PYLÉPHLEBIÏE ADHÉSIVE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE
PYLÉPHLÉBITE ADHESIVE.
ÉTIOLOGIE. — Toute gêne ou tout obstacle au cours du sang de la veine porte peut déterminer la pyléphlébite adhésive. La péritonite sous-hépatique (1), la périhépatite, les compressions du vaisseau ou de ses grosses branches par des tumeurs de la face inférieure du foie ou des organes voisins, par les tuméfactions ganglionnaires de la région, sont donc susceptibles de devenir des causes de pyléphlébite. Dans le foie lui-même, on a incriminé la compression des rameaux portes par les gommes, le cancer, le tissu de cirrhose, parles ectasies calculeuses des conduits biliaires. Dans d'autres cas la pyléphlébite se montre au cours des cachexies tuberculeuse, cancéreuse, paludéenne.
Elle peut aussi être consécutive à des lésions du tube digestif : appendicite (2), ulcère de l'estomac, ulcère du duodénum, cancer du pylore, etc.
Elle résulte parfois de l'envahissement de la veine porte par un néoplasme hépatique (adéno-cancer).
Von Schiïppel, Schott, Beck, ont rapporté des faits de péripyléphlébite syphilitique dans la syphilis héréditaire. Ce sont des cas exceptionnels.
Le mécanisme de production du thrombus est ici le même que pour toutes les autres veines. C'est dire que la coagulation se produit consécutivement à l'altération des tuniques de la veine, et que ces altérations elles-mêmes relèvent le plus souvent de l'infection (Widal, Vaquez).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous n'insisterons pas sur les lésions des parois veineuses ni sur les transformations du caillot. Celui-ci est, comme dans les autres veines, fort différent d'aspect suivant l'ancienneté du processus. Il peut oblitérer complètement le vaisseau ou seulement en diminuer le calibre. La thrombose peut être limitée à une portion delà veine; d'autres fois, elle se prolonge jusque "lans les ramifications intra-hépatiques.
Dans les pyléphlébites par envahissement néoplasique, on voit souvent la tumeur bourgeonner dans la lumière du vaisseau à rencontre du courant sanguin et remonter jusque dans ses branches originelles. La dégénérescence cancéreuse de la paroi occupe parfois une notable étendue.
Enfin on a observé dans des cas anciens, une dégénérescence calcaire des tuniques, un véritable athérome de la veine (3).
(1) Achahd, Thrombose de la veine porte par compression au cours d'une péritonite tuberculeuse (Arch. de phys., 1884).
(2) Louis Berthelin, Complications hépatiques de l'appendicite. Th . de Paris, 1895.
(3) Durand-Fardel, Pyléphlébite adhésive, athérome du tronc porte {Soc. anat.t 12 octobre 1883).
La thrombose du tronc de la veine porte amène, on le conçoit, une stase sanguine considérable dans les organes tributaires du système porte. La rate est volumineuse et gorgée de sang; on note de l'œdème et de la congestion des tuniques de l'estomac, de l'intestin, et des hémorragies en nappe de la muqueuse de ces organes (1).
L'ascite est plus ou moins abondante ; le péritoine est parfois épaissi et anormalement vascularisé.
Enfin il faut noter la dilatation parfois considérable des systèmes portes accessoires et celle des systèmes anastomotiques par lesquels la circulation tend à se rétablir.
La section du foie montre, au niveau des espaces portes, les orifices veineux élargis et remplis par un thrombus rouge ou blanchâtre et fibrineux. A l'examen histologique on constate la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques; on a observé aussi, lorsque l'oblitération dure depuis assez longtemps, par exemple lorsqu'une seule branche de bifurcation de la veine porte est thrombosée, une prolifération conjonctive assez marquée sur le trajet des ramifications veineuses, le développement d'un processus cirrhotique périlobulaire (Frerichs, Leroux) que Ton a d'ailleurs reproduit expérimentalement par la ligature de la veine porte (Solowieff) (2).
