MIGRATION COMPLÈTE DES CALCULS. — COLIQUE HÉPATIQUE

— Description. — C'est surtout par leur migration que les calculs révèlent leur présence, car ils déterminent alors le complexus symptomatique le plus caractéristique et le plus fréquent de la lithiase biliaire, la colique hépatique.

On a dit que l'attaque de colique hépatique était précédée de signes prodromiques : sensibilité de la région épigastrique, troubles digestifs, anorexie, nausées, douleurs vagues avec, dans quelques cas, une légère tuméfaction du foie et même une teinte subictérique. Ces prodromes, en effet, peuvent exister; ils sont dus au passage dans les voies biliaires de gravelle, de petites concrétions, et nous avons vu déjà quel rôle peuvent jouer ces dernières dans la production d'une attaque vraie de coliques hépatiques par l'irritation qu'elles déterminent au niveau des conduits qu'elles traversent.

Willemin (de Vichy) a signalé la réplétion de la vésicule comme un

(1) Kraus, Prag. medic. Wochensch , 1884;

symptôme prémonitoire ; nous avons également vu comment la réplétion cystique, produite, par exemple, par un calcul formant soupape au niveau du col de la vésicule, peut devenir la cause déterminante d'une crise de coliques hépatiques.

Mais, en réalité, tous ces prodromes sont exceptionnels. Le début habituel de la colique hépatique est brusque, inattendu.

Trois heures environ après le repas, et particulièrement après le repas du soir, le malade est pris tout à coup de douleurs d'une violence extrême dans la région du foie ; ces douleurs s'irradient en divers sens, vers Fépigastre, la région scapulaire, etc. ; elles s'accompagnent souvent de frissons intenses et répétés ; puis surviennent du hoquet, des nausées, des vomissements parfois d'une persistance et d'une violence inquiétantes.

Les douleurs deviennent atroces; elles arrachent des cris aux individus les plus énergiques ; les malades prennent les positions les plus diverses ; quelquefois ils se roulent sur leur lit, en proie à une agitation extrême; des troubles nerveux réflexes de nature et d'intensité variables peuvent se produire.

Cependant le pouls d'ordinaire reste calme et la température normale.

L'accès de colique hépatique est constitué par une série de tels paroxysmes séparés par des intervalles de rémission. Dans certains cas, après une crise violente on observe une sédation marquée de la douleur, puis celle-ci reparaît intense et parfois avec des irradiations nouvelles et différentes. On admet que le premier accès était dû au cheminement du calcul dans le canal cystique {colique cystique) ; que la période de calme correspond au passage du calcul dans le cholédoque, dont le calibre est plus considérable ; enfin, que la reprise douloureuse se produit au moment où le calcul s'engage dans la partie terminale du cholédoque, plus étroite (Quénu) et inextensible (Vautrin) (colique cholédocique).

L'accès complet a une durée moyenne de six à douze heures, mais il se prolonge fréquemment pendant un ou deux jours et même plus. La terminaison se fait en général d'une façon brusque, et à la plus violente douleur succède instantanément une sensation intense de bien-être ; le malade n'éprouve plus qu'une fatigue plus ou moins grande et d'ordinaire s'endort profondément. La fin delà crise est marquée par l'émission d'urines abondantes et pâles, d'urines nerveuses.

L'étude que nous avons faite plus haut de la migration des calculs explique cette cessation brusque des accidents. Elle explique aussi l'apparition de l'ictère, qui se produit dans un certain nombre de cas vers le deuxième ou troisième jour de la crise, et qui vient, symptôme tardif, marquer la dernière étape des calculs dans les voies biliaires.

Examen physique de l'abdomen. — Le ventre, durant l'attaque,

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esttantôtballonné, surtout au niveau de l'épigastre, tantôtau contraire rétracté ; parfois on observe une légère voussure de la région vésiculaire. La douleur et la contraction des muscles de la paroi abdominale rendent toute exploration manuelle difficile ou même impossible. Dans les intervalles de calme on peut toutefois se rendre compte de 1 état du foie et de la vésicule biliaire.

Le foie est fréquemment tuméfié au cours de la colique hépatique ; l'organe est alors douloureux à la pression, et la douleur peut s'irradier en divers sens.

