CANCER DU FOIE. — DIAGNOSTIC

de dilatation des veines sous-cutanées abdominales et quelquefois d'hypertrophie splénique. L'ictère est habituel, son intensité varie et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que son apparition est tardive. L'exploration méthodique de l'organe est parfois rendue difficile par le météorisme ou l'abondance de l'ascite; quand elle est possible, on trouve le foie tantôt petit et tantôt hypertrophié selon que dominent les lésions cirrhotiques ou cancéreuses. En tout cas l'organe est fortement irrégulier, noueux. L'émaciation et la cachexie ne tardent pas à apparaître, les troubles gastro-intestinaux s'accentuent, il y a des alternatives de diarrhée et de constipation, les selles se décolorent, enfin des hématémèses et du méléna se produisent dans des cas rares. L'état général devient de plus en plus mauvais et au bout de deux à quatre mois la mort survient dans le coma ou le marasme.

On voit que, selon que l'exploration physique donnera les signes d'une hypertrophie noueuse du foie ou d'une atrophie cirrhotique, ce sera tantôt le diagnostic de cancer nodulaire et tantôt celui de cirrhose atrophique qui seront portés. Pourtant la marche rapide de la maladie, la cachexie, l'ictère, associés à des signes de cirrhose atrophique devront mettre en éveil et permettront souvent le diagnostic, même avec les cirrhoses à marche rapide.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic du cancer hépatique ne peut être établi avec certitude qu'à la période d'état ; tout au plus jusque-là pourra-t-on fonder quelques présomptions sur l'âge des malades, sur la précocité de l'anémie, sur la ténacité des troubles digestifs et sur le siège des sensations douloureuses. Nous n'insisterons pas sur les caractères qui permettent de différencier entre elles les trois variétés de cancer que nous avons décrites.

Cancer massif. — La forme massive a ordinairement une symptomatologie tellement nette que le diagnostic s'impose et permet d'affirmer qu'il s'agit d'un cancer primitif du foie. On pourrait à la rigueur confondre le cancer massif avec d'autres affections à gros foie, mais il se distingue de la cirrhose hypertrophique de Hanot par l'absence d'ictère et surtout par son évolution rapide et la cachexie qu'il entraîne. Les signes qui lui sont particuliers, d'une part la connaissance des antécédents et des autres signes concomitants d'autre part, empêcheront la confusion avec les hypertrophies hépatiques dues au paludisme, à la syphilis, au diabète, à la lithiase biliaire. L'exploration de la rate et l'examen du sang établiront le diagnostic d'hépatomégalie due à la leucocytémie. L'existence d'une suppuration antérieure, la lenteur de la maladie, l'albuminurie constante feront penser à la dégénérescence amyloïde. Les kystes hydatiques, outre les signes physiques particuliers qu'ils accusent, ont une évolution plus longue que le cancer et ne s'accompagnent

jamais de cachexie si marquée. On écartera enfin la cirrhose hyper- Irophique graisseuse en raison de son étiologie spéciale (alcoolisme et tuberculose), du subictère qu'elle présente, de sa terminaison par l'ictère grave ; mais la différenciation peut être fort difficile.

Le sarcome primitif du foie est excessivement rare; il pourra être confondu avec le cancer massif. Quand au mélanome, il ne paraît pas démontré qu'il puisse exister d'une façon primitive, de sorte que l'existence antécédente d'une tumeur mélanique, oculaire ou cutanée, la mélanurie, permettront le plus souvent de songer à la nature mélanique des hypertrophies du foie lisses, indolores, cachectisantes, que l'on pourrait observer dans ce cas. Le cancer des voies biliaires, lorsqu'il a pour point de départ les parois vésiculaires, se propage au parenchyme glandulaire et affecte la forme hépatique ; il peut être impossible à différencier du cancer massif.

Cancer nodulaire. — Le diagnostic du cancer nodulaire comporte non seulement l'affirmation de son existence, mais encore la distinction des formes primitives et des formes secondaires. La multiplicité des formes cliniques que, primitif ou secondaire, le cancer nodulaire peut revêtir, est une cause de difficulté du diagnostic particulièrement au début. Aussi faut-il, dans tous les cas, attacher une importance considérable à la rapidité de l'évolution de la maladie et à l'exploration clinique directe de l'organe.

Au début, la forme douloureuse peut simuler une névralgie diaphragmatique, particulièrement d'origine pleurale ; la forme ictérique sera prise pour un ictère simple, la forme fébrile confondue avec une maladie infectieuse. C'est aussi par l'observation de la marche de la maladie, et au besoin par une ponction exploratrice, qu'on éliminera l'idée d'un kyste ou d'un abcès.

Plus tard, une affection cardiaque concomitante, des accès antérieurs d'asystolie feront penser au foie cardiaque, dont les signes peuvent se rapprocher de ceux du carcinome nodulaire ; le foie ficelé syphilitique sera reconnu grâce aux commémoratifs, à la longue durée de l'affection, à l'absence de cachexie cancéreuse, aux lésions spécifiques concomitantes.

En réalité, à la période d'état, la différenciation du cancer nodulaire n'est difficile qu'avec les néoplasmes des organes voisins, le kyste hydatique simple, les kystes hydatiques multiloculaires. On le distinguera des néoplasmes des organes voisins, voies biliaires, estomac, rein, péritoine, par une analyse minutieuse des symptômes et des signes présentés par les malades ; dans la plupart des cas, les renseignements recueillis ainsi sont suffisants pour permettre le diagnostic; il y a pourtant des faits dans lesquels la différenciation a été impossible (1). Le diagnostic d'avec le kyste hydatique peut se

(1) Monnier Sarcome péritonéal pris pour un cancer du foie (Bull, de la Soc. anat. 1897).