LITHIASE BILIAIRE. — INTRODUCTION ET HISTORIQUE

quelque temps a-t-on essayé d'intervenir chirurgicalement, qu'il s'agisse d'angiocholites suppurées ou non. Au neuvième Congrès français de chirurgie, M. le Professeur Terrier (1) a rapporté quelques faits d'infection biliaire traités par la cholécystostomie et terminés favorablement. D'après lui cette manière de procéder permet d'explorer les voies biliaires principales et favorise la désinfection mécanique des conduits en facilitant l'écoulement de la bile. Il est probable que d'ici peu on aura, en effet, recours à l'intervention chirurgicale dans les cas sérieux d'angiocholite où le traitement médi» cal est impuissant (2).

LITHIASE BILIAIRE.

INTRODUCTION ET HISTORIQUE. — Un certain nombre d'appareils glandulaires sont susceptibles de présenter de la lithiase. Les concrétions ne s'y forment pas d'après un mécanisme unique. Tantôt, en effet, les éléments constitutifs des calculs proviennent des cellules mêmes de la glande qui les ont empruntés au sang et rejetés dans l'appareil excréteur, en quantité d'autant plus considérable que le sang lui-même en était plus chargé ; tantôt les principaux de ces éléments constitutifs proviennent de la paroi même de l'appareil excréteur des glandes, consécutivement à des lésions du revêtement épithélial de la muqueuse qui tapisse cet appareil.

Le type des lithiases du premier groupe, est la lithiase que Ton réalise expérimentalement dans l'appareil urinaire d'un animal, en lui faisant ingérer de l'oxamide (3).

Il s'agit là d'une lithiase par filtration, d'une lithiase excrémentitielle, qui ne saurait par conséquent nullement être rapprochée de la lithiase qui a pour origine une lésion primitive de l'appareil excréteur.

Il est incontestable aujourd'hui que cette dernière relève d'un processus infectieux. La lithiase biliaire en est le type le plus caractéristique.

La production des calculs biliaires doit être considérée comme un accident passager et souvent unique dans la vie d'un individu. L'examen des vésicules calculeuses, quelque ancienne que soit la lithiase, montre, en effet, que toutes les concrétions présentent la

(1) Terrier, Traitement chirurgical de Tangiocholite et de la cholécystite infectieuses (Revue de chir., décembre 1895).

(2) Voy. Longuet, Traitement chirurgical de Tangiocholite non calculeuse. Th. de Paris, 1896). — Petit, Thérapeutique chirurgicale des angiocholécystites non calculeuses (Gaz. hebdom.y 20 sept. 1896).

(3) Nicolaier et Ebstein, Experim. Erzeugung von Harnsteinen (Congrès de Wiesbaden, 1889). — Tuffier, Lithiase urinaire expérimentale (Soc. de biol., 24 décembre 1892). — Arch. de physiol., 1893. — Ebstein, Sur la pathogenèse des calculs urinaires (Congrès de Moscou, 1897).

même structure, la môme conformation, très souvent le même volume; en un mot, qu'elles sont toutes du même âge et dérivent certainement du même accident lithogène.

Les causes de la précipitation, autour d'un centre primitif, des éléments constitutifs des calculs, ont pu, il est vrai, se prolonger plus ou moins longtemps, ou cesser puis reparaître à des intervalles plus ou moins éloignés; l'augmentation des calculs par l'adjonction de nouvelles couches périphériques le démontre. Mais bien souvent on observe dans des vésicules scléreuses, des concrétions certainement très anciennes, qui ne présentent aucune trace de ces accroissements ultérieurs. Elles sont parfois de petit volume et l'examen de leurs strates périphériques ne montre point cette diversité d'aspect et de composition que présentent, au contraire, les strates des calculs qui se sont accrus.

Dans ces derniers cas, et ils sont nombreux, le processus lithogène a été passager et probablement d'assez courte durée. Les lésions de la paroi, la destruction de la muqueuse, la transformation de la vésicule entière en un sac fibreux, incapable désormais de fournir ni cholestérine, ni chaux, éléments essentiels des cholélithes, expliquent suffisamment pourquoi la production de ces derniers a été passagère et unique.

Nous n'essaierons pas de présenter un historique complet de la lithiase biliaire ; le nombre des travaux qui ont eu pour objet l'étude de cette affection est trop considérable ■ (1). Qu'il nous suffise donc de citer les noms de Jean de Tornemire, Vésale, Kentmann, Fallope, Fernel, qui les premiers décrivirent les cholélithes ; ceux de Morgagni, Hoffmann, Haller, J.-L. Petit, Boerhaave, Walter,etc, qui au xvine siècle étudièrent minutieusement et les concrétions et les troubles par lesquels elles manifestent leur présence ; ceux de Poultier de la Salle, Durande, Fourcroy, Thénard, qui à la même époque entreprirent l'analyse chimique des calculs. Depuis le commencement du xixc siècle, les travaux furent encore plus nombreux. Chevreul, en découvrant la cholestérine, fit faire un grand pas à la connaissance de la nature des cholélithes. Cruveilhier, Frerichs, Bouisson, Fauconneau-Dufresne, Thudicum, etc., ont fourni, pour l'étude de l'affection, des matériaux d'une richesse considérable. Les monographies de quelques-uns d'entre eux, ainsi que les articles des dictionnaires, et enfin les Leçons de Charcot, constituent des documents précieux auxquels il est indispensable de recourir.

Les travaux de ces dernières années ont eu surtout pour objet d'éclairer la pathogénie de la lithiase biliaire, de nous donner la notion exacte de sa nature; ainsi que nous le verrons, le but a été atteint.

(1) Muleur, Essai historique sur l'affection calculeuse du foie depuis Hippocrate jusqu'à Fourcroy et Pujol, 1801. Th. de Paris, juillet 1884.

LITHIASE BILIAIRE. — ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 139

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Calculs biliaires. — Caractères physiques. — Les calculs biliaires ne sont pas formés d'après un modèle unique, mais présentent au contraire de très grandes variétés dans leurs caractères physiques. Ceux que Ton trouve dans une même vésicule sont cependant à peu près toujours construits sur le même type, et composés des mêmes substances ; ils sont tous certainement du même âge. D'où cette conclusion que la lithiase est, dans la grande majorité des cas, le résultat d'un processus morbide passager et unique.

On trouve communément cinq à dix calculs dans une vésicule. Ce nombre peut être dépassé, et de beaucoup; on cite partout les 7802 calculs que renfermait une seule vésicule de la collection d'Otto. D'autres fois au contraire le calcul est unique, et alors ordinairement volumineux; les gros solitaires de cholestérine ne sont pas rares.

Le volume des calculs est généralement en raison inverse de leur nombre; Fauconneau-Dufresne (1) les a divisés en trois classes : les petits, variant des dimensions d'un grain de sable à celles d'un pois ; les moyens pouvant atteindre le volume d'une noisette ; enfin les gros, dépassant ce volume et égalant celui d'un œuf de poule (Bouisson) (2) ou même plus. Meckel en a trouvé un de forme cylindroïde mesurant plus de 15 centimètres de long et près de 13 centimètres de circonférence ; il pesait plus de 54 grammes.

Ces calculs volumineux et uniques sont arrondis, ovalaires ou pyriformes et représentent souvent le moule même de la vésicule qu'ils remplissaient en entier. La forme des calculs moyens et petits est par contre extrêmement variable ; ils sont arrondis ou cylindriques, aplatis, polyédriques, cubiques, en forme de coin, de pyramide triangulaire, avec des facettes de contact ordinairement planes, quelquefois convexes ou concaves.

On trouve aussi dans les conduits biliaires des calculs rameux, canaliculés ou non, coralliformes. Ils ont pris naissance dans les conduits intrahépatiques. Assez rare chez l'homme, cette variété est fréquente chez les bovidés.

Le poids des calculs est relativement très faible par rapport à leur volume. Ceux qui sont formés de cholestérine sont les plus légers et leur densité est notablement inférieure à celle de l'eau (0,8 d'après Gren). Les calculs pigmentaires ont une densité un peu plus forte (1,08 d'après Thomson). Cette densité est prise après dessiccation qui leur fait perdre un cinquième ou même un tiers de leur poids.

Les calculs présentent ordinairement une couleur brune, noirâtre, jaune ou verdâtre, mais ils peuvent offrir des nuances très variées ;

(1) Fauconneau-Dufresne, Précis des maladies du foie et du pancréas, 2e édit. Paris, 1860.

(2) F. Bouisson, De la bile, de ses variétés physiologiques, de ses altérations morbides. Montpellier, 18i3.

il y en a de rouges, de gris, de blancs et même de bleus; ces teintes sont le plus souvent associées et mêlées. Les uns sont opaques et ternes, les autres brillants, comme vernis, translucides ; il en est enfin qui se présentent sous forme de petites concrétions irrégulières noires à leur surface et dans toute leur épaisseur.

Leur surface est lisse, unie ou au contraire rugueuse, hérissée de petits cristaux ; quelques-uns présentent de petites saillies arrondies, mamelonnées ; ce sont les calculs mûriformes.

Leur consistanceestordinairementfaibleetleur fragmentation facile, Ceci explique l'usure des calculs et la production de leurs facettes par frottement et pression réciproques ; d'autre part cette friabilité nous rend compte des faits dans lesquels des fragments de calculs ont pu être éliminés par les voies naturelles (Barth) . La friabilité diminue avec l'âge et à mesure que le calcul se recouvre de couches concentriques.

Dans d'autres cas, au lieu de la fragmentation des calculs, on observeau contraire une tendance à leur agglomération, et les faits ne sont pas rares dans lesquels on a trouvé deux ou plusieurs noyaux dans un même calcul, ce qui ne peut être interprété que par l'enrobement dans des couches périphériques communes de deux ou plusieurs petits calculs primitifs.

Pour la lithiase biliaire comme pour la lithiase urinaire, à côté des pierres il y a la gravelle. La gravelle biliaire est assez fréquente et se rencontre soit isolée, soit accompagnée de calculs.

Cruveilhier en distinguait deux espèces: Tune en magma, l'autre cristallisée. La première, boue biliaire, résultant de l'épaississement de la bile par suite de la résorption de sa partie liquide, pourrait, d'après cet auteur, former des concrétions dures, à facettes, mais sans trace de cristallisation. Cette boue biliaire remplit quelquefois la vésicule et les canaux d'excrétion. La seconde se présente sous forme d'un véritable sable biliaire composé de grains très petits ayant une coloration noire, verdâtre ou blanche.

Siège. — Les calculs occupent ordinairement la vésicule elle-même ; mais il n'est point rare de les rencontrer dans les autres parties de l'appareil biliaire, soitdans le foie,soitdans les gros canaux d'excrétion.

Dans la vésicule ils sont le plus souvent libres, mais on trouve aussi des calculs emprisonnés dans une dépression de la paroi (calculs enchatonnés), ou même totalement encapsulés dans une cavité pourvue de muqueuse et ne communiquant plus avec le reste de la cavité vésiculaire. Ils présentent parfois des adhérences avec la muqueuse et semblent faire corps avec elle (l). On a observé de véritables prolongements de la muqueuse s'enfon^ant dans l'intérieur du calcul (Trousseau).

(1) Nous avons observé des calculs anciens du volume d'une noisette, contenant une forte proportion de cholestérine, tellement adhérents à la muqueuse qu'il était impossible de les détacher sans enlever en même temps une partie de celle-ci.

Il est des cas enfin où les éléments constitutifs des calculs se déposent sous forme d'une nappe sur la muqueuse, et cela, non seulement dans la vésicule, mais aussi et surtout au niveau des conduits biliaires ; il s'agit d'un véritable encroûtement. Les concrétions occupent parfois l'épaisseur des parois mêmes du cholécyste ; ce sont les calculs pariétaux ; il s'agit de petites concrétions du volume d'un grain de mil ou d'un grain de chènevis, paraissant s'être développées dans les glandes de la muqueuse dont l'ouverture est tantôt indiquée par un point noir, tantôt invisible. D'autres fois le calcul plus volumineux fait saillie sous la séreuse péritonéale ; enfin, dans certains cas, la paroi est comme incrustée par les concrétions (1).