La tuméfaction est indépendante de l'ictère, ce qui démontre qu'elle n'est pas toujours due à la rétention biliaire; dans bien des cas elle doit être attribuée à une angiocholite légère.

Quoi qu'il en soit, le foie ne revient que lentement à son état primitif après la fin de la crise, surtout lorsque la tuméfaction a été intense.

Lorsqu'il y a rétention biliaire, la vésicule distendue devient quelquefois accessible à l'exploration ; on la trouve sous le bord externe du droit de l'abdomen ou un peu plus en dehors ; elle forme là une tumeur plus ou moins nettement fluctuante, parfois dure et résistante, s'élevant et s'abaissant avec les mouvements respiratoires. La pression détermine des douleurs vives.

Si la dilatation de la vésicule est accompagnée d'ictère on doit l'attribuer à une oblitération du cholédoque. Si l'ictère fait défaut, la distension vésiculaire s'explique par la présence au niveau du col ou dans le cystique d'un calcul disposé de manière à former soupape, permettant à la bile d'entrer dans la vésicule, mais non d'en sortir.

La dilatation de la vésicule peut encore se produire d'une façon passagère et intermittente, sans qu'il y ait alors obstacle véritable au cours de la bile.

Nous avons vu que la réplétion cystique est quelquefois un phénomène précurseur de l'accès de colique hépatique. Au cours de la migration normale et régulière des calculs elle n'est jamais qu'un accident peu important et de courte durée ; nous verrons qu'il en est tout autrement dans certaines lithiases irrégulières ou compliquées d'infection ascendante.

La rate ne paraît pas augmentée de volume dans la colique hépatique ordinaire, alors même qu'il y a de l'ictère. Lorsque la tuméfaction splénique se produit, elle est due à une complication infectieuse.

L'exploration permettra enfin de constater l'existence d'un phénomène que Peter considérait comme important parfois au point de vue du diagnostic : Thyperthermie locale. Cet auteur a montré, en effet, que pendant la crise la température périphérique est, au niveau de l'hypocondre droit ou dans l'aisselle droite, plus élevée que dans les mêmes régions du côté opposé ; la différence peut être de 1° et 1°,5.

Douleur. — La douleur est le signe le plus important delà colique

hépatique ; elle marque le début et persiste jusqu'à la fin de la crise. Elle est absolument spontanée, mais la moindre pression l'exaspère; quelques auteurs ont prétendu cependant qu'elle peut être calmée, comme celle de la colique de plomb, par une large pression. Dans la colique hépatique ordinaire la douleur est extrêmement violente ; c'est une sensation de pincement, de perforation, de déchirement, de brûlure, de corrosion. Elle est parfois assez intense pour produire des accidents graves, ainsi que nous le verrons ; mais nous verrons aussi qu'elle est dans certains cas légère et qu'elle peut même faire défaut.

Son siège est l'hypocondre droit et son maximum au niveau de l'intersection du bord externe du muscle droit et de la dixième côte (point cystique de Flemming) ; mais très souvent, surtout au début de la colique hépatique, elle est diffuse et occupe toute la partie supérieure de l'abdomen ; il est rare toutefois qu'elle soit aussi intense dans l'hypocondre gauche que dans l'hypocondre droit, et bien plus rare encore qu'elle ait son maximum dans l'hypocondre gauche. Peut-être pourrait-on invoquer en pareil cas une position particulière de la vésicule (Naunyn).

La douleur semble souvent avoir pour siège principal la région de l'épigastre ; le point épigastrique constitue en tout cas l'irradiation la plus importante dans l'accès de colique hépatique.

Les irradiations ascendantes sont également très fréquentes : à la pointe de l'omoplate (point scapulaire), dans la région interscapulaire, dans l'épaule droite, dans le sein et la région mammaire où elle peut affecter la forme intercostale ; d'après Fauconneau-Dufresne les douleurs semblent suivre parfois le trajet du phrénique. Le côté droit du cou, la nuque, la tête peuvent être le siège de douleurs.

