M. GARNIER

Interne des hôpitaux.

L'enveloppe péritonéale du foie peut participer à tous les processus morbides aigus ou chroniques qui atteignent la grande séreuse abdominale. Mais parmi ces processus, il en est qui sont très rares, comme les tumeurs : le cancer du péritoine ne tire d'ailleurs aucun caractère spécial de sa localisation sur le péritoine périhépatique ; quant aux fibromes cornéens (Rindfleisch) ou lamelleux (Cornil et Ranvier) que l'on a décrits à ce niveau, ils ne sont autre chose que des produits inflammatoires, et nous les étudierons à propos des périhépatites sèches. De plus, la pathologie des séreuses peut se résumer presque uniquement dans l'histoire de leurs inflammations. Aussi décrirons-nous seulement les périhépatites.

PÉRIHÉPATITES.

Les périhépatites peuvent accompagner des inflammations généralisées à tout le péritoine, et, dans les péritonites, le foie se recouvre d'exsudats variés, semblables à ceux qui existent sur les autres viscères de la cavité abdominale. Mais ce qui fait l'intérêt des périhépatites, c'est qu'on les rencontre souvent en dehors de toute altération du reste de la séreuse ; elles ont alors une existence à part, au même titre que lespelvi-péritonites et les péritonites péri-appendiculaires, et elles empruntent au voisinage du foie leurs caractères particuliers. Pour que la séreuse hépatique puisse s'enflammer seule, il faut qu'elle s'isole du reste du péritoine, par la création d'adhérences limitant autour du foie une loge péritonéale ; il faut donc qu'une péritonite adhésive ait eu le temps de se développer, soit par suite de la marche lente de l'inflammation, soit par le fait même du siège de l'affection, cause de la périhépatite. Nous décrirons aux périhépatites une forme sèche, une forme hémorragique, et une forme purulente, comme on le fait pourlespleurésiesoules péricardites. Il faudrait, pour compléterl'analogie, ajouter une quatrième forme, séro-fibrineuse, mais on sail qu'en dehors des cas où elle est le premier degré de l'inflammation

Traité de médecine. V. — 15

purulente, elle est presque toujours une manifestation de la tuberculose; or celle-ci ne reste localisée au niveau du péritoine périhépatique que dans sa forme caséeuse.

PÉRIHÉPATITE SÈCHE ET SYMPHYSE PÉRIHÉPATIQUE.

La périhépatite sèche peut apparaître dans deux ordres de cas : soit comme complication au cours des diverses affections du foie, soit au contraire comme processus primitif, en dehors de toute lésion antérieure du parenchyme hépatique.

PÉRIHÉPATITE SÈCHE SECONDAIRE.

La plupart des maladies du foie peuvent se compliquer, à un moment donné de leur évolution, de périhépatite ; mais toutes ne le font pas avec la même fréquence ni la même intensité. Pour expliquer ces différences, on peut, à l'exemple de M. Chauffard, invoquer la disposition spéciale des enveloppes du foie ; M. Sabourin a montré en effet que la capsule fibreuse, sous-jacente à l'enveloppe péritonéale, renfermait un riche réseau veineux en communication avec les veines sus-hépatiques, de sorte que pour cet auteur « la capsule du foie n'est autre chose qu'une veine sus-hépatique en partie oblitérée, en partie perméable (1) ».' Cette remarque nous explique la fréquence de la périhépatite dans la cirrhose cardiaque, où le point de départ de la lésion est aux veines sus-hépatiques, et dans les cirrhoses alcooliques où les deux systèmes veineux sont en général intéressés.

Mais ce n'est pas seulement dans ces cas que la séreuse hépatique s'enflamme ; et nous allons retrouver la périhépatite dans toutes les affections du foie qui relèvent d'un processus infectieux. Ainsi elle est fréquente dans la cirrhose hypertrophique biliaire, dans l'hépatite graisseuse des tuberculeux, dans la syphilis hépatique, héréditaire ou acquise, et dans ce dernier cas l'épaississement de la séreuse est quelquefois considérable et masque le parenchyme sousjacent ; enfin dans le cancer du foie, où elle accompagne le cancer nodulaire beaucoup plus souvent que la forme massive (Hanot et Gilbert) ; elle est due alors à la superficialité des nodules cancéreux.

D'autres fois la périhépatite est seulement partielle ; c'est ce qui arrive dans les abcès du foie et les kystes hydatiques suppures ; elle crée alors des adhérences entre le foie et la paroi ou les organes voisins, protège ainsi la grande cavité péritonéale contre l'invasion du pus, et empêche la péritonite généralisée. Dans les cholécystites, le péritoine voisin de la vésicule s'enflamme, et celle-ci se trouve parfois immobilisée complètement par des adhérences, ce qui rendra difficile,

(1) Sabourin, La glande biliaire de l'homme. Paris, 1888, p. 334.

PERIHEPATITE SECHE SECONDAIRE. 227

sinon impossible, une intervention chirurgicale (1). Enfin il faut citer encore les périhépatites artificielles, qu'on cherchait à développer autrefois dans un but thérapeutique au moyen de la pâte de Canquoin, pour établir des adhérences entre le foie et la paroi ; remarquons que dans ce cas, comme dans le cas de cholécystite, la cause de l'irritation est en dehors du foie au ticu d'être intrahépatique et que l'inflammation débute par ïa couche péritonéale et non plus par la capsule propre.

Enfin, dans d'autres affections du foie, comme la dégénérescence graisseuse ou amyloïde, la périhépatite manque complètement.

La périhépatite sèche consiste anatomiquement en un épaississement de la capsule d'enveloppe du foie, qui prend un aspect blanchâtre, fibroïde même par endroits ; mais cet épaississement est inégal, et la surface péritonéale présente une série de mamelons séparés par des dépressions, ce qui donne au péritoine périhépatique un aspect « comme fenêtre de linge à pansement pour les brûlures (2) ». Souvent, au moment de l'autopsie, et presque toujours quand on a fait séjourner quelque temps le foie dans l'eau, on arrive à détacher l'une de l'autre les deux enveloppes du foie, péritoine et capsule propre, ce qui est impossible à l'état normal ; on peut voir alors par transparence l'état du péritoine périhépatique.