On a rapporté de nombreux exemples de lithiase intrahépatique. Nous avons dit que cette variété était fréquente chez le bœuf. Les calculs ramifiés, tubulés, coralliformes, occupent jusqu'aux plus fins canalicules biliaires ; on les trouve parfois enkystés dans des cavités formées aux dépens des canaux biliaires dilatés et oblitérés.

Les canaux hépatique, cystique, cholédoque, peuvent renfermer des calculs; il est possible que ces conduits soient le siège même de la formation de ces concrétions, au-dessus par exemple d'une lésion ayant rétréci leur calibre ; mais s'il existe, le fait est exceptionnel. Les calculs qu'on y rencontre viennent du foie ou de la vésicule. Toutefois, ainsi que le fait remarquer Bouisson, chez les animaux dépourvus de vésicule, les calculs trouvent dans le cholédoque normalement dilaté des conditions favorables à leur formation et à leur accroissement.

Structure. — D'une façon générale, les calculs sont formés d'une partie centrale ou noyau, d'une partie moyenne et d'une enveloppe corticale.

Le noyau est ordinairement composé de précipités de bilirubinate de chaux mêlé à du mucus et à des débris épithéliaux que l'on reconnaît parfois nettement sur des calculs de formation récente. Ce noyau peut être réduit à un simple point brun, en particulier dans les calculs de cholestérine ; d'autres fois il est plus volumineux, sphérique ou 'irrégulier. Enfin il n'est pas rare de rencontrer au centre de certaines concrétions une véritable caverne (géode centrale) contenant une bile épaissie, avec des débris épithéliaux et du mucus, ou presque complètement vide.

Le noyau est ordinairement situé au centre du calcul; assez sou-

(1) Dans un cas, nous avons observé, dans l'épaisseur même de la paroi, autour de la masse principale et assez loin d'elle (1 centim. 1/2 ou 2 centim.) une véritable infiltration de petites concrétions très nettement appréciables sur les coupes et semblant indiquer que la paroi avait été, à un moment, comme dissociée par la bile.

venl cependant il est excentrique et quelquefois même très rapproché d'une des facettes. Il est en général unique ; mais on peut, ainsi que nous l'avons signalé, rencontrer des calculs à plusieurs noyaux.

Le centre des concrétions est quelquefois représenté par un corps étranger; ainsi on a trouvé un ascaride lombricoïde desséché (Lobstein), un fragment de douve (chez un bœuf, Bouisson), une aiguille (Nauche), un noyau de prune (calcul trouvé dans un abcès du foie consécutif à un ulcère perforant de l'estomac, Fuchs et Frerichs), des globules de mercure, chez un syphilitique énergiquement traité. Bouisson a observé un petit caillot sanguin.

La partie moyenne est formée de stries radiées, dues à la disposition régulière de lamelles de cholestérine; elle est d'aspect cristallin et absolument blanche si la cholestérine est pure ; souvent celle-ci est mêlée de matière colorante. Beaucoup de calculs présentent des zones concentriques, diversement composées et colorées; cette stratification s'observe sur les calculs volumineux et anciens.

Les couches corticales ont une épaisseur très variable ; elles manquent sur certains calculs ; d'autres fois elles les constituent à elles seules presque en entier (calculs lamelleux de Walter). Elles sont alors stratifiées et de teinte de plus en plus foncée du centre vers la périphérie: la coque du calcul est formée de précipités de pigments biliaires mêlés assez souvent à des sels calcaires.

Cette description des calculs s'applique à ceux que l'on observe le plus communément, et qui sont déjà plus ou moins anciens.

Les calculs de formation récente sont ordinairement petits, très peu consistants; ils présentent une coque mince, entourant une partie centrale molle, brune ou noirâtre, offrant souvent l'aspect d'une bile épaissie. D'autres fois, ainsi que l'ont dit MM. Hanot et Létienne (1), ils semblent constitués par une multitude de petites concrétions élémentaires, et ne présentent ni agencement cristallin régulier, ni couches concentriques. La coloration de leur coque est ordinairement peu foncée.

Ces caractères sont utiles à connaître, car on peut, grâce à eux, affirmer dans certains cas que la production de la lithiase est liée à tel ou tel accident pathologique récent des voies biliaires.

Composition chimique. — Au point de vue de leur composition chimique, les calculs biliaires peuvent être divisés en deux grandes classes : calculs de cholestérine, calculs pigment air es. Il existe des types purs de chacune de ces deux variétés ; ainsi l'on trouve dans la vésicule des calculs uniquement composés de cholestérine, uniquement formés de cristaux radiés de cette substance, abstraction faite de leur noyau, ordinairement extrêmement petit. Il existe d'autre

(1) Hanot et Létienne, Note sur diverses variétés de lithiase biliaire {Soc. de biol., 21 décembre 1895).

part des calculs pigmentaires composés de bilirubine ou d'un des produits d'oxydation de la bilirubine, combiné à la chaux. Ces calculs sont généralement très petits (d'un grain de sable à un pois), les plus gros étant formés par la réunion de plusieurs petits. On les trouve souvent dans les conduits intrahépatiques, mais aussi dans la vésicule. Entre ces deux types extrêmes de calculs, il existe de nombreuses variétés : dans les uns c'est la cholestérine qui domine, jusqu'à 90 p. 100, dans les autres ce sont les pigments (calculs de bœuf, par exemple). On peut encore trouver d'autres substances, des acides et des sels biliaires, des chlorures, des carbonates, des phosphates de chaux, de soude, de potasse, de magnésium ; du mucus, de la graisse, des corps gras ; enfin des traces de cuivre et de fer.

Certains calculs sont très riches en sels calcaires, qui forment parfois les trois quarts de leur poids (carbonate et phosphate de chaux).

Les calculs que l'on trouve ordinairement dans la vésicule sont des calculs mixtes, surtout composés de cholestérine et de bilirubinate de chaux (cholécystite scléreuse).

Lésions de l'appareil biliaire. — Les calculs peuvent séjourner longtemps dans la vésicule et être expulsés par une migration régulière sans laisser aucune lésion importante et durable. Mais il n'en est pas toujours ainsi, surtout lorsque l'envahissement microbien qui a provoqué la formation des calculs ou lorsque les envahissements secondaires ont déterminé une infection un peu profonde des parois des voies biliaires.

On a signalé depuis longtemps les lésions macroscopiques des vésicules calculeuses. Ce que l'on observe le plus communément, c'est la transformation scléreuse des parois du cholécyste et la tendance à l'atrophie.

La vésicule se présente sous la forme d'une poche à parois épaisses moulées sur le ou les calculs qui la remplissent.

La surface est tantôt libre et lisse, tantôt enveloppée d'adhérences qui la fixent aux organes voisins.

La section des parois montre qu'elles sont formées d'un tissu épais, dur, d'aspect fibreux. Elles sont quelquefois calcifiées sur une plus ou moins grande étendue. La surface interne n'a plus les apparences d'une muqueuse; elle adhère parfois, et d'une façon intime, aux calculs que renferme la vésicule. D'autres fois elle montre des lésions cicatricielles limitées, reliquat d'anciennes ulcérations. Enfin, assez rarement, on trouve dans son épaisseur des concrétions biliaires (calculs pariétaux). La cavité est souvent considérablement diminuée; toutefois on observe souvent, ainsi que l'a décrit M. Hartmann (1), le bassinet de la vésicule dilaté par un calcul plus ou moins volumi-

(1) Hartmann, Quelques points de l'anatomie et de la chirurgie des voies biliaires {Soc. anat., juillet 1891).

neux. Les calculs sont quelquefois enchatonnés dans une dépression de la muqueuse, ou même totalement encapsulés dans une cavité fermée par un septum complet. La vésicule tout entière peut être ainsi transformée, par oblitération de son col, en une capsule fibreuse renfermant les calculs.

Dans quelques cas la vésicule est à ce point atrophiée qu'elle ne forme plus qu'une petite masse ne dépassant pas le volume d'une noisette à cavité à peu près complètement supprimée.

Le contenu est variable selon que le canal cystique et le col vésiculaire sont libres ou oblitérés ; avec les calculs on trouve dans le premier cas de la bile, ou un mélange de bile et de pus; dans le second c'est un liquide muqueux plus ou moins épais, quelquefois muco-purulent.

Les travaux de Janowski (1), de Orth (2), de M. Pilliet (3) ont bien montré les modifications histologiques des parois du cholécyste dans la lithiase, et l'on peut aisément, grâce à ces travaux, reconstituer le processus de ces altérations jusqu'à leur résultat final, la sclérose totale de la vésicule.

Ainsi, on observe à un moment une hypertrophie de son appareil musculaire, due évidemment aux contractions réitérées que provoque la présence des calculs ; la face interne du cholécyste présente quelquefois des saillies accentuées qui lui donnent une certaine analogie d'aspect avec ces vessies dont l'appareil musculaire est également hypertrophié (Dénucé) (4) (vésicules à colonnes).

Que cette hypertrophie des fibres lisses vésiculaires se soit ou non produite, ces fibres subissent tôt ou tard des modifications d'un autre ordre ; elles dégénèrent, en effet, et finissent par disparaître complètement à mesure que se développe et s'accentue le processus de sclérose déterminé par la cholécystite calculeuse.

Les lésions de la muqueuse sont variables : si la cholécystite est légère et de date récente, on observe une multiplication et une hypertrophie des villosités de la surface interne (Pilliet) avec infiltration de cellules rondes, une congestion vasculaire plus ou moins intense, une hypertrophie des glandes, enfin une abondante desquamation des cellules épithéliales. On retrouve celles-ci dans le liquide biliaire, isolées ou réunies en lambeaux, et en état de dégénérescence.

Des granulations réfringentes occupent le protoplasma, se réunissent en petites masses arrondies que l'on retrouve aussi en dehors des cellules ; ces masses réfringentes qui s'agglomèrent en petites boules sont constituées par de la cholestérine amorphe. Que l'on ajoute à

(1) Janowsky, Altérations de la vésicule dans la lithiase biliaire (Ziegler's Beitr. zut path. Anat., Bd X, 1891).

(2) Orth, Lehrbuch der spec. Anat.

[S) Pilliet, Cholécystites calculeuses (Bull, de la Soc. anat., 1891). — Delbecq. Des altérations de la vésicule biliaire dans la lithiase. Th. de Paris, 1892.

(4) M. Denucé, Tumeurs et calculs de la vésicule biliaire. Th. d'agrégation, 1886.

la préparation un peu d'acide acétique et leur cristallisation s'opère aussitôt. La quantité de cholestérine que l'on trouve dans la bile vésiculaire est parfois considérable, surtout lorsqu'il existe des calculs de cholestérine.

Les lésions de la muqueuse s'accentuent rapidement ; elle subit progressivement, elle aussi, la dégénérescence scléreuse; Tépithélium cylindrique perd ses caractères, devient cubique, puis finit par disparaître, tandis que disparaissent aussi les saillies et les villosités. Il n'y a plus alors à proprement parler de muqueuse, toute la paroi est formée d'un tissu fibreux, épais et résistant, qui accuse sa tendance à la rétraction par l'atrophie progressive et quelquefois considérable de la vésicule.

Dans certains cas, ainsi que l'a vu M. Pilliet, la sclérose se propage au tissu conjonctif qui unit le foie à la vésicule ou envahit même le parenchyme hépatique voisin. « Le tissu scléreux se continue par de larges jetées avec celui des espaces portes voisins et il renferme tous les éléments caractéristiques de ces mêmes espaces, mais tassés et rapprochés comme si on avait supprimé le parenchyme hépatique intermédiaire (1). »

On peut observer, dans certaines circonstances, une dilatation plus ou moins considérable de la vésicule au cours de la lithiase. Il en est ainsi, par exemple, lorsqu'un calcul forme soupape au niveau du col, permettant à la bile d'entrer dans la vésicule, mais non d'en sortir. D'autres fois, un calcul oblitère le col vésiculaire ou le canal cystique ; la bile est résorbée et remplacée par un liquide séro-muqueux transparent qui, sécrété en abondance et n'ayant aucune issue, distend progressivement les parois cholécystiques (hydropisie de la vésicule) ; ceci ne se produit évidemment pas si ces parois ont subi antérieurement la transformation fibreuse.

