; il faut donc tenir compte au point de vue du diagnostic de ces circonstances d'âge et d'état général antérieur. Dans d'autres cas, les phénomènes fébriles constituent le seul symptôme notable. Enfin, au cours des maladies infectieuses telles que la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, les signes de l'angiocholécystite disparaissent derrière ceux de la maladie première ; l'appareil biliaire doit alors être attentivement surveillé : l'apparition de l'ictère, de phénomènes douloureux dans la région vésiculaire fournit une importante donnée sur l'état des voies biliaires.

Nous étudierons à propos des angiocholécystites calculeuses la valeur des signes fournis par l'exploration locale (tumeur biliaire).

L'analogie des accès de fièvre intermittente hépatique avec les accès de fièvre intermittente paludéenne a quelquefois fait confondre les deux affections; l'angiocholite se distingue, en dehors de la notion étiologique, par le retour moins régulier des accès, par l'influence à peu près nulle de la quinine, enfin par l'absence de l'hématozoaire de Laveran dans le sang.

Toutefois, dans un certain nombre de cas, l'infection paludéenne a précédé l'angiocholécystite ; il est alors fort difficile de faire la part de chacune des deux maladies dans la production des accès fébriles: à plus forte raison cela est-il souvent impossible quand on tente de reconstituer l'histoire pathologique du malade. Rappelons que, d'après Charcot, la plupart des fièvres septanes, octanes, décrites par les anciens auteurs n'étaient probablement que des fièvres intermittentes hépatiques.

Un certain nombre d'autres maladies infectieuses peuvent se manifester, entre autres signes, par des phénomènes fébriles intermittents ou rémittents : pyélo-néphrites, suppurations tuberculeuses, dilatation bronchique, endocardite ulcéreuse, etc. ; le diagnostic différentiel est le plus ordinairement très facile ; il n'y a pas lieu d'y insister.

Nous n'insisterons pas non plus sur les abcès dysentériques du foie que les commémoratifs suffiront à faire reconnaître, ni sur les kystes

ANGIOCHOLECYSTITES. — PRONOSTIC. 135

hydatiques suppures dont l'aspect et l'évolution cliniques sont tout à fait différents de ceux des angiocholécystites, ni enfin sur les pyléphlébites dont l'étude sera faite ultérieurement.

Le diagnostic de la cause est des plus importants ; car il peut fournir de précieuses indications pour l'intervention chirurgicale. Enfin le diagnostic des complications ne sera pas négligé, car celles-ci constituent un des éléments les plus importants du pronostic.

PRONOSTIC. — D'une façon générale tout envahissement microbien de l'appareil biliaire doit être considéré comme un accident grave. La gravité peut être immédiate et extrême : certaines angiocholites tuent les malades en quelques semaines, en quelques jours. Dans les cas où l'infection paraît bénigne et superficielle, on ne saurait oublier la persistance parfois si longue des agents pathogènes dans les voies intra et extrahépatiques, la possibilité d'un réveil de leurs propriétés virulentes, la possibilité enfin de nouvelles infections ascendantes suivant le chemin montré par la première.

Au point de vue clinique, le premier élément du pronostic se déduit de l'état de la cellule hépatique. L'urobilinurie, la diminution progressive du taux de l'urée, la glycosurie alimentaire, qui sont les premiers signes de l'insuffisance hépatique, ont donc une signification grave (Voy. Insuffisance hépatique).

Le caractère des phénomènes fébriles indique parfois l'intensité du processus infectieux. En général, des accès violents et très rapprochés témoignent d'une gravité extrême de l'infection. On voit par contre persister pendant des années certaines angiocholites qui ne s'accusent que par quelques accès fébriles très espacés. On ne s'en laissera pas imposer toutefois par l'absence de fièvre chez certains sujets affaiblis ou cachectiques ; l'hypothermie appartient aux infections les plus intenses et les plus profondes. Dans un grand nombre de cas d'abord fébriles, elle vient annoncer l'imminence d'une terminaison fatale.

Il est de règle d'observer ces éléments d'un pronostic grave dans les angiocholites suppurées qui, en effet, se terminent ordinairement par la mort. Celle-ci est parfois directement attribuable à une des complications ; il est inutile d'insister sur la gravité de ces dernières.

Les angiocholites catarrhales peuvent, par contre, être des plus bénignes et il en est certainement beaucoup qui guérissent sans avoir même été reconnues. Toutefois, lorsque l'infection est profonde et détermine des phénomènes fébriles, les altérations de la cellule hépatique d'une part, et les accidents septicémiques d'autre part peuvent encore se produire. Certains malades meurent avec tous les signes de l'ictère grave.

En outre, dans le pronostic des angiocholites catarrhales doivent entrer en ligne de compte les lésions persistantes qu'elles déter-

minent dans le foie et son appareil excréteur, cirrhose biliaire et cholélithiase, qui prolongent pour ainsi dire la série des dangers dont le malade est menacé.

TRAITEMENT. — La notion de l'origine et du mécanisme des angiocholécystites fait entrevoir la possibilité de s'opposer, au moins dans un certain nombre de cas, à leur production. Le traitement prophylactique consiste à mettre en œuvre les divers moyens de réaliser l'antisepsie intestinale ; il est formellement indiqué chez tous les malades dont les voies biliaires ne sont pas libres, quelle que soit d'ailleurs la cause de l'obstruction, chez tous les malades menacés d'infection biliaire.

Les recherches de MM. Gilbert et Dominici ont montré que le régime lacté absolu constitue le moyen le plus puissant d'enrayer la pullulation des microorganismes gastro-intestinaux. La première et la plus pressante indication est donc de recourir au régime lacté intégral, toutes les fois que l'on peut craindre l'angiocholite. Les divers antiseptiques intestinaux seront en même temps utilisés : benzonaphtol, bétol, etc.

L'angiocholite une fois réalisée, c'est encore au régime lacté qu'il faut recourir, car il offre ce double avantage de diminuer d'une façon considérable la production des poisons qui prennent naissance normalement dans le tube digestif, et de faciliter l'élimination des toxines microbiennes et organiques, en provoquant la diurèse. Le régime lacté met donc au repos la cellule hépatique et prévient ainsi son insuffisance.

Certaines substances qui s'éliminent par la bile peuvent exercer une action microbicide sur les germes qui l'ont infectée; tels sont l'acide salicylique et ses composés, le salicylate de soude, le salol; l'essence de térébenthine et ses dérivés, la terpine et le terpinol; ces substances jouent d'ailleurs un autre rôle, un rôle mécanique, par leur action cholagogue. On emploie surtout le salicylate de soude à la dose de 2 à 5 grammes par jour, soit par la voie gastrique, soit par la voie rectale ; son action antithermique et analgésianle n'est pas d'autre part à dédaigner.

MM. Lépine et Dufour ont aussi préconisé le benzoate de soude qui aurait sur le salicylate l'avantage de ne pas congestionner le foie. On prescrit encore le calomel, soit à dose purgative (60 à 80 centigrammes en une fois), soit à doses fractionnées (50 à 60 centigrammes en trois fractions pendant trois ou quatre jours consécutifs).

Ces grandes indications une fois remplies, on pourra mettre en œuvre contre la douleur et contre la congestion hépatique les divers procédés de révulsion au niveau de l'hypocondre droit.

Dans les cas graves, les résultats du traitement médical le mieux conduit sont malheureusement toujours assez précaires; aussi depuis