Les irradiations descendantes sont beaucoup plus rares; elles s'observent dans la région lombaire, rarement dans la région sacrée ; les irradiations dans l'hypogastre et les organes génito-urinaires sont tout à fait exceptionnelles ; on sait qu'elles sont au contraire très fréquentes dans la lithiase urinaire ; Valleix a signalé cependant des douleurs le long des uretères et Barth et Besnier en ont observé dans les testicules.

Les irradiations dans les membres et surtout dans les membres supérieurs sont moins rares ; Naunyn parle d'un cas dans lequel l'attaque débutait par des douleurs dans les bras ou les jambes.

Troubles digestifs. — ■ Les vomissements manquent rarement ; d'abord alimentaires ils deviennent ensuite muqueux et bilieux. La bile rejetée est parfois assez abondante. Le fait que ce liquide remonte du duodénum dans l'estomac explique que dans certains cas les calculs ont pu suivre la même voie et être retrouvés dans les vomissements sans qu'il y ait de fistule bilio-gastrique (J.-L. Petit, Fauconneau- Dufresne, Murchison, Cyr, Thudicum, etc.).

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Pendant les accès, l'anorexie est absolue ; souvent d'ailleurs l'estomac ne tolère aucun aliment solide ou liquide ; la constipation est opiniâtre.

Ictère. — L'ictère n'est pas un symptôme constant de la colique hépatique. Il peut faire défaut même chez des malades qui, pendant des années, présentent une longue série de crises.

Les auteurs ont évalué différemment la fréquence de l'ictère au cours des coliques hépatiques. Les uns, comme Fûrbringer, pensent qu'il se montre dans les trois quarts des cas ; les autres, avec Wolff, le regardent comme faisant défaut dans plus de la moitié des cas.

Ces différences dans l'estimation des auteurs tiennent sans doute, ainsi que ledit Naunyn, à ce que les uns ne comptent que les ictères évidents, avec coloration nette de la peau et des muqueuses, tandis que les autres, au contraire, comptent aussi les ictères les plus légers, ne se manifestant que par une teinte jaune des conjonctives, sans même que les urines présentent d'une façon nette la réaction de Gmelin.

Nous avons étudié précédemment les conditions de production de l'ictère au cours de la colique hépatique. Si l'on fait abstraction des cas où la cause de l'ictère se trouve dans le foie luimême (Stadelmann, Renvers, Pick), ce symptôme signifie que le calcul est enclavé dans le canal hépatique ou, beaucoup plus souvent, dans le canal cholédoque ; dans ce dernier cas l'examen physique permettra parfois de constater une distension de la vésicule. Mais si l'on ajoute que l'ictère peut manquer alors même que de volumineux calculs occupent le cholédoque ou l'ampoule de Vater, on comprend qu'il ne faut nullement déduire de l'absence de ce symptôme le siège des calculs.

L'ictère apparaît ordinairement le deuxième ou le troisième jour de la crise ; il est, d'autres fois, beaucoup plus précoce et peut, douze heures après le début de la colique hépatique, avoir atteint son maximum d'intensité ; le passage des pigments biliaires dans l'urine est plus rapide encore et se constate souvent alors que les téguments présentent encore leur couleur normale.

Avec l'ictère se montrent tous les troubles qu'il détermine : décoloration des matières fécales, démangeaisons, etc. Les matières fécales toutefois peuvent encore être suffisamment colorées alors qu'il existe un ictère intense. Dans quelques cas une selle est décolorée et la suivante normale, et cette alternance peut se prolonger quelques jours, plus ou moins irrégulière. Elle s'explique soit par des déplacements d'un calcul enclavé, permettant ou non, suivant sa position, l'écoulement de la bile ; soit par l'accumulation de ce liquide en arrière du calcul et son passage intermittent entre ce calcul et la paroi du conduit, grâce à la dilatation momentanée de celui-ci ; soit enfin par l'obstacle également intermittent apporté au cours de la bile par

une série de calculs passant les uns après les autres dans le cholédoque et oblitérant plus ou moins longtemps sa lumière.

La disparition de l'ictère après que la bile a repris son cours est toujours assez lente; alors que l'obstruction a été de courte durée les sclérotiques restent plusieurs jours teintées. La persistance de la coloration est d'autant plus longue que l'imprégnation des tissus par les pigments biliaires a été plus profonde et plus intense. Ces derniers, par contre, disparaissent assez vite de l'urine dès que la bile s'écoule dans l'intestin.

