TRAITÉ DE MEDECIN»»' V

ayant le ligament suspcnseur à droite, et fermée à gauche par des adhérences qui la séparent de la rate.

Plus rarement la collection est sous-hépatique : elle est alors limitée, d'après Foix, par « en haut le foie; en arrière l'épiploon gastrohépatique ; à droite la vésicule biliaire ; à gauche des adhérences établies entre l'extrémité gauche du foie et la face antérieure de l'estomac; en avant des adhérences également établies entre ces deux viscères d'un côté, et le grand épiploon et le mésocôlon transverse d'un autre côté ». Mais ce siège n'a rien de fixe, et la collection peut être en rapport avec un point quelconque de la face inférieure du foie, et en particulier avec le lobe de Spiegel et la face inférieure lu lobe droit, comme dans le cas de M. Jayle. Enfin, quelquefois, le foie tout entier nage dans le pus qui recouvre sa face supérieure et sa face inférieure.

Le volume de ces collections purulentes est variable; dans certains cas elles sont très petites et n'atteignent guère plus que le volume d'une noix (une observation de M. Jaccoud et une de M. Lannelongue). Mais généralement elles dépassent de beaucoup ces dimensions ; et il n'est pas rare de rencontrer de vastes collections remplissant tout l'hypocondre droit, et de la grosseur d'une tête d'enfant.

Les parois de cette poche sont formées par le péritoine épaissi. Au début, il est recouvert par des fausses membranes molles et fibrineuses, qui subissent plus tard une organisation et deviennent fibreuses et denses. Cette paroi peut avoir de 5 à 10 millimètres d'épaisseur. La capsule propre du foie participe peu à l'inflammation; elle contient seulement de nombreux noyaux. Le péritoine hépatique voisin de l'abcès présente les signes d'une inflammation légère, à forme sèche et adhésive.

Le contenu est formé par du pus, qui peut être franchement phlegmoneux, ou au contraire grumeleux. Sa couleur gris sale ou blanc jaunâtre peut devenir verdâtre quand il est mélangé d'une certaine quantité de bile, ou au contraire noirâtre s'il y a du sang épanché. Les caractères physiques du pus ne permettent pas de distinguer les abcès du foie des collections périhépatiques, comme l'avait cru Gallard (Foix, Deschamps). L'examen microscopique du pus y montre dans certains cas de nombreuses cellules épithéliales, et leur nature permettrait, d'après M. Laboulbène, de faire le diagnostic du siège de la collection purulente. L'examen bactériologique n'a été pratiqué que rarement; dans le cas de MM. Roger et Comte, il s'agissait d'une infection par un colibacille remarquablement virulent, associé à d'autres saprogènes, notamment à un petit bacille se rapprochant du bacille du choléra des poules.

Les lésions concomitantes sont des lésions de voisinage dues à la présence même de l'abcès ; c'est ainsi que le foie est refoulé dans l'abdomen et comprimé, le diaphragme repoussé en haut et anémié.

PYOPÉRIHÉPATITES. — SYMPTOMATOLOGIE. 243

dans les grands épanchements. Mais le foie n'est pas altéré histologiquement à moins qu'il ne soit le siège de la maladie causale. Les séreuses thoraciques,au contraire, sont souvent atteintes, l'inflammation se propageant par les lymphatiques; la pleurésie sèche est la règle, mais la pleurésie purulente peut aussi exister sans perforation du diaphragme. La péricardite est fréquente ; elle peut être sèche, séroadhésive (Hilton-Fagge) ou purulente; J. Rendu a trouvé dans un cas une symphyse cardiaque. Enfin le poumon est pris plus rarement ; il se fait alors une pneumonie de la base qui aboutit à la suppuration ou à la formation d'une véritable caverne.

SYMPTOMATOLOGIE. —Les symptômes des pyopérihépatites sont très variables en raison de la diversité de leur siège anatomique, et souvent obscurs ; aussi est-il difficile d'en tracer un tableau d'ensemble.