Par les progrès de cette lésion, le foie arrive à contracter des adhérences avec les organes voisins ou la paroi abdominale ; il se fait ainsi des loges, qui quelquefois se remplissent de liquide ascitique, comme dans un cas rapporté par M. Sergent (3). Au microscope, on reconnaît que Tépaississement de l'enveloppe du foie est dû à la prolifération du tissu conjonctif ; les deux couches péritonéale et capsulaire propre apparaissent bien distinctes, formées de fibres conjonctives parallèles à la surface du foie, et se continuant par endroits avec le tissu conjonctif intrahépatique.

Dans les périhépatites partielles, localisées autour de la vésicule biliaire, il peut même y avoir propagation de l'inflammation séreuse superficielle au parenchyme, et le tissu scléreux va se continuer avec celui des espaces portes voisins (Pilliet, in thèse Delbec) ; il y a alors un début de cirrhose à point de départ péritonéal, véritable cirrhose capsulaire ou périhépatogène, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Les symptômes auxquels donnent lieu ces périhépatites secondaires n'ont qu'une faible importance dans le tableau clinique de la maladie causale. Pourtant on peut rapporter à la périhépatite concomitante

(1) Delbec, Des lésions de la vésicule biliaire dans la lithiase. Th. de Paris, 1892.

(2) Hanot, Cirrhose alcoolique; hématémèses successivement rouges et noires ; mort par rupture de varices œsophagiennes. Péritonite chronique, plaques laiteuses du péritoine (Soc. méd. des hôp., 14 juin 1895).

(3) Sergent, Péritonite sus-hépatique enkystée à liquide citrin dans un cas ds cirrhose avec ascite [Soc. anat., 1894, p. 147).

les poussées douloureuses constatées quelquefois chez les cirrhotiques. Dans le cancer, elle explique la fréquence de l'ascite et des douleurs dans la forme nodulaire ; et, en effet, ces deux symptômes manquent dans la forme massive, où la périhépatite n'existe pas.

Dans les abcès du foie et les cholécystites, l'apparition de la périhépatite se traduit par une aggravation des douleurs, qui deviennent superficielles, lancinantes, s'accompagnent de l'irradiation habituelle dans l'épaule droite et quelquefois de hoquets et de nausées. Dans tous ces cas elle peut se révéler par un signe physique particulier, le frottement périhépatique. C'est un bruit que l'on perçoit par l'auscultation de la région, et qui peut être comparé avec Bertrand au bruit de cuir neuf de la péricardite ; il est dû aux mouvements du foie qui font frotter l'une contre l'autre deux surfaces dépourvues de leur poli normal. Dans les abcès du foie, Bertrand a montré qu'il a une grande importance diagnostique, car il précède de plusieurs jours l'œdème pariétal, dénote la présence d'une collection purulente d'un grand volume, et indique le point où il faut pratiquer la ponction (1).

Nous n'insisterons pas sur l'évolution de ces périhépatites sèches secondaires ; nous avons vu le rôle de protection qu'elles jouent visà-vis de la grande cavité péritonéale ; mais, comme il arrive pour beaucoup de processus morbides, la périhépatite, processus favorable au début, devient ensuite une cause d'accidents ; elle établit des adhérences permanentes entre le foie et le diaphragme ou la paroi abdominale, et peut conduire à la véritable symphyse périhépatique; mais cet aboutissant est plus fréquent dans la forme primitive que nous allons maintenant étudier.

PERIHEPATITE SECHE PRIMITIVE.

Cette forme de périhépatite, rare à la vérité, n'aétéiusqu'ici que peu étudiée. En effet, il n'en est pas question dans les articles des dictionnaires ni dans les traités de pathologie, et pourtant un certain nombre d'observations publiées en France et à l'étranger permettent d'affirmer l'existence de ce type spécial. En 1878, M. Tapret (2) signala l'importance de la périhépatite dans les péritonites chroniques d'emblée, et son rôle dans la genèse de certaines cirrhoses ; mais c'est surtout Poulin (3) qui, en 1880, attira l'attention sur ces faits. En Allemagne, Curschmann (4), en 1884, mit la question à l'ordre du jour en désignant sous un nom expressif l'aspect particulier que

(1) Bertrand, Frottement périhépatique et abcès du foie {Acad. de méd.f 1er juillet 1890, p. 692).

(2) TArRRT, Étude clinique sur la péritonite chronique d'emblée. Th.de Paris, 1878.

(3) Poulin, Étude sur les atrophies viscérales consécutives aux inflammations chroniques des séreuses. Th. de Paris, 1880).

(4) Curschmann, Zur différentiel Diagnose der mit Ascites verbundenen Erkrankungen der Leber und der Pfortadersystem {Deut. med. Wochenschr., 1884, p. 564).

SYMPHYSE PÉRIHÉPAÏIQUE AVEC PÉRITONITE GENERALISEE. 229

prend le foie entouré de sa coque fibreuse opaque ; il l'appela foie glacé (Zuckergussleber) ; puis à sa suite un certain nombre d'auteurs en rapportèrent des exemples, entre autres Wunschbaum (1), Rumpf (2), Pick (3). En Italie, Bassi (4) publia une étude sur ce sujet en 1889. Enfin, en parcourant les Bulletins de la Société anatomique, nous avons pu en réunir plusieurs observations (Landrieux (5), Tissier (6), Déjerine et Huet (7), Faitout (8)).

La périhépatite sèche primitive peut accompagner une péritonite généralisée, ou au contraire être indépendante de toute autre lésior de la séreuse, et alors elle s'associe le plus souvent à la symphyse cardiaque pour donner lieu à un type clinique spécial, la symphyse péricardo-périhépatique.

SYMPHYSE PÉRIHÉPATIQUE AVEC PERITONITE GENERALISEE.

Diverses formes de péritonites chroniques peuvent, en se localisant sur le foie, donner lieu à la symphyse périhépatique. La plus fréquente est la tuberculose péritonéale à forme fibreuse, et l'on trouve des cas de ce genre relatés dans la thèse de M. Tapret, et surtout dans celle de M. Boulland (9). Pour M. Lancereaux, pour Leudet, l'alcoolisme pourrait occasionner des péritonites chroniques ; mais il est bien évident que les lésions de cirrhose hépatique rencontrées dans ces cas sont dues à l'action directe de l'alcool sur le foie, et non à la propagation de la périhépatite*; et ce sont là des périhépatites sèches secondaires. Enfin, dans d'autres observations, la cause de la péritonite échappe à toutes les recherches ; il en était ainsi dans le cas rapporté par M. Du Pasquier (10) et dans un fait que nous avons observé.

