CANCER DE LA VÉSICULE BILIAIRE. — SYMPTOMATOLOGIE

terait en outre l'intensité du traumatisme exercé par les calculs sur les parois de la vésicule.

Une autre opinion soutenue par Deville, Durand-Fardel, Lebert et Rippol, Demarquay, Barth et Besnier, Cornil et Ranvier, etc., veut au contraire que la lithiase soit secondaire au cancer biliaire. Celuici réalise, en effet, par l'obstacle qu'il apporte au cours de la bile et par les infections ascendantes consécutives, les conditions mêmes de la genèse des calculs. C'est donc, d'une façon générale, à cette dernière opinion qu'il faut, nous semble-t-il, se rattacher, bien que dans certains cas la lithiase ait évidemment précédé le cancer.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le cancer des voies biliaires, surtout à son début, ne donne lieu à aucun phénomène caractéristique. L'affection évolue souvent jusqu'à la période de cachexie sans que le diagnostic soit posé, et souvent aussi on ne reconnaît qu'à l'autopsie la cause des troubles observés.

Les signes, d'ailleurs, peuvent varier suivant la forme même de la néoplasie cancéreuse, suivant le point où elle a pris naissance, enfin suivant le sens dans lequel elle s'est propagée. On a décrit avec raison deux types cliniques distincts (Morin) (1) : type hépatique et type biliaire ; le premier correspondant à des lésions minimes de la vésicule avec envahissement du foie sur une zone étendue ; le second, à des lésions surtout dominantes des voies biliaires, vésicule et canaux, et entraînant le syndrome de l'obstruction biliaire.

Les deux formes sont douloureuses. La douleur est sourde, profonde ; la pression l'exaspère ; elle offre parfois des exacerbations qui peuvent simuler un véritable accès de coliques hépatiques. Il faut noter toutefois que la colique hépatique vraie est exceptionnelle malgré l'énorme fréquence des calculs; l'obstruction des canaux excréteurs par les productions cancéreuses, les altérations des parois vésiculaires, expliquent la rareté desmigrations calculeuses régulières.

Les troubles digestifs sont précoces ; l'anorexie, le dégoût pour certains aliments, la dyspepsie intestinale, la constipation sont des phénomènes à peu près constants. Parfois des vomissements se produisent; von Schûppel lésa attribués à la compression du duodénum.

Dans la forme biliaire, on note en outre l'existence d'un ictère qui, dans quelques cas, apparaît d'une façon très précoce et constitue le premier signe de l'affection. Cet ictère est dû ordinairement à l'obstruction des canaux hépatique ou cholédoque envahis par les prolongements de la tumeur vésiculaire ; quelquefois aussi à la compression dn cholédoque par cette tumeur, ou enfin à la production de brides péritonéales. C'est un ictère persistant ordinairement très foncé.

(1) A. Morin, Contribution à l'étude de l'épithéliome primitif de la vésicule biliaire. Th. de Paris, avril 1891.

L'examen physique de l'hypocondre droit permet quelquefois de reconnaître l'existence d'une tumeur globuleuse, de volume fort variable, de consistance ferme, se continuant avec le foie, mobile avec les mouvements respiratoires. Dans la forme hépatique, on reconnaît une hypertrophie plus ou moins considérable du foie, dont la surface paraît lisse et dure.

On observe aussi dans quelques cas une ascite peu abondante due à de la péritonite cancéreuse (Rendu).

Dans le cancer biliaire secondaire, tous ces symptômes se produisent, mais ils sont rarement attribués à leur véritable cause.

Le cancer des voies biliaires aboutit rapidement à la cachexie ; la cholémie, les infections biliaires, qui suivent fatalement l'obstruction des conduits (angiocholite suppurée), et qui, dans bien des cas, viennent masquer par les accidents qu'elles déterminent les symptômes propres au cancer biliaire, hâtent encore la terminaison fatale. Il en est de même de la généralisation cancéreuse et d'autres complications, telles que la perforation de la vésicule, la péritonite généralisée purulente. Toutefois, en particulier dans les formes squirreuses du cancer de la vésicule, la durée totale de l'affection peut être assez longue (quatre ou cinq ans, Stiller).

DIAGNOSTIC. — Aucun des symptômes que nous avons signalés n'appartenant en propre au cancer biliaire, et la cachexie cancéreuse elle-même pouvant être masquée par la cholémie, ou parles accidents infectieux de l'angiocholite, on conçoit que le diagnostic ne puisse être que rarement porté. Les douleurs et les troubles digestifs sont ordinairement attribués à la lithiase ; la tumeur est prise pour une vésicule purement calculeuse, pour un empyème vésiculaire ; ou bien, si l'on a reconnu sa nature maligne, on pense qu'elle s'est développée au niveau du duodénum, de l'estomac, du foie. Dans quelques cas, c'est la laparotomie qui a révélé l'existence du cancer biliaire, comme par exemple dans un fait récent de M. Rabé (1); rappelons que dans ces circonstances l'exploration des ganglions voisins (Tuffier) peut fournir un bon signe diagnostique de la nature maligne de l'affection.

TRAITEMENT. — Le traitement médical ne peut être que palliatif. Soulager la douleur, retarder l'insuffisance hépatique et les infections ascendantes, telles sont les indications qu'il faut s'efforcer de remplir.

Si une laparotomie exploratrice montrait que le néoplasme est noltement limité à la vésicule, la cholécystectomie serait indiquée. Mr.is ordinairement, lorsque les accidents sont suffisants pour justifier cette intervention, la tumeur maligne a déjà envahi le péri-

(1) Rade, Épithélioma primitif do la vésicule biliaire LScc, anat., 1 juillet 1897J.