Le début de l'affection varie suivant qu'elle frappe un individu en bonne santé, ou qu'elle apparaît au cours ou dans la convalescence d'une maladie aiguë. En tout cas, il est en général lent et progressif; le début brusque appartient à la pyopneumopérihépatite.

Le signe fonctionnel le plus important est la douleur. Elle siège au niveau de l'hypocondre droit, quelquefois à Tépigastre; de là, elle s'irradie vers la pointe de l'omoplate ou vers l'épaule droite ; elle est ordinairement lancinante, plus rarement sourde et continue. Elle est exagérée par la pression, qui peut aussi réveiller des points douloureux le long du nerf phrénique ; elle est augmentée par la toux, les mouvements respiratoires, les mouvements du corps ; parfois elle est tellement aiguë que le poids des couvertures ne peut pas être supporté. Elle détermine l'attitude du malade, qui reste immobile dans son lit, couché sur son côté sain, quelquefois demi-assis, retenant sa respiration et immobilisant sa paroi abdominale. Enfin, elle augmente la dyspnée.

La dyspnée est, en effet, la règle; les mouvements du diaphragme sont diminués ou abolis ; il peut y avoir une véritable paralysie (Pfuhl), et la respiration devient uniquement costale supérieure. Cette parésie peut être assimilée à la paralysie intestinale, consécutive à l'inflammation du péritoine (Scheurlen) ; elle peut s'expliquer aussi par l'inhibition due à la douleur que provoquent les contractions du muscle (Ramadan).

Les vomissements sont assez fréquents; ils sont alimentaires, bilieux ou porracés. L'ictère, qui est noté quelquefois, est dû à la maladie causale.

Les signes physiques sont très importants et doivent être étudiés avec soin. L'inspection peut montrer une déformation de la partie supérieure de l'abdomen, il y a une voussure plus ou moins marquée au niveau de l'hypocondre droit et de la région épigastrique, et, à la

mensuration, on reconnaît une augmentation de dimension du côté droit pouvant aller jusqu'à 7 centimèlres (cas de J. Rendu). Les espaces intercostaux sont élargis, l'obliquité des côtes diminuée (Guéneau de Mussy) ; enfin la peau peut être œdématiée.

La palpation est quelquefois rendue difficile par la violence de la douleur. Quand l'abcès a un siège sus-hépatique, le foie est abaissé, et son bord inférieur déborde les fausses côtes d'une quantité variable ; ce bord est en général irrégulier, plus dur qu'à l'état normal, quelquefois entouré d'un véritable gâteau inflammatoire ; si l'on presse sur ce bord en essayant de repousser le foie en haut, on réveille une douleur vive, qui peut être un bon signe quand la douleur spontanée est peu intense. Au-dessus du rebord hépatique, on peut quelquefois percevoir de la fluctuation; mais le plus souvent l'abcès est tout entier caché derrière les fausses côtes, et c'est le foit seulement que l'on sent.

La percussion montre que l'étendue de la matité hépatique est augmentée ; elle est indispensable pour établir la limite supérieure de la poche. Enfin, à la limite de l'abcès, on peut entendre des frottements péritonéaux dus à la péritonite sèche concomitante.

Les signes physiques changent naturellement avec le siège de l'abcès. Quand il est sous-hépatique, la déformation de la base du thorax est moins marquée, mais le ballonnement du ventre est plus accusé ; à la palpation on sent un gâteau inflammatoire à droite de l'ombilic vers le siège de la vésicule biliaire ; quelquefois c'est une tuméfaction dure, douloureuse, pouvant en imposer pour une tumeur stomacale. La percussion montre que cette tuméfaction est mate et se continue avec la matité hépatique.

A ces signes viennent se joindre des modifications de l'état général. La fièvre est constante, et oscille entre 38° et 39° ; quelquefois elle affecte la forme des grandes oscillations. Souvent, elle s'accompagne de petits frissons surtout au début. Enfin, dans certains cas, elle manquerait pendant toute la durée de l'affection (Deschamps). Le pouls est rapide, quelquefois petit et filiforme, surtout à la période initiale, quand la réaction péritonéale est vive. Les urines sont rares* foncées en couleur.

