LÉSIONS RÉGÉNÉRATRICES ET HYPERPLASIQUES

Mis en évidence d'abord expérimentalement, le pouvoir de régénération du foie a été démontré par Tizzoni, puis par Colucci, Griffini, Corona qui, les trois premiers chez le lapin, le quatrième chez le chien, ont étudié la réparation de l'organe après les plaies par instruments tranchants. Ganalis fit voir ensuite que, après l'ablation de deux ou trois centimètres de parenchyme, la réparation est facile et rapide. Beaucoup plus explicites, les travaux de Ponfîck, de von Meister de Floeck, démontrèrent qu'on peut enlever le quart, la moitié et même les trois quarts de la glande hépatique chez l'animal sans amener la mort. Immédiatement après l'ablation, la régénération commence (chez un animal sacrifié cinq jours après l'excision, Ponfîck a vu les 4/5 de la partie enlevée déjà reproduits), et la même évolution se poursuit très activement pendant trois à quatre semaines. La réparation serait complète à la fin du deuxième mois (von Meister). La néoformation des cellules se fait par karyokinèse ; les cellules régénérées prennent naissance particulièrement dans la partie périphérique des lobules conservés, et ceux-ci, formés d'un mélange de cellules anciennes, surtout nombreuses dans leur partie centrale, et de cellules nouvelles, surtout nombreuses dans la partie périphérique, acquièrent ainsi des dimensions supérieures aux dimensions lobulaires normales, mais gardent leur ordination régulière ; les cellules nouvelles interposées entre les cellules anciennes se distinguent de celles-ci parleurs dimensions plus grandes et leur aspect plus clair. Le tissu cellulaire, les vaisseaux et les canaux biliaires se développent parallèlement à l'élément noble.

La régénération hépatique a été observée à la suite des lésions aseptiques du foie par injections intraparenchymateuses d'acide phénique (Lapeyre), à la suite de la ligature de l'artère hépatique (Janson), etc. C'est donc un phénomène d'ordre général. On l'a retrouvée chez l'homme dans les kystes hydatiques (MaxDurig, Ponfîck, Hanot, Chauffard, Kahn) ; ce dernier auteur, avec Hanot, l'a décrite également dans la cirrhose hypertrophique alcoolique de Hanot et Gilbert. Aussi comprend-on qu'un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels, en France, Hanot (1) et Chauffard (2), veuillent voir dans l'hyperplasie régénératrice des cellules un processus général de compensation des lésions du foie. Si ce processus de régénération est quelquefois difficile à mettre en évidence dans les cas pathologiques, cela tiendrait, au dire de Hanot, à ce fait que, tandis que chez l'animal la régénération expérimentale est régulière, c'està-dire nettement bâtie sur le type architectural du lobule normal, à

(1) Hanot, Des hyperplasies compensatrices de la régénération du foie (Presse médicale, 1895, p. 121). — Voy. Hanot, Notes sur l'hyperplasie compensatrice dans la cirrhose alcoolique hypertrophique (Soc. méd. des hôp., 1896, p. 595).

(2) Chauffard, Formes cliniques des cirrhoses du foie (Congrès de Moscou,

25i A. GILBERT ET H. SURMONT. — MALADIES DU FOIE.

l'état pathologique au contraire, cette régénération est irrégulière, c'est-à-dire amène la formation de lobules composés de cellules modifiées et de trabécules présentant une direction plus ou moins flexueusc.

Quoi qu'il en soit de la réalité de cette explication, la possibilité d'une régénération anatomique produisant une compensation des pertes déterminées par les lésions de l'organe doit être considérée comme très fréquente, et on doit s'attendre à la rencontrer plus particulièrement dans les affections du foie où l'insuffisance hépatique est tardive ou peu prononcée.

A l'œil nu, les caractères du foie régénéré ne diffèrent de ceux du foie normal que par une exagération des dimensions des lobules appréciable à un examen attentif et surtout à la loupe, et par un aspect plus brillant du tissu, aspect lié sans doute à la présence de grosses cellules riches en protoplasme.

L'hypertrophie simple des cellules hépatiques n'a guère été signalée en dehors des cas où il faut voir actuellement un processus régénérateur. Elle ne mérite donc pas de description à part.

Le processus de régénération peut dépasser les limites normales ; l'activité cellulaire qui le caractérise peut amener dans cet ordre d'idées la formation de lésions qui peuvent s'échelonner selon l'intensité du processus, de Yhépalite simple, parenchymateuse ou nodulaire jusqu'à Yadénome et Yadéno-carcinome. Ces altérations cellulaires pouvant compliquer les affections les plus diverses du foie, méritent d'être étudiées à part ici, à titre de processus général,

HÉPATITES PARENCHYMATEUSES.

Hépatite parenchymateuse diffuse. — On peut observer dans certains cas de congestion active prolongée du foie des faits dans lesquels il est possible de voir une sorte d'inflammation diffuse de l'organe, d'hépatite parenchymateuse, terme que l'on admettra plus ou moins facilement, selon l'idée que l'on se fera des rapports réciproques de la congestion et de l'inflammation. Dans ces faits, dont le type peut être emprunté aux foies du paludisme chronique, si bien étudiés par Kelsch et Kiener, il n'existe pas d'autres lésions appréciables à l'œil nu, qu'une coloration plus foncée de l'organe et un état granuleux très prononcé dû, comme l'augmentation générale de volume de la glande, à l'hypertrophie des divers lobules.

A l'examen microscopique, les trabécules hépatiques apparaissent une fois et demie à deux fois plus épaisses qu'à l'état normal, empiétant souvent sur les espaces capillaires, les effaçant même parfois par leur confluence. Les cellules, augmentées de volume, ont leur protoplasma granuleux, trouble. Tantôt les noyaux solitaires ont acquis des dimensions inusitées, d'autres fois il existe deux et même

HÉPATITES PARENCHYMATEUSES. 255

trois noyaux, et des signes évidents de karyokinèse. Ces lésions sont donc bien celles d'une inflammation diffuse et légère de l'épithélium hépatique.