SYMPT0MAT0L0GIE ET DIAGNOSTIC. — La symptomatologie de a pyléphlébite adhésive est souvent des plus obscures. Très fréquemment l'affection passe inaperçue, soit parce que les signes qui pourraient la faire reconnaître disparaissent derrière ceux de l'affection primitive, soit parce que ces signes eux-mêmes sont peu évidents ou font défaut, comme par exemple lorsque l'oblitération est incomplète ou lorsque la phlébite ne porte que sur une branche de bifurcation de la veine.
Cependant il est possible que le tableau de la pyléphlébite soit des plus nets. Parfois l'affection s'annonce par des douleurs vives dans l'hypocondre droit; mais ce sont surtout les phénomènes dus à la stase sanguine qui attirent l'attention.
L'ascite est extrêmement fréquente; ses caractères principaux sont le développement considérable et rapide de l'épanchement et sa reproduction en quelques jours après la ponction. Dans les cas où l'ascite fait défaut, on observe ordinairement des hémorragies gastro-
(1) Dans un cas de Beaussenat et Péron (thrombopyléphlébite, lésions intestinales consécutives (Soc. anat., juillet 1894), une branche artérielle était oblitérée et l'intestin était nécrosé sur une certaine étendue (voy. la Thèse de Boucly. Paris, 1894).
(2) Solowieff, Verânderungen in der Leber unter dem Einflusse kûntslicher Verstôpfung der Pfortader (Arch. fur path. Anat. und Phys., Bd LXII, 1875» p. 195).
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intestinales abondantes. Les veines sous-cutanées abdominales sont extrêmement développées. Frerichs a signalé la production d'hémorroïdes. L'examen de la région splénique montre que la rate a subi une hypertrophie considérable.
On observe des troubles digestifs : inappétence, nausées, vomissements, diarrhée abondante, séreuse, sanguinolente. Des hémorragies peuvent se produire sur toute l'étendue de la muqueuse gastro-intestinale. Dans certains cas la thrombose de la veine porte ou de ses branches de bifurcation a occasionné la rupture brusque de varices œsophagiennes (1) et, dans un cas récent de M. Ménétrier (2), des hémorragies rapidement mortelles.
On n'a jamais observé nettement chez l'homme les accidents signalés par Claude Bernard, Schiff, Oré, Roger, à la suite de la ligature de la veine porte chez les animaux : parésie des membres postérieurs, dyspnée, hypothermie, assoupissement. Toutefois dans un fait rapporté récemment par M. Achard (3) existait comme une ébauche de ce syndrome : prostration, somnolence, tendance à l'hypothermie, légère parésie des membres inférieurs; mais tous ces signes étaient, il est vrai, « assez effacés et perdus au milieu des phénomènes de la cachexie terminale ».
Les urines sont rares et très colorées ; elles contiennent de l'urobiline, de l'albumine ; l'épreuve de la glycosurie alimentaire est positive.
Lorsqu'il existe, l'ictère est dû ordinairement à l'affection qui a causé la pyléphlébite.
Tels sont les signes par lesquels s'accuse la pyléphlébite adhésive.
Les caractères de l'ascite, sa formation et sa reproduction extrêmement rapides, l'abondance des hémorragies gastro-intestinales, le développement considérable et également très rapide de la rate, de la circulation collatérale, pourront faire reconnaître l'obstruction de la veine porte et la faire différencier de la cirrhose atrophique, des affections chroniques du péritoine, etc.
La pyléphlébite se termine à peu près toujours par la mort ; elle est souvent d'ailleurs l'accident ultime d'une maladie mortelle, le cancer, la tuberculose, la cirrhose hépatique, etc. Sa durée est variable suivant que l'obstruction est complète ou non, et suivant l'intensité des phénomènes dont elle entraîne la production. Ainsi certains malades meurent d'hémorragies gastro-intestinales. Souvent
(1) Leduc, Cirrhose hépatique d'origine syphilitique ; thrombose de la veine porte et des veines mésentérique et splénique; varices de l'œsophage et de l'estomac (Bull, de la Soc. anat., 1880).