La marche de la maladie est progressive ; si le pus n'est pas évacué au dehors, la fièvre continue, et le malade se cachectise peu à peu ; les traits se tirent, le teint pâlit, les forces diminuent; souvent il survient de la diarrhée.

Mais diverses éventualités peuvent se produire : l'abcès peut s'ouvrir dans un point du tube digestif et se transformer par suite en un abcès gazeux, ou dans la grande cavité péritonéale et déterminer une péritonite généralisée rapidement mortelle; ou bien il peut migrer vers le thorax, perforer le diaphragme et s'ouvrir dans la plèvre ou dans le péricarde (cas de WickhamLegg),ou, si la plèvre est adhérente au-

PYOPERIHEPATITES. — DIAGNOSTIC. 245

poumon, faire irruption dans les bronches, donner lieu à unevomique, qui est suivie bientôt d'une autre variété d'abcès gazeux (cas de Pasturaud) (1). Dans certains cas, il peut suivre les deux évolutions et s'ouvrir à la fois dans l'intestin et dans le poumon (cas de Jayle, et cas de Vanlair) (2). Enfin, il peut aussi chercher à se faire jour à l'extérieur, au niveau de l'ombilic ou un peu au-dessus ; l'ouverture est alors précédée d'un phlegmon de la paroi abdominale; elle est suivie de fistules interminables ; mais c'est là néanmoins l'évolution la plus favorable, et la guérison a été observée par ce mécanisme. Elle peut se combiner avec l'ouverture dans le poumon (cas de Chavannis cité par Deschamps).

La durée de cette affection est très variable; elle est en général assez longue. La mort en est la terminaison habituelle si on laisse la maladie évoluer seule, la guérison a pourtant pu être observée à la suite de l'ouverture spontanée à la peau ; mais le pronostic a complètement changé dans ces dernières années, grâce à l'intervention chirurgicale.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est difficile, et souvent ce n'est qu'à l'autopsie seulement qu'on a reconnu la véritable nature de la maladie. Il est pourtant important de le faire, car il conduit à une intervention chirurgicale qui peut seule sauver le malade. Quand le tableau clinique est au complet, qu'il y a de la fièvre à marche irrégulière, de la douleur bien localisée et les signes physiques que nous avons énumérés, le diagnostic est possible; on éliminera la pleurésie purulente, par la forme de la matité qui est concave en haut dans ce cas, au lieu de convexe, par l'absence de symptômes abdominaux et l'existence des troubles pulmonaires au début; mais parfois le diagnostic peut rester hésitant jusqu'à la ponction ; «celle-ci pourra renseigner sur le siège véritable de la collection purulente, grâce à un signe indiqué par Pfuhl; en effet, si Ton a muni d'un manomètre l'appareil à ponction, on reconnaît quela pression monte dans l'inspiration et baisse dans l'expiration, ce qui est l'inverse de ce qui se passe quand le liquide est au-dessus du diaphragme ; sans recourir au manomètre, on peut remarquer, comme l'a fait Jaffé, que l'écoulement est plus rapide pendant l'inspiration quand le pus est au-dessous du diaphragme; mais ce signe lui-même peut manquer, quand le diaphragme est paralysé, ce qui arrive généralement après un certain temps (Scheurlen).

Le diagnostic est très difficile avec les abcès du foie et les kystes

(1) Pasturaud. Péritonite. Abcès péritonéal développé entre le foie et le diaphragme. Ouverture de cet abcès dans le poumon droit. Évacuation par les bronches. Autopsie {Bull, de la Soc. anat., 1874, p. 189).

(2) Vanlair, Contribution à l'étude des abcès sous-diaphragmatiques gazeux (Revue de Médecine, 10 juillet 1893, p. 561).

hydatiques suppures do la face supérieure de l'organe. Heureusement le traitement est le même dans les deux cas.