Fièvre. — La colique hépatique ne s'accompagne ordinairement pas d'élévation de la température. Mais dans certains cas, peu après le début des douleurs (Penberton) ou quelquefois avant leur apparition (Naunyn), le malade est pris de frissons violents, sa température s'élève à 40° et même plus ; puis au bout de quelques heures la fièvre cesse (fièvre hépatalgique de Charcot). La poussée fébrile, en certains cas, dure vingt-quatre heures ; parfois elle est suivie d'une transpiration abondante.

D'après quelques auteurs, les crises de coliques hépatiques seraient, plus fréquemment qu'on ne l'a dit, accompagnées d'une élévation thermique. Dans plus de la moitié des cas, d'après Fûrbringer (1), on observerait un léger mouvement fébrile, paroxystique comme les douleurs.

La fièvre peut se présenter sous la forme de fièvre intermittente hépatique; elle est alors liée à une infection grave des voies biliaires, ainsi que nous le verrons ultérieurement.

Accidents cardio-pulmonaires et nerveux. — La vive irritation produite par la migration des calculs entraîne quelquefois du côté de l'appareil circulatoire, ainsi quel'ont montré les recherches de Potain, de Barié, toute une série d'accidents pouvant aller jusqu'à l'asystolie mortelle. D'ordinaire les troubles cardiaques sont minimes au cours de la colique hépatique; ils consistent soit en palpitations, soit au contraire en un ralentissement assez notable du pouls. Qu'il s'agisse d'individus névropathiques, de femmes ou de malades dont le cœur a été antérieurement déjà lésé, et l'on constate des troubles plus considérables (accentuation du second ton pulmonaire, bruit de galop droit à maximum xiphoïdien), et pouvant aller jusqu'à la dilatation du ventricule droit avec toutes ses conséquences et toute sa gravité.

Les expériences d'Arloing et Morel, de F. Franck, de Simanowsky, ont montré le mécanisme de ces troubles cardiaques ; il s'agit en somme d'un réflexe dont le point de départ est au niveau des voies biliaires irritées, qui se transmet au poumon par le grand sympathique, et y détermine une vaso-constriction énergique, d'où tension

(1) Fûrbringer, Discussion sur la lithiase biliaire (Congrès de méd. interne de Wiesbaden, 1891).

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élevée dans l'artère pulmonaire et retentissement sur le cœur droit

On a observé, dans quelques cas, des faiblesses, des lipothymies, des syncopes ; celles-ci peuvent être mortelles (Portai, Brouardel). Charcot attribue ces troubles à une action réflexe sur les filets cardiaques des pneumogastriques amenant le ralentissement du cœur ou même son arrêt en diastole.

G. de Mussy a signalé la congestion pulmonaire de la base droite ; mais c'est là un accident rare ; il en est de même de l'œdème prétibial, également signalé par G. de Mussy. Il faut évidemment rattacher ces accidents aux troubles circulatoires.

D'ans quelques cas les malades sont pris d'une dyspnée intense avec cyanose et refroidissement des extrémités ; ou encore d'une toux sèche, quinteuse, dont aucun signe stéthoscopique ne révèle la cause (toux hépatique). D'autres fois, ce sont des accès d'angine de poitrine (1).

On peut observer d'ailleurs bien d'autres troubles nerveux au cours de la colique hépatique. La douleur provoque très souvent une contraction énergique desmuscles abdominaux, quelquefois localisée aux muscles du côté droit, en tous cas toujours plus violente de ce côté. Au moment des paroxysmes douloureux, peuvent aussi se prod uire des contractions spasmodiques dans les jambes et, plus souvent, dans les muscles des mains et des doigts.

Récemment M. Gilbert a observé une femme chez laquelle les coliques hépatiques s'accompagnaient de tétanie (2).

Enfin, dans quelques cas, il s'agit d'individus dont le système nerveux est déjà malade, on observe des réactions plus violentes : convulsions épileptiformes généralisées ou sous forme hémiplégique (Duparcque) avec perte de connaissance, véritables crises d'hystérie par traumatisme interne, suivant l'interprétation de M. Potain (3).

