DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

DÉFINITION ANATOMIQUE. — Le rôle du foie dans la formation, l'assimilation et la transformation des graisses est bien certain, encore que mal élucidé par la physiologie, et l'on peut espérer que la découverte récente du ferment lipasique (Hanriot) ne tardera pas à jeter un jour nouveau sur la question. Certains faits sont cependant hors de doute. On sait que l'organe peut évacuer au dehors une certaine quantité de graisse par la bile (Virchow), qu'il peut en céder au sang sus-hépatique (1), qu'il peut emmagasiner celle qu'il reçoit de la veine porte (2), qu'il peut enfin en fabriquer avec les aliments hydrocarbonés (3), les aliments albuminoïdes même (4). Aussi la

(1) Chez les femelles en lactation, Tarnier et de Sinety ont démontré l'existence d'un amas de granulations graisseuses dans les cellules qui avoisinent la veine sus-hépatique. Cette graisse passerait dans le sang et servirait à la sécrétion lactée. M. Sabourin doute de la réalité de ce fait, qui a été aussi signalé à la fin de la grossesse.

(2) Chez les chiens nourris de beurre (Magendie), d'huile de foie de morue (Frerichs) il s'accumule de grandes quantités de graisse dans les cellules avoisinant l'espace porte. Après les repas, les cellules de la périphérie du lobule sont toujours plus riches en granulations graisseuses.

(3) C'est ce qui se passe chez les oies et les canards immobilisés et gavés de maïs dans l'industrie de la production artificielle des foies gras.

(4) La formation de la graisse aux dépens des aliments albuminoïdes a été très discutée. Cependant le fait paraît établi, quoiqu'on ne puisse dire encore si cette transformation se fait directement ou à la suite d'une formation intermédiaire de glycogène. En tout cas, au point de vue pathologique, on sait que dans la dégénérescence graisseuse, qui est si fréquente non seulement dans les parenchymes, mais encore dans les cellules du pus, la graisse provient en partie des éléments albuminoïdes du protoplasme.

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cellule hépatique normale contient-elle, disséminées dans le protoplasme, des granulations graisseuses reconnaissables à leurs réactions histologiques, c'est-à-dire solubles dans l'éther, la benzine, le chloroforme, insensibles à l'action de l'acide acétique, de la potasse, de la soude, se colorant en noir par l'acide osmique, en rouge vif par la teinture d'orcanette, en bleu foncé par le bleu de quinoléine.

Sous certaines influences pathologiques, ces granulations augmentent dénombre et de volume, et ainsi se constitue le foie gras. 11 faut distinguer deux sortes de foies gras. Dans un premier groupe de faits, un examen attentif à l'aide des réactifs appropriés permet de retrouver le noyau cellulaire intact, colorable d'une façon normale, même dans les cas où la cellule envahie paraît transformée en une vésicule adipeuse absolument comparable d'aspect aux cellules du tissu cellulaire sous-cutané ; si transformée qu'elle paraisse, cette cellule n'est pas morte, elle n'est qu'encombrée par la graisse, soit que celle-ci ait été amenée en quantité trop grande, soit que, faute d'utilisation, elle s'accumule dans le cytoplasme. Depuis Virchow, on donne à cette métamorphose cellulaire le nom d'infiltration graisseuse, pour la bien différencier des faits du deuxième groupe, qui se rapportent à la dégénérescence graisseuse proprement dite, dans laquelle les granulations graisseuses se forment aux dépens du protoplasma même de la cellule, et s'accompagnent d'altérations nucléaires considérables, d'où résulte la mort définitive de l'élément. La forme même de ces altérations nucléaires est assez variable, que le noyau devienne vésiculeux ou présente les prolongements multiples décrits par Stolnikow dans le foie de la grenouille intoxiquée lentement par le phosphore. Nous n'y insisterons pas ici.

Il serait important de pouvoir toujours distinguer, au point de vue histologique, le foie gras atteint d'infiltration de celui qui est frappé de dégénérescence. On admet généralement que, dans le premier cas» la graisse manifeste de la tendance à se réunir en grosses gouttelettes analogues à celles de la cellule adipeuse, tandis que, dans la dégénérescence proprement dite, elle forme des granulations plus petites, plus nombreuses, et plus inégales. Encore que vraie d'une façon générale, cette description ne laisse pas que d'être sujette à bien des exceptions. Plus caractéristiques, mais parfois très difficiles à apprécier nettement sont les lésions nucléaires : l'affirmation que telle ou telle lésion déterminée doit être rattachée à l'infiltration ou à la dégénérescence est donc souvent malaisée, surtout s'il s'agit d'une lésion localisée. Pour les lésions généralisées, la distinction est plus facile; elle se basera sur l'état des autres organes, sur l'existence ou l'absence constatée pendant la vie des signes de l'insuffisance hépatique; enfin, sur les résultats de Tanalyse chimique du foie. Il est en effet démontré par les travaux de Péris, d'Hôsslin, de Neyl et Apt, de Knaster, que la quantité des matériaux constitu-

