DIABÈTE BRONZÉ

En 1882, Hanot et Chauffard publièrent dans la Revue de médecine •deux observations de cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré, où ils mirent en relief, pour la première fois, la coexistence possible d'une cirrhose hypertrophique pigmentaire,

d'une mélanodermie généralisée et d'un diabète sucré où la cachexie et l'asthénie se montraient à un degré absolument inusité. A la suite de ce travail initiateur, d'autres observations de diabète bronzé et de cirrhose pigmentaire ont été publiées, mais la discussion soulevée récemment à la Société médicale des hôpitaux a bien montré que beaucoup d'obscurité enveloppe encore la pathogénie et la conception clinique de ces états morbides si intéressants.

Pourtant, si parmi les cirrhoses pigmentaires décrites récemment, un grand nombre s'éloignent considérablement de la description de Hanot et Chauffard, il est d'emblée d'autres cas où la cirrhose pigmentaire, survenant chez des diabétiques, se manifeste avec des caractères cliniques et des lésions anatomiques si nettement tranchés, et d'un type si uniforme dans toutes les observations, qu'il est véritablement utile de décrire cette cirrhose pigmentaire comme une forme morbide spéciale sous le nom de diabète bronzé (1).

Le diabète bronzé ne s'est rencontré jusqu'à présent que chez des hommes d'âge mûr (trente-cinq à cinquante et un ans) (2). Le début se fait généralement d'une façon insidieuse, soit chez des sujets paraissant en pleine santé, soit chez des individus présentant antérieurement les signes du diabète vulgaire. Parfois le début de la maladie paraît devoir être attribué à une influence occasionnelle assez nette, telle qu'un traumatisme de la région du foie ou une intoxication grave. Une fois déclarée, la maladie apparaît rapidement avec sa caractéristique complète. Dès lors, la durée de l'affection est assez courte et varie de quelques semaines à trois ou six mois, n'atteignant un an que dans des cas exceptionnels.

A sa période d'état, la maladie est caractérisée par une cachexie rapidement progressive, les signes d'un diabète d'intensité moyenne, une mélanodermie spéciale, l'existence d'une cirrhose hypertrophique.

La rapidité avec laquelle apparaît la cachexie est un des phénomènes les plus caractéristiques du diabète bronzé. Très vite, les malades perdent de leur poids dans des proportions considérables ; l'adynamie est extrême, et le malade, confiné au lit, en arrive à ne s'y remuer qu'avec une difficulté telle qu'on a pu, dans certains casr le croire paralysé.

(1) Parmi les faits de cet ordre citons ceux dus à Letulle, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1885, observât. I, p. 407. — Barth, Bull, de la Soc. anal., 1888, p. 560.

— Mossé, Diabète bronzé et mélanodermie (Congrès fr. médic. de Lyon, 1894). — P. Marie, Sur un cas de diabète bronzé suivi d'autopsie (Sem. méd., 1895, p. 229).

— De Massary et Potier, Bull, de la Soc. anal., 26 avril 1895. — Gonzalès Hernandès, La cachexie bronzée dans le diabète. Th. de Montpellier, 1892. — Richardière, Cirrhose pigmentaire avec mélanodermie. Diabète bronzé [Union méd., 7 déc. 1835). — Rendu et de Massary, Cirrhose et diabète bronzé (Soc. méd. des hôp., 5 fév. 1897, p. 163). — E. Jeanselme, Hématologie et pathogénie du diabète bronzé (Bull, de la Soc. méd. des hôp., 5 fév. 1897, p. 179). — Brault in thèse Caramanos, Des cachexies pigmentaires. Th. de Paris, 1897.

(2) Exception faite pour le malade de Trousseau qui n'avait que vingt-huit ans.

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La polyurie oscille généralement entre 3 et 4 litres dans les vingtquatre heures ; elle dépasse rarement 6 litres. Le chiffre de glucose oscille aux environs de 150 et 200 grammes par vingt-quatre heures (1); lazoturie ne présente pas d'intensité exceptionnelle. Phénomène très important à noter, la glycosurie disparaît habituellement dans les dernières semaines de la maladie.

La polydipsie et la polyphagie présentent des oscillations parallèles à celles de la polyurie ; elles sont bientôt limitées par une inappétence qui devient absolue et des troubles gastro-intestinaux graves, en particulier des crises de diarrhée qui ont une réelle importance symptomatique. Ces troubles gastro-intestinaux contribuent pour une part importante à la déchéance rapide de l'organisme.