Le plus souvent, c'est avec le caractère de lésion accessoire, associée plus particulièrement à la cirrhose, que se rencontre l'hépatite parenchymateuse diffuse. Rien alors à l'examen macroscopique ne fait prévoir son existence; à l'examen histologique, on voit, sur certains points, les trabécules hépatiques présenter une hypertrophie plus ou moins considérable et une multiplication du nombre des noyaux, phénomène qui frappe d'autant plus, que ces points prennent la coloration plus vivement que le reste de la préparation. Des figures de karyokinèse peuvent y être rencontrées qui achèvent de mettre en évidence les phénomènes de multiplication cellulaire qui s'y passent. De même, on peut voir, entre les cellules hypertrophiées, des cellules jeunes plus petites que les cellules normales; en général, l'ordination trabéculaire normale est conservée; sur quelques points cependant, on peut trouver esquissée la disposition nodulaire que nous décrirons au paragraphe suivant. Les trabécules élargies présentent parfois jusque quatre ou cinq rangées de cellules. Les plus centrales des cellules trabéculaires fusionnées sont quelquefois en voie de dégénérescence graisseuse (1) ; d'autres fois, on peut entrevoir une lumière centrale au centre de la rangée trabéculaire.

Les lésions de l'hépatite parenchymateuse diffuse sont en rapport avec une évolution relativement rapide des affections du foie dans lesquelles on les rencontre, particulièrement des cirrhoses.

Hépatite parenchymateuse nodulaire. — Bien plus importante et plus intéressante est l'hépatite parenchymateuse nodulaire (Kelsch et Kiener), ou hyperplasie nodulaire (Sabourin), lésion qui a été bien étudiée pour la première fois par Kelsch et Kiener, puis par Sabourin, et qui se rencontre à titre de lésion élémentaire comme complication d'un certain nombre d'affections du foie, particulièrement des cirrhoses, par exemple chez les paludéens, les tuberculeux, les cardiaques, les alcooliques. Au point de vue macroscopique, l'évolution nodulaire parenchymateuse se traduit par la production de granulations dont le volume varie, selon les cas, des dimensions d'un grain de mil à celles d'un pois, ou même plus exceptionnellement d'une noisette. Ces granulations sont isolées ou multiples. Lorsqu'elles sont récentes, elles donnent au toucher une sensation de résistance égale ou supérieure à celle du parenchyme hépatique normal; elles se ramollissent plus tard par suite des dégénérescences fréquentes qu'elles subissent. Leur couleur est au début opaline ou rosée, plus tard, elles deviennent blanchâtres ou grisâtres, quand la dégénéres-

(1) Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds, p. 727.

256 A. GILBERT ET H. SURMOxNT. — MALADIES DU FOIE.

cence graisseuse les a ramollies, ou bien jaune d'or el verdàtres quand des dégénérescences pigrnentaires et la stase biliaire les ont envahies. Un caractère macroscopique important, qui permet presque toujours, à l'œil nu, de distinguer ces granulations des granulations cirrhotiques qui les simulent parfois à s'y méprendre, est l'existencer particulièrement nette sur les coupes, d'une sorte de hile situé au centre de la granulation, présentant parfois un ou plusieurs orifices appréciables, et qui correspond à un espace porto-biliaire.

Au point de vue microscopique, les lésions sont caractérisées par des modifications très importantes de la disposition trabéculaire et des cellules elles-mêmes. Au lieu de garder leur direction normale., les trabécules hépatiques deviennent irrégulières, flexueuses, e\ manifestent de la tendance à se disposer concentriquement autour d'un centre qui est, non plus la veine sus-hépatique, mais l'espace porto-biliaire. Il en résulte que les éléments du centre du nodule sont empruntés à plusieurs des lobules hépatiques qui viennent normalement confluer au niveau de l'espace porte, et l'on comprend que dans son développement progressif, le nodule puisse arriver à acquérir des dimensions assez considérables. Les trabécules du centre du nodule sont plus volumineuses que celles de la périphérie où, au contraire, les éléments tendent à se tasser. La plupart du temps, les cellules du nodule sont, par conséquent, très inégales -r les cellules centrales, très hypertrophiées, présentent un protoplasma finement granuleux et trouble et souvent de trois à quatre noyaux, ou un gros noyau très hypertrophié ; d'autres cellules sont plus petites que les cellules normales et paraissent être également des éléments jeunes en voie de multiplication. Ces caractères histologiques mettent nettement en évidence les phénomènes de multiplication cellulaire dont le nodule est le siège.

Les foyers d'hépatite nodulaire peuvent être le siège d'un certain nombre d'altérations secondaires susceptibles d'en modifier les caractères. C'est ainsi que les cellules centrales peuvent tomber en dégénérescence graisseuse ou granulo-graisseuse, donner au nodule une coloration grisâtre, se ramollir au point de former un véritable petit abcès dans le contenu duquel on trouve, outre les débris de l'épithélium hépatique, des globules rouges et des cellules lymphatiques (Kelsch et Kiener). D'autres fois, le nodule tout entier subit une infiltration pigmentaire par des gouttes jaune d'or de pigment déposées soit dans les cellules, soit dans leurs interstices. Kelsch et Kiener ont signalé la transformation adipeuse des cellules de la périphérie du nodule dont le noyau reste vivant et colorable. Cette transformation est nettement distincte de l'évolution nodulaire graisseuse décrite par M. Sabourin chez les cachectiques. Enfin, dans quelques cas, la périphérie des nodules a de la tendance à s'enkyster dans une coque fibreuse.