Il faut citer aussi ces cas exceptionnels dont le mécanisme reste obscur, paraplégie dans un fait de Trousseau, hémiplégie droite avec embarras de la parole, dans un cas de Cyr, etc. (4).

Il est moins rare d'observer, au cours de violentes coliques hépatiques, de l'agitation, du délire, des hallucinations (Fauconneau-

(1) Gairdner (Assoc. méd. Britan., session de Brighton, août 1888) a rapporté un fait de choîélithiase se manifestant par des phénomènes d'angine de poitrine qui disparurent après. l'expulsion de calculs biliaires. — Broadbent (/Jbid.), a attribué dans un cas à la lithiase des accès d'asthme violents et répétés qui disparurent également après que le malade eut expulsé deux calculs biliaires.

(2) La tétanie se montrait en même temps que les coliques et cédait rapidement après leur disparition. Elle frappait inégalement les quatre membres. Le membre supérieur droit était violemment contracture ; le membre supérieur gauche et le membre inférieur droit l'étaient beaucoup moins ; le membre inférieur gauche était à peine touché. L'action réflexe à laquelle on peut attribuer la tétanie s'exerçait donc conformément aux lois de Pfliïger (Soc. de biol., 30 janvier 1897).

(3) Potain, Hystéro-traumatisme interne {Semaine médicale,, 1891, p. 482).

(4) Voy. BounnicHON, Des paralysies dans le cours de la colique hépatique. Th. de Paris, juillet 1884.

Traité de médecine. V. — 12

Dufresne), bien que ces troubles psychiques soient cependant peu fréquents.

Hémorragies. — Les hémorragies sont très rares au cours de la colique hépatique. Cependant, outre l'épistaxis qui accompagne parfois l'ictère, on a cité quelques faits d'hémoptysie (Potain, Barié, Cassoute) (1), liés à la congestion pulmonaire, des métrorragies (Dalché) (2), enfin quelques cas exceptionnels d'hémorragie interne grave par rupture d'un vaisseau, par déchirure de la capsule de Glisson et du foie (Pauly) (3), et quelques cas d'hémorragie cérébrale chez des individus âgés et athéromateux.

Urines. — Les malades rendent souvent, ainsi que nous l'avons dit, au cours et à la fin de la crise de colique hépatique, des urines pâles, dites urines nerveuses. Lorsqu'il y a de la rétention biliaire, les pigments se montrent rapidement dans l'urine, et en disparaissent très rapidement aussi après que la bile a repris son cours normal. On a constaté assez fréquemment la présence de l'urobiline et de l'albumine. Celle-ci disparaît vite après la crise et semble liée, en dehors de toute autre cause, à un trouble réflexe de la circulation rénale (Naunyn). Alison a signalé comme très fréquente la peptonurie, et il compare à ce point de vue la lithiase biliaire à certaines autres maladies du foie dans lesquelles les urines renferment aussi de la peptone (4). Ord, Peter Eade (5), Kraus, Gans (6) ont observé la glycosurie pendant le cours de la crise ou immédiatement après ; elle serait due à une hypérémie artérielle du foie et à une exagération de la fonction glycogénique. Quelques auteurs pensent même que le diabète sucré peut apparaître dans quelques cas consécutivement aux attaques de coliques hépatiques (Ord, Hull, Kraus, Loeb). Enfin l'acétonurie a été signalée par Laurenz.

Recherche des calculs dans les selles. — La recherche des calculs dans les selles après les attaques de coliques hépatiques, peut donner d'utiles renseignements ; elle se fait en tamisant soigneusement les matières diluées dans l'eau. Les calculs sont expulsés vingt-quatre, quarante-huit heures après la fin de la crise ; il n'est pas rare toutefois de ne les trouver que cinq, six, huit jours plus tard. Il arrive aussi assez souvent que les recherches les plus attentives démontrent leur absence dans les selles ; il faut alors admettre qu'ils sont retombés

(1) Cassoute, Un cas d'hémoptysie au cours d'une colique hépatique (Bull, méd., lep septembre 1897).