Anatomiquement, on trouve, au milieu de lésions généralisées à l'épiploon, à l'intestin, au mésentère, un foie ordinairement petit,

(1) Wunschbaum, Ueber einen Fall von Perforation eines Aortenaneurysmas in der rechten Vorhof (Prager medicin. Wochenschr., 1893, p. 99).

(2) Rumpf, Ueber die Zuckergussleber (Deutsches Archiv fur klin. Med.. 1895, Bd LV, p. 272).

(3) Pick, Ueber chronische unter dem Bilde der Lebercirrhose verlaufende Pericarditis (pericarditische Pseudolebercirrhose) (Zeitschrift fur klinische Medicin, Bd XXIX, 1896, p. 385).

(4) Bassi, Hépatite interstitielle par péritonite chronique (Arch. ital. de clin. med., 1889, p. 638).

(5) Landrieux, Soc. anat., 1873, p. 2.

(6) Tissier, Calcification du péricarde. Éruption de vaccine généralisée (Soc. anat., 1884, p. 435).

(7) Déjerine et Huet, Cirrhose atrophique sous-capsulaire. Périhépatite. Splénomégalie. Mort par péritonite {Soc. anat., 1887, p. 844).

(8) Faitout, Cirrhose hépatique capsulaire généralisée (Soc. anat., 1896, p. 280).

(9) Boulland, De la tuberculose du péritoine et des plèvres chez l'adulte au point de vue du pronostic et du traitement. Th. Paris 1885.

(10) Du Pasquier, Cirrhose hypertrophique systématique du péritoine (Arch. générales de médecine, décembre 1897, p. 651).

adhérent au diaphragme et à la paroi abdominale, et dans certains cas les adhérences sont telles que le tissu hépatique se déchire quand on essaye de retirer l'organe de la cavité abdominale. Il est entouré d'une coque de périhépatite, d'épaisseur variable, pouvant atteindre jusqu'à 3 et 4 millimètres et même davantage ; elle est alors opaque, fibroïde, et donne au foie un aspect spécial. En général, ce n'est qu'au niveau du foie que la séreuse présente unépaississement aussi considérable, le reste du péritoine est le siège de lésions variables, mais ne revêtant pas ce caractère spécial d'hyperplasie conjonctive, pourtant dans le cas de M. Du Pasquier, ce processus était généralisé à toute la séreuse et se retrouvait aussi bien au niveau du côlon et du péritoine pariétal que de la rate et du foie. Le parenchyme hépatique est sain en général; pourtant M. Tapret dit avoir vu des prolongements fibreux partant de la capsule pour envahir le foie.

Au microscope, la séreuse épaissie apparaît formée de couches lamellaires concentriques avec de rares noyaux ; on n'y trouve plus traces de lésions tuberculeuses, même quand celles-ci existent nettement sur le reste du péritoine. Souvent on trouve associées à la péritonite des inflammations des autres séreuses viscérales, pleurésie, péricardite, plus rarement méningite et vaginalite, inflammations revêtant toutes la forme adhésive ; si bien que dans le cas que nous avons observé, il s'agissait d'une véritable symphyse totale des viscères.

Au point de vue clinique, c'est la péritonite généralisée qui prédomine, l'état du foie n'est que secondaire. Pourtant Poulin et, avec lui, M. Boulland se demandent si, dans les formes de péritonite tuberculeuse qui simulent la cirrhose du foie, il n'y aurait pas périhépatite intense, et par suite atteinte du l'oie ; l'ascite, si abondante dans ces cas, s'expliquerait par le développement exagéré du tissu conjonctif au niveau du hile, entraînant une gêne mécanique de la circulation porte. De toutes façons, l'altération du foie est dans ce cas moins marquée que dans la cirrhose alcoolique; les urines sont moins rares et n'ont pas l'aspect particulier des urines des cirrhotiques, la figure n'a pas non plus la sécheresse et le teint plombé de la cirrhose. Enfin, le diagnostic sera aidé par la connaissance des antécédents du malade, et la recherche de la cause, alcoolisme dans un cas, tuberculose dans l'autre.

SYMPHYSE PERIHÉPATIOUE SANS PERITONITE GENERALISEE.

Symphyse périhépatique isolée.

Ces cas sont rares et peu connus. C'est le plus souvent par hasard que, dans une autopsie, on trouve le foie entouré d'une capsule très épaissie, opaque, donnant l'aspect du foie glacé de Curschmann.

SYMPHYSE PÉRICARDO-PÉRIHÉPATIQUE. — ANATOMIE. 231

Ainsi, dans l'observation de M. Faitout, il s'agissait d'un homme mort de néphrite interstitielle ; dans celle de Wunschbaum, d'un homme atteint d'anévrysme de l'aorte. La rate participe en général au processus et est entourée d'une couche de périsplénite ; mais le reste du péritoine est sain ou à peu près; d'autre part, le parenchyme hépatique n'est pas altéré. Cliniquement, on n'avait noté pendant la vie que quelques douleurs, quelques tiraillements dans la région de Thypocondre droit; dans le cas de M. Landrieux, l'ascite s'expliquait par le rétrécissement du calibre de la veine porte au niveau du hile du foie ; quant à l'ictère qui existait dans ce cas, peut-être était-il dû aussi à la compression.

Symphyse péricardo-périhépatique.