HÉPATITES PARENCHYMATEUSES. 257

I/hépatite nodulaire, on le voit, est une lésion élémentaire du foie, trahissant une prolifération cellulaire intense, susceptible de compliquer un certain nombre de maladies de cet organe et pouvant être elle-même le siège d'altérations cellulaires secondaires; dans un même foie elle peut d'ailleurs rester discrète, ou au contraire former une éruption cohérente, de sorte que, simple accident anatomique sans importance dans le premier cas, elle peut dans le second prendre une importance réelle dans le tableau clinique, la marche de l'affection primitive étant alors accélérée par l'intervention plus rapide ou plus intense des phénomènes liés à l'insuffisance hépatique.

Dans d'autres circonstances, l'hépatite nodulaire peut prendre une importance plus considérable encore et former une affection véritablement autonome. Il en est ainsi spécialement dans l'impaludisme et la tuberculose.

Uhépatite paludéenne peut effectivement, d'après Kelsch et Kiener, prendre la forme nodulaire. L'organe présente, dans ces cas, un volume et un aspect variables, selon que la mort a surpris le foie au début ou à la fin de son évolution nodulaire. Dans les cas où il s'agit de paludéens qui, dans la période aiguë de l'intoxication, ont été emportés par une affection intercurrente, on ne trouve guère de signes cliniques, en dehors de l'hypermégalie hépatique, d'un peu de pesanteur dans l'hypocondre droit et de subictère. A l'autopsie, le foie, volumineux (2 000 grammes à 2 830 grammes dans 7 cas de Kelsch et Kiener), présente un mélange de lésions nodulaires et hypérémiques que nous ne pouvons décrire ici (hépatite nodulaire avec hypérémie de Kelsch et Kiener). Quand les lésions ont le temps d'évoluer, la mort arrive de leur fait, de six semaines à six mois après le début des troubles ayant nettement une origine hépatique, notamment de l'ascite. Le tableau clinique est alors celui d'une cirrhose vulgaire, du type de Laennec, mais à marche plus rapide; l'autopsie montre un foie granuleux, de volume normal ou légèrement atrophié, où l'examen histologique révèle de l'hépatite nodulaire encerclée de cirrhose (hépatite nodulaire avec cirrhose de Kelsch et Kiener). Enfin, Kelsch et Kiener décrivent une troisième catégorie de faits d'hépatite nodulaire avec adénome dont les rapports avec le paludisme nous paraissent moins bien établis et qui sont à rapprocher de ceux décrits sous le nom d'adéno-cancer avec cirrhose.

Dans la tuberculose, surtout au cours de la phtisie chronique, Hanot et Gilbert ont décrit une hépatite tuberculeuse parenchymateuse nodulaire qui évolue sous le masque d'une cirrhose à marche plutôt rapide (quatre à douze mois), et qui peut être considérée au point de vue clinique comme faisant la transition entre les formes aiguës et les formes chroniques de la tuberculose hépatique.

Dans certains cas, les phénomènes de suractivité cellulaire que nous avons signalés dans l'hépatite nodulaire vont s'accentuant encore, Traité de médecine. V. — 17

les cellules parenchymateuses deviennent plus atypiques ; elles se soudent en boyaux trabéculaires qui, parfois, se creusent d'un canal central dans lequel se rencontrent souvent des concrétions biliaires; les nodules, fréquemment atteints de dégénérescence et d'infiltration pigmentaire, prennent le plus souvent une coloration jaune d'or caractéristique; la lésion ainsi constituée forme un véritable adénome; parfois elle reste limitée en un point du foie, dégénère sur place, ne modifie pas l'allure clinique de l'affection hépatique concomitante (une cirrhose le plus souvent) et reste une trouvaille d'autopsie. D'autres fois au contraire, le processus se généralise, la lésion envahit les veines, devient infectante, prend les allures d'un véritable cancer, d'où le nom d'épithéliome trabéculaire sous lequel elle mérite d'être décrite (Hanot et Gilbert); on retrouvera son histoire au chapitre des cancers du foie sous le titre de Vadénocancer avec cirrhose.

LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES.

On observe dans le foie, en dehors des lésions que nous venons de décrire, de nombreuses altérations cellulaires régressives qu'on pourrait, au point de vue de la pathologie générale, diviser en dégénérescences albuminoïdes [tuméfaction trouble, tuméfaction transparente, dégénérescence vitreuse et nécrose de coagulation, dégénérescence amyloïde), graisseuses et pigmentaires. Ces lésions sont tantôt localisées à certains départements du parenchyme hépatique, et tantôt généralisées ; secondaires la plupart du temps, elles peuvent dans d'autres circonstances constituer la lésion essentielle, primitive, et mériter ainsi d'être décrites à part. Parmi les lésions localisées, nous citerons la tuméfaction trouble, la tuméfaction transparente, la dégénérescence hyaline, la nécrose de coagulation ; parmi celles qui se généralisent plus volontiers nous citerons surtout : la dégénérescence amyloïde, la dégénérescence graisseuse, la dégénérescence pigmentaire.

Un même foie peut présenter plusieurs de ces altérations cellulaires combinées ; c'est ainsi qu'on pourra observer simultanément la dégénérescence graisseuse et l'amyloïde, ou encore la dégénérescence graisseuse, la nécrobiose et l'hépatite parenchymateuse. Les progrès de la technique histologique ont pour résultat fréquent la découverte d'altérations cellulaires inaperçues jusque-là, par suite du défaut de réactifs capables de traduire d'une façon optiquement appréciable sous le microscope les altérations morphologiques ou les modifications physico-chimiques liées au fonctionnement défectueux des cellules ou à leur nutrition pervertie. Il n'est pas douteux, au reste, que bien des phénomènes cellulaires anormaux n'échappent encore à nos moyens d'analyse actuels.