(2) Dalché, Les métrorragies dans les maladies du foie (Soc. mèd. des hôp., 12 novembre 1897). La colique hépatique peut produire d'autres troubles menstruels, suppression brusque d'une époque, retards, irrégularités, aménorrée plus ou moins longtemps prolongée, etc..

(3) R. Pauly, Hémorragie du foie dans la lithiase. Mort (Lyon médical, juillet 1892).

(4) Alison, Arch. gén. de mèd., 1887.

(5) Ord, Peter Eade, Assoc. mèd. britan., session de Brighion, 1886.

(6) Gans, Congrès de médecine interne tenu à Wiesbadenx 1891,

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dans la vésicule après s'être momentanément engagés dans le canal cystique, ou qu'ils sont restés fixés sur un point quelconque de leur parcours, ou enfin qu'ils ont été détruits dans l'intestin. Cette destruction semble possible pour un certain nombre de calculs; les calculs jeunes, encore mous, par exemple, peuvent être rapidement dissociés et dissous par les sucs intestinaux; on ne trouve dans les selles que les calculs déjà durs ou entourés d'une coque dure (1).

Quand il y a des calculs dans les matières fécales, on constate que la violence des coliques hépatiques n'est, dans bien des cas, nullement en rapport avec le volume et la forme de ces calculs. Il faut tenir compte, toutefois, de ce fait qu'après une série d'attaques les voies biliaires peuvent rester dilatées et donner par conséquent facilement passage, au prix de faibles douleurs, à des calculs relativement volumineux. De très gros calculs, du volume d'une noix et plus, sont quelquefois expulsés ou s'arrêtent dans l'intestin ; ils n'y sont point arrivés par les voies naturelles, mais par une fistule, et cela très souvent sans avoir déterminé aucun signe. Quelquefois un de ces calculs, représentant le moule de la vésicule, est divisé en deux parties qui sont en contact par une surface articulaire ; l'expulsion peut se faire en deux fois ; lorsqu'on trouve dans les selles la première partie on peut annoncer l'expulsion d'une partie analogue pour une date plus ou moins rapprochée.

Il est difficile de dire quel est le volume maximum qu'un calcul ne doit pas dépasser pour pouvoir parcourir les voies biliaires; la dilatabilité des parois est assez grande, sauf toutefois celle de l'extrémité inférieure, intra-pancréatique et intra-duodénale, du cholédoque. Lorsqu'on trouve dans les selles des calculs plus gros qu'une noisette, on peut penser qu'il s'est produit une communication entre la vésicule et l'intestin.

Formes de la colique hépatique. — La migration des calculs à travers les voies biliaires ne détermine pas toujours le complexus symptomatique de la colique hépatique tel que nous venons de le décrire. On a bien souvent remarqué, en particulier dans les stations hydro-minérales (Vichy, Carlsbad, etc.), que l'expulsion de calculs même assez volumineux n'avait été précédée que de signes peu importants qui n'auraient pas permis de porter le diagnostic de colique hépatique (J. Franck, Niemeyer, etc.). Mais il faut remarquer que

(1) Une curieuse expérience de Naunyn démontrerait cette destruction de certains calculs dans l'intestin. Naunyn fait absorber à un individu sain, mêlés à de la poussière de charbon, des calculs de diverses compositions et de la grosseur d'un pois, puis, le jour même, un laxatif énergique. Les selles sont soigneusement tamisées jusqu'à ce qu'elles ne présentent plus la moindre trace de charbon ; on ne retrouve que les calculs pourvus d'une coque résistante ; les autres ont disparu. Naunyn ajoute qu'il ne possède qu'un seul calcul de bilirubinate de chaux trouvé dans les selles, montrant d'ailleurs des signes évidents d'un commencement de destruction, tandis qu'il a par contre de très nombreux calculs de cholestérine trouvés également dans les selles et intacts.

de tels faits se produisent ordinairement chez des individus ayant eu antérieurement des crises plus ou moins nombreuses et plus ou moins violentes ; on peut donc penser que chez eux les canaux excréteurs de la bile sont restés dilatés après le passage des premiers calculs; on a maintes fois constaté cette dilatation, et quelquefois considérable, aux autopsies d'anciens lithiasiques.