Si on analyse les observations où la périhépatite sèche primitive a été rencontrée en dehors de toute péritonite généralisée, on est frappé de ce fait que dans les deux tiers des cas la périhépatite s'accompagne de symphyse cardiaque. Cette association avait déjà été vue par Pick, mais cet auteur considérait la lésion du foie comme secondaire à celle du cœur, sans reconnaître la différence profonde qui existe entre ces cas et le foie cardiaque véritable. Il nous a semblé que la question devait être envisagée d'une façon différente ; pour nous, il s'agit là d'une lésion particulière, intéressant simultanément le péricarde et le péritoine périhépatique. Nous en avons observé nous-mêmes un remarquable exemple chez un malade que nous avons pu suivre pendant trois années jusqu'à l'autopsie ; et en le rapprochant des observations semblables, nous avons vu que toujours il y avait des symptômes identiques correspondant à des lésions identiques ; aussi avons-nous pu en constituer un syndrome spécial, sous le nom de symphyse péricardo-périhépatique (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. —Le foie est en général difficile à extraire de la cavité abdominale, à cause des adhérences qui le réunissent à la paroi et surtout au diaphragme. Il est entouré d'une capsule épaissie, blanche, dure, opaque ; cette lésion, plus marquée à la face supérieure qu'à l'inférieure, est inégale dans son développement, et on trouve par endroits des plaques jaunâtres, saillantes, ayant l'aspect et la consistance du cartilage. Le volume du foie est variable, tantôt diminué, tantôt accru. Si l'on pratique une section perpendiculaire à la surface, on reconnaît l'aspect blanc nacré de la capsule, qui est fibroïde, et au-dessous le parenchyme, dont l'état peut varier suivant les cas. En effet, cette périhépatite peut être le point de départ d'une cirrhose qui envahit progressivement l'organe de

(1) A. GiLnERT et M. Garmer, De la symphyse péricardo-périhépatique {Bull. de la Soc. de biol., 1898, 15 janvier.)

dehors en dedans, cirrhose centripète, capsulaire ou plutôt périhépatogène (Gilbert et Garnier). Quand cette cirrhose est bien développée, on voit des bandes fibreuses partant de la face profonde de la capsule, et allant se ramifier dans le parenchyme ; la zone superficielle est sillonnée de bandes conjonctives, d'autant plus nombreuses que la périhépatite est plus marquée, tandis que les parties profondes en sont dépourvues. Si au contraire cette cirrhose manque, le parenchyme peut avoir une apparence normale, ou plus souvent l'aspect noix de muscade.

L'examen histologique montre que la capsule est formée de fibres parallèles entre elles et à la surface de l'organe avec quelques rares noyaux disséminés (fibromes cornéens ou lamelleux) ; toute l'activité du processus paraît résider à ses deux faces, face libre ou péritonéale, et face hépatique, où se trouvent accumulés de nombreux noyaux. Pour étudier histologiquement la cirrhose périhépatogène, il faut recueillir des morceaux de foie à différentes hauteurs sur une même surface de section, et faire les coupes perpendiculairement à la capsule. On reconnaît alors que la zone périphérique du parenchyme est envahie par la sclérose; de la face profonde de la capsule partent des bandes fibreuses très épaisses à leur base, où elles forment parfois de véritables placards fibreux ; puis elles descendent dans le parenchyme en s'anastomosant entre elles, de manière à segmenter le tissu en îlots cellulaires de dimensions inégales. Dans la zone moyenne l'aspect est un peu différent, la sclérose y est moins abondante, les îlots parenchymateux plus considérables, et sur la même préparation on voit, à côté d'un tissu presque complètement sain, une grosse travée fibreuse avec quelques ramifications à son pourtour, attestant une lésion adulte, avancée, mais à distribution irrégulière et inégale. Enfin dans les zones profondes, les grosses bandes fibreuses ont disparu, il n'y a plus que de petits faisceaux de fibres s 3 terminant entre les lobules. Dans tout leur trajet de la périphérie au centre, les travées conjonctives- ont entouré les espaces portes, et généralement les veines portes d'un certain calibre, respectant au contraire les veines sus-lobulaires. Cette lésion, si remarquable dans sa disposition, existait complètement développée dans le cas que nous avons observé ; dans certains cas (Poulin), elle est encore au début, et ne se rencontre que dans la zone directement sous-jacente à la capsule.

Existe-t-il d'autres types de cirrhose capsulaire, en dehors de celui que nous venons d'étudier? Certains auteurs (Steibel, Homolle et Molécot, Bassi) ont trouvé une hyperplasie conjonctive au niveau des espaces portes sans qu'il y ait à proprement parler de bandes fibreuses à direction centripète partant de la capsule ; quelle interprétation doit-on donner à ces faits? Il est difficile de répondre dès maintenant à cette question d'une façon péremptoire; pourtant,

SYMPHYSE PÉRICARDO-PÉRIHÉPATIQUE. — ANATOMIE. 233

d'expériences que nous avons entreprises à ce sujet, il semble résulter qu'une irritation portée sur le péritoine périhépatique peut agir à distance sur le parenchyme et amener un afflux leucocytaire dans les espaces portes ; l'avenir nous dira si cette lésion est constante et peut conduire à la formation d'une sclérose périportale.

Les lésions que présentent le péricarde sont semblables à celles du péritoine périhépatique ; il y a une péricardite sèche avec épaississement et soudure de deux feuillets ; la symphyse peut être plus ou moins complète ; elle l'était presque entièrement dans le cas que nous avons observé; enfin le péricarde peut être infiltré de sels calcaires. Cette péricardite se comporte vis-à-vis du myocarde comme la périhépatite vis-à-vis du foie; elle peut donner lieu à une sclérose cardiaque, par pénétration de travées fibreuses à direction centripète ; mais cette sclérose est en général beaucoup moins prononcée que celle du foie.

A côté de ces altérations si profondes du foie et du cœur, on ne trouve à noter que peu de changements du côté des autres organes. Pourtant la rate est touchée ; sa capsule est très épaissie et assez semblable à celle du foie ; mais le reste du péritoine est sain ; il a l'aspect lavé que lui donne l'ascite. Les plèvres sont souvent réunies au poumon par quelques adhérences, mais la symphyse pleurale véritable est rare; dans quelque cas on trouve noté un léger épanchement liquide. Les poumons sont sains.