Quand la tuméfaction est sous-hépatique, le diagnostic est à faire avec la cholécystite suppurée, qui peut être d'ailleurs une cause de péritonite sous-hépatique ; là aussi l'intervention nécessaire dans les deux cas viendra trancher le diagnostic. Mais la tumeur soushépatique peut encore être confondue avec un cancer de l'estomac, d'autant plus que la fièvre peut exister dans ce cas; on évitera cette erreur, qui a été commise une fois, par l'étude attentive des symptômes fonctionnels, des caractères de la tuméfaction et du début de la maladie, en se rappelant toutefois que les deux affections peuvent coexister.

Mais si les signes physiques manquent, ou sont incomplets, on pourra porterie diagnostic de colique hépatique, de fièvre typhoïde, de cirrhose hypertrophique ; erreurs qui seront évitées si on analyse exactement les symptômes, si l'on tient compte de la marche de la maladie, enfin si l'on est prévenu de l'existence possible de ces abcès ; si elles ont été faites, c'est surtout que la maladie était alors moins bien étudiée.

En résumé, ce qu'il est important de reconnaître surtout, c'est l'existence d'une collection purulente dans l'hypocondre droit; car, que l'abcès soit intra ou extra-hépatique, ou qu'il s'agisse d'une cholécystite suppurée, l'intervention s'imposera dans tous les cas de la même façon. Dans les cas douteux, le diagnostic sera facilité par la ponction exploratrice faite aseptiquement, avec une longue aiguille, et pratiquée en plusieurs endroits différents, une seule ponction négative n'ayant pas de valeur.

TRAITEMENT. — Le traitement sera purement chirurgical; la ponction simple ou suivie d'un lavage antiseptique est ordinairement insuffisante. Il faut une opération large qui mette à jour la région et permette d'évacuer toute la collection purulente.

PYOPNEUMOPÉRIHÉPATITES.

Sous cette dénomination nous comprenons les cas où la collection purulente périhépatique contient des gaz. Ce terme, proposé par M. Chauffard, et qui nous paraît digne d'être conservé, correspond pour la plupart des cas à la curieuse affection dénommée pyopneumothorax sous-phrénique par Leyden, faux pneumothorax par Cossy, ou abcès gazeux sous-diaphragmatique par MM. Debove et Rein ond.

ÉTIOLO GIE . — Les pyopneumopérihépatites peuvent apparaître dans deux cas, soit qu'elles succèdent à une pyopérihépatite, soit que les

PYOPNEUMOPÉRIHÉPATITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 247

gaz apparaissent d'emblée dans la poche avec le pus. Quand elles sont secondaires, elles succèdent à l'ouverture de la collection purulente dans l'intestin par usure et perforation de dehors en dedans de sa paroi, ou bien dans les bronches après perforation du diaphragme, des deux plèvres adhérentes et du poumon ; enfin, dans quelques cas, l'ouverture peut se faire de deux côtés à la fois, dans les bronches et l'intestin (cas de Jayle, et de Vanlair).

La pyopneumopérihépatite d'emblée a une cause presque constante, qui est la perforation d'un point quelconque du tube digestif. Sur les 61 cas de la statistique de Lanz, 44 fois la perforation de l'intestin ou de l'estomac était notée. C'est l'ulcère de l'estomac qui se trouve le plus fréquemment en cause ; le cancer est beaucoup plus rare, mais pourtant a été rencontré (Neusser) (1). L'ulcère du duodénum, quand il aboutit à la perforation, donne beaucoup plus souvent lieu à la péritonite généralisée, qu'à la pyopneumopérihépatite (2). L'appendicite peut donner lieu à une pyopneumopérihépatite, mais alors il s'agit, en général, d'un abcès périappendiculaire de siège anormal, dans lequel on trouve l'appendice perforé.

