ABSENCE DE MIGRATION ET MIGRATIONS INCOMPLÈTES

— Les phénomènes liés à l'arrêt des calculs sont variables suivant le point où cet arrêt s'est produit (2).

Il faut d'abord envisager la fixation des concrétions dans leur lieu d'origine et les signes qui peuvent révéler leur présence.

Lithiase intrahépatique. — La lithiase intrahépatique s'accuse par des douleurs sourdes dans la région du foie, s'irradiant vers l'épaule droite, quelquefois vers les lombes ; elle ne détermine pas d'ictère, à moins que l'une des principales racines du canal hépatique ne soit oblitérée. Les douleurs s'accompagnent parfois de troubles gastriques, anorexie, vomissements, et se montrent souvent sous forme d'accès, ce qui les ferait attribuer à la migration des concrétions. Ce sont là de véritables coliques hépatiques. Mais on conçoit facilement que le diagnostic de lithiase intrahépatique ne sera qu'exceptionnellement porté.

Les complications infectieuses peuvent se produire ; elles se révèent par des frissons, de la fièvre, sous cette forme intermittente que nous étudierons plus loin en décrivant, avec toutes leurs conséquences, les infections biliaires consécutives à la lithiase.

Lithiase de la vésicule. Colique vésiculaire. — Les calculs de la vésicule passent généralement, ainsi que nous l'avons dit, complètement inaperçus. Cependant, lorsqu'ils sont volumineux ou nombreux, ils sont susceptibles d'occasionner une sensation de tension ou de pesanteur.

Quelquefois ils donnent lieu à des accès de douleurs vives, à de véritables crises de colique vésiculaire (Gilbert et Fournier). Celle-ci se distingue de la colique complète par l'absence constante d'ictère et par l'absence de concrétions dans les selles. Aussi est-elle souvent méconnue. Elle offre encore quelques caractères en propre. Sans être généralement aussi violente que la colique hépatique vulgaire, elle persiste plus longtemps, coupée par des phases d'accalmie, si bien que les malades peuvent demeurer pendant plusieurs semaines en proie à des souffrances discontinues. Les réactions nerveuses sont souvent plus accusées dans ces conditions que lors des attaques de colique franche; on observe fréquemment ici, chez les individus prédisposés du délire, des accès de somnambulisme et d'autres manifestations nerveuses qui prennent le pas, pour ainsi dire, sur les accidents vésiculaires (Gilbert et Fournier).

(1) Dans un cas remarquable de Perrin, l'expulsion simultanée d'hydatides et de calculs se faisait après des coliques hépatiques revenant périodiquement (d'après Barth et Besnier. Art. Pathologie des voies biliaires (Entozoaires). Dict. Dechambre, l'e série, t. IX, p. 383).

12) Nous n'envisageons pas ici l'arrêt des calculs biliaires dans l'intestin ; l'étuda en a déjà été faite à propos des maladies de l'intestin (t. IV, p. 603).

Les mouvements de flexion du tronc, la marche ou la course, les chocs, les trépidations, les alternatives de plénitude ou de vacuité des organes digestifs liées aux repas peuvent provoquer les crises de colique vésiculaire, lesquelles d'ailleurs se montrent aussi en dehors de conditions saisissables.

Exceptionnellement la vésicule remplie de calculs comprime le pylore ou le duodénum et amène des vomissements (Fauconneau- Dufresne). La sténose et l'étranglement pylorique par péritonite périvésiculaire est moins rare (1).

L'exploration physique a, dans quelques cas, une très grande valeur. Lorsque, en effet, l'individu est maigre, et que la situation de sa vésicule la rend accessible à la palpation, les calculs volumineux donnent la sensation de corps durs que l'on définit aisément ; si les calculs sont nombreux on distingue, à la main ou même à l'oreille, leur choc, leur collision, que J.-L. Petit comparait à celle qui se produirait dans un sac de noisettes. Le stéthoscope permet d'apprécier nettement ces sensations.

La palpation fera, en outre, reconnaître, dans un certain nombre de cas, d'une part les signes physiques de la cholécystite concomitante, d'autre part, la présence de ce « lobe vésiculaire » du foie (figuré par Cruveilhier, et observé dans un cas par Trousseau), appendice linguiforme de Riedel (2), petite languette hépatique développée le plus souvent au niveau du lobe carré (Glénard) et dont la production semble liée à la traction qu'exerce sur le foie la vésicule devenue lourde et volumineuse. M. Chauffard en a observé plusieurs faits. Renvers(3) regarde comme un bon signe de diagnostic l'existence de ce lobe vésiculaire.

Arrêt des calculs dans le canal cystique. — Lorsqu'un calcul arrêté dans le cystique en obture complètement la lumière, la vésicule, ne recevant plus de bile, va éprouver d'importantes modifications. Si eile n'est pas infectée, la bile qu'elle contient est résorbée ; elle s'amoindrit de plus en plus et sa cavité tend à disparaître. D'autres fois l'appareil glandulaire de la muqueuse continue à sécréter un liquide muqueux plus ou moins abondant qui s'accumule en distendant progressivement les parois; ainsi se constitue Vhydropisie de la vésicule (4).

Une distension considérable de la vésicule peut aussi se produire lorsqu'un calcul est placé au niveau du col vésiculaire, de telle sorte qu'il fasse soupape, permettant à la bile d'entrer dans la vésicule, mais

(1) M. Bouveret a rapporté récemment encore deux cas de sténose du pylore par adhérence à la vésicule calculeuse (Revue de med., n° 1, 1896). — E. Alex, Sténose du pylore d'origine calculeuse. Th. de Lyon, 1896).

(2) Riedel, Berlin, klin. Woch., 1888.

(3) Renvers, Soc. de méd. ùit. de Berlin, février 1896.

(4) Les recherches de M. Mignot (loc. cit.) démontrent que chez les animaux Thydropisie de la vésicule ne se produit pas si la vésicule n'est pas inleclce.

non d'en sortir. Le réservoir biliaire acquiert alors des dimensions vraiment monstrueuses. On a cité des cas de vésicules contenant plusieurs litres, descendant plus ou moins bas dans l'abdomen et jusque dans le bassin (Cruveilhier, Frerichs, etc.), prises pour des ascites et ponctionnées comme telles.

Dans les cas moyens, la palpation permet de reconnaître dans l'hypocondre droit, sous le bord inférieur du foie, une tumeur régulière arrondie, élastique, quelquefois assez nettement fluctuante. Elle s'accuse parfois à la vue par une voussure de la paroi. Cette tumeur s'élève et s'abaisse avec les mouvements respiratoires; on peut, en outre, lui imprimer de légers mouvements latéraux. La palpation provoque une douleur profonde, s'irradiant parfois en divers sens.

Dans un certain nombre de cas, le volume de la tumeur biliaire se modifie assez visiblement d'un jour à l'autre et l'on note des alternatives de réplétion complète et de demi-vacuité.

Au bout de quelque temps l'examen physique permet de constater une tendance de cette tumeur à la diminution progressive.

Ainsi que nous l'avons vu, les parois de la vésicule, sous l'influence du travail de sclérose dû à la cholécystite chronique, s'épaississent et se ratatinent ; il en résulte l'atrophie du réservoir biliaire. Celle-ci peut d'ailleurs se produire sans avoir été précédée par la période de distension, surtout lorsque la vésicule contient des calculs.