La dilatation de la vésicule est parfois considérable, la quantité de liquide qu'elle contient pouvant s'élever à plusieurs litres. Les parois sont très amincies et l'épithélium de la muqueuse perd rapidement ses caractères ; les cellules cylindriques sont remplacées par de grosses cellules cubiques (Naunyn) (2).

L'infection peut produire des lésions profondes, suppuratives, ulcéreuses, gangreneuses de la vésicule ; elles aboutissent à l'empyème,à la perforation, à la formation de fistules ; nous y reviendrons ultérieurement.

Les altérations des conduits biliaires extrahépatiques sont minimes lorsque la migration des calculs a été régulière. Toutefois, il n'est pas rare d'observer, même dans ces cas, un élargissement persistant de ces voies, correspondant à une transformation fibreuse plus ou moins accusée de leurs parois.

(1) Pilliet, m Thèse de Delbecq. Paris, 1892, p. 40.

(2) Naunyn, KHnik der Cholelithiasis. Leipzig, 1892.

Traité de médecine. V. — 10

La dilatation peut être énorme : les calculs étaient très volumineux ou bien il y a eu obstruction prolongée du cholédoque ou du canal hépatique; elle s'accuse alors jusque dans les fins canalicules biliaires. Le cholédoque et l'hépatique peuvent atteindre les dimensions de l'intestin ; la vésicule et le cystique prennent quelquefois part à cette dilatation. Le foie volumineux présente à sa surface des saillies fluctuantes qui laissent écouler une grande quantité de bile à la moindre incision. A la coupe, l'élargissement des canaux donne à l'organe un aspect caverneux; le parenchyme a une coloration verte. La dilatation des voies intrahépatiques est quelquefois partielle. Il en était ainsi, par exemple, dans un cas de MM. Brissaud et Sabourin (1) (obstruction totale par un calcul de la branche gauche du canal hépatique).

La dilatation est tantôt régulière, cylindrique, tantôt irrégulière, surtout dans le parenchyme hépatique, où on constate de petites cavités ampullaires développées aux dépens de la paroi des canaux biliaires. Le cholédoque et l'hépatique présentent quelquefois aussi ces sortes de diverticules ; d'autres fois ils ont un aspect moniliforme.

Très souvent, à cette dilatation s'ajoute une certaine élongation des voies biliaires.

Le contenu peut être de la bile; dans d'autres cas, c'est un liquide muqueux épais, incolore ou à peine teinté de jaune. La bile ne passe plus évidemment par les canaux, qui ne renferment alors que le produit de sécrétion de leur paroi. On trouve aussi des concrétions plus ou moins abondantes et volumineuses ; elles remplissent parfois l'appareil biliaire tout entier. Dans quelques cas, les calculs sont logés dans les petites dépressions latérales et y restent fixés, soit fortement serrés, soit baignant dans un liquide muco-purulent ou dans une sorte de bouillie formée par de la bile épaissie et très riche en cholestérine. Les diverticules de la vésicule ne sont pas rares.

Dans le parenchyme, on peut observer aussi des amas de petites concrétions placées dans des diverticules qui semblent çà et là presque isolés du canal aux dépens duquel ils ont pris naissance. De petits foyers d'apoplexie biliaire se produisent parfois. La rétention biliaire s'accuse jusque dans les cellules hépatiques, qui présentent alors des pigments en abondance.

Les parois ont subi de profondes altérations analogues à celles qu'on observe dans la vésicule : angiocholite chronique, transformation scléreuse et épaississement des tissus, disparition de la muqueuse.

Dans le foie, des modifications analogues des canalicules aboutissent à la cirrhose calculeuse, sur laquelle nous reviendrons ultérieurement.

(1) Brissaud et Sabourin, Arch. de physiol., t. I, 1884, p. 345.

LITHIASE BILIAIRE. — ÉTIOLOGIE. 147

Que ces modifications de forme et de calibre se soient ou non produites, l'infection peut déterminer Yangiocholite suppurée avec ses différentes complications, foyers métastatiques, infection générale, etc. ; comme dans la vésicule biliaire, elle détermine aussi assez souvent des ulcérations des parois des conduits, un retentissement sur le péritoine voisin, la production de foyers péritonéaux, la rupture des canaux, les fistules, etc.

Les lésions des parois peuvent guérir ; leur cicatrisation entraîne parfois des rétrécissements, des oblitérations complètes des conduits, qui sont l'origine d'accidents de la plus haute gravité.

ETIOLOGIE. — La lithiase biliaire compte parmi les maladies les plus fréquentes de l'espèce humaine. Un dixième des hommes et un quart des femmes arrivant à la vieillesse en seraient atteints (Naunyn).

Les causes de la cholélithiase sont les unes prédisposantes, les autres occasionnelles. Parmi les premières, il faut citer tout d'abord le sexe et l'âge.

L'influence du sexe a été notée par tous les observateurs. Sur 100 cas de cholélithiase, on l'observerait 66 fois chez la femme et 24 fois chez l'homme (Bouchard). Schrœder (de Strasbourg) l'aurait constatée dans 4,4 p. 100 des autopsies chez l'homme, et dans 20,6 p. 100 des autopsies chez la femme.

C'est surtout pendant la période génitale de sa vie que la femme est atteinte ; tous les actes de cette période sexuelle, menstruation, grossesse, lactation, seraient susceptibles de provoquer l'apparition de la maladie. Aussi, dans la grande majorité des cas, la première colique hépatique se produit-elle chez la femme entre vingt-cinq et trente-cinq ans.

L'influence de l'âge est également manifeste. Très rare chez le nouveau-né et chez l'enfant, puisqu'on n'en possède que quelques observations (1), la lithiase se manifeste surtout après vingt-cinq ans, et la statistique de Schrœder montre que c'est à l'autopsie d'individus ayant dépassé soixante ans que l'on trouve le plus fréquemment des calculs biliaires.

A côté de ces deux grandes causes prédisposantes, le sexe féminin et la vieillesse, on a encore invoqué, comme favorables à la production de la maladie, un certain nombre de circonstances générales (climats, races), de conditions tenant à l'hygiène des individus (professions, modes d'alimentation), et enfin l'influence d'un tempérament particulier.

(1) Portal, Lieutaud, Cruveilhier, Bouisson ont rapporté des cas de lithiase biliaire chez des nouveau-nés : Frerichs l'a observée chez une fillette de sept ans. M. Gourdin Servenière a réuni dans sa thèse 26 cas de lithiase biliaire au-dessous de quinze ans ; il donne les observations détaillées ou résumées de 19 d'entre eux (De la lithiase biliaire dans l'enfance. Th. de Paris, 1889).

Ainsi les climats froids et humides ont été de tous temps considérés comme prédisposant à la lithiase. Il est vrai que cette opinion n'est pas admise par quelques auteurs qui regardent l'affection comme aussi fréquente dans les pays chauds que dans les climats tempérés ou froids, et aussi commune chez le nègre que chez le blanc (Saint- Vel).

La lithiase a été aussi considérée comme moins fréquente dans les campagnes que dans les villes, dans les classes pauvres que dans les classes riches.

L'hygiène individuelle aurait une influence assez considérable sur la production des calculs : les individus exerçant une profession sédentaire, les malades longtemps alités, les prisonniers seraient fréquemment atteints. Chez les bovidés, la lithiase semble se produire surtout pendant la stabulation et l'hibernage.

Les coliques hépatiques sont fréquentes chez les gros mangeurs ; la plupart des auteurs pensent qu'une alimentation riche et abondante favorise, la production des calculs ; quelques autres cependant incriminent une alimentation pauvre et défectueuse (1).

L'absorption habituelle d'eaux calcaires a été regardée comme une cause puissante de lithiase (Bramson).

Mais on a surtout voulu voir dans la cholélithiase l'expression d'un état diathésique particulier caractérisé par un trouble de la nutrition générale, la diminution des oxydations, le ralentissement des échanges nutritif s. Chacune des conditions étiologiques précédemment énumérées n'agirait qu'en mettant en jeu la bradytrophie.

Ces considérations ont conduit à admettre un lien de parenté étroit entre la cholélithiase et un certain nombre d'autres états morbides semblant relever du même processus pathologique : le diabète, l'obésité, la goutte, la lithiase urique, le rhumatisme articulaire aigu, le rhumatisme chronique, les migraines, l'asthme, certaines dermatoses. Ce sont là les affections que l'on retrouve à côté de la lithiase, soit chez le même malade, soit dans ses antécédents héréditaires et chez les membres de sa famille.

M. Bouchard a noté avec soin toutes ces coïncidences pathologiques. Quant à l'hérédité directe de la cholélithiase, elle est assez rarement observée.

Les causes occasionnelles de la lithiase biliaire sont extrêmement nombreuses. La grossesse apparaît comme une des plus puissantes, et c'est à elle surtout qu'il faut attribuer la plus grande fréquence de l'affection chez la femme. La cholélithiase est souvent occasionnée par des modifications dans le trajet ou le calibre des voies biliaires : telles sont, chez la femme, les modifications apportées par le corset à la situation normale du foie et de l'appareil biliaire. Marchand, Riedel,

(1) La lithiase semble plus fréquente en ville qu'à l'hôpital. Dans les hospices de vieillards, toutefois, elle se rencontre dans un nombre considérable d'autopsies.

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGENIE. 149

Rother, entre autres, ont depuis longtemps signalé la coïncidence de la lithiase biliaire et des déformations hépatiques. Schrœder a trouvé des calculs chez plus de la moitié des femmes dont le foie présentait le sillon caractéristique. De même on a accusé, en Allemagne, le ceinturon de réaliser des conditions analogues chez le soldat.

Les ptôses viscérales, hépatoptose, rein flottant, entéroptose, les tumeurs abdominales, les kystes hydatiques de la face inférieure du foie, etc., qui produisent des coudures des canaux cystique et cholédoque, ou qui les compriment, sont également comptés au nombre des causes occasionnelles de la cholélithiase.

La coïncidence des calculs biliaires et du cancer de la vésicule a été fréquemment notée. Certains auteurs ont pensé que la localisation du cancer sur les voies biliaires pouvait être attribuée à l'irritation causée par les calculs. D'autres admettent, au contraire, que la lithiase est secondaire au cancer (Voy. Cancer des voies biliaires).

Enfin on a pu, déjà dans des cas assez nombreux, regarder la cholélithiase comme consécutive à certaines maladies infectieuses, au premier rang desquelles il faut citer la fièvre typhoïde (1) (Bernheim, Dufourt, Hanot, Gilbert et Fournier, Milian, W. Hunter), la tuberculose (Naunyn), la grippe, les fièvres intermittentes, la pneumonie (Gilbert et Fournier).

Certains états passagers d'affaiblissement produits par le surmenage, les fatigues, peuvent également compter parmi les causes occasionnelles de la formation des calculs.

PATHOGÉNIE. — Les premiers auteurs qui s'occupèrent de la lithiase biliaire en conçurent d'une façon bien simple la pathogénie. Ils pensaient que les calculs naissent par l'épaississement d'une bile stagnante. D'autres en attribuaient uniquement la genèse aux corps étrangers introduits accidentellement ou formés dans les voies biliaires, et sur lesquels, par un phénomène physico-mécanique banal, les éléments des calculs venaient se déposer sous forme cristalline. Ainsi, dans certaines sources, se déposent autour des corps étrangers les sels dont les eaux sont saturées.

On reconnut bientôt que le problème pathogénique est en réalité plus complexe.

Nous ne pouvons examiner en détail les nombreux travaux parus depuis lors sur cette question, ni chacune des théories qui se succédèrent. Il suffira d'en faire ressortir les points les plus importants.