Enfin parmi les causes plus rares, il faut citer la dysenterie. Quant aux affections du foie et des voies biliaires, elles ne donnent lieu que rarement à la production de collections gazeuses et purulentes, et alors la pénétration de gaz est due en général à une perforation secondaire de l'intestin ou du poumon.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Nous n'insisterons quesur les caractères qui différencient ces cas des pyopérihépatites simples. Ici encore, le siège est, dans la grande majorité des cas, sus-hépatique ; quelquefois il y a deux poches sus et sous-hépatiques (casde M. Meunier) (3), ou bien la poche sous-phrénique communique avec une autre intra-thoracique et extra-pleurale (Gossy). Cette poche est en général énorme, et beaucoup plus développée que dans le cas de pyopérihépatite simple ; le diaphragme est refoulé souvent jusqu'au niveau de la troisième côte. La paroi est tapissée de fausses membranes grisâtres, épaisses. A la partie inférieure, le pus se trouve collecté ; il se distingue par sa fétidité extraordinaire et contient souvent des matières venant de l'estomac ou de l'intestin. La perforation qui a donné naissance à l'affection a, en général, les dimensions d'une pièce de 50 centimes ; elle se distingue d'une perforation secondaire, en ce qu'elle forme le centre d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum, qui se reconnaît à ses caractères spéciaux. Dans un certain nombre de cas, on ne trouve

(1) Neusser, Wiener, med. Wochenschrift, 884, n° 44.

(2) Collin, Étude sur l'ulcère simple du duodénum. Th.de Paris, 1894.

Sur les 59 observations recueillies par l'auteur, dans les dix dernières années quatre fois l'ulcère du duodénum s'est compliqué de pyopneumopérilu'patitc.

(3) Henri Meunier, Soc. Anal., 21 juillet 1893.

pas de communication avec l'intestin ou l'estomac, mais on reconnaît l'existence dans un de ces organes d'un ulcère cicatrisé ; il faut admettre qu'une fois la perforation faite, la cicatrisation a pu se faire rapidement, l'estomac cessant d'être distendu (Debove et Rémond). Parfois, au contraire, la perforation a un diamètre beaucoup plus considérable; dans le cas de M. Meunier, le duodénum était sectionné complètement, et les deux bouts n'étaient plus reliés que par un étroit lambeau de musculeuse.

PATHOGÉNIE. — L'examen bactériologique du pus n'a été fait qu'un petit nombre de fois ; dans un cas rapporté récemment par M. Rabé (1), M. A. Claisse a trouvé « de nombreux colibacilles, des micrococci et des éléments bactériens, hôtes de toutes les collections péri-intestinales » ; nous-mêmes, dans un cas que nous avons observé et qui a été publié dans le travail de M. Courtois-Suffit (2), nous avons reconnu la présence d'un streptocoque et d'un para-colibacille.

La présence des gaz s'explique facilement ; ils viennent de la cavité intestinale, beaucoup plus rarement des bronches. Peuvent-ils se former sur place en l'absence de toute communication avec le tube digestif ou avec les poumons ? Quoique cemécanisme soit certainement exceptionnel, on ne doit pas le repousser d'emblée; en effet, la formation de gaz dans un épanchement purulent doit être admise pour les pleurésies, et MM. Widal et Nobécourt (3) en ont récemment rapporté un cas démonstratif. Il en est certainement de même pour les péritonites.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début de la maladie est en général brusque; c'est celui de la perforation intestinale. Chez un individu ayant présenté depuis quelque temps les signes d'une affection stomacale plus ou moins bien caractérisée, apparaît tout d'un coup une douleur vive, aiguë, lancinante, s'accompagnant de signes de péritonite. La douleur siège ordinairement à l'épigastre ou dans le flanc droit, plus rarement dans le liane gauche ; elle s'irradie en arrière vers la colonne vertébrale, quelquefois vers l'omoplate. Elle s'accompagne de constipation, de hoquets, de vomissements; mais ceux-ci peuvent manquer, et ce symptôme négatif plaide en faveur d'une péritonite par perforation de l'estomac (Bouveret). Elle détermine delà dyspnée par suite de l'immobilisation du diaphragme et des côtes inférieures et du refou-

(1) Rabé, Abcès gazeux sous-diaphragmatique par perforation d'ulcère stomacal ou duodénal (pyopneumothorax subphrénicus de Leyden) [Presse méd., 28 avril 1S97, p. 189).

(2) Courtois-Suffit, Note sur trois cas d'abcès gazeux sous-diaphragmatiques {Bull, de la Soc. méd. des hôp., 12 nov. 1897, p. 1291).