Chez les personnes âgées, en particulier, ces formes frustes, comme les désigne Trousseau, s'observent souvent. La sensibilité des voies biliaires s'émousse avec l'âge, en même temps que s'abolit leur contractilité. La crise de colique hépatique se réduit souvent chez le vieillard à une sensation de malaise, avec douleurs vagues au niveau de l'estomac, nausées, frissons, vomissements ; on croit qu'il s'agit simplement de troubles gastriques, lorsque apparaît du subictère ou de l'ictère.

Dans ces formes, l'exploration du foie et de la vésicule biliaire fournira d'utiles renseignements en montrant celui-là tuméfié et douloureux, et celle-ci distendue ou même pleine de calculs.

Les frissons et la fièvre constituent dans quelques cas les symptômes capitaux de la migration des calculs (forme fébrile). Ces accidents surviennent d'une façon intermittente et se prolongent pendant des mois et des années (1).

Certaines coliques sont anormales par le siège de la douleur. La forme gastralgique s'observe souvent; dans d'autres cas, la douleur siège à gauche, tandis que le côté droit est peu ou pas douloureux: le point mammaire revêtait, dans un cas de Fauconneau- Dufresne, la forme de névralgie intercostale. La douleur peut aussi avoir son maximum dans la région lombaire (Cyr) (2). Quelquefois enfin elle est diffuse et les malades se plaignent du ventre sans pouvoir préciser un point maximum.

La colique hépatique peut être encore anormale par sa durée. Certains malades éprouvent quelques douleurs vives, mais rapides, accompagnées d'un malaise léger, et au bout de quelques heures tout est terminé. A côté de ces cas il faut citer, par contre, les formes prolongées dans lesquelles l'accès persiste pendant des semaines et dos mois, avec des paroxysmes survenant à intervalles plus ou moins rapprochés, quelquefois périodiquement tous les jours.

Chez les enfants la colique hépatique ne présente aucun caractère clinique particulier. La lithiase est d'ailleurs exceptionnelle à cet âge.

Elle ne présente non plus rien de spécial chez la femme pendant

(1) Récemment nous avons eu l'occasion de voir un malade qui avait souffert de coliques hépatiques à l'âge de trente ans et qui en fut repris à l'âge de soixante ans. Dans l'intervalle il n'avait eu aucune douleur, mais avait été pris fréquemment d'accès fébriles de courte durée que nous considérons comme la preuve de la permanence de l'infection biliaire pendant le long laps de latence de la maladie.

(2) J. Cyr, Causes d'erreur dans le diagnostic de l'airection calculeuse du foie [Arch. qén. de méd.% t. I, février 1890, p. 165).

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la grossesse; sauf lorsqu'il existe un ictère intense, la marche de la gestation n'est, en général, pas troublée.

Diagnostic de la colique hépatique. — Si l'on excepte les formes frustes et anormales, à propos desquelles on a signalé bien des erreurs (1), le diagnostic de la colique hépatique est simple; l'intensité et le mode de la douleur, son siège, ses irradiations, les frissons, les vomissements, le début nocturne de la crise, enfin l'ictère, forment dans la plupart des cas un ensemble symptomatique facile à interpréter. Il est néanmoins un grand nombre de troubles morbides que l'on peut confondre avec cette manifestation aiguë de la lithiase, surtout lorsqu'on a affaire à un premier accès de colique hépatique.

La colique néphrétique s'en distingue par le siège des douleurs et leurs irradiations, par l'apyrexie, et par les caractères des troubles urinaires. On détermine facilement par une exploration attentive, la cause des douleurs aiguës que détermine le rein mobile.

La colique de plomb ne prêtera que rarement à confusion : elle se voit presque uniquement chez les hommes, tandis que la colique hépatique est plus fréquente chez la femme; il faut noter aussi l'attitude spéciale du malade, la rétraction du ventre, le soulagement de la douleur par la pression large et profonde de l'abdomen, enfin les autres signes de l'intoxication saturnine, liséré de Burton, etc.

Les coliques intestinales sont facilement reconnues et s'accompagnent souvent de borborygmes et de diarrhée.