L'origine première des calculs fut attribuée soit à une altération des voies biliaires, soit à une modification chimique de la bile. Déjà Mac Lury, Forbes (de Montpellier), au commencement de ce siècle,

(1) M. Chauffard pense que « dans l'immense majorité des cas, l'analyse clinique ne démontre pas l'action lithogène de la fièvre typhoïde » {Revue de me'd., février 1897).

reprenant une ancienne hypothèse, avaient prétendu que les altérations de la bile sont produites par des substances acides qui, du duodénum, remonteraient jusque dans la vésicule. Plus tard, Thénard attribua la précipitation des éléments constitutifs des calculs à la diminution des sels de soude dans la bile. Bramson, Lehman fournirent une notion de grande valeur en montrant le rôle d'un excès de chaux dans la vésicule, et la précipitation de la matière colorante à l'état de sel calcique insoluble. Frerichs, Imbcrt, Luton, Niemeyer, Barth et Besnier ont également fait ressortir l'importance de la chaux dans la production des calculs biliaires. Verehyen est arrivé à la même conclusion pour les calculs des animaux. On ne peut, en effet, ne pas être frappé de cette particularité que les calculs sont très riches en sels de chaux qui n'existent qu'en minime quantité dans la bile normale.

A la même époque, on invoquait encore, comme causes productrices des calculs, la présence d'un excès de cholestérine et de matière colorante, et les circonstances diverses qui peuvent rendre la bile acide.

D'autre part, Meckel, Hein, Lobstein, Bobilier, etc., avaient déjà montré que les altérations de la vésicule biliaire elle-même jouent un grand rôle dans la formation des calculs. La théorie du catarrhe lithogène est connue de tous. Le mucus peut servir de substance agglutinant les éléments des calculs : par conséquent, toute inflammation de la vésicule augmentant la sécrétion muqueuse devenait par cela même une condition favorable à la genèse de la lithiase (Bouisson). On savait, en outre, que le mucus contient de la chaux. Aussi quelques auteurs faisaient-ils provenir cette dernière substance uniquement de la paroi des voies biliaires (Frerichs) et regardaientils les lésions de ces parois comme une cause puissante de la formation du noyau des calculs.

Telles sont, dans ce qu'elles ont d'essentiel, les données acquises à ce moment sur la genèse de la lithiase. Elles peuvent ainsi se résumer : stagnation de la bile ; importance d'un point de cristallisation; modification de la bile soit par excès de certains de ses matériaux (cholestérine, matière colorante), soit par altérations chimiques ; lésions des parois des voies biliaires.

Il faut ajouter que quelques auteurs, envisageant la lithiase au point de vue de la pathologie générale, avaient étudié et admis son hérédité et ses rapports avec d'autres affections pouvant représenter des manifestations d'un même état diathésique.

Mais c'est avec la doctrine du ralentissement de la nutrition, soutenue et professée en France par M. Bouchard, que la notion du terrain prit une importance considérable (1).

(1) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882, 6« leçon, p. 79 et suivante».

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGENIE. 151

Les conditions pathogéniques de la lithiase sont, d'après M. Bouchard, dépendantes d'un état spécial des humeurs de l'organisme.

La cholestérine s'élimine par la bile à la dose quotidienne de 2 ou 3 grammes. Dans la bile, elle est maintenue en dissolution par les sels biliaires et les savons de potasse et de soude, à la condition que le milieu soit alcalin.

Mais si elle est introduite ou produite en excès, ou si elle n'est pas brûlée dans l'organisme, elle arrive en trop forte proportion dans le liquide biliaire, et là se précipite. Elle se précipite encore si elle ne trouve pas, en proportion suffisante pour la dissoudre, des savons ou des sels biliaires alcalins ; l'insuffisance des savons se trouve réalisée « si les acides gras font défaut, soit par insuffisance alimentaire des graisses, soit par maladie du pancréas, soit par acidité de l'intestin, soit même par saponification insuffisante dans le sang ».

Le défaut d'acides biliaires, par inertie du foie, entraîne l'insuffisance de sels biliaires. D'autre part, les savons et les sels biliaires sont encore insuffisants si les acides gras et les acides biliaires ne trouvent pas en proportion suffisante la potasse et la soude avec lesquelles ils doivent se combiner, « si donc les alcalins manquent dans l'alimentation soit à l'état de carbonates, soit à l'état de sels organiques ».

L'acidité de la bile est encore une cause de précipitation de la cholestérine. Cette acidité peut résulter « du défaut des alcalins alimentaires, de l'acidité du tube digestif, de la production excessive ou de l'insuffisante combustion des acides dans l'organisme, de la fermentation acide de la bile qui peut résulter d'une inflammation de la vésicule ».

Enfin, si la chaux prédomine dans la bile, la cholestérine se précipite encore, car la chaux, déplaçant la potasse et la soude et s'em parant des acides gras et des acides biliaires, forme des savons et des sels biliaires calciques insolubles. « Cette prédominance de la chaux peut résulter d'un excès de la chaux alimentaire, ou d'un obstacle à la fixation de la chaux par les tissus, ou d'une redissolution de la chaux des tissus, et ces deux dernières conditions sont réalisées quand les acides sont surabondants dans l'économie. »

M. Bouchard résume dans les six termes suivants les conditions pathogéniques de la lithiase :

Excès de cholestérine ;

Défaut d'acides gras ;

— — biliaires ;

— de bases alcalines ; Excès d'acides dans l'organisme ; Dissolution de la chaux dans l'organisme.

Ce qui, d'après la théorie de M. Bouchard, domine et commande ces conditions pathogéniques, c'est l'état spécial de l'organisme que

caractérisent la lenteur et la difficulté des combustions, le retard des échanges nutritifs. Chez l'individu ainsi prédisposé, les conditions pathogéniques de la lithiase se réalisent facilement ; de là la fréquence de l'affection, et sa fréquence surtout remarquable dans le sexe féminin et dans la vieillesse. Chez la femme, pendant toute la vie génitale, les oxydations sont ralenties et la production de l'acide carbonique est diminuée, et chaque acte de la vie génitale, mariage, grossesse, accouchement, lactation, peut provoquer l'apparition de la lithiase. Dans la vieillesse, l'activité des actes nutritifs est aussi considérablement amoindrie, les acides s'accumulent dans l'organisme, le sang contient une quantité de cholestérine notablement supérieure à la quantité normale ; Frerichs regardait déjà cette dernière modification comme la seule cause de la grande fréquence des calculs biliaires chez les vieillards.

La plupart des autres conditions étiologiques semblent trouver dans cette théorie de M. Bouchard une explication également satisfaisante : la vie sédentaire, la vie dans un air confiné, l'influence des climats froids, etc., toutes ces causes de la lithiase n'agissent qu'en modifiant préalablement la nutrition elle-même et en mettant obstacle à l'activité des échanges organiques.

La parenté de la lithiase biliaire avec un certain nombre d'autres affections, l'obésité, la goutte, la diabète, le rhumatisme articulaire aigu, le rhumatisme chronique, la lithiase urinaire, etc., s'explique par ce fait que tous ces états morbides relèvent du même trouble primordial, la bradytrophie ; ce sont les manifestations diverses d'une même diathèse. Or, comme tout état diathésique est héréditairement transmissible, il n'est pas surprenant de retrouver dans les antécédents des lithiasiques ou bien la lithiase elle-même, ou l'une quelconque ou plusieurs des manifestations morbides précédentes.

Telle est dans son ensemble la théorie magistralement professée par M. Bouchard, et qui, réunissant la plupart des idées traditionnelles émises jusqu'alors sur la lithiase biliaire, fut admise sans conteste par la plupart des auteurs.

Cette théorie a été dans ces dernières années l'objet de critiques assez nombreuses, que Naunyn a formulées lors du congrès de Wiesbaden en 1891 (1). Les critiques portent tout d'abord sur l'origine même des deux éléments constitutifs principaux des calculs biliaires : la cholestérine et la chaux.

La cholestérine n'est nullement un produit de sécrétion spécifique du foie. Elle se trouve dans la bile en proportion remarquablement fixe, quelle que soit son abondance dans le sang. C'est ce que

(1) Naunyn, Die Gallensteinkrankheiten (Rapport présenté au Xe Congrès de medecine interne tenu à \\ eshaden en 1891. — Klinik der Gholelithiasis. Leipzig,

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGENIE. 153

démontrent les travaux entrepris, sous l'inspiration de Naunyn, par Thomas, Kausch, Jankau.

On peut introduire dans l'organisme d'un animal, soit par la voie digestive, soit parla voie interstitielle, des doses assez fortes de cholestérine sans que sa proportion dans la bile en soit augmentée. La quantité de cholestérine ne varie pas non plus, quel que soit le régime alimentaire auquel on soumet l'animal; il en est ainsi en particulier chez des chiens auxquels on donne de grandes quantités de viande, de graisses, d'huile. Par contre, Thomas vit s'élever la proportion de cholestérine dans la vésicule d'un chien atteint de cholé- «ystite.

D'autre part, l'examen d'un grand nombre de biles a montré à Kausch que la proportion de cholestérine est à peu près fixe et indépendante des états morbides ; on ne constate une augmentation de cette substance que dans le cas de lithiase biliaire, et particulièrement de lithiase cholestérique.

En résumé, dit Naunyn, la teneur de la bile en cholestérine est indépendante de l'introduction de la cholestérine dans l'organisme et de la teneur du sang en cholestérine; les diverses combinaisons du régime ne la modifient pas non plus, et enfin elle n'éprouve aucun changement notable dans la plupart des maladies.

Quelques-unes des conditions de précipitation de la cholestérine, telles que les indique M. Bouchard, sont d'autre part très discutables.

Tel est par exemple le défaut de substances solubilisantes (1). D'après les recherches de Kausch, ces substances sont toujours en quantité bien supérieure à celle qui est nécessaire pour dissoudre la cholestérine biliaire normale (2). Telle est aussi cette autre condition que, depuis Seifert et Thudicum, on considérait comme éminemment favorable à la précipitation de la cholestérine le dédoublement facile de l'acide glycocholique en glycocolle et acide cholalique. S'appuyant sur l'opinion de Minkowsky, Naunyn fait remarquer que ce dernier acide dissout à peu près autant de cholestérine que l'acide glycocholique lui-même.

Pour ce qui est de la chaux, on sait que la bile normale n'en renferme qu'une très faible quantité. La plupart des auteurs, depuis

(1) Les recherches de M. Happel montrent que, à la température du corps, 1« glycocholate et le taurocholate de soude, en solutions variant de 0,25 à 2,50 p. 100, dissolvent environ le dixième de leur poids de cholestérine; que les savons en solutions identiques en dissolvent la moitié de leur poids, enfin que les graisse» •la dissolvent dans la proportion de 5 p. 100 (d'après Naunyn).

(2) C'est ce qui ressort très nettement aussi des chiffres donnés par les auteurs qui avaient antérieurement pratiqué l'analyse chimique de la bile.

On pourrait faire remarquer que l'on observe des cristaux de cholestérine dans la bile de quelques cadavres. Mais cela ne démontre en rien le défout de substances solubilisantes ; la température a une grande importance; il suffit de chautfer de telles biles à 37° pour voir se dissoudre ces cristaux de cholestérine.

Bramson, admettaient l'origine alimentaire d'un excès de cette substance. On incriminait surtout les eaux calcaires.

Les expériences de Jankau ont ruiné cette hypothèse, en démontrant que Tintroduction par la voie digestive, chez le chien, de doses relativement considérables et répétées de différents sels de chaux ne produit nullement une augmentation notable de la chaux biliaire. Il faut donc revenir à l'opinion des anciens auteurs, en particulier à l'opinion de Frerichs, qui faisaient provenir l'excès de chaux de la muqueuse même des voies biliaires.

Ces critiques de détail conduisent à une critique d'ensemble de l'étiologie générale de la lithiase biliaire. Naunyn a vivement attaqué les opinions émises sur la prédisposition constitutionnelle, la diathèse, l'hérédité, l'alimentation, le genre de vie, les climats.

On a rapporté des exemples de lithiase biliaire chez des membres très rapprochés d'une même famille; mais ces faits ne lui semblent pas assez nombreux, étant donnée l'énorme fréquence de la lithiase, pour prouver l'hérédité. On a dit que les calculs étaient fréquents chez les athéromateux (Beneke), et Schloth (d'Erlangen), Schrôder (de Strasbourg), entre autres, donnent des statistiques d'après lesquelles la lithiase a été constatée à l'autopsie 25 fois sur 100 athéromateux. Mais cette proportion n'est nullement démonstrative, attendu qu'il s'agissait dans presque tous les cas d'individus ayant dépassé quarante ans. La prédisposition des arthritiques à la lithiase biliaire n'est pas, pour Naunyn, mieux démontrée, pas plus, du reste, que J'influence du ralentissement de la nutrition, de l'adiposité, du genre de vie, de l'alimentation, du climat. Les opinions et les statistiques des auteurs sur ces derniers points sont tout à fait contradictoires. Les uns accusent la vie luxueuse, les autres une alimentation pauvre.