LÉSIONS DEGÉNERATIVES. 259

Atrophie simple. — Uatrophie simple est la première des lésions régressives dont peut être frappée la cellule hépatique. Signalée chez les vieillards, et alors presque physiologique (1), elle est due, dans les conditions pathologiques habituelles, à une compression provoquée parle développement rapide de tumeurs intraparenchymateuses, telles que le cancer et les kystes hydatiques, ou par l'hypertrophie du tissu conjonctif dans les cirrhoses. Dans ces conditions, les éléments perdent leur forme polyédrique normale, s'allongent de plus en plus, deviennent fusiformes, renflés au niveau du noyau, et se disposent parallèlement les uns aux autres de telle sorte que le lobule tout entier peut s'aplatir. La cellule ainsi déformée garde longtemps ses réactions colorantes normales; elle peut cependant les perdre et devenir véritablement conjonctif or me (Hanot et Gilbert (2). Quand la compression est d'origine vasculaire, l'atrophie se complique du dépôt dans le protoplasma cellulaire de granulations de pigment brun noirâtre qui contribuent à donner au foie muscade sa teinte caractéristique (3).

Tuméfaction trouble. — La tuméfaction trouble est constituée par la présence dans le protoplasma cellulaire d'un grand nombre de granulations peu réfringentes dont la nature albuminoïde peut être mise en évidence par des réactifs appropriés (4). Ces granulations sont généralement fines et nombreuses ; elles peuvent être plus volumineuses. Les cellules qui les contiennent deviennent plus foncées et plus opaques qu'à l'état normal ; elles augmentent en même temps dd volume, caractères qui justifient la dénomination appliquée à cette lésion par Virchow. Au début, le noyau paraît intact, plus tard il s'altère, et son altération semble le signal de la mort définitive de la cellule. Il arrive souvent que lorsque le processus morbide se prolonge, des granulations graisseuses apparaissent dans la cellule; la métamorphose g ranulo- albuminoïde devient alors granulo-graisseuse. C'est une des formes qui mènent le plus habituellement la cellule hépatique à la nécrobiose. Enfin, autre complication, la cellule

(1) On peut la reproduire expérimentalement chez les animaux affamés.

(2) Hanot et Gilbert, Études sur les maladies du foie, p. 34.

(3) Pour rendre plus claires les indications précédentes sur l'atrophie, rappelons les numérations que Manasséin a effectuées dans ses recherches comparatives sur les cellules hépatiques de lapins, normaux et affamés. Manasséin a mesuré la cellule hépatique dans son plus grand diamètre et a trouvé comme mesure chez les lapins nourris 0mm,0223 (au maximum 0mm,033, au minimum 0mm,015) tandis que chez les mêmes animaux affamés, le diamètre s'abaissait à 0mm,0089 en moyenne (au maximum Omn^oig, au minimum 0?nm,006). Chez les lapins affamés un certain temps, puis bien nourris, le diamètre des cellules hépatiques se trouve être de 0n»n)0252 (au maximum 0mm,0345, au minimum 0mm,015). S. M. Lukjanow, Pathologie cellulaire générale, p. 59 de la traduction française.

(4) Les principales réactions sont les suivantes : les granulations se dissolvent dans les alcalis étendus, se gonflent dans l'acide acétique, puis se dissolvent dans un excès de cet acide. Elles résistent au contraire a l'alcool et à l'cther, se colorent en brun par l'acide osmi^ue et l'iode.

peut contenir, à côté des granulations précédentes, de nombreuses granulations jaunes, biliaires, dont le type achevé se trouve dans Tictère grave, que nous n'avons pas à décrire ici. La tuméfaction trouble, la dégénérescence granulo-graisseuse et la nécrobiose forment ainsi les échelons successifs d'une même série de lésions destructives de la cellule hépatique de plus en plus graves.

La tuméfaction trouble, surtout fréquente, on le sait, dans les épithéliums glandulaires, particulièrement dans ceux du rein et du foie, paraît due à l'altération des granulations cellulaires normales, autrement dit des microsomes en lesquels se résoudraient les filaments protoplasmiques normaux. Virchow la considérait comme le premier degré de l'hépatite parenchymateuse ; on y voit plus volontiers aujourd'hui une métamorphose régressive, une dégénérescence. Ses causes dans le foie se ramènent à deux, l'intoxication et l'infection. Le mode d'action de cette dernière a été discuté autrefois, et on faisait volontiers, dans certaines théories, jouer le rôle essentiel à l'hyperthermie ; on sait aujourd'hui que ce sont les toxines microbiennes qu'il faut incriminer. Parmi les causes les plus fréquemment relevées citons : les infections graves et prolongées telles que le typhus exanthématique, la fièvre typhoïde, la variole, surtout la variole hémorragique, la scarlatine, 1 érysipèle, l'infection puerpérale, etc.,. et parmi les intoxications, les empoisonnements aigus par le phosphore, l'arsenic, les acides minéraux, l'oxyde de carbone, etc. On voit que cette étiologie est bien multiple. En fait, c'est souvent à la dégénérescence granulo-albuminoïde qu'il faut attribuer les divers symptômes qui viennent démontrer la participation du foie aux processus infectieux et toxiques.

Tuméfaction transparente. — La tuméfaction transparente décritepar Hanot et Gilbert (1) dans le choléra, retrouvée depuis par un certain nombre d'auteurs, en particulier M. Papillon (2), est, au point de vue histologique, sinon au point de vue pathogénique, une des plus simples après l'atrophie. Examinées à un faible grossissement, les coupes du foie permettent de reconnaître que, par places, le parenchyme hépatique ne s'est pas laissé colorer par les réactifs, en sorte que, de distance en distance, apparaissent au sein des lobules des zones incolores, d'ordinaire arrondies ou ovalaires, dont les dimensions sont très variables et qui sont constituées par des cellules hépatiques en état de tuméfaction transparente. Transparentes comme du cristal, ces cellules ont des contours très nets et possèdent souvent deux noyaux de dimension habituelle ou un seul noyau hypertrophié,, que le carmin ou l'hématoxyline colorent normalement. Tuméfiées,

(1) V. Hanot et A. Gilbert, Note sur les altérations histologiques du foie dansle choléra à la période algide (Arch. de physiol., 1885, p. 301).