(2) Ménétrier, Hémorragie mortelle par rupture de varices œsophagiennes dans la cirrhose atrophique ; thrombose de la branche gauche de la veine porte (Soc. méd. des /idp., 4 décembre 1896).
(3) Achard, Contribution à l'étude des complications infectieuses du cancer gastrique {Soc. méd. des hôp., 25 juillet 1895).
aussi ils succombent dans une cachexie rapide après des pondions fréquemment répétées de l'ascite.
PYLÉPHLÉBITE SUPPURÉE.
ÉTIOLOGIE. — La pyléphlébite suppurée est souvent consécutive à une lésion du tube gastro-intestinal. Au niveau de l'estomac, l'ulcère rond, le cancer, les abcès de la paroi peuvent lui donner naissance; les ulcères du duodénum, et surtout les lésions du caecum et de l'appendice (1), les foyers suppures de la fosse iliaque droite, les lésions du rectum, les fistules sont également parfois l'origine de la pyléphlébite suppurée. On sait toutefois que les ulcérations intestinales produites par la fièvre typhoïde, la dysenterie, la tuberculose n'en sont que des causes exceptionnelles (2).
En dehors du tube digestif, la péritonite circonscrite ou diffuse, les foyers péritonéaux suppures, souvent consécutifs à la lithiase biliaire, et aux migrations anormales des calculs (3), les cholécystites suppurées, les abcès ganglionnaires du mésentère sont quelquefois le point de départ de la pyléphlébite suppurée. Elle peut être consécutive aux abcès de la rate, à la phlébite ombilicale chez les nouveau nés.
Enfin les branches de la veine porte sont souvent atteintes dans le foie lui-même à la suite des angiocholécystiles calculeuses, des abcès du foie, des kystes hydatiques suppures.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La veine porte est volumineuse, souvent entourée d'adhérences ; elle est rigide et reste béante après la section ; elle renferme un thrombus de couleur grisâtre ou violacée, ramolli, puriforme; la face interne de la veine est inégale, çà et là végétante et ulcérée. On peut poursuivre ces lésions jusque dans la veine d'origine qui communique avec le foyer infectieux causal.
Souvent une branche de bifurcation de la veine porte est seule atteinte ; c'est le plus ordinairement alors la branche droite.
Le foie est rarement intact. La pyléphlébite se poursuit jusque dans la profondeur de l'organe et donne naissance à des abcès (Voy. Abcès du foie) ayant d'abord comme membrane limitante la paroi veineuse qui a subi une dilatation ampullaire, puis, lorsqu'elle est détruite, le tissu hépatique lui-même. A la section du foie on reconnaît
(1) On trouvera dans la thèse de Berthelin de nombreux exemples de pyléphlébite consécutive à l'appendicite et une bibliographie complète sur ce sujet. Gomplic. hépat. de l'appendicite. Th. de Paris, 1895.
(2) Lannois et Lyonnet, Pyléphlébite et abcès du foie consécutifs à la fièvre typhoïde (Congrès de médecine de Bordeaux, août 1895).
(3) Galliard, Altérations de la veine porte dans la lithiase biliaire (Méd. modernet 20 novembre 1895, p. 713).
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facilement à côté de ces abcès, les veinules remplies par un caillot grisâtre ou rouge. Dans certains cas les veines ne sont pas thrombosées à une certaine profondeur; on peut cependant trouver là encore de petits abcès qui reconnaissent alors une origine embolique.
Les veines sus-hépatiques sont ordinairement intactes.
Les voies biliaires peuvent être atteintes et présenter des lésions d'angiocholite catarrhale ou suppurée.