(3) Widal et Nobécourt, Pleurésie putride par gangrène du poumon et de la plèvr , pneumothorax par exhalation gazeuse. Tuméfaction gazeuse sous-cutanée consécutive à la ponction [Bull, de la Soc. méd. des hôp., 3 décembre 1897).

PYOPNEUMOPÉRIHÉPATITES. — SYMPTOMATOLOGIE. 249

lement du poumon; la respiration devient fréquente, superficielle. Aussi le malade se tient-il en général à demi assis dans son lit, évitant tout mouvement et tout effort qui pourrait réveiller sa douleur. Les signes physiques forment un ensemble plus saisissant que dans , le cas de pyopérihépatite simple. A l'inspection, le ventre a pris un aspect spécial ; il est ballonné mais d'une façon irrégulière ; quelquefois ce ballonnement est limité à la partie supérieure de l'abdomen, tandis que la région sous-ombilicale a son développement normal ; d'autres fois, outre le ballonnement de la région supérieure, il y a aussi de la voussure de la partie inférieure, ces deux parties étant séparées par un sillon passant au niveau de l'ombilic. On a alors un aspect bilobé, très particulier, sur lequel insiste M. Courtois-Suffit qui l'a rencontré dans deux cas. D'ailleurs ce ballonnement est variable d'un jour à l'autre. A la palpation, on constate quelquefois de l'œdème de la paroi, ou bien l'existence d'une zone indurée à la limite inférieure du météorisme; enfin l'abaissement considérable du foie. Par la pression, on réveille la douleur, dont le maximum peut être au point de Mac Burney. La percussion fait reconnaître à la base du thorax l'existence d'une zone sonore, tympanique ; le tympanisme commence plus ou moins haut, quelquefois, au niveau de la troisième côte, descend jusqu'aux fausses côtes, et se continue avec le météorisme abdominal; la matité hépatique a disparu. Au-dessus de cette zone, la sonorité pulmonaire est affaiblie par suite de la compression de l'organe. Mais ces signes changent souvent avec la position du malade ; si on le fait asseoir, on voit apparaître une zone de matité à la partie inférieure de l'hypocondre droit et de la voussure épigastrique ; dans la position génupectorale, la matité devient absolue dans la zone épigastrique, sonore auparavant (Courtois-Suffit). Enfin l'auscultation fait entendre au niveau de cette région un souffle amphorique, à résonance métallique, occupant toute la hauteur de la région tympanisée ; à la partie supérieure, sous la clavicule, la respiration paraît exagérée. On peut entendre aussi le tintement métallique, et déterminer le bruit de flot par la succussion hippoeratique. En un mot tous les signes du pyopneumothorax vrai peuvent se rencontrer ici.

Mais dans d'autres cas, au lieu d'assister à une évolution thoracique, on peut voir l'abcès rester dans l'abdomen, et les signes de pyopneumothorax manquer (Debove et Rémond). On trouve alors la disparition de la matité hépatique, du météorisme abdominal, tandis que du côté du thorax on ne note que les signes d'une pleurésie concomitante. Aussi M. Rosain (1), dans sa thèse, propose-t-il de diviser les signes physiques en deux groupes bien distincts suivant que l'abcès envahit le thorax ou proémine du côté de l'abdomen.

(1) Rosain, Contribution à l'étude des abcès gazeux sous-diaphragmatiques. Th. de Paris, 1897.

Les symptômes généraux indiquent la gravité de l'état du malade. ±^a fièvre est, en général, assez élevée et dépasse 39° au moins au début; elle a une marche irrégulière, avec des rémissions matinales plus ou moins marquées. Le pouls est petit, rapide, surtout au début, quand les phénomènes de réaction péritonéale sont très marqués. Le faciès est grippé, les traits tirés, le malade abattu.