La lithiase, d'autre part, semble aussi fréquente chez des populations vivant sous des climats absolument différents, dans des conditions fort dissemblables d'alimentation. Les expériences de Jankau ont enfin fait justice de la théorie qui attribue la lithiase aux eaux chargées de sels calcaires.

Il faut reconnaître cependant qu'une alimentation riche et abondante peut être une cause prédisposante de lithiase, car la bile dans ces conditions contient plus de pigments. Or, dans les biles riches en bilirubine, l'adjonction d'eau de chaux provoque plus vite et plus facilement la formation de bilirubinate de chaux.

Telles sont, dans tous leurs détails, les critiques qui ont été adressées à la théorie humorale de la lithiase biliaire.

La pathogénie de l'affection a été, dans ces dernières années, conçue d'une tout autre façon ; les travaux que nous venons de citer sur la chimie physiologique de la bile, et d'autre part les données actuellement claires et précises sur le mécanisme et les résultats des infections biliaires, ont servi de base à cette conception nouvelle.

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGENIE. 155

L'origine microbienne de la lithiase a paru probable à tous les auteurs qui se sont occupés de ces infections (1); elle était certaine après l'étude systématique du microbisme des calculs (Gilbert et Dominici, Hanot et Létienne, Gilbert et Fournier); elle est indiscutable aujourd'hui que la réalisation expérimentale des pierres biliaires est un fait accompli.

Les deux points principaux de cette doctrine pathogénique sont :

L'origine de la cholestérine et de la chaux aux dépens de la muqueuse enflammée des voies biliaires ;

Le rôle des microorganismes dans la production des lésions de cette muqueuse.

La cholestérine ne provient du foie que pour une très faible part. Les lésions de la muqueuse des voies biliaires déterminent toujours, au contraire, la production d'un excès de cette substance.

Il est facile de se rendre compte de l'origine épithéliale de la cholestérine. Si, comme l'indique Naunyn, on examine au microscope la bile d'individus morts d'une affection du cœur, de tuberculose, la bile d'individus âgés, on constate une abondante desquamation de l'épithélium de la muqueuse.

Un grand nombre de cellules sont déjà en pleine dégénérescence, et tandis que çà et là on trouve en dehors des cellules des masses amorphes, réfringentes, dans quelques points on voit aussi de petites masses analogues sortir des cellules desquamées. Que l'on ajoute un peu d'acide acétique et ces masses se cristallisent ; c'est de la cholestérine. Déjà Bristowe, en 1887, avait constaté la réalité de cette origine de la cholestérine. Dans une vésicule à peu près oblitérée, il trouva en différents points des cavités revêtues de muqueuse et, dans ces cavités, des masses de cholestérine molle. MM. Doyon et Dufourt (2), en comparant chez le chien la bile vésiculaire à la bile de fistule, ont pu affirmer aussi que la cholestérine provient de la muqueuse.

L'origine muqueuse de la chaux est indéniable. Le mucus et les cellules épithéliales dégénérées fournissent une quantité relativement considérable de cette substance.

On sait, d'autre part, que la bilirubine se combine à la chaux pour former un sel insoluble que l'on trouve d'ailleurs très souvent au centre des calculs en même temps que des débris épithéliaux. Cette précipitation du bilirubinate de chaux est favorisée, comme les expériences de Steinmann le démontrent pour tous les sels de chaux, par la présence de l'albumine mise en liberté parles cellules dégénérées.

(1) Létienne, De la bile à l'état pathologique. Th. de Paris, 1891. — E. Dupré, Les infections biliaires. Th. de Paris, 1891.

(2) Doyon et Dufouut, Recherches sur la teneur de la bile en cholestérine {Soc. de hiol., 16 mai 1896). — Élimination de la choleëtérine par la bile (Arch. de phys.t 1896, p. 586).

Ces faits conduisent à rechercher les causes mêmes de la desquamation épithéliale de la muqueuse des voies biliaires.

Faut-il l'attribuer à la bile elle-même et considérer ce liquide comme un poison protoplasmique amenant la destruction de l'épithélium ? De nombreux faits plaident contre cette hypothèse et l'on sait parfaitement aujourd'hui que la bile est inoffensive pour les tissus, pour le péritoine, par exemple, à la seule condition d'être aseptique.

On ne peut donc invoquer ici que l'existence d'une angiocholécystite, dont il n'est plus nécessaire de discuter l'origine infectieuse.

La lithiase biliaire doit donc être en définitive considérée comme le résultat d'une invasion microbienne de l'appareil biliaire.

Quelques auteurs ont pensé aussi que la seule action des microbes vivant dans la bile est susceptible de produire des modifications chimiques de ce liquide, d'où résulterait la précipitation de certains éléments (Galippe, Naunyn, Létienne). D'après Naunyn, des précipités peuvent même se former en dehors de l'organisme dans de la bile où se développent des microbes. On ne peut rejeter la possibilité d'un tel mode de formation des calculs, surtout pour les calculs pigmentaires. Mais il est certain que l'angiocholécystite intervient dans la majorité des cas pour mettre en liberté dans la bile les éléments constitutifs des calculs.

On sait aujourd'hui que l'invasion des voies biliaires est très fréquente et qu'elle se produit soit au cours d'une santé parfaite en apparence, soit au cours d'affections diverses, au premier rang desquelles il faut citer la fièvre typhoïde. Et on s'explique facilement que les causes réellement prédisposantes de la lithiase biliaire soient celles qui favorisent cette ascension des germes intestinaux. La stase biliaire, par quelque mécanisme qu'elle soit produite, devient donc un des facteurs étiologiques les plus importants, d'autant plus qu'elle agit encore en retenant dans la vésicule et en soustrayant à la chasse biliaire les premiers précipités, les premiers éléments des calculs en formation.

Si la théorie de l'angiocholécystite lithogène est juste, on doit trouver au centre des calculs les microorganismes qui ont provoqué les lésions de la muqueuse biliaire.

Depuis que M. Galippe (1) a émis, en 1886, l'idée que les concrétions de toute nature que l'on rencontre dans l'organisme sont dues à l'action de microbes divers, plusieurs auteurs (Galippe, Naunyn, Dufourt, etc.) ont cherché des microbes dans les calculs biliaires.

(1) GALirrE, Mode de formation du tartre et des calculs salivaires; considérations sur la production des calculs en général; présence des microbes ou de leurs germes dans ces concrétions (Journal des connaissances médicales, 25 mars 1886. — Bull, de la Soc. de biol., 1886. — Journal des connaissances médicales, 1894, p. 154).

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGÉNIE. 157

Mais l'étude méthodique de leur état bactériologique a été en réalité faite pour la première fois par MM. Gilbert et Dominici (1). MM. Gilbert et Fournier (2), Hanot (3), Létienne (4), ont ensuite achevé l'étude du microbisme des calculs.

Au centre des calculs, rencontrés au hasard des autopsies, au milieu des précipités de bilirubinate de chaux, des débris épithéliaux, quelquefois agglomérés par du mucus, on trouve, dans plus du tiers des cas, des microorganismes. Ceux-ci peuvent être vivants et donner des cultures positives (il s'agit alors de lithiase récente), ou, dans des calculs plus âgés, se présenter avec les apparences de microbes morts. Ce sont parfois alors des formes bacillaires mal colorées, avec un aspect segmenté; les extrémités ou l'enveloppe seule de la cellule microbienne ont pris la coloration ; l'élément semble comme vidé de son contenu ; les cultures restent stériles.

Dans d'autres cas, on ne trouve pas de microbes vivants ou morts au centre des calculs, il s'agit alors en général de lithiases anciennes (5).

Les espèces rencontrées jusqu'à présent dans les calculs sont : le colibacille et le bacille typhique. Bien que ce dernier n'ait été encore constaté que dans très peu de cas au centre des calculs, son rôle lithogène paraît indéniable. Aussi peut-on, au point de vue pathogénique, diviser la lithiase biliaire en deux grands groupes: lithiase colibacillaire et lithiase typhique.

Il est possible que d'autres variétés viennent plus tard se joindre aux précédentes, puisque d'autres microbes, staphylocoques, streptocoques, bacilles du choléra, etc., envahissent parfois les voies biliaires et y produisent des lésions plus ou moins profondes. Mais il n'existe actuellement aucun exemple de lithiase causée par ces microorganismes.

C'est au colibacille que revient la première place dans la genèse de la lithiase, ainsi que l'ont fait ressortir MM. Gilbert et Dominici, Gilbert et Fournier. La stase biliaire est la condition la plus favorable à son ascension dans l'appareil excréteur de la bile. Dans quelques cas très rares, le colibacille est apporté par les parasites

(1) Gilbert et Dominici, La lithiase biliaire est-elle de nature microbienne ? (Soc. de biol., 16 juin 1894).

(2) Gilbert et Fournier, Du rôle des microbes dans la genèse des calculs biliaires (Soc. de biol. , 8 février 1896. — L. Fournier, Origine microbienne de la lithiase biliaire. Th. de Paris, 1896).

(3) Hanot, Fièvre typhoïde et lithiase biliaire (Bull, méd., 22 janvier 1896).

(4) Létienne, Calculs pariétaux de la vésicule biliaire (Congrès de médecine tenu à Bordeaux, août 1895, et Médecine moderne, M août 1895).

(5) L'examen doit toujours porter sur des calculs intacts; la moindre fente, le moindre effritement des couches périphériques peut, en effet, avoir déterminé l'envahissement secondaire du calcul par des microbes venus de l'intestin. Cette pénétration secondaire peut d'ailleurs se produire sur certains calculs même absolument intacts, tels que les calculs de cholestérine non protégés par une coque pigmentaire, et on peut expérimentalement la provoquer in vitro. D'autres calculs 6ont absolument imperméables.

de l'intestin ; les corps étrangers provenant de l'alimentation et que l'on retrouve quelquefois dans les voies biliaires, surtout chez les bovidés, jouent le môme rôle.

Les troubles gastro-intestinaux ont certainement une influence considérable sur la production de la lithiase (Hayem, Kraus, Ollier, Dufourt); ils agissent sans doute en augmentant la vitalité et la virulence du colibacille. M. Dufourt a en outre attiré l'attention sur les rapports de l'ictère catarrhal avec la lithiase (1).

Chez les animaux, c'est encore le colibacille que l'on retrouve, ainsi que MM. Gilbert et Fournier l'ont constaté dans trois cas de lithiase bovine; et c'est probablement à ce même agent pathogène qu'il faut attribuer les lithiases observées par quelques auteurs sur différents autres animaux: le chien, lelapin. Chez ces derniers, l'affection est exceptionnelle, il est vrai, comme d'ailleurs toutes les autoinfections colibacillaires.

La lithiase d'origine éberthienne ne paraît douteuse ni au point de vue clinique, ni au point de vue bactériologique. M. Bernheim, qui, l'un des premiers, avait entrevu les relations de la fièvre typhoïde et de la lithiase, invoquait pour la production de cette dernière la propagation aux voies biliaires du catarrhe gastro-intestinal typhique. Les travaux de MM. Gilbert et Girode, Dupré, Chiari, ont substitué à l'hypothèse de M. Bernheim la notion exacte de l'infection biliaire et permis d'admettre l'existence de la cholécystite typhique lithogène.

MM. Dufourt, Gilbert et Fournier (2), Hanot (3), Milian (4), ont encore cité des faits de lithiase post-typhique. Un de ceux rapportés par Hanot est très démonstratif, car l'autopsie fut pratiquée et permit de constater des lésions de cholécystite typhique et la présence de calculs de naissance toute récente au centre desquels se trouvait le bacille d'Eberth.

Dans le cas de M. Milian, ce bacille existait et dans les calculs et dans la paroi vésiculaire.