tifs des tissus qui est soluble dans l'éther est plus considérable dans l'infiltration graisseuse que dans la dégénérescence, à plus forte raison que dans le foie normal ; que, d'autre part, la perte en matériaux constitutifs non graisseux est plus forte dans la dégénérescence que dans l'infiltration ; que la teneur en eau est sensiblement diminuée dans l'infiltration ; de sorte qu'en somme il paraît résulter de ces recherches chimiques, que dans l'infiltration la graisse prend la place de l'eau des tissus, tandis que dans la dégénérescence elle prend la place des éléments albuminoïdes (1).

ÉTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE. — Les causes de la stéatose hépatique sont nombreuses, et s'il est assez facile dans certains cas de distinguer nettement leur mode d'action, il est d'autres circonstances où l'interprétation est plus difficile, par suite de la multiplicité des facteurs pathogéniques en présence.

L'infiltration post prandium des cellules périphériques du lobule est comme le type physiologique des stéatoses qui sont consécutives à l'apport exagéré de graisse par le système porte, fait qui s'observe soit chez les gros mangeurs, soit chez les sujets qui font abus d'aliments gras ; certains foies gras des phtisiques ont probablement en partie cette origine. Si à l'apport exagéré de graisse viennent se joindre d'autres conditions favorables, la stéatose sera plus manifeste encore et plus facile. Ainsi agiront l'hérédité, le sexe (féminin) qui jouent un rôle si important dans la pathogénie de l'obésité, le sédentarisme, qui intervient en réduisant les combustions.

L'infiltration centro-lobulaire de la grossesse et de la lactation fait voir que le foie peut jouer chez l'homme le rôle d'un appareil de conservation des graisses, rôle qui a son maximum de netteté chez certains animaux qui, comme les mammifères hibernants, ou les poissons, emmagasinent à certains moments dans leurs cellules hépatiques des réserves considérables de graisse. On conçoit dès lors aisément que le même phénomène puisse apparaître à l'état pathologique dans tous les cas où la combustion organique, partant l'utilisation des graisses, est diminuée. Ainsi s'expliquent les stéatoses hépatiques signalées dans les maladies graves du sang ou de l'appareil hématopoiétique (chlorose mortelle (Tissier), anémie pernicieuse progressive (Hanot et Luzet), leucocytémie, scorbut, purpura), celles qui sont consécutives aux lésions des appareils respiratoire et circulatoire assez importantes pour rétrécir dune façon notable le champ de l'hématose pulmonaire (tuberculose pulmonaire, lésions mitrales, etc.), celles enfin qui s'observent chez les sujets chez qui la sédentarité et la cachexie réduisent ou annihilent les combustions musculaires.

(1) Voy. pour cette question : S. M. Lukjanoff, Éléments de pathologie cellu- 'laire générale, 7X°, Xe et XI leçons ; traduct. franc, par MM. Fabre-Domergue et A. Petit. Paris, 1895.

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE. — ÉTIOLOGIE. 27i

Dans les stéatoses des cachexies, qu'il s'agisse de tuberculose, de syphilis, de cancer, interviennent surtout, en dehors de l'anoxhémie due aux troubles circulatoires et respiratoires, en dehors de la réduction des combustions, des actions toxiques multiples qui se retrouvent à leur maximum dans les intoxications et les infections aiguës.

Les agents toxiques qui sont capables de déterminer la stéatose hépatique sont nombreux; on peut citer comme les plus importants, parmi les poisons minéraux, l'antimoine, le bismuth, l'arsenic, le phosphore, le plus redoutable de tous au point de vue de la médecine humaine et le plus étudié expérimentalement, l'oxyde de carbone, l'hydrogène sulfuré, l'hydrogène phosphore, l'hydrogène arsénié ; parmi les poisons organiques, le chloroforme, l'iodoforme, l'alcool, l'éther, la morphine, et bien d'autres encore. Chacun de ces poisons n'est au reste pas uniquement et toujours stéatosant, son action sur le foie variant suivant la dose employée, le mode d'introduction, l'espèce animale en expérience, etc., tous points d'une importance très grande et qu'il était indispensable de signaler ici.