(2) Papillon, Des lésions' du foie et des reins dans le choléra. Th. de Paris, 1392, \ • .

LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES. 261

elles se compriment mutuellement et oblitèrent la lumière des capillaires radiés, si bien que dans les zones incolores, la disposition trabéculaire a complètement disparu. La persistance de noyaux nette* ment colorables est très importante à noter ; elle suffit à différencier cette lésion de la dégénérescence vitreuse, et montre que tout espoir de réparation n'est pas perdu pour les éléments ainsi frappés.

Dégénérescence hyaline. — Dégénérescence vitreuse et Nécrose de coagulation. — A côté des lésions précédentes, il faut signaler d'autres métamorphoses régressives s'observant dans diverses infections et intoxications à marche aiguë ou subaiguë, dues à une altération des matériaux albuminoïdes de la cellule, ou à son imprégnation par des produits albumineux pathologiques, mais différant des lésions précédentes par l'altération rapide, précoce, du noyau, altération qui semble même souvent précéder celle du protoplasma. Aussi, ces lésions aboutissent-elles rapidement à la nécrose des éléments cellulaires, et ce terme de nécrose, qui ne préjuge rien delà nature intime d'un processus encore mal connu, serait peut-être bien préférable à ceux de dégénérescence hyaline, de dégénérescence vitreuse, de nécrose de coagulation qui servent à désigner les aspects les plus communs de ces altérations.

La dégénérescence hyaline de von Recklinghausem est caractérisée par l'apparition dans le corps cellulaire de blocs d'une substance réfringente et homogène qui, à l'inverse de celle que l'on rencontre dans la dégénérescence vitreuse, a des affinités colorantes assez faibles pour l'hématoxyline, plus fortes pour le carmin et le picrocarmin, très fortes pour l'éosine et la fuschine. La disparition du noyau ne précéderait pas toujours l'altération cellulaire.

La dégénérescence hyaline peut se rencontrer dans le foie. Elle a été signalée en particulier par M. Pilliet dans ses études sur la tuberculose. Cette lésion offre avec les autres dégénérescences albuminoïdes et avec la dégénérescence amyloïde des rapports qui ne sont pas encore nettement élucidés.

La dégénérescence vitreuse, souvent signalée par les auteurs français dans les cellules hépatiques, est constituée par la transformation du protoplasma en une masse hyaline, transparente, vitreuse, dans laquelle se fond le noyau dont on ne retrouve plus trace. Les cellules et les noyaux sont devenus inaptes à fixer les colorants habituels. Cette dégénérescence semble identique à la nécrose de coagulation des auteurs allemands caractérisée elle aussi par la tuméfaction des cellules, qui deviennent transparentes, réfringentes, perdent leur noyau, se montrent de plus en plus réfractaires aux colorants habituels et finissent souvent par se liquéfier. Elle est attribuée à l'imprégnation du protoplasma cellulaire par de la fibrine qui en amène la coagulation. Les différences que nous venons de signaler, particulièrement

entre la dégénérescence hyaline et la nécrose de coagulation, sont quelquefois très difficiles à apprécier, d'autant qu'il semble exister toute une série de lésions dégénératives intermédiaires entre les formes typiques , et qu'il existe aussi des cellules présentant des lésions à tous les Mades entre l'état normal et la nécrose complète. Ce sont tantôt des cellules trabéculaires isolées qui sont atteintes des lésions précédentes, tantôt et plus souvent des amas de cellules réunies en îlots plus ou moins considérables, dont les caractères et la topographie varient selon l'intensité des lésions, selon leur cause, leur ancienneté, la réaction des éléments voisins, etc., et servent autant que les lésions élémentaires à différencier les diverses dégénérescences (1).

Les exemples cités en note montrent quelques-uns des aspects de ces lésions cellulaires dans le foie. Il faut encore citer ici l'état vésiculeux des noyaux constaté en même temps que l'infiltration granulograisseuse du protoplasma dans certains cas de choléra (Straus, Roux, Nocard,Thuilliez) ou encore les altérations décrites par Hanot et Gaume dans le foie brightique et qui consistent surtout en une

(1) On peut, comme exemple de ces lésions, prendre les nécroses décrites par Leredde dans le foie de l'homme atteint de tuberculose aiguë et subaiguë. On y voit la nécrose cellulaire, tantôt se limiter au centre du lobule, tantôt en atteindre la plus grande partie, de sorte que seules les régions périportales restant indemnes, l'organe prend l'aspect dit de foie interverti. La coloration nulle ou faible des régions nécrosées appelle immédiatement l'attention ; la non-colorabilité du noyau est le fait le plus évident et le plus facile à constater. Pourtant sa trace se retrouve pendant assez longtemps dans les cellules. Il semble qu'il perde brusquement la faculté de se colorer. Le protoplasma n'a plus l'aspect granuleux de la cellule hépatique saine ; les granulations semblent s'être fondues, la masse prend un aspect homogène parfois vitreux, se colore d'une façon anormale, prend sous l'influence de l'hématoxyline une coloration bleue, sous l'influence de l'acide osmique une légère teinte brunâtre. Les cellules ainsi altérées tendent à s'atrophier, puis se détachent les unes des autres, s'isolent.