Il nous reste à rechercher la raison de cette coexistence de la périhépatite et de la péricardite. Remarquons d'abord que cette coexistence n'est pas exceptionnelle ; on la trouve notée dans six des observations de M. Deschamps, à propos de la périhépatite purulente, et toujours il s'agissait de collections purulentes situées sur la face convexe de l'organe. D'autre part la péricardite peut se montrer comme complication au cours des inflammations de voies biliaires, et M. Oddo ( 1 ) l'a vue apparaître au cours d'une colique hépatique avec fièvre. On peut expliquer cette propagation de l'inflammation par les communications lymphatiques qui existent entre le foie et le péricarde comme l'a fait M. Oddo; en effet les lymphatiques superficiels du foie montent par le ligament suspenseur, traversent le diaphragme, et vont se jeter dans un ganglion situé au devant de la base du péricarde (Sappey) ; de plus ils communiquent largement dans le centre phrénique avec ceux du péricarde au moyen d'énormes capillaires sans valvules, décrits par M. Lacroix (2). iMais il faut aussi remarquer qu'il existe entre les feuillets pariétaux des deux séreuses des rapports de contiguïté importants ; au niveau de l'insertion du péricarde sur le centre phrénique, ces deux feuillets ne sont séparés que

(1) C. Oddo, Péricardite, complication de la colique hépatique {Revue de méd., 10 septembre 1893, p. 829).

(2) Lacroix, Histologie du péricarde. Th. de Lyon, 1891.

par les fibres tendineuses entre lesquelles sont creusés les puits lymphatiques ; or dans les cas qui nous occupent le processus morbide n'est pas limité au péritoine périhépatique, mais s'étend aussi au feuillet pariétal, et on comprend qu'une inflammation portant sur l'une des deux séreuses se transmette facilement à l'autre.

ÉTIOLOGIE. — Les causes de ce syndrome ne sont pas encore élucidées ; on n'a guère jusqu'à présent que des données négatives. En effet le rhumatisme articulaire aigu, qui pourrait expliquer la péricardite, n'existe pas dans les antécédents des malades dont nous avons rassemblé les observations. L'alcoolisme, qui est regardé comme une cause de péritonite primitive et même de péricardite par certains auteurs (Lancereaux), n'est pas relevé non plus d'une façon constante chez nos malades. Mais l'influence de la tuberculose mérite d'être discutée ; en effet, on connaît sa fréquence parmi les causes delà symphyse cardiaque; déplus, dans deux observations, on a relevé l'existence de lésions tuberculeuses manifestes dans le poumon et dans les ganglions; enfin dans un troisième (Curshmann) la mort est survenue par tuberculisation aiguë du péritoine. Mais d'autre part rien dans la forme et l'aspect des lésions ne nous autorise à admettre cette étiologie univoque.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes de la symphyse péricardopérihépatique sont dus à la double localisation de cette affection. Ce sont en général les signes de la cardiopathie qui ouvrent la scène, essoufflement, palpitations, puis viennent l'augmentation du volume du ventre, des douleurs au creux épigastrique. Ce début est en général insidieux; plus rarement il se fait d'une manière subaiguë; il y a de la fièvre, des nausées; les douleurs sont plus vives; on croit à un début de péritonite, mais bientôt tout se calme, et ce n'est que peu à peu que se développent les autres symptômes.

L'examen physique permettra dans certains cas de faire le diagnostic de la symphyse cardiaque ; mais on sait combien ce diagnostic est en général délicat. Dans le cas que nous avons observé il y avait un rythme spécial du cœur auquel nous avons donné l'appellation de bruit de rappel paradoxal (1).

Souvent les symptômes cardiaques se bornent à de la faiblesse et un peu d'irrégularité des battements, sans bruit stéthoscopique surajouté.

Du côté de l'abdomen, l'ascite paraît être un phénomène constant ; dans beaucoup de cas elle était abondante, récidivante; chez notre malade, au contraire, elle n'est apparue que longtemps après le début et n'a jamais été assez développée pour nécessiter une ponction.

(lj A. Gilbert et M. Garnier, Du bruit de rappel paradoxal {Bull, de la Soc. de Mol. 15 janvier 1898).

SYMPHYSE PERICARDO-PERIHÉPAÏIQUE. - DIAGNOSTIC. 235

Ce symptôme est dû à la fois à la périhépatite, qui retentit sur tout le péritoine, et à la symphyse cardiaque, qui détermine une gêne circulatoire marquée ; dans notre cas elle n'est apparue que quand le cœur a commencé à se laisser forcer. Quand le foie est augmenté de volume, ce qui s'observe souvent, on le sent dur avec un bord libre mousse, dépassant plus ou moins les fausses côtes. La rate est hypertrophiée.

Les urines sont en général diminuées de quantité, épaisses, foncées en couleur; elles sont encore plus rares et contiennent de l'albumine quand l'asystolie apparaît. Enfin on a noté quelquefois des épistaxis.

A côté de ces symptômes on peut en trouver d'autres dus aux lésions concomitantes : signes de pleurésie sèche, de tuberculose pulmonaire, etc.

La marche de cette affection est lentement progressive ; la lésion une fois constituée a tendance à s'accroître; la sclérose envahit le foie de plus en plus, ce qui n'est pas sans avoir d'influence sur le développement de l'ascite ; d'autre part le cœur, gêné dans son fonctionnement, se laisse forcer et l'asystolie apparaît. Les veines du cou deviennent turgescentes; le pouls est rapide, petit, irrégulier; l'œdème des jambes se montre, l'ascite augmente. Tous ces symptômes, d'abord passagers et disparaissant par un traitement approprié, s'installent bientôt d'une façon permanente, et le malade meurt dans la cachexie cardiaque, à moins qu'il ne soit emporté par une complication (nouvelle poussée de péritonite simple ou tuberculeuse).

La durée est variable ; elle a été de trois années dans notre cas ; dans celui de Rumpf elle a été exceptionnellement longue, de seize années.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de ce syndrome, bien qu'assez délicat, est possible. Nous mêmes, nous y avions pensé dans un cas que nous avons observé récemment et auquel nous avons déjà fait allusion; mais il s'agissait alors d'un processus plus compliqué, intéressant toutes les séreuses à la fois; la symphyse péricardopérihépatique se trouvait associée à une péritonite généralisée, à une pleurésie, qui venaient compliquer le tableau morbide. D'une façon générale on doit songer au syndrome que nous tentons d'isoler, toutes les fois que l'on trouve associés à des signes de cirrhose plus ou moins manifestes, ceux d'une cardiopathie de nature indéterminée. Mais deux erreurs sont à éviter, et, suivant que l'attention se portera surtout sur l'état du cœur ou sur celui du foie, on pourra confondre cette affection soit avec le foie cardiaque, soit avec une cirrhose hépatique primitive. On sait en effet que des troubles hépatiques peuvent apparaître comme premier signe d'une cardio-