La cholécystite s'accompagne fréquemment d'un processus inflammatoire du côté du péritoine voisin, et cette péritonite s'accuse par des douleurs et un empâtement mal limité de la région.

Arrêt des calculs dans les canaux hépatique et cholédoque. — L'arrêt du calcul dans le canal hépatique est assez rare et se traduit, si l'on excepte quelques phénomènes vésiculaires, par les mêmes signes que l'arrêt dans le cholédoque.

La lithiase du cholédoque est la plus importante et par sa fréquence et par les accidents qu'elle provoque.

Le tableau clinique est assez variable. Le plus souvent le malade se présente, après une série d'attaques de coliques hépatiques, avec un ictère intense et persistant ; plus rarement il n'y a eu qu'une seule attaque. D'autres fois les phénomènes douloureux ont fait absolument défaut et l'ictère chronique se montre sans aucun phénomène aigu préalable. Il est au contraire des cas dans lesquels les accès douloureux se reproduisent pendant des mois et des années, s'accompagnant de frissons et de fièvre et d'un ictère de plus en plus durable et foncé. Quelquefois les crises douloureuses s'espacent, diminuent et disparaissent, les accès fébriles s'éloignent ou disparaissent eux aussi, et l'ictère persiste seul.

Il est même des formes tout à fait latentes où l'obstruction calculeuse du cholédoque ne s'accuse par aucun symptôme et n'a jamais

été précédée d'aucun accident lithiasique ; on ne la découvre qu'à l'autopsie (1).

L'absence d'ictère n'est d'ailleurs pas rare (2) ; témoin le cas remarquable de Cruveilhier que nous avons déjà cité, et les laits intéressants de lithiase de l'ampoule de Vater rapportés récemment par M. Bernard (3) et par M. Griffon.

Cette absence d'ictère est due évidemment à ce fait que la bile peut passer facilement entre la paroi du conduit et la surface du calcul.

Quand l'ictère existe, il est plus ou moins foncé, mais il est sujet à de grandes variations dans son intensité ; les matières fécales ne sont pas complètement décolorées, ou du moins cette décoloration, qui correspond à une augmentation de l'ictère, est, comme celui-ci, passagère et intermittente.

On admet qu'à certains moments l'écoulement de la bile est plus gêné, du fait soit d'une tuméfaction de la muqueuse au voisinage du calcul enclavé, soit de l'arrêt momentané entre la paroi et le calcul d'une bile épaissie (Naunyn). Les selles sont quelquefois graisseuses.

L'ictère entraîne toute une série de phénomènes sur lesquels nous n'insisterons pas : démangeaisons, troubles cardiaques, etc. Les urines renferment souvent, à côté des pigments biliaires normaux, de l'urobiline. La quantité d'urée est toujours diminuée; la glycosurie alimentaire est très fréquente.

L'examen du foie montre ordinairement, au début de l'occlusion chronique du cholédoque, une augmentation de volume de cet organe. L'exploration de l'hypocondre permet de reconnaître cette hypertrophie lisse et régulière. Plus tard le volume de l'organe tend à décroître et à devenir progressivement moins considérable que celui du foie normal (cirrhose calculeuse).

La vésicule biliaire est ordinairement atrophiée, comme le veut la loi de Courvoisier-Terrier; on a toutefois signalé des exceptions à cette loi. Enfin dans quelques cas les calculs renfermés dans la vésicule sont assez gros ou assez nombreux pour pouvoir être sentis par la palpation.

L'exploration du cholédoque est également susceptible de donner de bons renseignements, pourvu que le malade soit maigre et que sa paroi abdominale soit souple. La pression profonde un peu à droite de la colonne vertébrale détermine à un moment donné une douleur vive et permet même dans quelques cas de sentir une induration (Vautrin).

La raie est souvent hypertrophiée, mais cette hypertrophie est liée ordinairement à l'infection biliaire.

(1) Griffon, loc. cit. Soc. anat., 10 juillet 1896. — Couturier, Th. de Paris, 1n9G. 2 Vautrin, loc. cit. Revue de chir., juin 1896. (3, L. Bernard, loc. cit. Soc. anat., 3 juillet 1896.

L'état général reste souvent excellent pendant plus ou moins longtemps. En dehors des crises l'appétit et le sommeil sont bons. Au bout d'un temps variable la guérison peut même se produire par issue spontanée des calculs dans l'intestin, à peu près toujours par une fistule cholédoco-duodénale. Frerichs a rapporté un cas dans lequel l'ictère persista ainsi pendant sept mois ; il dura neuf mois dans un cas d'Osier, six ans dans un cas de Murchison.

Il s'en faut cependant que l'issue soit toujours aussi favorable , alors qu'on n'intervenait pas chirurgicalement, la mort était la terminaison habituelle.

A un moment, en effet, l'état général s'altère, des troubles digestifs se produisent; inappétence, dégoût des aliments, dyspepsie gastrointestinale, ballonnement de l'abdomen. Les symptômes de dénutrition s'accusent ; les phénomènes d'insuffisance hépatique et de cholémie se montrent; des hémorragies se produisent, épistaxis, purpura, hématémèses, mélsena, hématuries (1) ; la température s'abaisse et le malade meurt avec tous les signes de l'ictère grave. Dans d'autres cas, de violents accès fébriles traduisent l'infection générale ayant pour point de départ une angiocholite suppurée. Enfin la mort survient aussi très souvent du fait d'une maladie infectieuse intercurrente.

Diagnostic de l'oblitérât ion calculeuse. — Le diagnostic des migrations anormales des calculs est tantôt des plus faciles, grâce aux antécédents bien nets de lithiase, à l'expulsion antérieure de calculs et enfin à la réunion de tous les signes qui caractérisent l'arrêt des calculs en un point des voies biliaires ; tantôt au contraire ce diagnostic est extrêmement difficile, impossible même, et il faudrait recourir à la laparotomie exploratrice pour trouver la cause des symptômes constatés. Dans d'autres cas, enfin, les symptômes de ces migrations anormales, d'un arrêt des calculs, sont réduits à leur minimum, si bien que l'obstruction calculeuse du cholédoque a été, dans bien des cas, seulement reconnue à l'autopsie. Souvent aussi, et en particulier chez les vieillards, c'est uniquement par des signes d'infection que s'accuse la lithiase chronique des conduits. Nous avons antérieurement étudié le diagnostic de ces phénomènes infectieux (Voy. Angiocholécystites).

Un des signes principaux de l'obstruction calculeuse du cholédoque est l'ictère chronique. Toutefois, l'ictère se montre également dans les rétentions biliaires de toutes causes et de toutes natures. La constatation de ce phénomène est donc tout à fait insuffisante

(1) A côté de ces hémoivagies, qui sont liées à l'état du sang (Voy. Ictère), il y a aussi des hémorragies gastro-intestinales qui sont dues à l'obstruction et à la thrombose de la veine porte, et à l'hypérémie consécutive de la muqueuse du tube digestif (Voy. Pyléplébite). Nous verrons en(in que la migration des calculs hors des voies naturelles détermine parfois des hémorragies extrêmement graves

pour établir le diagnostic de lithiase. Parmi ces causes de rétention biliaire, il faut citer au premier rang le cancer de la tête du pancréas. On constate alors, il est vrai, mais seulement dans quelques cas, par la palpation, l'existence d'une tumeur médiane, située profondément; la vésicule biliaire est très dilatée, etentreelleet la tumeur on trouvée la percussion une zone de sonorité. L'épreuve du salol, l'évolution du cancer, la cachexie rapide, aideront encore au diagnostic. Il est, en outre, un signe qui peut, dans un certain nombre de cas, faire éviter l'erreur ; nous voulons parler de l'état de la vésicule biliaire.