La plupart des infections aiguës, spécifiques ou non spécifiques, comptent la métamorphose graisseuse des cellules trabéculaires au nombre de leurs déterminations hépatiques. C'est la conséquence des troubles respiratoires, circulatoires, digestifs qu'elles occasionnent, mais surtout de l'action de leurs toxines, ainsi que cela a été surabondamment démontré par les travaux des dernières années. Aussi s'agit-il presque toujours, non de surcharge graisseuse de la cellule, mais de dégénérescence vraie. Parmi les maladies aiguës où la lésion se rencontre le plus souvent, citons la variole, la fièvre typhoïde, la diphtérie, l'érysipèle, les septicémies puerpérales ou non puerpérales, l'ostéomyélite aiguë, l'éclampsie, le choléra quelquefois, mais, avant toutes les autres, la fièvre jaune. On sait que Sanarelli a démontré que le poison amaryl à lui seul suffit à reproduire les dégénérescences graisseuses les plus étendues et les plus rapides de la cellule hépatique.

Parmi les infections chroniques, la première place revient à la tuberculose (1), surtout à sa localisation pulmonaire, puis il faut citer les suppurations prolongées ; la syphilis, le paludisme sont beaucoup plus rarement directement en cause.

Dans un dernier groupe se rangent les infiltrations et les dégénérescences graisseuses qui peuvent compliquer la plupart des altérations du foie. Tantôt alors il s'agit de lésions circonscrites, développées autour d'un kyste, d'un abcès, d'un cancer, d'une gomme, d'une cicatrice, par suite de l'entrave apportée par l'affection primitive à la nutrition normale des éléments trabéculaires voisins (2), tantôt il

(1) La dégénérescence graisseuse du foie dans la tuberculose est de notion populaire dans certaines parties de la France, dans l'Est, notamment et dans le Nord où l'on dit des phtisiques qu'ils ont le foie blanc.

(2) Le. plupart des classiques, à la suite de Frcrichs, semblent considérer ces di-

s'agit de dégénérations étendues ou même généralisées, survenant au cours ou à la fin des affections du foie, et venant en modifier l'allure et en précipiter la terminaison. Simple complication anatomiquedans le premier cas, la dégénérescence graisseuse prend ici une importance telle, qu'elle peut modifier complètement l'aspect clinique de la maladie première, et donner naissance à des formes morbides nouvelles. Il en est ainsi tout particulièrementdans les cirrhoses, et, dans notre description des cirrhoses compliquées, nous aurons à faire jouer un très grand rôle à la dégénérescence graisseuse.

FORMES ANATOMIQUES ET CLINIQUES. — Par suite de la multiplicité des causes qui peuvent éveiller les facteurs pathogéniques Cités plus haut, la métamorphose graisseuse des cellules hépatiques peut affecter des formes anatomiques et cliniques multiples qui ne peuvent s'accommoder d'une description unique.

Au point de vue anatomique, la lésion peut être si légère que seule la recherche microscopique à l'aide des méthodes appropriées peut la mettre en évidence, d'où la règle de la pratiquer avec soin dans tous les cas.

La surcharge graisseuse, quand elle est localisée, est souvent peu apparente au point de vue macroscopique, sauf dans des cas rares décrits par M. Sabourin sous le nom d'évolution nodulaire graisseuse; quand elle infiltre d'une façon diffuse tout le parenchyme de l'organe, elle le transforme en une masse jaunâtre de vésicules adipeuses, ainsi Çue cela se voit dans les degrés extrêmes du foie gras vulgaire tel qu'on le rencontre chez certains phtisiques. Au point de vue clinique, il est à noter que, même dans ces derniers cas, les signes de l'insuffisance hépatique sont habituellement absents ou peu accusés, ce qui prouve que, malgré les apparences, l'élément noble a gardé intactes, avec son noyau, la plupart de ses aptitudes fonctionnelles.

La dégénérescence graisseuse, quand elle est apparente au point de vue macroscopique, peut, ou bien être localisée, principalement au niveau des espaces portes, et former ainsi l'une des lésions habituelles du foie infectieux, ou bien être généralisée à tout le parenchyme transformé en une bouillie jaune ou rougeâtre, comme dans Y atrophie jaune aiguë de l'intoxication phosphorée ou du vomito negro ; elle peut enfin, dans des cas à durée plus longue, s'accompagner des signes d'une inflammation concomitante des divers éléments de l'organe, de sorte qu'ainsi se constitue une véritable hépatite graisseuse atrophique ou hypertrophique dont l'existence prouverait une fois de

verses lésions locales comme souvent accompagnées de la stéatose des cellules trabéculaires voisines. En réalité, il est loin d'en être ainsi, comme le font justement remarquer Hanot et Lauth, et la seule lésion qui, dans la règle, s'accompagne de stéatose des éléments épithéliaux voisins est le tubercule. (Hanot et Lauth, Sur le foie gras des tuberculeux. Études expérimentales et cliniques sur la tuberculose, t. I, 1887, p. 497-198.)