La rate est volumineuse, congestionnée ; le péritoine est épaissi et enflammé autour de la veine porte. Les abcès métastatiques dans les différents organes sont rares, comme les lésions des veines sushépatiques.
SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — Cliniquement la pyléphlébite suppurée se présente sous des aspects variables. Tantôt, en effet, ses signes sont complètement masqués par ceux de l'affection qui lui a donné naissance ; il en est souvent ainsi, par exemple, lorsqu'elle succède à une appendicite, à une angiocholécystite calculeuse suppurée, à une fistule biliaire avec foyers péritonéaux suppures, etc.
D'autres fois, la pyléphlébite est limitée à une branche de bifurcation, comme dans le cas récent de M. Achard ; elle est alors le plus souvent découverte à l'autopsie.
Par contre il est des cas où la lésion infectieuse primitive est restée latente ou ne s'est accusée que par quelques symptômes vagues et peu importants. Il est alors plus facile de reconnaître l'existence de la pyléphlébite.
Les premiers symptômes par lesquels elle se manifeste sont la fièvre et la douleur.
La fièvre revêt ordinairement la forme d'accès intermittents plus ou moins prolongés avec les trois stades de frissons, chaleur, sueurs. Le retour de ces accès est très irrégulier ; ils peuvent se reproduire plusieurs fois dans une journée et être suivis d'une période apyrétique de plusieurs jours.
La douleur siège soit à l'hypocondre droit, soit à l'épigastre, mais elle s'irradie bientôt à tout l'abdomen ; la pression l'exagère et la rend très vive.
Assez fréquemment on observe de l'ictère, mais surtout pendant les derniers jours de la maladie. D'après Frerichs, l'ictère manquerait dans un quart des cas. Il est ordinairement peu foncé et se réduit parfois à une légère teinte jaunâtre des conjonctives.
Les troubles digestifs sont constants : vomissements, diarrhée séreuse ou dysentériforme; les hématémèses et le mélœna sont plus rares que dans la pyléphlébite adhésive. Les urines sont peu abondantes et très foncées.
L'exploration physique de l'abdomen montre que le foie et la rate
sont plus ou moins hypertrophiés ; dans quelques cas on a pu sentir le tronc de la veine porte enflammé ; mais le plus souvent la palpation de la région donne une sensation d'empâtement diffus à cause de la péritonite locale concomitante.
L'ascite et la dilatation des veines sous-cutanées abdominales sont rares ; toutefois l'infection péritonéale peut donner lieu à un épanchement plus ou moins abondant, ordinairement louche ou purulent.
L'état général s'aggrave vite ; la pyléphlébite suppurée, en effet, a une marche rapide ; elle dure ordinairement quatre ou cinq semaines; il est des cas cependant où le malade peut résister plusieurs mois, d'autres fois, par contre, il est emporté en quelques jours. Le malade meurt soit de cachexie progressive, soit de péritonite généralisée.
Le diagnostic est le plus souvent très difficile. C'est surtout avec l'angiocholite suppurée que l'on confond ordinairement la pyléphlébite. L'irrégularité des accès fébriles intermittents et l'existence d'une diarrhée sanguinolente pourraient seules faire diagnostiquer celle-ci. Les abcès dysentériques du foie sont plus faciles à distinguer grâce à la notion étiologique et à la marche même de la maladie. La pyléphlébite suppurée est souvent difficile à reconnaître des péritonites suppurées locales ou générales et des infections purulentes à déterminations hépatiques. Enfin, ainsi que nous l'avons dit, elle peut être complètement masquée par les signes de la maladie primitive ; bien souvent la pyléphlébite suppurée n'est reconnue qu'à l'autopsie.
TRAITEMENT. — La thérapeutique des pyléphlébites est nulle ; on est réduit à une médication symptomatique. On emploiera donc les moyens appropriés contre la douleur, la fièvre, les hémorragies, l'ascite, etc*
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