Gourvoisier et, après lui, Terrier, ont en effet bien mis en lumière ce fait que, d'une façon générale, la vésicule est atrophiée dans les obstructions du cholédoque par calcul, dilatée au contraire dans les obstructions dues à toute autre cause. C'est là évidemment un excellent signe de diagnostic (1), assez généralement constant pour avoir mérité d'être érigé en loi (loi de Courvoisier-Terrier). Toutefois, il ne faut pas oublier que des exceptions peuvent se présenter et que l'hydropisie et l'empyème de la vésicule sont loin d'être rares au cours des migrations calculeuses (2).

La lithiase de l'ampoule de Vater, en particulier, semble se rapprocher du cancer de la tête du pancréas et la dilatation des voies biliaires y paraît fréquente (Bernard, Griffon).

Les caractères mêmes de l'ictère peuvent enfin servir à établir le diagnostic entre la lithiase biliaire et le cancer de la tête du pancréas. Ainsi que nous l'avons vu, l'ictère calculeux est essentiellement un ictère variable. L'ictère dû à l'obstruction du cholédoque par cancer du pancréas est au contraire d'une intensité considérable et fixe (3). Dans le premier les matières fécales ne sont que passagèrement décolorées au moment des poussées d'ictère ; dans le second, au contraire, la décoloration est complète et permanente. Les exceptions à ces faits sont très rares ; rappelons cependant celle rapportée récemment par M. G ri (Ton (béance du cholédoque dans un cas de cancer du pancréas) (4). Ici l'ictère était intermittent et l'autopsie permit de constater l'intégrité du calibre de cholédoque.

Bien d'autres causes d'obstruction peuvent encore produire l'ictère chronique; qu'il nous suffise de citer: le cancer des voies biliaires, le cancer du foie (S), le cancer de l'ampoule de Vater, le cancer du duodénum, des ganglions sous-hépatiques, les tumeursdu rein droit; les kystes hydaliques de la face inférieure du foie; les parasites des voies biliaires; enfin il faut aussi se rappeler que la lithiase vésicu-

(1) Hainot, Note sur l'atrophie de la vésicule biliaire consécutive à l'obstruction calculeuse du cholédoque {Bull, de la Soc. mèd. des hôp., 26 janvier 1894, p. 41).

(2) Reclus, Semaine médicale, 20 décembre 1893.

(3) JBaro et Pic, Revue de méd., 1888. — Mikallié, Gaz. des hôp., août 1893.

(4) Griffon, Soc. anat., 10 juillet 1896.

(5) Gilbekt et Claude, Cancer des voies biliaires par effraction dans le cancer primitif du l'oie (Arch. gèn. de mèd., mai lS0b\

laire, la lithiase cystique, l'empyème de la vésicule, la périhépatite et les abcès péricholédociques, la sténose cicatricielle du cholédoque, peuvent également entraîner un ictère chronique, dont le mécanisme ne sera le plus souvent élucidé que par la laparotomie exploratrice. M. Tuf fier a insisté avec raison sur l'utilité, au moment de l'intervention, d'une exploration soigneuse des ganglions du hile, pour le diagnostic des obstructions dues à des tumeurs malignes.

Les causes d'erreur sont, on le voit, extrêmement nombreuses. D'après Naunyn, pour que l'on puisse affirmer qu'un ictère chronique est dû à la présence de calculs dans le cholédoque, il faut qu'on observe les conditions suivantes :

1° Coloration souvent normale et décoloration seulement passagère des matières fécales;

2° Variations évidentes de l'intensité de l'ictère ;

3° Pas d'accroissement ou faible accroissement du volume du foie;

4° Absence d'ectasie vésiculaire ;

5° Splénomégalie ;

6° Absence d'ascite ;

7° Existence de la fièvre ;

8° Durée de l'ictère au delà d'un an.

Il faut ajouter enfin que certaines formes de lithiase, et en particulier la lithiase intrahépatique, seront parfois difficiles à distinguer de la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, qui peut revêtir le même aspect symptomatique. Toutefois le volume même du foie, et surtout le volume delà rate, permettront d'éviter la confusion.

L'existence d'une distension vésiculaire, quelle soit consécutive à l'oblitération du canal cystique ou à l'oblitération du canal cholédoque, doit également prêter à quelques considérations diagnostiques (1). On a pris quelquefois l'hydropisie vésiculaire pour de l'ascite, pour un kyste hydatique delà face inférieure du foie, et inversement ; les tumeurs du rein, les hydronéphroses, le rein flottant, sont aussi de fréquentes causes d'erreur, d'autant qu'ils peuvent provoquer la rétention biliaire et la production del'ictère ; quelquefois ils coïncident même avec la lithiase, et M. Truffier en a rapporté récemment deux cas fort intéressants (lithiase et rein flottant, lithiase et pyélonéphrite tuberculeuse) (2).

Le diagnostic est alors, on le conçoit, des plus difficiles. Enfin, pour montrer combien d'erreurs imprévues peuvent être commises au sujet de la lithiase, qu'il nous suffise de citer le fait suivant publié également par M. Tuffier (3) : Une femme présentait au-dessous du foie

(1) Le Lionnais, Quelques considérations sur les difficultés du diagnostic des tumeurs de l'hypocondre droit formées par la vésicule biliaire. Th. de Paris

(2) Tuffier, Soc. de chir., mai 1896.

(3) Tuffier, Acad. de méd., 8 juin 1897.

une tumeur qui fut considérée commeune vésicule biliaire calculeuse dilatée; l'intervention montra qu'il s'agissait en réalité d'une grossesse extra-utérine ancienne; la poche contenait un fœtus macéré d'environ cinq mois.

Complications. — Angiocholécystites calculeuses. — Ainsi que nous l'avons vu, l'invasion de l'appareil biliaire par les microbes intestinaux est extrêmement fréquente au cours de la lithiase. Elle peut venir compliquer la migration régulière des calculs. Mais c'est surtout dans les lithiases irrégulières qu'elle se produit. Elle se mon tre aussi alors que les calculs restent fixés dans leur lieu d'origine : le parenchyme hépatique ou la vésicule.

Il est un fait qu'ont bien mis en lumière les recherches de ces dernières années; c'est que l'infection peut revêtir des formes extrêmement légères qui passent cliniquement inaperçues. C'est à celles-ci qu'il faut attribuer, au moins pour une très grande part, les modifications anatomiques qui, au cours de la lithiase, se produisent dans les voies biliaires, transformation scléreuse des parois, atrophie de la vésicule et, dans le parenchyme hépatique, cirrhose biliaire calculeuse.

Mais, nous le répétons, rien, au point de vue clinique, ne vient dénoncer l'action de ces infections légères.