Très intéressante encore est l'altération cellulaire déterminée dans le foie par la ligature du canal cholédoque et décrite par différents auteurs. On observe dans ces cas, à la surface du foie, un nombre plus ou moins grand de taches variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une lentille, de couleur jaune verdâtre, plus foncées à la périphérie qu'au centre. Ces taches, à l'examen microscopique, se montrent intralobulaires, et siègent généralement plus près de l'espace porte que de la veine centrale. Leur zone centrale est formée d'un réticulum dont les mailles, absolument claires, paraissent vides, et affectent la forme des cellules hépatiques ; à première vue, on croirait voir le réseau des trabécules hépatiques réduit à sa charpente, comme si les cellules en avaient été chassées au pinceau (Gouget) ; en réalité le protoplasma de ces cellules s'est désagrégé et fixe moins énergiquement les réactifs; puis il se réduit à un fin réseau filamenteux, se colorant faiblement; enfin ce réseau lui-même disparaît complètement et la cellule est tout à fait claire; le noyau subit des altérations analogues; il se colore de plus en plus faiblement, perd ses nucléoles, se réduit à l'état d'un petit amas ou d'un petit cercle granuleux, enfin finit par disparaître complètement. Les cellules ainsi altérées augmentent sensiblement de volume et compriment les capillaires intertrabéculaires ; d'où anémie du foyer ; à sa périphérie, par contre, les capillaires se dilatent et il se produit une réaction du tissu ambiant caractérisée par une infiltration de cellules embryonnaires, et, pour peu que la lésion ait quelques jours de date, des cellules géantes, des cellules hépatiques, et de l'épithclium biliaire en état de karyokinèse, enfin des néocanalicules biliaires.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE. — HISTORIQUE. 263

hypertrophie plus ou moins marquée des noyaux cellulaires et une dégénérescence hyaline du protoplasma, parfois creusé de vacuoles.

Au point de vue clinique, l'importance des dégénérescences hépatiques est en rapport avec leur étendue. Nous n'y insisterons pas ici. Leurs formes nombreuses supposent une étiologie également multiple, mais qui peut cependant en réalité être ramenée à deux facteurs essentiels : l'infection d'une part, l'intoxication de l'autre. C'est des mille modes d'application de ces agents pathogènes et de réaction du tissu hépatique que découlent les formes si nombreuses de ces dégérescences. Il nous paraît inutile de dresser ici une liste étiologique où se rencontreraient la plupart des infections aiguës ou subaiguës de la clinique humaine.

Il nous reste à étudier les trois dégénérescences hépatiques les plus importantes, l'amyloïde, la graisseuse et la pigmentaire.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE.

La dégénérescence amyloïde, comme les autres altérations régressives du foie, peut se localiser dans quelques territoires restreints de l'organe et constituer alors une simple trouvaille anatomique. Dans d'autres circonstances, elle se généralise et, par son importance, devient une véritable maladie autonome du foie. Cependant il importe de ne pas oublier que, même dans ces cas, l'altération amyloïde frappe en même temps d'autres organes, rein, rate, intestin, dont le mauvais fonctionnement entre pour une part dans la production des phénomènes observés.

HISTORIQUE. — C'est Rokitansky (1), qui, le premier, en 1842, a décrit et étudié la dégénérescence amyloïde dans le foie sous le nom de dégénérescence lardacée (semblable à une couenne de lard). Meckel (2), en 1853, lui donnait le nom de dégénérescence cireuse (semblable à de la cire vierge) et découvrait la coloration brun acajou que prend le produit pathologique sous l'influence de l'iode, coloration qu'il attribuait à la présence de la cholestérine. Virchow (3), en 1854, montra l'erreur de cette interprétation et fit voir que cette réaction était due à l'existence dans les tissus d'une substance spéciale, qu'il croyait non azotée et qu'il rapprochait de l'amidon à cause de sa coloration sous l'action de l'iode, d'où le nom de substance amyloïde. Virchow établit que la matière amyloïde, préalablement traitée par l'iode et soumise ensuite à l'acide sulfurique, passe successivement par les teintes violet, bleu, vert, et rouge grenat. La nature de la

(1) Rokitansky, Handb. d. pathol. Annt., Bd III, 1812.

(2) Mbckel, Charité annalen, Bd IV, 1853.

i (3) Viuchow, Virchow's Archiv. Bd VI, 1854, p. 135.

substance amyloïde fut élucidée par Kékulé (1) [de Gand], et C. Schmidt (2) [de Dorpat], qui démontrèrent presque simultanément (1859) que la substance amyloïde contient de l'azote et est de nature albuminoïde. Les recherches qui ont été poursuivies depuis lors ont confirmé ces résultats. La substance amyloïde est très résistante à l'action du suc gastrique, de la putréfaction, de la suppuration ; elle donne la réaction xanthoprotéique, celle de Millon et celle du biuret; vis-à-vis des acides minéraux forts et des alcalis elle se conduit également comme les matières albuminoïdes. Parmi les réactifs de la matière amyloïde utilisés en histologie, on peut citer la safranine (Cornil) (3), qui colore en jaune-orange les parties dégénérées, en rouge les parties normales; le violet de méthyle (Cornil), le violet d'iode (Jùrgens), qui colorent la matière amyloïde en rouge rubis; le vert de méthyle (Heschl et Kurschmann), le vert d'iode (Stilling), qui colorent les parties normales en vert, les parties dégénérées en bleu (4). Sans coloration les parties amyloïdes paraissent au microscope vitreuses et homogènes lorsqu'on les étudie dans l'eau ; dans la glycérine elles sa différencient moins aisément des parties saines.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le foie amyloïde est généralement augmenté de volume, et son poids oscille aux environs de 2 kilogrammes, bien qu'on l'ait vu atteindre des chiffres beaucoup plus considérables (5 et 6 kilogrammes). L'hypertrophie est régulière, l'organe non déformé, seul son bord inférieur est souvent émoussé. La capsule est lisse, tendue, parfois d'une transparence spéciale, ne portant pas de traces de périhépatite ; le parenchyme est pâle, grisâtre, anémique, luisant et par places vitreux. A la coupe, l'organe est ferme et élastique; les expressions anciennes de foie lardacé, foie cireux, rendent bien son aspect général. A y regarder de plus près, surtout à la lumière réfléchie, on aperçoit dans le parenchyme hépatique une substance translucide, mate, comparée habituellement au sagou cuit. Cette substance est disposée en grains dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une lentille; à un stade plus avancé de son développement elle paraît régulièrement infiltrée.