La marche de cette affection est irrégulière. En effet les premiers jours passés, les phénomènes péritonéaux diminuent, la constipation cesse pour faire place à la diarrhée; la douleur s'amende, devient sourde et continue, au lieu de lancinante etgravative; l'état général se relève un peu ; la fièvre est moins élevée. Mais les signes physiques persistent et cette amélioration ne dure pas. Peu à peu, î'hecticité apparaît, le malade maigrit, perd ses forces, a des sueurs nocturnes, de la diarrhée incoercible, et la mort arrive par les progrès de la cachexie si l'on n'intervient pas.

Différentes complications peuvent se montrer; le pus peut chercher à se faire jour au dehors, perforer le diaphragme, passer dans le thorax, donner lieu alors à un pyopneumothorax véritable, ou bien ulcérer les bronches et se vider par une vomique; celle-ci est, en général, précédée pendant quelques jours d'une expectoration purulente et fétide, indiquant l'imminence de la perforation. Cette issue n'est pas d'ailleurs plus favorable ; le parenchyme pulmonaire s'infecte, la suppuration continue et la cachexie augmente. Mais, sans qu'il y ait perforation du diaphragme, des pleurésies, des péricardites à contenu séreux ou purulent peuvent apparaître et compliquer le tableau morbide.

Le pronostic est donc très grave et la mort arrive à peu près fatalement si l'on n'intervient pas. Dans ces dernières années il a été singulièrement amélioré grâce aux succès de l'intervention chirurgicale ; d'après Mascn (1) il serait meilleur dans les cas succédant à une appendicite que dans ceux qui résultent d'une perforation gastrique ou duodénale.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de cette affection si particulière présente souvent de grandes difficultés; néanmoins il est possible et a été fait dans bon nombre de cas. Peut-être, dans certains cas douteux, la radioscopie pourrait-elle rendre des services, comme le propose M. Rosain. Le diagnostic différentiel varie suivant qu'il y a ou non des signes de pyopneumothorax. Dans le premier cas, on se fondera, pour diagnostiquer exactement le siège de la lésion, sur l'existence dans les antécédents d'une affection abdominale, les signes de péritonite du début; le siège exact de la douleur, qui est plus bas et plus antérieur qne dans le pneumothorax vrai ; la pré-

(1) Mason, Subphrenie abscess with spécial référence to thèse cases which simu- Jate pyopneumothorax (Boston med. and surg. Joum., 24 août et suiv., 1893).

PYOPNEUMOPÉRIHÉPATITES. — TRAITEMENT. 251

dominance des signes physiques à la partie antérieure; la limite supérieure de la zone tympanique, qui est convexe en haut; l'absence de déplacement du cœur par rapport au déplacement énorme du foie. Néanmoins, ce diagnostic reste difficile ; en effet, comme le fait remarquer M. Tolmer (1), le faux pneumothorax est une affection abdominale à symptômes thoraciques, et le pneumothorax partiel inférieur, avec lequel surtout il peut être confondu, est une affection thoracique à symptômes abdominaux et peut donner lieu à des vomissements, du hoquet, du ballonnement du ventre dans la partie supérieure.

Si les signes de pneumothorax manquent, le diagnostic est à faire avec l'occlusion intestinale, l'appendicite, la colique hépatique, la colique de plomb chez les saturnins. On s'appuiera, pour faire ces diagnostics, sur la limitation de la douleur et des signes physiques à la région supérieure de l'abdomen, la voussure localisée de l'abdomen, l'aspect bilobé décrit par M. Courtois-Suffit.

TRAITEMENT. — Il est avant tout chirurgical ; la ponction évacuatrice simple, qui a donné un succès à MM. Debove et Rémond, est en général insuffisante et ne doit pas être conseillée ; il ne suffit pas en effet d'évacuer l'abcès, il faut fermer l'orifice de perforation; enfin on doit toujours songer à la possibilité de deux ou plusieurs collections purulentes existant simultanément. Aussi une opération complète et radicale a seule des chances de guérir le malade. Cari Beck a publié 5 cas de guérison après opération ; et on en a cité récemment un certain nombre à la Société de chirurgie.

(1) Tolmer, Du pneumothorax partiel inférieur à symptômes péritonéo-pleuraux. Th. de Paris, 1892.