Les infections graves impriment au contraire un cachet particulier auxlithiases, qu'elles compliquent. A tous les symptômes d'obstruction que nous avons déjà énumérés, viennent s'ajouter les signes d'une angiocholécystite suppurée. Dès lors les phénomènes fébriles dominent la scène, très fréquemment sous la forme de fièvre intermittente hépatique (Monneret, Charcot), de fièvre bilio-septique (Chauffard), que nous avons déjà étudiée dans un chapitre précédent (1).

Lorsquel'infection a déterminé la cholécystite suppurée, on constate, à côté des phénomènes généraux, des signes physiques locaux de très grande valeur. L'exploration de l'hypocondre droit révèle l'existence de la tumeur biliaire, qui s'accuse à la vue par une voussure quelquefois assez marquée, s'élevant et s'abaissant suivant les mouvements respiratoires, et qui donne à la palpation la sensation d'une tuméfaction régulière, ovoïde, tendue, atteignant parfois le volume du poing.

Ce volume est encore plus considérable si la suppuration se produit dans une vésicule déjà distendue par l'hydropisie.

Les phénomènes de réaction péritonéale sont intenses ; des foyers péricholécystiques se forment ; aussi les douleurs sont-elles beaucoup plus violentes que celles de l'hydropisie vésiculaire ; l'empâtement est plus diffus et plus prononcé, la matité plus étendue; la tumeur ne peut plus être mobilisée dans le sens latéral et la fluctuation est très difficile à percevoir. Enfin on n'observe pas ici de tendance spontanée à la régression et à l'atrophie scléreuse de la vésicule.

(1) Voy. Anqiocholites.

Ou'il s'agisse d'un empyème par cholécystite purulente d'emblée, ou d'un empyème consécutif à une hydropisie vésiculaire, si l'on n'intervient pas chirurgicalement, les lésions des parois aboutissent souvent à leur rupture. Il peut en résulter une péritonite suraiguë rapidement mortelle, ou la production de fistules biliaires si l'inflammation péritonéale a déjà créé des adhérences solides et nombreuses avec la paroi ou les organes voisins.

L'infection de la vésicule ne produit pas toujours la tumeur biliaire ; il y a des cholécystites suppurées sans dilatation de la vésicule (1). Il en est ainsi, par exemple, lorsque les parois du réservoir biliaire s'étaient antérieurement sclérosées et épaissies sous l'influence de la présence des calculs. Les symptômes peuvent alors être complètement nuls.

L'angiocholite suppurée lithiasique peut aboutir à des lésions graves du parenchyme hépatique : abcès, abcès aréolaires (2) ; à des lésions de voisinage: péritonite circonscrite, foyers périhépatiques suppures ; pyléphlébites adhésive et suppurée, abcès sous-diaphragmatique, pleurésie droite sèche, séreuse ou purulente, premiers termes de la production des fistules biliaires ; enfin à des lésions à distance du côté du poumon (abcès du poumon), du côté du cœur (endocardites infectieuses [Jaccoud, Netter et Martha]) ; en un mot à la formation de foyers métastatiques multiples, comme dans toutes les infections générales.

Nous avons précédemment décrit ces dernières complications ; nous devons maintenant étudier en détail le développement de la cirrhose calculeuse et la formation des fistules biliaires.

Cirrhose calculeuse. — Lorsqu'elle se prolonge pendant longtemps, l'obstruction du canal hépatique ou du canal cholédoque par des calculs provoque le développement d'une cirrhose hépatique que l'on nomme, en raison de cette circonstance, « cirrhose calculeuse ».

Gliniquement cette cirrhose ne s'accuse, en dehors de l'ictère, que par peu de symptômes. Le foie est tout d'abord, par suite de la rétention biliaire, notablement hypertrophié et l'on sent nettement sous les fausses côtes une surface régulière, plus consistante qu'à l'état normal. Cette hypertrophie persiste et augmente, ou au contraire diminue au bout d'un certain temps et fait place à l'atrophie, sans cependant que celle-ci soit jamais bien considérable. Il n'y a pas dascite, ni aucun symptôme fonctionnel, sauf toutefois à une période avancée, au moment où se montrent les phénomènes de l'insuffisance hépatique et tous les signes des auto-intoxications consécutives.

A l'autopsie on trouve le plus ordinairement le foie normal comme

(1) Gadéac, Contribution à l'étude de la cholécystite suppurée. Th. de Paris,

(2) Achard et Phulpin, Widal et Griffon, loc. cit. (Voy. Angiocholites).

forme, tantôt un peu petit, tantôt au contraire plus ou moins hypertrophié. Sa surface est lisse ou légèrement irrégulière, mamelonnée. A la coupe, on observe une dilatation quelquefois considérable, cylindrique ou ampullaire, des conduits biliaires, qui donne au tissu un aspect caverneux. Les conduits ectasiés sont remplis de bile, très fréquemment mélangée de sable biliaire, ou contiennent même de véritables calculs. Le parenchyme a une coloration verdâtre. Toutefois on trouve quelquefois dans les canaux biliaires un liquide muqueux, incolore ou jaunâtre, évidemment sécrété par les glandes de la muqueuse. La rate est plus ou moins hypertrophiée.

Histologiquement il s'agit ici d'une cirrhose biliaire : les espaces portes sont agrandis; les bandes fibreuses développées autour des zones biliaires envoient des prolongements inter et intra-lobulaires ; les canalicules peuvent être notablement dilatés; leur paroi est épaissie, infiltrée de cellules rondes ; ils sont les centres de la prolifération conjonctive; on trouve dans les îles scléreuses des néocanalicules biliaires parfois très abondants.

Dans certains cas, loin d'être dilatés, les petits canaux biliaires présentent au contraire une sténose des plus prononcées, au point même de disparaître complètement dans un grand nombre d'espaces ; la lumière de ceux qui persistent encore est obstruée par la prolifération et la chute de leur épithélium. Les vaisseaux subissent, eux aussi, mais à un moindre degré, la même sténose. L'angiocholite a été ici oblitérante ; les néocanalicules biliaires font défaut.

Les lobules sont dissociés çà et là par les bandes de tissu scléreux qui les pénètrent. Les cellules hépatiques sont infiltrées de pigments; on les trouve souvent hypertrophiées; leur ordination trabéculaire est plus ou moins troublée.

Dans la production de ces lésions interviennent deux processus dont il est possible de reconnaître le rôle respectif par l'expérimentation : ce sont la rétention biliaire et l'angiocholite. Nous avons précédemment étudié le mode d'action de celle-ci et les altérations hépatiques qu'elle détermine; nous avons vu qu'elle est la cause effective et réelle de la cirrhose biliaire.

Pour ce qui est de l'obstacle au cours de la bile, bien des auteurs, depuis Leyden, W. Legg, Mayer, Charcot et Gombault, l'ont réalisé sur différents animaux par la ligature des gros conduits, tout d'abord, sans se préoccuper des infections consécutives de l'appareil biliaire, puis en ayant soin, au contraire, de les éviter (Lahousse, Dupré, Steinhaus, etc.). Ces recherches montrent qu'à la rétention biliaire doivent être attribuées la dilatation des canaux, qui s'accuse parfois jusque dans les espaces intercellulaires, l'infiltration pigmentaire, la production de foyers d'apoplexie biliaire, de foyers de nécrose vitreuse, que l'on n'observe d'ailleurs pas chez l'homme, enfin, au bout d'un temps plus ou moins long (lorsqu'on lie par

exemple une seule branche du canal hépatique pour que l'animal puisse vivre longtemps), la dégénérescence, l'atrophie, la disparition de la cellule hépatique. De ces lésions du foie consécutives à la ligature aseptique des conduits on a bien souvent rapproché les lésions rénales produites par la ligature aseptique de l'uretère (Straus et Germont, Albarran).