(1) Friedreich u. Kekulé, Zur amyloïdfrage (Virchoiv's Archiv, Bd XVI, 1859, p. 50).

(2) G. Schmidt, A nnalen d. Chemie u. Pharmacie, Bd CX, 1859, p. 250.

(3) Cornil, Sur la dégénérescence amyloïde, étudiée à l'aide des réactifs nouveaux (Arch. de physiol., 1875).

(i\ Pour pratiquer la recherche macroscopique de la matière amyloïde, laver à grande eau, pour enlever le sang, le fragment soupçonné de dégénérescence, puis verser une solution d'iode iodurée à 1 p. 200. La réaction de l'acide sulfurique doit se faire également avec de l'acide étendu (5 à 10 de SOH* p. 100). Pour la recherche de la réaction sur les coupes on peut utiliser des pièces durcies à l'alcool, à l'acide chromique, au bichromate de potasse, au liquide de Muller. Toutefois les coupes doivent être bien lavées auant l'action de l'iode.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE. — SYMPTOMATOLOGIE. 265

Les grosses voies biliaires sont intactes. Nous n'avons pas à décrire ici les lésions des autres organes.

A l'examen microscopique, la dégénérescence amyloïde se présente, tantôt localisée exclusivement aux vaisseaux de l'organe, tantôt prenant les cellules elles-mêmes. Elle se manifeste en premier lieu dans la paroi des capillaires trabéculaires, au niveau de la partie moyenne des lobules où les vaisseaux sont transformés en tubes rigides et vitreux par suite de la dégénérescence de la paroi conjonctive, qui reste doublée intérieurement d'un endothélium intact. Ce n'est que plus tard que la dégénérescence s'étend aux parois des artérioles interlobulaires.

Les éléments trabéculaires sont atteints ultérieurement, soit de dégénération amyloïde qui les transforme en de petits blocs réfringents, homogènes, sphériques ou à angles émoussés, dépourvus de noyaux et de toute apparence granuleuse et présentant toutes les réactions colorantes décrites plus haut, soit de dégénérescence granulograisseuse, soit même d'atrophie simple due à la compression exercée par les capillaires intralobulaires dilatés.

D'après M. Coyne ( 1 ) l'infiltration amyloïde « se rencontre toujours à l'état isolé et ne se mélange jamais avec l'infiltration pigmentaire et l'infiltration graisseuse ». Pour MM. Gornil et Ranvier (2), au contraire, « il y a toujours des parties d'îlots ou des îlots entiers qui sont simplement en dégénérescence graisseuse ». Avec la plupart des auteurs nous nous rangeons à cette dernière opinion. Il convient de signaler ici une opinion récente d'après laquelle la substance amyloïde ne prendrait que tardivement les éléments nobles des organes et se déposerait au contraire dans les interstices de ceux-ci, les faisant disparaître par atrophie progressive ; cette opinion repose particulièrement sur l'examen des pièces fait par le procédé de Birsch-Hirschfeld. Après d'autres, Wichmann (3) et M. Papillon (4) ont pu contrôler ces résultats. On s'expliquerait ainsi comment il se fait que la dégénérescence amyloïde n'entrave que lentement et peu les fonctions des organes qu'elle envahit.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — Cette dernière notion est capitale dans l'étude des symptômes de la maladie. Du côté du foie, en effet, les signes physiques se bornent à la constatation de l'hypertrophie de l'organe révélée par la percussion et surtout par la palpation. Celle-ci permet de se rendre compte de la forme du bord inférieur, généralement mousse et arrondi, et aussi de sa résis-

(1) Coyne, Traité élémentaire d'anatomie pathologique, 1894, p. 578.

(2) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, t. II, 1884, p. 448.

(3) G. Wichmann, Die Amyloïderkrankung {Ziegler's Beitrage z. path. anal, und z. allgem. path., 1893).

(4) P. H. Papillon, Maladie amyloïde (Manuel de médecine DeboveAchard, t. VII, 1897).

tance spéciale, à la fois ferme et élastique. Il n'y a pas de douleur» pas d'ictère, pas d'ascite, pas de circulation complémentaire abdominale. La rate est presque toujours hypertrophiée notablement.

Les urines dans le foie amyloïde ont été assez peu étudiées jusqu'à présent. M. Tissier, dans un cas, a constaté une urobilinurie légère, M. Chauffard l'absence d'urobilinurie et de glycosurie alimentaire, et la persistance d'une excrétion uréique assez élevée.

Les signes du foie amyloïde se réduisent en somme à l'hypertrophie indolore de l'organe accompagnée d'un affaiblissement progressif, qui le plus souvent semble s'expliquer suffisamment par l'affection initiale. Lorsque le tube gastro-intestinal est altéré, ses lésions se traduisent par des vomissements et surtout par une diarrhée séreuse, abondante, indolore. Le rein amyloïde amène l'expulsion d'urines pâles, abondantes, albumineuses. Le malade s'achemine progressivement vers la cachexie ultime, et prend un teint d'une pâleur particulière, blême et terreuse. Ces deux derniers ordres de symptômes d'origine rénale et digestive viennent le plus souvent s'adjoindre à l'hypertrophie du foie et de la rate pour compléter le tableau de la maladie. Celle-ci est par conséquent, le plus souvent une amylose généralisée autant et plus qu'une dégénérescence amyloïde du foie.