pathie jusque-là latente; mais alors l'examen méthodique du cœur fera reconnaître l'existence d'une lésion valvulaire avec dilatation du cœur droit, le plus souvent d'une lésion mitrale. Si l'asystolie hépatique est consécutive à une symphyse du péricarde, le diagnostic devient beaucoup plus difficile; mais il s'agit toujours dans ce cas, d'un foie cardiaque, c'est-à-dire d'un foie gros, douloureux, à surface lisse, quelquefois pulsatile, présentant souvent des variations remarquables de volume, sous l'influence delà médication. Dans nos cas, au contraire, le foie est entouré dès le début d'exsudats péritonéaux, il est dur, son bord inférieur mousse, sa surface inégale, son volume constant; la congestion n'apparaît que comme symptôme secondaire. Signalons enfin le foie cardio-tuberculeux, consécutif à la symphyse tuberculeuse du péricarde, type spécial décrit par M. Hutinel (1) chez l'enfant, et qui peut aussi se rencontrer chez l'adulte (2) ; mais alors, il s'agit de sujets nettement tuberculeux, et l'autopsie vient montrer que la périhépatite était sous la dépendance des lésions de l'organe et non pas primitive.

Le diagnostic avec la cirrhose alcoolique est aussi fort difficile, et c'est souvent celui qui avait été fait pendant la vie. On s'appuiera pour l'écarter sur l'âge des malades, qui est en général au-dessus de trente ans dans la cirrhose, sur l'absence d'antécédents alcooliques, les quelques signes constatés du côté du cœur et sur le mauvais état de la circulation générale se traduisant surtout par l'essoufflement et la cyanose des extrémités.

TRAITEMENT. — Nous n'avons que peu de choses à en dire ; il sera exclusivement symptomatique : révulsions sur le foie et le cœur, administration de toniques cardiaques, et en particulier de la digitale, quand la systole faiblit; quant à la ponction, on ne devra y recourir que lorsque l'épanchement sera devenu un obstacle aux grandes fonctions respiratoire et circulatoire.

PÉRIHÉPATITE HÉMORRAGIQUE.

La périhépatite hémorragique est exceptionnelle et nous n'en connaissons que trois observations. Néanmoins il était utile de la signaler pour montrer que l'inflammation du péritoine périhépatique peut, comme celle des autres séreuses, revêtir la forme hémorragique. On trouve alors à l'autopsie un épanchement brun noirâtre qui était en nappe dans le cas de MM. de Langenhagen et Launois(3),

(1) Hutinel, Cirrhoses cardiaques et cirrhoses tuberculeuses chez l'enfant. Revue mens, des mal. de l'enfance, 1893.

(2) Venot, Du foie cardiaque dans la symphyse du péricarde. Th. Paris, 1 896. — Nous considérons plusieurs des observations citées dans cette thèse comme des exemples de symphyse péricardo-périhépatique.

(3) De Langenhagen et Launois, Soc. anat., 1883. p. 165.

PERIHEPATITES PURULENTES. 237

enkysté dans celui de M. Méry (1). Le péritoine est très épaissi, forme plusieurs couches de tissus fibreux entre lesquelles circulent de nombreux vaisseaux ; il s'agit, en effet, d'une véritable pachypérihépalite. Dans le premier cas, la cause paraissait être un kyste hydatique, en voie de régression, situé sur le bord supérieur du foie ; dans celui de M. Méry, l'origine de l'épanchement est rapporté à un coup de tampon reçu dans Thypocondre droit vingt ans auparavant. 11 est certain qu'ici le traumatisme ne doit avoir qu'une faible part dans la genèse des accidents, comme cela est admis pour la pachyvaginalite. Pourtant il eut une action indiscutable dans un cas de Chayron (2) où des signes de péritonite apparurent immédiatement après un choc violent sur la région hépatique ; la tumeur sanguine se développa peu à peu, et fut ponctionnée deux mois après; il faut admettre qu'à la faveur du traumatisme des microorganismes ont envahi la si'reuse et déterminé l'inflammation. Dans ce dernier cas, la terminaison eut lieu par la guérison à la suite d'une ponction et d'une injection iodée. Dans les deux autres, la mort arriva par cachexie progressive, et le diagnostic véritable ne fut fait qu'à l'autopsie.

PERIHEPATITES PURULENTES.

L'historique des périhépatites purulentes peut être divisé en trois périodes.

Dans la première, les observations restent isolées ; il n'existe aucun travail d'ensemble sur la question ; les articles des traités et des dictionnaires sur les maladies du foie ou celles du péritoine n'en parlent pas ou n'y font qu'une courte allusion. Sans la faire remonter jusqu'aux faits de Thilésius (1670) et de Tacconi, qui sont trop peu précis, on peut dire qu'elle commence avec le cas de Muller et surtout le mémoire de Petit le fils sur les apostèmes du foie (1753) où deux observations se rapportent à des péritonites sous-hépatiques. Puis Veit publie en 1797 le premier cas d'abcès sus-hépatique. En 1821, Boyer cherche à distinguer les collections purulentes périhépatiques des abcès du foie. Puis les observations se multiplient ; il faut citer celles de Bright, de Barlow, de Williams (1845), de Wintrich, de Bouchaud (1862), de Guibout (1864), de M. Rigal, enfin et surtout celles de Hawkins et de Hilton-Fagge (3).

(1) Méry, Kyste sanguin de l'hypocondre droit (Soc. anat., 1885, et Th. Rouiller, Paris, 1885).

(2) Chayron, Sur un cas de kyste sérohématique intrapéritonéal. Th. de Paris,

(3) Voir pour cet historique : Muleur, Essai historique sur l'affection calculeuse du foie depuis Hippocrate jusqu'à Fourcroy et Pujol. Th. de Paris, 1884, p. 109- 186, 193. — Foix, Des péritonites circonscrites de la partie supérieure de l'abdo, men. Th. de Paris, 187». — Dbschamps, De la péritonite périhépatique enkystée. Th. de Paris, 1886.