La recherche systématique du microbisme des calculs et, en particulier, ces exemples de calculs éberthiens, permettent de regarder la présence des microbes au centre des concrétions comme une preuve de la nature infectieuse de la lithiase. D'ailleurs, le rôle lithogène des microbes est définitivement démontré aujourd'hui par l'expérimentation.

Nombreuses ont été les tentatives de reproduction expérimentale de la lithiase.

(1) Dufourt, Infection biliaire et lithiase. Rôle de la fièvre typhoïde dans l'étiologie de la lithiase biliaire {Revue de méd., 1893, n» 4, p. 2&j).

(2) Gilbert et Fournier, Sur un cas de fièvre typhoïde compliquée de parotidite double et suivie de lithiase biliaire {Soc. de biol., 21 juillet 1894).

(3) Hanot, loc. cit. {Bull, méd., 22 janvier 1896).

(4) Milian, Lithiase biliaire au cours de la fièvre typhoïde (Soc. anat.t 20 nov. 1896).

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGÉNIE. 159

L'introduction dans la vésicule de corps aseptiques, l'introduction de microorganismes, de corps septiques, de substances chimiques capables de modifier la constitution de la bile et d'altérer la muqueuse; la production de la stase biliaire par divers procédés; tels ont été les principaux moyens mis en œuvre pour obtenir des calculs expérimentaux.

Les résultats obtenus jusqu'à ces derniers temps par différents auteurs et par nous-mêmes n'étaient point démonstratifs, — bien que le dépôt de précipités autour de corps étrangers introduits dans la vésicule ait été plusieurs fois observé — lorsqu'enfin nous obtînmes, par l'injection intravésiculaire de colibacilles peu virulents, de véritables cholécystites lithogènes avec petits calculs et sable biliaire chez le cobaye et le chien.

De son côté, M. Mignot(l), au cours de ses recherches expérimentales sur les cholécystites, produisit chez le cochon d'Inde des calculs biliaires qu'il présenta à la Société de chirurgie.

Nous avons enfin obtenu chez un lapin, un mois et demi après l'injection intravésiculaire d'un bacille typhique atténué, deux concrétions représentant des calculs à la première phase de leur développement (2).

Ces faits expérimentaux suffisent à démontrer la justesse de la théorie microbienne de la cholélithiase ; celle-ci doit donc être regardée comme le résultat d'une infection biliaire. Ce n'est point à dire que toutes les invasions des voies biliaires détermineront de la lithiase. On s'est demandé tout d'abord si Ton ne doit pas invoquer une qualité spéciale, lithogène, des microorganismes, sans laquelle la production des calculs serait plus difficile ou même impossible. On comprend aussi que trop virulents, les agents pathogènes ne se borneront pas à déterminer des lésions légères de l'appareil biliaire qu'ils auront envahi, mais qu'ils produiront des altérations graves, non seulement delà vésicule, mais du parenchyme hépatique lui-même, pouvant entraîner rapidement la mort. Dénués de toute virulence, au contraire, les microorganismes seront éliminés de l'appareil biliaire avant d'avoir pu s'implanter, et rejetés dans l'intestin par la chasse biliaire, si toutefois aucun obstacle n'empêche l'écoulement facile de la bile.

Il est probable que les conditions que doit réunir, pour déterminer la lithiase, le microbe envahisseur, sont variables et diffèrent suivant la résistance de l'individu, l'état spécial des voies biliaires, la facilité

(1) Mignot, Calculs biliaires expérimentaux (Soc. de chir., 19 mai 1897). Nous avons pu, grâce à l'obligeance de M. Mignot, examiner nous-mêmes ces calculs. Il s'agit bien, comme pour les nôtres, de véritables calculs nettement cristallisés et non pas d'un simple épaississement de la bile. — IIaiitmann, Pathogénie de la lithiase {Presse médicale, 2 mars 1898).

(2) Gilbemt et Fouiinier, Lithiase biliaire expérimentale. (Soc. de hiol. 30 octobre 1897).

ou la difficulté de l'écoulement de la bile. Ce que Ton peut affirmer, étant donné le développement insidieux de la cholélithiase, c est que l'infection biliaire est en général très légère, et ne détermine qu'une angiocholécystite catarrhale et desquamative.

Il faut aussi se demander s'il existe des lithiases non microbiennes ?

On doit rejeter tout d'abord, ainsi que nous l'avons dit, l'hypothèse d'une action nuisible de la bile sur l'épithélium des voies biliaires (protoplasmagift [Naunyn]).

Il y aurait peut-être lieu de décrire une variété de lithiase par toxiques chimiques, et c'est dans ce groupe qu'il faudrait ranger, par exemple, ces cas curieux dans lesquels on aurait trouvé des globules de mercure au centre des concrétions. On sait en outre que le foie élimine un certain nombre de poisons introduits dans l'économie. Ces poisons pourraient évidemment déterminer sur la muqueuse des voies biliaires des lésions lithogènes. On a signalé depuis longtemps l'existence d'hémorragies vésiculaires au cours de certaines maladies infectieuses : typhus, choléra, fièvre jaune, ictère grave. Or, les recherches récentes de M. Claude (1) prouvent que certaines toxines microbiennes (bacille pyocyanique) sont susceptibles de provoquer des lésions vasculaires des parois de la vésicule, donnant lieu à des épanchements sanguins et à la formation de caillots intravésiculaires. Autour d'eux peuvent, on le conçoit, se précipiter les éléments fournis par la paroi lésée. Bouisson rapporte un exemple de pierre biliaire ayant pour noyau un petit caillot sanguin. Frerichs a observé des cristaux d'hématoïdine dans un calcul. Il faut remarquer que les globules rouges peuvent, par leur destruction, laisser en liberté dans la bile une certaine quantité de cholestérine et de chaux.

La possibilité d'une lithiase toxi-microbienne semble donc démontrée, et l'on peut supposer qu'elle se produit dans un certain nombre de cas, chez l'homme, au cours d'infections diverses, latentes ou bruyantes, ou au cours d'auto-intoxications de nature encore peu connue. Mais ces faits doivent être rares.

En résumé, la doctrine microbienne de la lithiase biliaire est fondée, d'une part sur les recherches de chimie physiologique qui démontrent d'une façon évidente l'origine vésiculaire de la cholestérine et de la chaux, d'autre part sur la notion aujourd'hui bien claire et bien nette des infections biliaires dans une de leurs formes légère et superficielle : l'angiocholécystite catarrhale et desquamative. La présence de microbes au centre des calculs, constatée par l'étude bactériologique systématique de ceux-ci, et enfin la possibilité de produire expérimentalement de la lithiase par des infections biliaires, éta blissent la justesse de cette théorie.

(1) H. Claude, Lésions toxi-microbiennes de la vésicule biliaire (Soc, de biol,, 8 février 1896, et Soc. anaf., juillet 1896)

LITHIASE BILIAIRE. — PATHOGÉNIE. 161

Le microbe apparaît donc ici comme cause déterminante. Et c'est en facilitant l'ascension des germes intestinaux dans l'appareil biliaire qu'agissent toutes les circonstances étiologiques que nous avons précédemment énumérées.

D'après la manière dont elles favorisent l'envahissement microbien, ces causes peuvent être divisées en deux classes : dans l'une sont en jeu des troubles du fonctionnement mécanique de l'appareil excréteur de labhV; dans l'autre, des modifications qualitatives et quantitatives de la sécrétion biliaire ; fréquemment ces deux conditions se trouvent réunies dans une même cause.

Les premières, qui agissent par la stase biliaire qu'elles déterminent, sont extrêmement nombreuses ; telles sont les modifications dans le trajet normal des gros conduits extrahépatiques, les coudures brusques du cystique ou du cholédoque, et les diminutions de leur calibre, soit d'origine extrinsèque (compressions), soit d'origine intrinsèque (altérations des parois). Ainsi produisent la stase biliaire les prolapsus viscéraux, la grossesse, les tumeurs abdominales, en particulier celles qui occupent la région sous-hépatique, les brides péritonéales, les sténoses et le cancer des voies biliaires.

Les troubles de la chasse biliaire sont dans d'autres cas dus à des altérations du pouvoir contractile des voies d'excrétion; les muscles lisses des divers réservoirs s'atrophient avec la vieillesse ; Charcot a démontré cette atrophie dans les parois de l'appareil biliaire des vieillards.

L'atonie de cet appareil dans les maladies infectieuses (fièvre typhoïde) est encore une cause puissante de stase biliaire et d'ascension microbienne.

Pour ce qui est des altérations quantitatives et qualitatives de la bile, elles se produisent dans un très grand nombre d'états pathologiques divers ; elles ont été bien étudiées dans leurs rapports avec les fièvres par Pisenti (1) qui les a obtenues expérimentalement chez les animaux dont il élevait la température ( Voy. angiocholécystites). La diminution de la quantité de bile sécrétée, la diminution des matériaux fixes (sels biliaires, matières colorantes), l'augmentation du mucus, telles sont les modifications principales qu'entraînent les maladies infectieuses. Dans un grand nombre d'autres circonstances la composition du liquide biliaire peut être déviée de son type chimique normal (fatigues, surmenage, grossesse, etc.). Nous avons dit qu'une alimentation très riche augmentait la proportion de pigments. Enfin certains individus peuvent offrir, par l'état même de leur nutrition générale, un chimisme biliaire également dévié du type normal, soit comme quantité soit comme qualité. Toutes ces conditions sont évidemment favorables à l'envahissement micro-

(1) Pisenti, Ueber die Verânderungen. der Gallenabsunderung wahrend des Fiebers {Arch. far exp. Path. und P/iarmaft., Bd XXI, 24 juin 1886).

Traité de médecins. V. — 11

bien des voies biliaires. On les retrouverait, d'une façon générale, dans l'infection de tous les appareils glandulaires de l'économie : on retrouverait, en particulier, assez nette dans certains cas, cette prédisposition individuelle, liée à l'état spécial de la nutrition, et qui est vraisemblablement, comme le type nutritif lui-même, susceptible de se transmettre par hérédité.

C'est par là que la lithiase, croyons-nous, peut être héréditaire ; il s'agit simplement de la transmission héréditaire d'une prédisposition à l'infection ; il faut y ajouter peut-être, dans quelques cas, l'hérédité d'une disposition anatomique spéciale des voies biliaires favorisant, elle aussi, les ascensions microbiennes.

Tel est, nous semble-t-il, le rôle du terrain dans la genèse de la lithiase. La bactériologie, loin de vouloir faire abstraction de cette donnée, comme on le lui reproche trop souvent, s'appuie, au contraire, sur la notion des résistances individuelles pour expliquer les effets différents d'un même germe pathogène ; mais elle tend ainsi à substituer à des conceptions purement théoriques, des faits précis et tangibles.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Mécanisme des migrations calculeuses. — Une fois formés, les calculs peuvent séjourner dans la vésicule sans amener aucun accident, aucune complication, et cela jusqu'à la mort de l'individu.

Mais il n'en est pas toujours ainsi : sous des influences diverses, le calcul entre en migration, traverse les canaux cystique et cholédoque, arrive dans l'intestin et finalement est expulsé avec les matières fécales; ceci est la migration régulière. Dans d'autres cas, après s'être momentanément engagé dans le canal cystique, il retombe dans la vésicule ; ou bien, solidement enclavé dans un point du tractus biliaire, il y reste fixé amenant en ce point des lésions importantes qui peuvent aboutir à la perforation.

Dans l'intestin même il subit parfois un arrêt, soit, s'il est petit, qu'il ait pénétré dans la cavité de l'appendice, soit, s'il est volumineux, qu'il ait provoqué la production d'une obstruction intestinale. Ces migrations irrégulières entraînent, on le comprend, des accidents fort variables.

Il faut se demander pourquoi les calculs tantôt restent indéfiniment dans la vésicule et tantôt entrent en migration.