On n'observe guère chez l'homme ces altérations destructives que dans les cas où l'obstruction porte seulement sur une branche secondaire des conduits biliaires; il en était ainsi, par exemple, dans un fait de. MM. Brissaud et Sabourin, où la branche gauche du canal hépatique était seule oblitérée et où par conséquent les lésions purent suivre toute leur évolution avant la mort du malade; le lobe gauche du foie était considérablement atrophié et ne formait plus qu'une mince languette à surface bosselée.

Dans la plupart des cas de cirrhose calculeuse, ce qui domine la formation et l'évolution des lésions c'est le processus angiocholitique. Il s'agit donc, en définitive, d'une cirrhose biliaire ne différant ni par son mécanisme, ni par ses caractères anatomiques, ni enfin par sa phénoménalité clinique, des autres cirrhoses du même groupe, ou n'en différant que par des caractères tout à fait secondaires et accessoires.

Migrations hors des voies naturelles. — Ruptures, perforations et fistules biliaires. — La rupture brusque des voies biliaires est un accident exceptionnel de la lithiase. Néanmoins on en a rapporté quelques exemples au cours de violents accès de coliques hépatiques.

La vésicule distendue peut également se rompre sous l'influence d'un effort, d'un mouvement violent, d'un accès de toux, des efforts du vomissement. Un traumatisme portant sur une vésicule calculeuse peut évidemment amener le même résultat. Courvoisier a rassemblé 41 cas de perforation de la vésicule ou d'un des gros conduits, au cours de coliques hépatiques. Cette perforation s'était faite au niveau de la vésicule 33 fois, du cholédoque 6 fois, du cystique 2 fois.

Si la bile est aseptique, son épanchement dans le péritoine n'est suivi d'aucun symptôme d'inflammation de la séreuse. La quantité de bile épanchée est parfois considérable ; la ponction abdominale a permis, dans certains cas, d'en retirer plusieurs litres. Elle accuse sa présence par les signes ordinaires d'un épanchement péritonéal.

Dans le cas où la bile est septique, il en résulte une péritonite générale, rapidement mortelle. Les accidents sont parfois alors réellement foudroyants. Témoin ce cas de Trousseau dans lequel un malade fut pris au cours d'une crise de colique hépatique, « de vomissements incoercibles et de tous les signes d'une péritonite formidable qui l'enlevait en moins de vingt-quatre heures ». Les 41 cas rassemblés par Courvoisier s'étaient tous terminés par la mort. C'est dire

Traité de MÉDECINS. V. — 13

la gravité de la perforation des voies biliaires au cours de la colique hépatique; c'est dire aussi que la bile est à peu près toujours infectée au moment des accidents aigus de la lithiase.

Le plus ordinairement, la perforation de la vésicule ou des conduits ne se produit que grâce à des lésions plus ou moins profondes de leurs parois.

Les troubles de la nutrition locale dus à la pression exercée parles calculs constituent une condition éminemment favorable à l'envahissement des tissus par les microorganismes. Ceux-ci déterminent un processus ulcéreux qui peut aller jusqu'à la destruction complète de la paroi. D'ordinaire le péritoine déjà atteint a réagi par la production d'adhérences, et cette périangiocholécystite prévient tout au moins l'écoulement du liquide dans la cavité péritonéale. Ce liquide parfois se collecte en un foyer limité dans lequel passent les calculs, véritable fistule borgne, qui peut persister longtemps sans amener de troubles appréciables, et même guérir complètement ; témoin le fait de Barth et Besnier, qui trouvèrent, à l'autopsie d'une femme de quatre-vingt-treize ans, des calculs emprisonnés dans des fausses membranes fibreuses, au dehors d'une vésicule atrophiée et contractée sur une agglomération d'autres petites concrétions (1). Dans d'autres cas, la barrière opposée par les fausses membranes péritonéales est insuffisante ; il se fait une véritable infiltration de bile infectée à travers les tissus- de formation nouvelle, d'où production de phénomènes d'infection générale ou même d'une péritonite généralisée mortelle (2).

Enfin, le plus souvent, si la réaction péritonéale a établi, par des adhérences solides, des connexions entre les voies biliaires et la paroi ou un organe voisin, la fistule se complète, et le foyer s'ouvre, soit à l'extérieur, soit dans la cavité de cet organe.

Dans tous ces cas, la perforation des voies biliaires s'est faite de dedans en dehors, de leur cavité vers les parties périphériques. D'autres fois, et très fréquemment, la perforation se fait de dehors en dedans. En effet, au voisinage de la vésicule ou des gros conduits se développent souvent des abcès enkystés, limités par des fausses membranes péritonéales. Ces abcès sont susceptibles par leur accroissement de perforer la paroi biliaire ; d'autre part, ils peuvent, par le même mécanisme, s'ouvrir dans un organe voisin ou à la paroi, et dès lors se trouve ainsi réalisée la production de fistules.

Si l'on excepte la douleur qui accompagne la périhépatite, le développement des foyers péribiliaires, ordinairement cachés sous la face inférieure du foie, se fait le plus souvent sans symptômes ; ils peuvent même être le point de départ d'une infection générale sans avoir, par aucun signe local important, accusé leur présence. Toute-

(1) Dict. Dechambre, t. IX, p. 370.

(2) Potain, Soc. anat.t 1861.

fois ceux qui se forment sous la paroi, au voisinage d'une vésicule purulente, déterminent fréquemment une voussure et un empâtement profond, qui s'accusent à mesure que la collection se développe ; les douleurs spontanées et surtout les douleurs réveillées par la pression sont vives. Enfin, l'envahissement de la paroi elle-même se traduit par la production d'un phlegmon qui précède l'ouverture de l'abcès au dehors.

Les fistules biliaires sont ou externes ou internes, suivant qu'elles s'ouvrent à la paroi abdominale ou dans un autre organe. Elles sont d'inégale fréquence. Dans une statistique donnée par Courvoisier, on note 184 fistules ouvertes à la paroi abdominale; 160 fistules bilio-intestinales ; 12 fistules bilio-gastriques ; 10 fistules biiio-thoraciques ; 8 fistules bilio-biliaires ; 6 fistules bilio-urinaires ; enfin 4 fistules rétropéritonéales.

Mais, ainsi que Courvoisier le fait lui-même remarquer, les fistules internes ont pu passer souvent inaperçues ; ainsi s'explique le chiffre relativement un peu fort sans doute des fistules bilio-cutanées.

La statistique de Murchison, qui donne 89 fistules cutanées, 36 duodénales, 9 coliques, 12 gastriques, est susceptible de la même critique.

Naunyn cite les statistiques de Roth, de Schrôder, de Schloth, d'après lesquelles, parmi les fistules internes, les fistules vésiculoduodénales, puis les fistules vésiculo-côliques sont les plus fréquentes.