C'est alors que s'ouvre la deuxième période avec la thèse de Foix (1 874). Il est en effet le premier auteur qui ait tenté une description d'ensemble de la périhépatite suppurée ; et il isole les péritonites circonscrites de la partie supérieure de l'abdomen, comme Bernutz et Goupil avaient isolé les pelvi-péritonites. Après lui viennent les travaux de Leyden (1) (juillet 1879) et de Cossy (2) (novembre 1879). Ces deux auteurs décrivent presque en même temps et chacun de leur côté des cas de péritonites sous-phréniques où l'épanchement n'est pas seulement purulent mais aussi gazeux ; ils apportent chacun des observations inédites. Leyden donne à ces cas le nom expressif mais inexact, comme l'a fait remarquer M. Debove, de pyopneumothorax sousphrénique ; Cossy, étudiant le pneumothorax consécutif à la perforation de l'intestin, distingue le faux pneumothorax où le pus et le gaz restent sous le diaphragme en dehors de la cage thoracique, et un pneumothorax véritable où l'abcès parti du péritoine périhépatique a perforé le diaphragme, et décollé la plèvre, de manière à former une collection gazeuse et purulente intra-thoracique mais extra-pleurale. Enfin dans cette deuxième période, anatomo-clinique, il faut ciler la clinique de M. Jaccoud sur le faux pneumothorax, et l'excellente thèse de M. Deschamps sur la péritonite périhépatique enkystée.

Il ne restait plus pour compléter ces travaux qu'à préciser l'étiologie souvent obscure de la périhépatite suppurée, et à établir son traitement. C'est là le rôle de la troisième période, à la fois pathogénique et thérapeutique. Elle s'ouvre en 1887 avec le travail du professeur Lannelongue sur les pyopérihépatites tuberculeuses (3). Elle continue par ceux de MM. DeboveetRémond(4), deNowack(5),de Lanz (6), etc. Dans ces dernières années, cette affection, et en particulier l'abcès gazeux sous-phrénique, a fait l'objet de nombreuses thèses et communications aux sociétés savantes ; son traitement est devenu complètement chirurgical.

La plupart de ces travaux, entre autres ceux de Nowack et de Lanz, confondent dans une même description les cas où la collection ne contient que du pus et ceux où elle renferme du pus et des gaz ; de même a fait M. Mauclaire dans une revue générale (7). Il nous semble

(1) Leyden, Ueber pneumothorax subphrenicus (Zeits. fur klin. Med., 1879).

(2) Cossy, Sur le pneumothorax engendré par les gaz venant du tube digestif {Arch. gèn. de méd., 1889, vol. II, p. 526).

(3) Lannelongue, Sur les abcès tuberculeux périhépatiques et sur le traitement qui leur convient. Résection de la portion abdominale du thorax (Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. IV, 31 mai 1887, p. 1489).

(4) Debove et Rémond, Des abcès gazeux sous-diaphragmatiques par perforation d ulcère de l'estomac (Bull, de la, Soc. méd. des hôp.. 1890).

(5) Nowack, Die hypophrenischen empyeme (Schmidt's Jahrbûcher, CCXXXII6 vol. 1891, p. 73 et 200).

(6) Lanz, Étude sur les abcès sous-phréniques. Th. de Moscou, 1895, analysée dans le Lyon médical, t. LXXX, 1895, p. 124.

(7) Mauclaire, Des abcès sous-diaphragmatiques simples ou gazeur. Phréno-péritonite (Gaz. des hôp.. 16 mars 1895).

PYOPÉRIHÉPATITES. — ÉTIOLOGIE. 239

qu'il y a avantage à séparer ces deux types, comme l'a déjà fait M. Chauffard dans le Traité de médecine (1) : cliniquement, en effet, le tableau morbide est différent dans les deux cas, et nous verrons que l'étiologie des pyopneumopérihépatites est assez spéciale la plupart du temps pour qu'on puisse l'opposer à celle des abcès non gazeux.

PYOPÉRIHÉPATITES.

ÉTIOLOGIE. — La périhépatite suppurée est une affection rare; néanmoins M. Deschamps, dans sa thèse, a pu en réunir 52 observations ; Lanz, en 1895, trouve 176 cas d'abcès sous-phréniques, dont 61 seulement renfermaient des gaz, et cette variété d'abcès n'est qu'une forme, la plus fréquente il est vrai, delà pyopérihépatite. Elle apparaît en général chez l'adulte, à l'âge moyen de la vie, mais elle peut aussi se montrer chez l'enfant (Lannelongue).

Cette affection peut être primitive, c'est-à-dire apparaître sans état pathologique antérieur, et alors elle succède le plus souvent 'à un traumatisme, ou secondaire et la lésion causale peut siéger dans le foie, dans un organe voisin ou dans un organe éloigné.

Primitive, elle est rapportée généralement à un traumatisme; cette cause ne figure que deux fois dans les observations de M. Deschamps, et trois fois dans celles de Nowack. Foix la considérait comme beaucoup plus fréquente. Il est certain qu'il faut écarter les cas où l'origine de la collection purulente est rapportée à un trauma insignifiant (corset trop serré, dans l'observation I de Foix; pression continue du corps sur le côté droit dans l'observation de Bonnemaison citée par M. Deschamps). Mais, en dehors de ces cas, il en est d'autres où le point de départ des accidents paraît bien remonter à une forte contusion de la région épigastrique ou de l'hypocondre droit. Pour Foix, il se produit alors une fissure ou une rupture d'un organe abdominal, d'où un épanchement sanguin et un abcès hématique. D'après Nowack, le traumatisme agirait en déterminant une fissure de la muqueuse stomacale ou duodénale, d'où ulcération par autodigestion et secondairement abcès périhépatique (cas de Pusinelli) ; d'ailleurs dans un cas de Hilton-Fagge il y avait eu une hématémèse après le traumatisme. Quoi qu'il en soit de cette théorie, elle nous explique comment les germes ont pu gagner le péritoine périhépatique et en déterminer la suppuration.

Parmi les pyopérihépatites primitives il faudrait encore ranger, d'après M. Lannelongue, certains cas d'abcès tuberculeux où cette localisation sur le péritoine péri-hépatique serait indépendante de toute autre lésion de même nature.

Les pyopérihépatites secondaires sont beaucoup plus fréquentes.

(1) Chauffahd, Traité de mèdecine% Charcot-Bouchard, t. III, p. 809 et 813.