Les voies biliaires sont, on le sait, pourvues d'un appareil musculaire lisse assez peu développé à l'état normal ; les contractions en sont néanmoins facilement constatables chez les animaux. Les excitations de la muqueuse ont pour effet immédiat de produire d'une façon réflexe ces contractions ; si, dans la vésicule pleine de bile d'un animal vivant, on injecte quelques gouttes d'un acide, ou de teinture d'iode, on voit immédiatement se produire d'énergiques

contractions des parois vésiculaires qui vident complètement le réservoir biliaire. L'excitation électrique démontre aussi la contractilité des conduits.

Lorsqu'on introduit dans la vésicule d'un animal des corp? étrangers de petit volume, on constate qu'ils sont rapidemeni expulsés.

Chez l'homme les calculs devraient donc, semble-t-il, être également expulsés dès leur formation, alors surtout qu'ils sont d'un petit volume et encore peu cohérents. Il en est d'ail!«eurs certainement ainsi dans un grand nombre de cas *, la chasse biliaire normale doit empêcher bien des lithiases.

Mais l'on trouve déjà dans la rétention biliaire, dont nous avon? étudié les causes, une condition favorable au séjour dans la vésicule du calcul qui se développe ; plus tard, alors qu'il est déjà pourvu d'une coque dure, la même circonstance peut persister, qui fait qu'il échappe à l'action de la chasse biliaire, placé comme il l'est souvent dans le bas-fond ou dans le bassinet de la vésicule. D'autre? circonstances favorisent d'ailleurs le séjour du calcul dans son lieu de formation; telles sont, en particulier chez les vieillards, les altérations des parois vésiculaires, qui deviennent épaisses, fibreuses, et dans lesquelles tout élément contractile disparaît ; telle est, dan? quelques cas que nous avons signalés, l'adhérence du calcul à la paroi.

La migration peut se produire cependant sous des influence? multiples, ayant toutes pour effet de mettre en jeu l'excitabilité de la vésicule. Si les calculs sont petits et mous, de formation récente, ils s'engagent facilement dans le canal cystique et suivent la voie normale sans amener de troubles appréciables, ou ne déterminent que quelques symptômes vagues, traduisant l'irritation mécanique des conduits qu'ils traversent.

S'ils sont plus volumineux et déjà durs, poussés par les contractions de la vésicule ils s'enclavent dans le canal cystique, distendent ses parois et produisent l'accident le plus fréquent et le syndrome le plus caractéristique de la lithiase biliaire, la colique hépatique.

Les chocs, les traumatism.es, les efforts, surtout dans l'acte de se plier, les secousses éprouvées en voiture ou à cheval sont regardés comme des causes déterminantes de l'attaque de lithiase ; ils agissent en mobilisant violemment les calculs qui viennent heurter les parois de la vésicule, la région du col, et amènent ainsi des contractions réflexes de ces parois. Les émotions, les refroidissements sont aussi capables de les provoquer ; chez certaines femmes chaque période menstruelle est marquée par un accès des coliques hépatiques. L'accouchement, l'ablation d'une tumeur abdominale volumineuse, en modifiant les conditions anatomiques momentanément créées par le développement d-j fœtus ou de la tumeur, sont susceptibles

d'entraîner la migration des calculs dont elles ont provoqué la formation en occasionnant la stase biliaire et l'infection de la vésicule.

Le passage dans les canaux cystique et cholédoque de petites concrétions, de gravelle biliaire, par l'irritation qu'elles déterminent, peuvent aussi amener des contractions réflexes de la vésicule et la migration des calculs plus volumineux. La disposition d'un calcul formant soupape au niveau du col de la vésicule, amène quelquefois la réplétion de celle-ci, la bile pouvant entrer, mais non sortir; à un moment les parois réagissent énergiquement à la distension qu'elles subissent et poussent ainsi le calcul dans le canal cystique. Aussi Willemîn (de Vichy) a-t-il noté dans plusieurs cas la distension de la vésicule comme signe précurseur de la colique hépatique.

La contractilité réflexe des voies biliaires est encore mise en jeu par les excitations portant sur la muqueuse intestinale ; on sait que c'est par ce mécanisme qu'agissent les lavements froids dans la méthode de Krull.

Mais ce sont surtout les excitations portant sur la deuxième partie du duodénum, au voisinage de l'ampoule de Vater, qui déterminent des contractions énergiques des voies biliaires. Depuis longtemps Leuret et Lassaigne ont vu qu'en mettant une goutte de vinaigre sur l'orifice intestinal du cholédoque d'un animal, on provoque un écoulement assez abondant de bile pendant quelques minutes. C'est par le même mécanisme qu'agissent à l'état normal les aliments passant de l'estomac dans l'intestin. C'est à ce moment que la bile est déversée dans l'intestin, dont les mouvements péristaltiques semblent s'accompagner de mouvements analogues des voies biliaires ; ainsi s'explique le début habituel des coliques hépatiques deux ou trois heures après les repas. Une sécrétion gastrique exagérée et très acide provoque des contractions réflexes plus énergiques ; aussi certains lithiasiques souffrent-ils de coliques à chaque écart de régime et en particulier après l'ingestion de boissons alcooliques.

Les contractions de la vésicule semblent donc être la vraie cause de l'entrée en migration des calculs. Le mécanisme de leur progression est facile à concevoir. Tout d'abord les voies qu'ils auront à traverser ne sont pas en tous les points également larges. Le calibre du canal cystique, amoindri encore par les valvules de Heister, est inférieur à celui du cholédoque ; mais la portion terminale de ce dernier est également très rétrécie. Les recherches de M. Quénu (1) ont montré que la forme générale du cholédoque jusqu'à l'ampoule de Vater est infundibulaire et non cylindrique. Il a 13 millimètres de circonférence interne à sa naissance, et 6 millimètres seulement

(1) Quénu, Note sur Tanatomie du cholédoque à ua point de vue chirurgical {Revue de c/»r., juillet 1895).

à sa terminaison. M. Vautrin (1) a montré, en outre, que la dilatabilité de ses parois est nulle au niveau du point où il s'enfonce dans le pancréas, à cause de l'inextensibilité même du tissu glandulaire.

On se rend facilement compte des difficultés que rencontre un calcul dans sa progression, en reproduisant cette progression sur le cadavre. Pour les calculs qui proviennent du foie, le seul obstacle réel se trouve au niveau de la partie intestinale du cholédoque.

Les coudures, les rétrécissements des conduits sont, on le comprend, autant d'obstacles à la progression des calculs.

Un dernier obstacle, également très important, est la contracture spasmodique du conduit dans lequel le calcul est engagé ; les recherches de MM. Laborde, Dujardin-Beaumetz et Audigé, ont nettement mis en lumière l'existence de cette sténose spastique ; on peut la reproduire chez l'animal, par l'excitation électrique ; une électrode étant introduite dans le cholédoque par le duodénum, l'autre étant placée sur la paroi abdominale, on constate que le courant détermine une contraction énergique du cholédoque, oblitérant complètement sa lumière et persistant plusieurs minutes après que l'excitation électrique a cessé. Naunyn a soigneusement noté que cette contraction était à son maximum un peu au-dessus du point excité et qu'elle ne progressait ni du côté de l'intestin ni du côté du foie.

Le calcul enclavé dans les canaux cystique ou cholédoque se comporte évidemment comme l'excitation électrique et produit des effets analogues.

Mais contre ces obstacles à la progression des calculs viennent lutter le flux biliaire, les contractions de la vésicule, et aussi les contractions du conduit en amont du calcul enclavé.

L'influence du flux biliaire sur la progression du calcul est peu importante. On sait que la pression de sécrétion de la bile est, d'après les recherches de Heidenhain, de 110 à 220 millimètres d'eau chez le chien; elle est environ de 14 millimètres de mercure chez le cobaye. Cette pression a vraisemblablement pour origine la pression même à laquelle le foie est soumis, situé comme il l'est entre la masse intestinale et le diaphragme et aussi du fait de l'arrivée du sang par l'artère hépatique. Quoi qu'il en soit, cette pression de sécrétion delà bile est tout à fait insuffisante pour faire progresser un calcul engagé dans le cholédoque, alors même que ce calcul serait de forme assez régulière et que les parois du conduit le comprimant également sur tous les points empêcheraient tout écoulement de la bile.

Mais du fait de cette rétention biliaire, la pression en amont du calcul s'accroît dans de notables proportions sous l'influence des contractions de la vésicule. La pression de sécrétion de la bile peut

(1) Vautrin, De l'obstruction calculeuse du cholédoque (Revue de c/u'r., juin

alors être dépassée, si l'obstacle apporté par l'enclavement du calcul n'est pas vaincu, et l'on note bientôt les effets de la résorption biliaire dans le parenchyme hépatique, c'est-à-dire l'ictère.

Mais, d'autre part, la pression exerce aussi son action sur le conduit qui étrangle le calcul ; la sténose spastique est vaincue, les parois se laissent dilater, et, surtout si le calcul a une forme irrégulière, la bile peut passer entre une face de ce calcul et la paroi distendue du conduit. Ainsi s'expliquent les faits assez nombreux de coliques hépatiques sans ictère alors que des calculs même volumineux sont engagés dans le cholédoque.

Cette distension des parois du conduit sous l'influence de la pression produite en amont du calcul facilite, on le conçoit, la progression de celui-ci et il n'est pas rare d'observer des voies biliaires sur lesquelles cette distension persiste par la suite, parfois considérable, de telle sorte que le passage de nouveaux calculs peut se faire sans provoquer de phénomènes importants.

Il est aussi deux éléments dont il faut tenir compte dans la migration des calculs. C'est, d'une part, le volume même et la consistance de ceux-ci, et, d'autre part, la dilatabilité des conduits qu'ils parcourent.

Ainsi que nous l'avons dit, les calculs jeunes, petits et mous, passent facilement, et, comme l'a remarqué Naunyn, on peut quelquefois trouver dans les selles des lithiasiques des fragments de cholestérine provenant évidemment de calculs jeunes qui ont été brisés dans leur parcours à travers les voies biliaires. Pour les calculs très volumineux, il est inutile de dire qu'ils ne s'engagent pas dans le canal cystique; si on les rencontre quelquefois dans les selles, c'est qu'ils ont pénétré dans l'intestin par une perforation, On trouve parfois, il est vrai, de volumineux calculs dans le cholédoque ; mais on peut penser qu'ils se sont sinon formés, du moins considérablement accrus à ce niveau.

Quoi qu'il en soit, ce sont surtout les calculs de volume moyen, déjà assez durs et consistants, qui donnent naissance aux phénomènes de la colique hépatique normale , régulière,

Pour ce qui est de la dilatabilité des conduits cystique et cholédoque, il est évident qu'elle constitue un élément important de la progression des calculs. Il faut noter, avec Naunyn, que l'on ne peut se rendre compte du degré de cette dilatabilité normale chez l'homme, car elle semble disparaître assez rapidement après la mort; sur le cadavre, en effet, on fait difficilement parcourir les voies biliaires, sans les déchirer, par des calculs de volume peu considérable.

La richesse des canaux biliaires en cellules et en filets nerveux explique facilement et les douleurs qui caractérisent la colique hépatique avec leurs irradiations multiples, et les phénomènes nerveux réflexes qui l'accompagnent. La distension mécanique des conduit?

et leur contraction spasmodique sont les principales causes de la douleur ; accessoirement, celle-ci peut en outre être liée à la distension aiguë de la vésicule, à la tuméfaction du foie, aux contractions spasmodiques des muscles abdominaux.

L'excitation expérimentale (1) de la vésicule reproduit les phénomènes douloureux avec toute leur violence, et, en outre, les troubles d'origine réflexe que l'on observe à leur suite ; tels sont les vomissements, la paralysie intestinale, la constipation, le tympanisme abdominal ; tels sont les troubles cardiaques : augmentation de la pression artérielle et ralentissement du pouls, puis, à la longue, dilatation du cœur droit et dégénérescence du myocarde ; le rôle de la vasoconstriction pulmonaire dans la production de ces accidents a été bien mis en évidence par les expériences d'Arloing et Morel, Fr. Franck, Simanowsky. L'excitation expérimentale de la vésicule a reproduit aussi des troubles vaso-moteurs importants dans la circulation cérébrale ou médullaire, se traduisant, par exemple, par la paralysie du train postérieur de l'animal; des troubles de calorifîcation générale (ascension de la température centrale de 1°, se maintenant plusieurs heures après la cessation de l'excitation), ou de calorifîcation périphérique, assez irréguliers d'ailleurs, mais réalisant parfois Thyperthermie locale droite de 1° et plus, que Peter a observée au cours des coliques hépatiques.