Fistules cutanées. — Elles proviennent presque toujours d'un empyème de la vésicule. L'ouverture se fait dans la grande majorité des cas à l'ombilic ou dans la région ombilicale ; très rarement dans l'hypocondre droit ou la partie droite du mésogastre; enfin, tout à fait exceptionnellement, à gauche de la ligne médiane Le trajet fistuleux est souvent, ainsi que l'a fait remarquer Frerichs, étroit, irrégulier, tortueux, et oppose un certain obstacle à l'écoulement du liquide. Celui-ci est variable ; c'est, dans quelques cas, un liquide muco-purulent ne contenant pas trace de bile ; il y a alors oblitération du canal cystique ; dans le cas contraire, la bile est évacuée en quantité plus ou moins considérable, alors même que le cholédoque n'est pas obstrué, ce qu'indique la coloration normale des matières fécales. Des calculs sont souvent entraînés avec la bile et expulsés par la fistule.

Les malades présentent quelquefois de l'ictère, alors même que la bile s'écoule librement. Cet ictère peut disparaître avec l'issue des calculs; sa persistance, alors que le trajet fistuleux n'est pas oblitéré, montre qu'il faut en chercher la cause dans le foie lui-même, ainsi que Stadelmann, Renvers, Pick, l'ont établi.

Dans certains cas, la fistule biliaire guérit spontanément après l'issue de calculs ; mais le plus souvent ceux-ci ne sont expulsés que

lentement et difficilement; la suppuration se prolonge et le malade s'affaiblit. On a cru longtemps que cet affaiblissement était dû à des troubles digestifs provoqués par l'absence de bile dans l'intestin. Les recherches de Rohmann démontrent que la digestion intestinale n'est que peu troublée parle défaut de bile. Il suffit de citer le cas rapporté par Harley, d'un homme qui mourut à soixante-quatorze ans, ayant depuis huit ans une fistule cutanée qui donnait chaque jour une grande quantité de bile.

Des complications peuvent survenir, soit du côté de la plaie, lymphangite, érysipèle; soit plus profondément, du côté du péritoine : péritonite généralisée. Enfin la fièvre et les phénomènes d'infection peuvent se montrer. Naunyn signale comme cause terminale très fréquente la tuberculose pulmonaire.

Fistules bilio-gastriques et bilio-intestinales. — Les fistules qui font communiquer l'appareil biliaire avec le tube gastro-intestinal sont relativement très fréquentes, ainsi qu'il résulte des statistiques de Roth, de Schrôder et de Schloth. Leur point d'origine peut être le foie, la vésicule, le canal cystique, le cholédoque; mais elles proviennent surtout de la vésicule au niveau de son bas-fond, et du cholédoque, en particulier pour les fistules duodénales.

L'ouverture du trajet peut se faire sur toute l'étendue du tube gastro-intestinal.

Les fistules gastriques sont très rares ; ce sont des fistules cholécysto-gastriques. Cruveilhier avait attribué leur rareté à la faible étendue des rapports entre l'estomac et la vésicule.

M. Hayem a fait remarquer toutefois que la compression qu'exerce le corset tend à mettre la vésicule et l'estomac en rapports plus étendus.

C'est au niveau de la région pylorique que s'ouvrent d'ordinaire les fistules gastriques. Quelquefois elles ont deux orifices, par exemple à l'estomac et au duodénum, au duodénum et au côlon. L'ouverture à l'intestin grêle est exceptionnelle à cause sans doute de la grande mobilité de celui-ci. On a rapporté cependant quelques cas de fistules cholécysto-jéjunales ou cholécysto-iléales.

L'ouverture au duodénum et au côlon est la plus fréquente. Il faut signaler en particulier les fistules cholédoco-duodénales qui ont été longtemps méconnues. Elles peuvent se produire par l'intermédiaire d'un foyer développé entre le cholédoque et le duodénum, mais aussi par perforation directe, grâce aux rapports immédiats qu'affectent ces deux organes. On voit quelquefois, en effet, le cholédoque s'ouvrir par un orifice considérable dans le duodénum; un examen minutieux permettrait souvent de retrouver à côté de cet orifice accidentel, l'orifice naturel oblitéré. Quoi qu'il en soit, la fistule peut être ici regardée comme favorable, les rapports entre le cholédoque et le duodénum restant à peu près normaux.

Quant aux fistules qui proviennent de la vésicule, c'est presque toujours au niveau de son bas-fond qu'elles ont leur origine.

La production de toutes ces fistules ne s'accompagne souvent que de signes peu évidents ; toutefois on pourra les diagnostiquer lorsque, par exemple, le malade présente une débâcle subite de bile, de pus et de sang, en même temps que l'on voit s'affaisser une tumeur biliaire et disparaître les jours suivants un ictère persistant. La présence de calculs volumineux dans les matières fécales, démontrerait la justesse du diagnostic.

La production de la fistule s'accompagne parfois de douleurs très vives, et même de signes de péritonisme pouvant aller jusqu'au collapsus. On observe aussi assez souvent du mélsena et des hématémèses qui peuvent être graves par leur abondance.

Les calculs sont quelquefois rejetés par l'estomac (Cruveilhier). Dans un cas curieux de Grundzach (1) et dans un cas rapporté par M. Hayem (2), des calculs ont même été ramenés par lavage de l'estomac. Dans ces cas il s'agit soit d'une fistule gastrique, soit d'une fistule duodénale.

Les calculs peuvent s'arrêter au niveau de l'orifice pylorique et en amener l'obstruction (3), avec toutes ses conséquences. Il en était ainsi dans un cas récent rapporté par M. Montprofit (d'Angers) (4). Il existe probablement dans la plupart de ces faits des lésions préalables du pylore : épaississement, rétrécissement (Letulle).

De toutes les fistules qui font communiquer l'appareil biliaire avec le tube gastro-intestinal, les plus favorables sont, ainsi que nous l'avons dit, celles qui se produisent à la partie inférieure du cholédoque, et le font s'ouvrir dans le duodénum.

Quant aux autres fistules, elles peuvent guérir spontanément après l'évacuation des calculs. Il en résulte parfois des rétrécissements fibreux des conduits, et même des oblitérations totales. On comprend la gravité de ces oblitérations lorsqu'elles portent sur le cholédoque.

Les abcès situés sur le trajet fistuleux peuvent ici aussi être le point de départ d'une infection générale, rapidement mortelle. Nous avons déjà dit que les hémorragies peuvent constituer par elles-mêmes un danger grave ; les cas de mort ne sont pas rares.

Fistules bilio-thoraciques. — Sauf dans quelques cas exceptionnels,

(1) Grundzach, Calculs biliaires dans l'estomac ( Wîen. med. Presse, n° 28, 1891).

(2) Hayem, Sur un cas d'évacuation de calculs biliaires par la voie stomacale (Soc. mèd. des hôp., 18 octobre 1895). — Galliard, Vomissements de calculs biliaires (Mèd. mod., 6 juillet 1895).