Les douleurs gastralgiques peuvent être attribuées à la colique hépatique alors qu'elles révèlent en réalité la souffrance de l'estomac. L'erreur contraire est beaucoup plus fréquemment commise; nous avons vu que le point épigastrique pouvait être la seule manifestation douloureuse de la colique hépatique. Dans l'ulcère de l'estomac, la forme de la douleur, son apparition immédiatement après l'ingestion des aliments, enfin les autres signes et l'évolution même de l'affection guideront le diagnostic. Il en est de même de l'hyperchlorhydrie, et en particulier de l'hyperchlorhydrie tardive, dont les douleurs sont d'ailleurs très rapidement calmées par l'ingestion d'alcalins à hautes doses. Dans l'ulcère du duodénum, il faut noter l'importance du mélœna et des hématémèses.

Les gastro -entérites par empoisonnements peuvent facilement prêter à l'erreur; un des plus beaux exemples de coliques hépatiques prises par la malade elle-même pour un empoisonnement, a été rapporté par M. Brouardel à la Société de médecine légale, en 1881. La malade mourut quelques heures après le début de la crise, et l'autopsie ne révéla que la présence d'un calcul dans le canal cystique.

Les crises gastriques du tabès ne seront pas confondues avec la

(1) C'est ainsi que la forme gastralgique est généralement prise pour une gastralgie et imputée à une gastropathie, que la forme fébrile a pu être prise pour une pneumonie, etc.

pseudo-gastralgie calculeuse, si l'on pense à rechercher les autres signes de l'affection médullaire.

La colique appendiculaire, la perforation intestinale, l'étranglement interne, la péritonite, peuvent simuler la colique hépatique. Le siège des douleurs, les signes abdominaux, l'évolution même des symptômes, ne permettront pas, en général, la confusion.

Chez les femmes enceintes la colique hépatique a été souvent prise pour un début de travail; il suffît de constater l'absence des contractions utérines et des modifications habituelles du col. Après l'accouchement, et nous avons vu que les crises débutent assez fréquemment à ce moment, c'est surtout avec la péritonite que l'on confond les coliques hépatiques.

La névralgie hépatique, l'hépatalgie essentielle, que l'on tenait autrefois pour très fréquente, les coliques non calculeuses que Beau attribuait à l'action de certains ingesta et qu'il regardait comme constituant la plupart des cas de coliques hépatiques, passent pour plus rares aujourd'hui. M. Pariser (de Berlin), toutefois, a récemment présenté les résultats de ses recherches cliniques sur la névralgie du foie, qui se montrerait, sous l'influence de diverses causes, chez des neurasthéniques ou des hystériques et qui reproduirait parfois le tableau complet de la colique hépatique, y compris les vomissements et même l'ictère (1).

Toutes les affections que nous venons de citer ne seront pas confondues avec la colique hépatique lorsque celle-ci s'accompagne d'ictère. Mais il est, par contre, d'autres circonstances pathologiques dans lesquelles se produit aussi ce symptôme, et le diagnostic est quelquefois d'autant plus difficile que la migration des calculs peut, ainsi que nous l'avons dit, ne provoquer que de légères sensations douloureuses. Ainsi sera possible la confusion avec l'ictère catarrhal. Ici, il est vrai, la phase préictérique est plus longue; la douleur n'existe pas, les troubles intestinaux sont plus accentués ; il y a très souvent de la diarrhée; l'ictère lui-même dure dix, quinze jours et plus; il s'agit en somme d'une affection qui évolue en deux ou trois semaines.

Certains entozoaires peuvent reproduire le tableau de la colique lithiasique et donner lieu à des accidents absolument semblables à ceux de l'occlusion calculeuse des voies biliaires ; tels sont les ascarides lombricoïdes, dont la pénétration est d'ailleurs très rare, et les hydatides provenant d'un kyste du foie ouvert dans les voies biliaires; ici le diagnostic peut être fait, le kyste hydatique du foie ayant été préalablement reconnu, si l'on observe, en même temps que des signes de coliques hépatiques, une diminution de la tumeur du foie, et l'expulsion, après les crises, dans des selles

(1) Parishr, Coliques hépatiques nerveuses (X/Ve Congrès de médecine interne tenu à Wiesbaden en 1896.)

liquides abondantes, d'hydatides, de crochets, de débris de membranes (1).