Le mécanisme des migrations anormales se comprendra facilement après l'exposé que nous venons de faire des résistances que rencontre le calcul et des forces qui le poussent vers l'intestin.

Si, alors que le calcul est déjà engagé dans le cystique, les contractions de la vésicule cessent, le calcul peut retomber dans ce réservoir et tous les phénomènes disparaissent. Dans une expérience intéressante de M. Laborde, on voit que ce trajet rétrograde du calcul peut être assez long. Ayant introduit par le duodénum, six petits calculs dans le cholédoque d'un chien, et cet animal étant mort trois jours après, M. Laborde trouva quatre calculs dans l'intestin et deux dans la vésicule.

Dans d'autres cas, le calcul se fixe dans le conduit où il s'est engagé et ne peut plus dès lors progresser ni rétrograder. Tantôt le calcul se trouve placé dans la lumière même du conduit, qu'il obture complètement ou incomplètement; tantôt, mais moins fréquemment, il est logé en partie dans une dépression latérale qui reconnaît pour origine un processus ulcéreux ; on le trouve là quelquefois dans une sorte de bouillie formée de bile épaissie, de débris épithéliaux, de cristaux de cholestérine, parfois dans du pus; lorsqu'il occupe la lumière même du conduit, les parois de celui-ci peuvent le serrer

(1) Simanowsky, Zur Frage iïber die Gallensteinkolik (Zeit. fur klin. Med., t. V, p. 501). — G. Sée et Jumon, la colique hépatique, physiologique pathologique et traitement (Aféd. mod., 11 sept. 1890).

fortement ; d'autres fois au contraire, ces parois dilatées lui laissent un certain jeu. En amont du calcul, les voies biliaires sont souvent dilatées ; en aval le conduit est fréquemment rétréci, au point même d'être à peine perméable. Quelquefois il est également rétréci audessus du calcul. On comprend que dans ces conditions les migrations ultérieures du calcul ne seront possibles qu'au prix d'une déchirure, d'une perforation des parois qui l'enserrent.

C'est dans le canal cystique et à la terminaison du cholédoque que l'on trouve le plus souvent les calculs enclavés (1) ; fréquemment aussi ils occupent l'ampoule de Vater (2). Ils s'arrêtent rarement dans le canal hépatique et ses deux grosses racines.

Les conséquences de l'arrêt des calculs sont nombreuses : lésions considérables des parois de l'appareil biliaire, hydropisie et empyème de la vésicule, lésions des canalicules intrahépatiqnes, production delà cirrhose calculeuse, etc. Nous y reviendrons ultérieurement. Nous voudrions envisager toutefois au point de vue de leur mécanisme deux autres de ces conséquences : l'ictère et l'infection biliaire.

Mécanisme de l'ictère. — L'ictère est, d'une façon générale, lié à l'obstruction du canal hépatique ou du canal cholédoque. Mais il manque souvent, alors même que la lumière des conduits semble complètement obstruée, Cruveilhier a relaté un cas remarquable dans lequel l'ictère faisait défaut, bien que le cholédoque, la vésicule, le canal hépatique et ses principales branches fussent remplis de calculs. Nous avons vu aussi que l'ictère manque souvent au cours de coliques hépatiques même de longue durée. Quand il existe dans les lithiases chroniques du cholédoque, un de ses carac tères les plus importants est une remarquable variabilité d'intensité.

D'autre part les recherches de Stadelmann ont montré que l'ictère p r stase n'apparaît qu'au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Ce n'est qu'après un tel laps de temps que les pigments se montrent dans l'urine, après ligature du cholédoque, chez l'animal. Or il est des cas de colique hépatique où l'ictère est déjà très intense trois à douze heures après le début de la crise.

Enfin on voit parfois l'ictère survenir chez des individus porteurs de fistules laissant à la bile un écoulement facile ; d'autres fois il per-

(1) Pour ce qui est des calculs du cholédoque, la statistique de Courvoisier démontre que c'est bien à la partie terminale de ce conduit qu'ils s'arrêtent le plus fréquemment : sur 1*23 cas, ils se trouvaient à son origine 17 fois; 19 fois à sa partie moyenne, "20 fois près du duodénum, 44 fois dans l'ampoule de Vater. Enfin, 26 fois, le conduit tout entier était rempli de calculs. La statistique donnée récemment par M. Vautrin ne concorde pas toutefois avec celle de Courvoisier, puisque sur 47 cas, 2 fois seulement les calculs se trouvaient aux environs de l'ampoule de Vater.

(2) Bernard, Calcul de l'ampoule de Vater (Soc. anat., 3 juillet 1896). — Griffon, Quatre faits de lithiase de l'ampoule de Vater (Soc. anat., 10 juillet 1896). — Couturier, Obstruction calculeuse du cholédoque. Th. de Paris, 189C,

siste pendant des mois chez des malades qui n'ont que de la lithiase de la vésicule ou du canal cystique.

Tous ces faits conduisent à penser que l'ictère n'est pas toujours dû à l'obstruction du cholédoque. Tout récemment Renvers, à Berlin, et Pick, à Vienne, ont même soutenu que l'ictère par obstruction est rare au cours de la lithiase.

Stadelmann avait déjà émis l'idée que la résorption de la bile se fait dans les petits conduits à la suite d'une contracture réflexe produite par l'enclavement du calcul.

De même, chez un homme qui mourut après avoir présenté un ictère intense sans décoloration des selles, M. Lépine (1), n'ayant trouvé à l'autopsie que du sable biliaire dans les gros canaux et de la congestion hépatique, attribua l'ictère à un état spasmodique des voies biliaires produit par le sable.

Pick (2) admet un trouble de sécrétion dû à une action réflexe sur les nerfs sécréteurs et ayant pour résultat le passage d'une plus ou moins grande quantité de bile dans les espaces lymphatiques. Pick donne à ce trouble le nom de paracholie; il s'agirait ici, d'après lui, d'une paracholie nerveuse.

Renvers, A. Frànkel (3) pensent que l'ictère est souvent attribuable à l'irritation inflammatoire des voies biliaires ; il s'agirait d'un ictère infectieux consécutif à l'ascension des germes intestinaux si fréquente au cours de la lithiase.

L'angiocholite canaliculaire est, en effet, une cause puissante d'ictère (4). Il est très admissible que, dans un certain nombre de cas de lithiase, le passage de pigments dans la circulation ne reconnaisse point d'autre mécanisme. L'ictère traduirait alors une lésion hépatique déjà sérieuse dans ses conséquences.

Mécanisme des infections biliaires secondaires. — Vinfection préside à la genèse des calculs ; une fois formés, ceux-ci deviennent d'autre part la cause d'appel la plus fréquente de l'infection biliaire. Dans toutes les formes de la lithiase et à toutes ses périodes, les microorganismes intestinaux peuvent effectuer leur ascension. Les troubles trophiques des parois des conduits et de la vésicule, les lésions de canalisation, la gêne causée par la présence des calculs dans le fonctionnement régulier de l'appareil excréteur de la bile, l'obstacle qu'ils constituent à la chasse biliaire normale, sont autant de conditions éminemment favorables à l'envahissement microbien. Aussi trouve-t-on très souvent dans la vésicule des

(1) Lépine, Ictère sans obstruction du cholédoque (Revue de méd., novembre 1891).

(2) Pick, Palhogénie de l'ictère (Soc. império-royale de méd. de Vienne, novembre 1896).

(3) Frankel, Soc. de méd. interne de Berlin, février 1896.

(4) Hanot, Ictère par dislocation de la travée (Semaine médicale, 11 décembre 1895).

lilhiasiques des microorganismes et en particulier, grûce à sa mobilité propre et à sa rapide prolifération, le colibacille.

Les infections, les intoxications, les troubles de la santé générale, au cours desquels les voies biliaires normales sont souvent envahies par les germes de l'intestin, favorisent, à plus forte raison, cet envahissement chez les lithiasiques ; il en est de même des traumatismes. Or la migration même régulière des calculs est un long traumatisme des voies biliaires. Aussi n'est-il pas rare de voir se produire au cours de la colique hépatique des phénomènes qu'on ne peut attribuer qu'à l'infection.

Bien plus fréquents encore sont les phénomènes infectieux au cours des migrations irrégulières avec arrêt des calculs dans les conduits et en particulier dans le cholédoque.

C'est à l'infection qu'il faut attribuer les phénomènes fébriles de la lithiase, dans cette forme de « fièvre intermittente hépatique » qu'ont décrite Monneret et Charcot. Pour ce qui est de la « fièvre hépatalgique » de Charcot, qui accompagne la crise de colique hépatique, elle a été regardée comme une fièvre nerveuse et comparée à l'accès fébrile qui suit dans quelques cas le cathétérisme de l'urètre (Budd). Les fortes excitations de la vésicule biliaire chez l'animal provoquent, en effet, une élévation thermique pouvant atteindre 1° et qui se prolonge quelque temps après leur interruption. Ce fait tendrait à faire admettre qu'il s'agit donc d'une fièvre réflexe produite par le passage du calcul. Pemberton, qui avait signalé les violents frissons qui se montrent au cours de la colique hépatique, faisait déjà remarquer qu'ils se produisent après le début de la douleur et non au début du complexus symptomatique comme dans les cas où les frissons traduisent l'inflammation. Mais, ainsi que le dit Naunyn, il est des cas où de violents frissons précèdent la crise douloureuse.

D'autre part, il faut remarquer que les coliques néphrétiques violentes ne s'accompagnent de fièvre que s'il y a une infection concomitante. Donc, sans nier l'existence de troubles thermiques de nature purement nerveuse, on peut se demander, avec Charcot, si la fièvre sous toutes ses formes n'est pas toujours attribuable à une même cause, la résorption au niveau des voies biliaires traumatisées, de substances pyrétogènes, nous disons aujourd'hui de toxines, ou encore le passage des microorganismes dans la circulation.

Les résultats des infections biliaires sont extrêmement variables suivant que celles-ci sont légères et n'aboutissent qu'à une angiocholécystite superficielle, ou qu'elles sont graves et produisent des lésions profondes, suppurées, ulcéreuses des voies biliaires.

En tout cas, elles jouent toujours un rôle considérable dans la lithiase, dontellesdominentet commandent, ainsi que nous le verrons, l'évolution entière.

LITHIASE BILIAIRE. — MIGRATION. 171

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — L'étude clinique de la lithiase biliaire doit porter sur tous les phénomènes reconnaissant pour cause directe ou indirecte la présence des calculs, soit qu'ils restent fixés dans leur lieu d'origine, soit qu'ils émigrent de ce point.

Leur naissance ne s'accompagne d'aucun signe attirant l'attention du côté de l'appareil biliaire. Kraus a décrit un stade prodromique de lacholélithiase(l); mais les symptômesqu'il signale n'onten réalité rien de caractéristique ; ce sont des symptômes de dyspepsie chronique ne permettant en aucune façon d'affirmer le processus lithogène. Si, dans certains cas, au cours de la fièvre typhoïde, par exemple, on observe quelques phénomènes douloureux dans la région de la vésicule, c'est à une cholécystite qu'on doit les attribuer ; tout au plus pourra-t-on craindre alors la formation de calculs.

La lithiase biliaire est, dans la majorité des cas, une maladie sans symptômes. Bien des individus arrivent à la vieillesse et meurent sans avoir jamais présenté le moindre accès de colique hépatique, à l'autopsie desquels on trouve cependant la vésicule pleine de calculs. Souvent, il est vrai, et en particulier chez les vieillards, on attribue à des causes diverses des accidents qui traduisent en réalité l'état de souffrance des voies biliaires.

A côté de ces lithiases silencieuses ou frustes, il en est d'autres qui s'accusent d'une façon violente, tout en suivant cependant une évolution régulière ayant pour résultat l'expulsion définitive des calculs ; il en est d'autres encore qui suivent au contraire une évolution irrégulière, entraînant des accidents et des complications de diverse nature, parfois d'une extrême gravité.