On peut dire que dans les cas rares où le foie est frappé par l'amylose d'une façon à peu près exclusive, le diagnostic est presque impossible, la lésion pouvant être, non affirmée, mais soupçonnée, lorsque l'on constate les causes susceptibles de la provoquer. Dans les conditions habituelles, le diagnostic pourrait se poser avec les hépatomégalies cirrhotiques, mais il est généralement aisé, les signes de cirrhose veineuse ou biliaire manquant totalement; avec les hépatomégalies goutteuse, dyspeptique, brightique, mais l'examen du malade et ses antécédents renseigneront généralement. Il sera facilité par la présence de symptômes révélant l'altération d'autres organes (rate, rein, intestin, cœur) et la constatation des affections auxquelles l'amylose est secondaire. La dégénérescence amyloïde de la rate accompagnant celle du foie pourrait encore faire songer à une lymphadénie splénique, mais celle-ci, leucémique, sera trahie par les lésions du sang, aleucémique, aura une marche bien plus rapide.

Le pronostic de la dégénérescence amyloïde est sévère; si la marche de la maladie est lente, il ne faut pas compter sur une guérison dont, malgré l'autorité de Bartels, les exemples décisifs sont encore à fournir. On observe cependant des rémissions, mais il résulte de la lenteur avec laquelle l'organe altéré tombe en déchéance fonctionnelle que, lorsque les signes cliniques de l'amylose hépatique deviennent évidents, les lésions en sont arrivées à un degré tel que la régression n'est plus à espérer. Ce qui aggrave enfin le pronostic de

DEGENERESCENCE AMYLOIDE. — ETIOLOGIE. 267

la dégénérescence amyloïde c'est la gravité des maladies dans lesquelles on la rencontre.

La marche de la dégénérescence amyloïde est généralement chronique. Pourtant on l'aurait vue chez l'homme ne durer que deux mois (Odessius) (1), deux mois et demi (Cohnheim), et, expérimentalement, on aurait pu la voir se développer en six semaines (Hirschfeld) en un mois et cinq jours (Bouchard et Gharrin), et même plus rapidement encore (Krawkow) (2).

ETIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — La dégénérescence amyloïde est un processus toujours secondaire ; on la rencontre dans le cours des cachexies chroniques, particulièrement des suppurations, surtout si celles-ci sont en communication avec l'air extérieur (Bartels). Les suppurations osseuses (tuberculose, syphilis, ostéomyélites chroniques) viennent en première ligne, puis les suppurations bronchopulmonaires, l'empyème, les ulcères cutanés, syphilitiques ou tuberculeux, les suppurations chroniques de toute nature et de toute localisation, en un mot. Il faut ajouter à ces causes la syphilis tertiaire non suppurée, la lèpre, le lupus, f impaludisme et plus rarement le cancer, la leucocytémie.

La pathogénie de la dégénérescence amyloïde est encore mal élucidée. Cela tient sans doute, du moins pour une part, à la rareté de cette lésion chez les animaux. Cependant, MM. Cadiot, Gilbert et Roger l'ont signalée dans les tubercules hépatiques du faisan.

Dans un cas resté unique malgré de nombreuses expériences, Hirschfeld a pu la reproduire expérimentalement en provoquant chez un lapin une suppuration sous-cutanée par l'inoculation de pus provenant d'un jeune garçon atteint de carie des os et d'amylose rénale. MM. Bouchard et Charrin l'ont réalisée chez deux lapins vaccinés avec les microbes de la tuberculose et du pus bleu. Czerny l'a observée chez le chien à la suite d'abcès consécutifs à des injections d'essence de térébenthine. Krawkow l'a provoquée avec le staphylococcus pyogenes aureus, mais non avec ses produits solubles ; les toxines du pyocyanique (Krawkow) et du bactérium termo (Candorelli-Mangeri) ont au contraire donné un certain nombre de résultats positifs, en sorte que l'expérimentation semble avoir démontré que la dégénérescence amyloïde est fonction des microbes et de leurs toxines, mais, jusqu'à présent, la question de savoir aux dépens de quels éléments cellulaires se forme la matière amyloïde reste exactement au point où l'avait laissée l'anatomie pathologique

(1) Odessius, cité par M. Papillon.

(2) N. P. Krawkow, De la dégénérescence amyloïde et des lésions cirrhotiques provoquées expérimentalement chez les animaux (Arch. de méd. expèr. et d'anat. path., 1896, p. 106). — A consulter au noint de vue de l'historique de l'amylose expérimentale.

humaine. La présence de matière amyloïde dans le sang n'ayant jamais été constatée, on ne peut plus admettre à l'heure actuelle qu'elle existe préformée dans ce liquide pour se déposer ensuite dans les interstices des organes; par contre, tout porte à croire que les poisons qui lui donnent naissance, particulièrement les toxines microbiennes, y circulent. Pour expliquer les amyloses localisées, il semble nécessaire de faire intervenir une manifestation spéciale de l'activité cellulaire, ne se produisant que dans des éléments malades et aboutissant à leur transformation (Kyber) ou amenant l'altération sur place des plasmas albumineux circulant dans les interstices des tissus (Wichmann).

TRAITEMENT. — Le traitement de la dégénérescence amyloïde du foie doit avant tout s'adresser à l'élément étiologique et, par conséquent, il varie selon les cas. En dehors de cela il faut, par les moyens ordinaires, retarder dans la mesure du possible l'apparition des phénomènes de l'insuffisance hépatique, tout en se rappelant qu'ils menacent moins les malades que la cachexie générale.