Elles sont alors le plus souvent consécutives à une affection du foie. Ce sont les abcès du foie, les kystes hydatiques suppures et surtout la lithiase biliaire qui en sont les causes les plus ordinaires. La lithiase biliaire agit habituellement par l'intermédiaire d'une cholécystite suppurée (Deschamps) ; dans un cas récent de Frankel (1), l'obstruction du cholédoque par un calcul avait déterminé une angiocholite suppurée et à sa suite un abcès sous-phrénique. D'ailleurs l'infection du péritoine peut se faire, soit directement par ouverture de l'abcès hépatique, soit indirectement par propagation de l'inflammation à la séreuse par les lymphatiques. Il faut citer encore la tuberculose hépatique, qui serait la cause la plus fréquente de la pyopérihépatite tuberculeuse (2).

Les lésions ulcéreuses de l'estomac et de l'intestin déterminent rarement une pyopérihépatite simple, tandis que ce sont les causes ordinaires des pyopérihépatites avec épanchement gazeux. Pourtant, dans certains cas, l'ulcération ne va pas jusqu'à la perforation, et l'inflammation se propage indirectement par les lymphatiques. Ainsi agissent quelquefois l'ulcère et le cancer de l'estomac. Quand l'ulcération siège sur une partie de l'intestin éloignée du foie, et que par suite l'infection du péritoine hépatique se fait indirectement, la pyopérihépatite est plus fréquente ; ainsi peut agir la dysenterie, comme dans l'observation de Ed. Bruen citée par M. Deschamps, et dans celle de M. Jayle (3), où la communication avec l'intestin était secondaire ; mais souvent l'abcès du foie est l'intermédiaire entre la lésion intestinale et la périhépatite. La fièvre typhoïde se comporte de même, et n'est qu'une cause indirecte, agissant par la cholécystite suppurée. M. Deschamps cite encore la diarrhée endémique des pays chauds, et la gaslro-entérite. Récemment MM. Roger et Comte ont observé un cas de périhépatite à la suite d'une entérite infectieuse ulcérative postrubéolique (4-). Enfin l'appendicite mérite une mention à part dans cette étiologie ; elle peut donner lieu à une péritonite périhépatique, soit directement, et c'est alors un abcès périappendiculaire de siège anormal, soit indirectement, et la pyopérihépatite ne communiquant pas avec le foyer primitif rentre dans les suppurations à distance décrites par M. Piard (5). Dans le premier cas l'appendice est

(1) A. Frankel, Angiocholite suppurée consécutive à une obstruction du cholédoque par deux calculs. Abcès sous-phrénique. Pyléphlébite [Berlin, klin. Woch., 5 déc. 1892, p. 1255).

(2) U. Monnier, Pyopérihépatite tuberculeuse (Gaz. méd. de Nantes. 12 sept. 1895, et Reverseau, Th. de Paris, 1895).

(3) Jayle, Dysenterie. Abcès rétrohépatique ouvert dans la plèvre et le poumon droit et dans le duodénum. Abcès hépatiques multiples (Soc. anat., 3 mars 1893, p. 148).

(4) Roger et Comte. Infection secondaire postrubéolique d'origine intestinale; hépatite, périhépatite, pleurésie putride (Presse méd., 29 septembre 1897, p. 189).

(5) Piard Des suppurations à distance dans l'appendicite (Arch. gèn. de méd., septembre 1896, p. 290, et Th. de Paris, 1896).

PYOPÉRIHÉPATITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 241 souvent perforé dans la cavité de l'abcès et on a une pyopneumopérihépatite, dans le second, il n'y a pas de communication intestinale, et on a alors ordinairement un abcès sans gaz.

Les suppurations de la cavité thoracique ne sont qu'exceptionnellement la cause de la pyopérihépatite. Lanz, sur 105 cas d'abcès sousphrénique non gazeux, n'a trouvé que 6 fois la cause dans le thorax. Nowackcite un cas de pneumonie, M. Deschamps deux cas de pleurésie, dont l'un reste douteux ; quant au péricarde, la propagation de son inflammation au péritoine périhépatique doit être regardée comme possible, mais n'a pas encore été observée.

Enfin il faut encore signaler l'endométrite purulente, la salpingo ovarite, même la puerpéralité et l'infection purulente (Nicaise).

PATHOGÉNIE. — L'infection du péritoine hépatique est la cause unique de la pyopérihépatite ; elle peut se faire directement par évacuation d'une collection purulente dans le péritoine ou bien indirectement. Quand le point de départ de l'infection est éloigné, la voie que suit l'agent pathogène est variable ; ce peut être la voie lymphatique, et ce serait d'après M. Piard celle utilisée de préférence dans les pyopérihépatites consécutives à l'appendicite ; le transport du germe infectieux se ferait alors par des lymphatiques pariétaux jusqu'au centre phrénique, où on trouve en effet ces vaisseaux enflammés. Mais la voie veineuse peut aussi être suivie ; quand la barrière formée par l'épithélium intestinal est tombée, les germes absorbés au niveau de l'ulcération pénètrent dans les radicules de la veine porte, gagnent le foie où ils déterminent des lésions plus ou moins étendues et vont ensuite se localiser sur le péritoine périhépatique ; ce mécanisme a été nettement mis en évidence par MM. Roger et Comte dans le cas qu'ils ont publié. Enfin la voie artérielle doit être invoquée dans certains cas beaucoup plus rares, pour expliquer par exemple la localisation primitive de la tuberculose en ce point.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le siège le plus ordinaire de la collection purulente est entre le foie et le diaphragme ; d'où les noms d'abcès sous-phrénique, ou sous-diaphragmatique, ou empyème hypophrénique (Nowack) qu'on lui donne alors; mais remarquons que tous les abcès sous-diaphragmatiques ne rentrent pas dans la pyopérihépatite, car il y en a d'extrapéritonéaux (Beck (l), Lanz). La collection purulente peut occuper toute l'étendue de la face supérieure du foie, ou se limiter à l'un des lobes ; le ligament suspenseur sépare en effet deux loges : l'une, droite, limitée par le diaphragme en haut, le ligament triangulaire à droite, le ligament coronaire en arrière, et en bas par le foie adhérent au diaphragme ; l'autre, gaucho,

(1) Garl Beck, Abcès sous-phrénique [Méd. Record, 15 février 1896, vol. XLIV, p. 217).