(3) Galliard, Obstruction pylorique par calculs biliaires (Presse mèd., 5 octobre 1895). — Maugourd, Obstruction du pylore par calculs biliaires. Th. de Paris,

(4) Montprofit, Occlusion du pylore par un calcul biliaire (Soc. anat., 4 juin 1897).

comme par exemple celui rapporté par Mandard (1), dans lequel la vésicule adhérait par son fond à la face inférieure du diaphragme et communiquait directement avec le poumon, les fistules biliaires qui s'ouvrent dans le thorax ont toujours une origine hépatique (2) ; elles sont en effet consécutives à un abcès de la convexité du foie ; la communication s'est faite soit directement, soit par l'intermédiaire d'un abcès sous-phrénique.

L'ouverture dans le médiastin, dans le péricarde (Legg), est absolument exceptionnelle. Il en est de même de l'ouverture dans la plèvre gauche ; Courvoisier en cite deux cas. Il s'agit donc presque toujours de fistules hépato- pleurales ou bronchiques droites qui se sont formées soit directement, grâce à des adhérences pleuropulmonaires, soit indirectement, par l'intermédiaire d'un empyème ou d'un pyopneumothorax, avec ouverture ultérieure dans les bronches. Le trajet pulmonaire est quelquefois précédé et favorisé par la formation d'un abcès du poumon.

La production des fistules hépato-bronchiques est facile à diagnostiquer par la présence de bile dans l'expectoration; la bile et le pus sont rejetés quelquefois en très grande abondance ; c'est une vomique pyo-biliaire. On ne trouve jamais les calculs dans l'expectoration. Mais comme les fistules hépato-bronchiques sont toujours mortelles, sauf de rares exceptions (Riedel), on a pu dans quelques cas retrouver les concrétions dans la plèvre elle-même.

Fistules exceptionnelles. — Certaines autres fistules sont tellement rares qu'il suffit de les signaler : telles sont les fistules entre les voies biliaires et les voies génito-urinaires ; dans un cas de J. -P. Franck (1759), il s'agissait d'une fistule vaginale (3).

Telles sont aussi les fistules bilio-portales. Depuis la célèbre observation de Raldus Golombus, qui trouva dans la veine porte d'Ignace de Loyola trois concrétions biliaires provenant de la vésicule, on a rapporté quelques cas analogues (Gamicenus, Deway, Murchison, Roth). Le développement d'un foyer péripyléphlébitique explique le passage des concrétions dans la veine porte. Il faut citer enfin les fistules faisant communiquer deux points des voies biliaires (elles n'ont, d'après Naunyn, qu'un intérêt anatomique), et les fistules rétropéritonéales, qui proviennent ordinairement de la vésicule, et dont il n'existe que quelques observations (4).

(1) Mandard, Des calculs biliaires. Th. de Paris, 1854.

(2) Nermord, Contribution à l'étude des fistules biliaires hépato-bronchiques. Th. de Paris, 1891.

(3) Adhérence de la vésicule à l'utérus chez une femme enceinte ; rupture de la vésicule pendant l'accouchement, ouverture ultérieure de la collection biliaire dans le vagin.

(4) Dans un cas remarquable de Naunyn, le cholédoque communiquait par une large ouverture avec une cavité remplie de pus, de bile et de précipités de bilirubinate de chaux ; le tissu rétropéritonéal était infiltré de bile et de pus; l'infiltration descendait dune part derrière le côlon ascendant jusque dans la fosse iliaque

LITHIASE BILIAIRE. — TRAITEMENT. 199

PRONOSTIC. — Le pronostic de la lithiase biliaire doit être envisagé au point de vue de l'affection elle-même et au point de vue des accidents et des complications que déterminent les calculs dans leurs migrations régulières ou irrégulières. Nous n'insisterons pas sur ce dernier point : ce serait refaire l'énumération de ces accidents.

Le pronostic essentiel de la cholélithiase est dominé par ce fait que l'affection est le résultat d'un processus infectieux ; le lithiasique doit être considéré comme un infecté des voies biliaires ; or, nul ne peut dire quelle sera la durée de cette infection, ni prévoir ses réveils ultérieurs, ni les formes qu'elle revêtira. Un colibacille dénué de virulence peut habiter longtemps la vésicule d'un lithiasique après avoir provoqué la formation des calculs, sans manifester sa présence par aucun signe important, par aucun trouble grave. Qu'un calcul s'engage dans le canal cystique et l'oblitère, transformant ainsi en vase clos le réservoir biliaire, les désordres les plus graves peuvent dès lors survenir par le fait d'une augmentation considérable de la virulence du colibacille préalablement inoffensif. Les recherches de M. Mignot (1) sont tout à fait démonstratives à ce sujet; on peut ainsi réveiller expérimentalement et exalter la virulence d'un colibacille en l'enfermant dans la vésicule biliaire d'un animal.

Mais le lithiasique n'a pas à compter seulement avec l'infection première qui a créé sa lithiase. Aux conditions antérieures qui ont favorisé l'envahissement de l'appareil biliaire, s'ajoute la présence même des calculs, nouvelle cause d'infections ascendantes ; l'examen bactériologique de certaines vésicules calculeuses permet de se rendre compte de la fréquence de ces infections secondaires ; très souvent, en effet, pour peu que la lithiase soit ancienne, le microbisme des calculs est différent de celui de la bile elle-même.

L'infection domine donc le pronostic de la lithiase biliaire; elle intervient dans la production des complications les plus graves et des altérations les plus profondes de l'appareil hépato-biliaire. Bénigne dans la grande majorité des cas au point de vue de ses phénomènes mécaniques, l'affection paraît sérieuse si l'on considère les accidents infectieux qui peuvent à un moment donné se produire, et dont il faut toujours tenir compte lorsqu'on envisage l'avenir des lithiasiques.

TRAITEMENT. — Le traitement de la lithiase biliaire comprend, d'une part, le traitement de l'affection elle-même, et, d'autre part, le traitement des accidents qu'elle détermine. Le plus souvent c'est à l'occasion d'une colique hépatique que le médecin est appelé, non seulement pour soigner les phénomènes douloureux actuels, mais

(l'appendice était intact) et de l'autre vers la ligne médiane et la veine cave inférieure thrombosée ; la paroi de la veine était perforée et dans le thrombus on trouvait des précipités de bilirubinate de chaux. (1) Mignot, loc. cit. Th. de Paris, 1896.

encore pour instituer un régime destiné à éloigner, à amoindrir ou à supprimer les crises ultérieures.

L'attaque de colique hépatique nécessite surtout l'emploi de substances capables de calmer la douleur (1); au premier rang de cellesci, il faut citer la morphine que Ton donnera surtout par la voie hypodermique. On a employé aussi l'antipyrine par la bouche et par la voie hypodermique ; le chloral en lavements ; le chloroforme en inhalations. Ces agents médicamentenx ont une action moins certaine que celle de la morphine.

Dans les coliques frustes à forme gastralgique, Villemin recommande aussi l'eau chloroformée; les applications locales sédatives, les pulvérisations d'éther, les bains chauds, pourront rendre des services.

Au cours même de la colique hépatique, mais surtout dans l'intervalle des crises et pour faciliter l'expulsion des calculs, on a employé depuis quelques années l'huile d'olive à haute dose et la glycérine.

MM. Chauffard et Dupré (2) ont conclu de leurs recherches, que, « en cas de crise imminente, ou dans l'état de crise constitué par une série d'attaques se répétant à courts intervalles, l'huile d'olive administrée à haute dose, de 200 à 400 grammes, amène souvent une amélioration remarquable; les douleurs s'atténuent et s'éloignent, puis disparaissent, l'ictère s'efface, la vésicule se vide ».

11 faut remarquer toutefois avec M. Chauffard, que l'administration de l'huile n'amène qu'exceptionnellement l'expulsion des calculs et que les concrétions olivaires, molles, transparentes, que l'on trouve alors dans les matières fécales, ne sont autre chose, ainsi que l'analyse chimique l'a démontré à M. Villejean, que des résidus d'huile, « unmélange de graisses neutres et d'acides gras libres ».

Le mode d'action de l'huile est encore peu élucidé. D'après Rosenberg elle agirait à titre de cholagogue; d'après Stewart et M. Ferrand elle agirait surtout par son dédoublement en acide gras et en glycérine; cette dernière aurait une action dissolvante sur le cholélithes; aussi M. Ferrand (3) a-t-il, il y a quelques années, recommandé l'usage de la glycérine à la dose de 20à 30 grammes au moment des crises douloureuses. La glycérine amènerait rapidement la fin de la crise. M. Ferrand pense en outre que l'administration quotidienne de cette substance à dose légère, de 5 à 10 grammes, préviendrait de nouvelles attaques.

On a encore proposé, pour calmer les douleurs des coliques hépatiques, l'élher amylvalérianique, à la dose de 4 à 6 capsules par jour. Quelques médecins emploient encore l'ancien et célèbre remède de Durande, contenant une partie d'éther pour deux parties d'essence

(1) A. Gilbbrt, Traitement de la colique hépatique, Semaine médic, 12 nov. 1892.

(2) Chauffard et Dupré, Soc. méd, des hôp., 12 oct. 1888.

(3) Ferrand, Bull, méd., 1892, p. 232.

LITHIASE BILIAIRE. — TRAITEMENT. 201

de térébenthine. Durande, se basant sur ce fait que les calculs biliaires se dissolvent facilement, in vitro, dans un tel mélange, avait cru qu'on obtiendrait le même résultat dans l'organisme. On sait aujourd'hui qu'il n'en est rien ; toutefois le remède de Durande peut agir par l'action calmante de l'éther.

Dans l'intervalle des crises, on s'adresse surtout aux médicaments cholagogues, afin d'obtenir un écoulement plus facile de la bile et de s'opposer à la stase. Ainsi, on emploie le salicylate de soude qui s'élimine en partie par les voies biliaires ; ce corps exerce d'ailleurs une triple action thérapeutique. Il est, en effet, cholagogue, analgésique et réalise, en outre, dans une certaine mesure, l'antisepsie des voies biliaires. On le donne par doses de 50 centigrammes, quatre à huit fois par jour.

Schiff a proposé la bile de bœuf desséchée, le choléate de soude ; les sels biliaires, en effet, sont éminemment cholagogues ; de plus ils détermineraient une production abondante d'acide glycocholique dont nous avons signalé précédemment l'action dissolvante sur la cholestérine.

Bùkler a proposé le choléate de fer. D'après Stadelmann (1), le salicylate de soude et les sels biliaires seraient les deux seuls vrais cholagogues. On a reproché, il est vrai, aux sels biliaires d'épaissir la bile et d'amener rapidement la production de troubles gastriques, et au salicylate de soude de congestionner le foie.

Quant aux sels de soude, dont l'action cholagogue est cependant douteuse ou tout au moins assez faible, ils sont très communément employés. Certaines eaux minérales semblent surtout efficaces. Telles sont les eaux de Vichy, de Vais, de Carlsbad, de Marienbad, de Vittel, de Contrexéville, d'Évian, etc. Une preuve de leur action est fournie par ce fait que très souvent vers le huitième ou dixième jour ■d'une cure chez les lithiasiques se produit une crise de coliques hépatiques. Elles agissent donc, comme tous les cholagogues, en facilitant l'expulsion des calculs.

A défaut de ces eaux minérales on pourra prescrire le bicarbonate de soude, en solution ou en cachets, quoique son action semble bien moins nette que celle des eaux minérales naturelles.

Parmi lesmédicaments cholagogues qu'on a encore préconisés dans la lithiase, citons enfin le podophyllin, l'évonymine,rhydrastine.

Le régime alimentaire imposé aux lithiasiques était basé sur la théorie pathogénique jusqu'ici admise de la lithiase. Les repas devaient être fréquents, peu copieux, pris à heure régulière; les malades devaient éviter toutes les substances riches en cholestérine (jaunes d'œuf, cervelles, boudin), et les eaux calcaires; ilsne devaient prendre que la quantité nécessaire de viandes, de graisses, d'aliments

(1) Stadelmann, Soc. mcd. de Berlin, 1896.

féculents et sucrés, et s'abstenir de boissons gazeuses, sucrées, alcooliques.

En outre, tous les moyens propres à activer la nutrition devaient être mis en œuvre : exercice physique, vie au grand air, hydrothérapie, etc.

Nous savons actuellement que l'ingestion de substances riches en cholestérine ou d'eaux calcaires n'a aucune influence sur la production des calculs ; il serait donc tout à fait inutile de priver un lithiasique d'aliments tels que les œufs et les cervelles.

Toutefois la plupart de ces prescriptions doivent être regardées comme excellentes : il faut éviter les repas copieux, car ils déterminent la production d'une plus grande quantité de bilirubine; la régularité des repas, l'abstention de substances indigestes, l'exercice physique, le grand air, l'hydrothérapie, sont les meilleures conditions pour éviter les troubles digestifs, et, par suite, les infections ascendantes par les microorganismes devenus plus virulents. A ce dernier point de vue, le régime lacté, dont on connaît, depuis les recherches de MM. Gilbert et Dominici, l'influence considérable sur la flore intestinale, devra être prescrit chez les lithiasiques dans toutes les circonstances où l'on doit craindre l'infection secondaire des voies biliaires, et en particulier dans les diverses périodes de la migration des calculs, alors surtout que celle-ci est irrégulière.

En résumé, à côté de la médication calmante, nécessitée par les phénomènes douloureux aigus, les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre dans la lithiase sont de trois ordres :

Les premiers visent la destruction, la dissolution des calculs déjà formés : médication lithontriptique.

Les seconds ont pour but d'en faciliter l'expulsion par les voies naturelles : médication cholagogue. La migration régulière des calculs est le processus normal de guérison.

Par les troisièmes, enfin, on s'efforcera de conserver au lithiasique l'intégrité de ses fonctions digestives et de prévenir autant que cela est possible les infections secondaires de l'appareil biliaire.

La plupart des accidents et complications de la lithiase biliaire et notamment ceux dus à la migration anormale du calcul sont de nature à compromettre l'existence du malade, si le chirurgien n'intervient pas promptement.

Il y a des conditions opératoires formelles : la répétition incessante des crises et l'intensité des douleurs ; l'obstruction calculeuse permanente du canal cholédoque (ictère chronique datant de plusieurs mois); le développement d'une tumeur; des troubles sérieux survenus dans l'état général ; l'existence d'une fistule biliaire dans des conditions défectueuses de guérison ; l'inflammation des voies biliaires (empyème, phlegmons biliaires, abcès hépatiques, rétention biliaire fébrile). L'obstruction intestinale calculeuse, la rupture