En même temps que les signes précédents, débute une mélanodermie spéciale qui a valu à la maladie son nom de diabète bronzé. Les malades, selon l'expression caractéristique de quelques-uns d'entre eux, deviennent nègres ou au moins mulâtres en quelques semaines. La peau est uniformément pigmentée, comme frottée avec de l'onguent gris (Jeanselme), parfois brune, à reflets ardoisés ressemblant à ceux de la mine de plomb (Rendu). La coloration est généralement au maximum sur les parties découvertes, spécialement sur le cou, la face et les mains, puis viennent les pieds, la verge, et surtout le scrotum. Sur le tronc et les membres, la teinte des téguments est d'ordinaire un peu moins foncée. Cette mélanodermie se différencie de celle de la maladie d'Addison par l'absence de plaques hypercoloréesou décolorées, par l'absence de coloration des muqueuses (2). Dans un cas de MM. Rendu et Triboulet, la mélanodermie disparut au bout de quelques semaines. On sait qu'elle est due à l'infiltration pigmentaire des glandes sudoripares et à l'augmentation du pigment noir qui existe normalement dans les couches profondes de î'épiderme. Dans quelques cas, la pigmentation cutanée est beaucoup moins marquée (Brault) et peut passer inaperçue à un examen superficiel.

L'hypertrophie du foie constitue le dernier des symptômes cardinaux de la maladie; elle est généralement considérable et persiste jusqu'à la fin. Pourtant MM. Rendu et de Massary ont vu chez un malade la matité verticale du foie, primitivement de i3 centimètres sur la ligne mamelonnaire, diminuer peu à peu jusqu'à ne plus dépasser les fausses côtes. A l'autopsie, le foie pesait 1700 grammes. Ces foies volumineux sont parfois légèrement douloureux. L'ascile, le plus souvent absente, a été quelquefois signalée (Letulle). La rate est

(1) Parmi les exceptions à cette règle il faut citer un cas de Brault dans lequel le volume total des urines montait à 11 litres et demi et le sucre à G50 grammes par vingt-quatre heures.

(2) Une seule exception a été observée jusqu'à présent chez un malade de Jean selmc qui présentait au niveau du rebord alvéolaire un très léger liséré bleuâtre ilans une portion édentée, cicatricielle.

augmentée de volume, la circulation complémentaire sous-cutanée abdominale peu développée.

Aux signes précédents, il faut ajouter quelques-uns des phénomènes accessoires habituels du diabète, soit du côté des voies digestives supérieures (sécheresse de la bouche, rougeur de la langue), soit du côté du sang (purpura), soit du côté du système nerveux (insomnie, anfephrodisie, absence des réflexes rotuliens), soit du côté de la vue, soit du côté de la peau, qui devient sèche, rugueuse, écailleuse. En même temps, sous l'influence de la cachexie, les membres inférieurs s'œdématient, et il peut s'y développer des infections secondaires variées.

La durée du diabète bronzé paraît être de six à neuf mois; quelquefois plus courte (trois mois, Jeanselme), l'affection ne paraît durer plus longtemps que chez les malades où elle survient, non pas primitivement, mais secondairement à un diabète vulgaire.

La terminaison est due le plus souvent aux progrès de la cachexie; elle s'accompagne parfois de fièvre et se fait le plus habituellement dans le coma. D'autres fois elle est due à une complication ultime : péritonite (Letulle) ; granulie (Barth); pneumonie (de Massary et Potier).

Le diagnostic du diabète bronzé est facile, s'impose même dans les cas où la symptomatologie est au complet ; on ne pourrait guère le confondre qu'avec la maladie d'Addison, mais dans celle-ci la teinte de la peau est différente et semée de taches d'hyperchromie et d'achromie, les muqueuses sont pigmentées, le foie n'est pas hypertrophié, la marche de l'affection est souvent moins rapide, la glycosurie et les signes du diabète font défaut. Les intoxications qui, comme l'argyrie et l'arsenicisme, peuvent s'accompagner d'hyperchromie cutanée prêteront difficilement à confusion. Quant aux diverses affections hépatiques s'accompagnant d'hypertrophie du foie et pouvant être une cause d'erreur, le cancer, la cirrhose hypertrophique graisseuse, la syphilis, elles seront généralement faciles à distinguer. La mélanurie dénoncera le sarcome mélanique du foie.

Le pronostic du diabète bronzé est des plus graves, puisque jusqu'à présent on ne connaît aucun exemple de guérison.

Quant au traitement, en l'absence de notions étiologiques et pathopéniques précises, il reste jusqu'à présent purement symptomatique.

Les lésions du diabète bronzé sont au contraire parfaitement connues à l'heure actuelle. Elles consistent essentiellement en une infiltration de la plupart des organes et des tissus par un pigment dont la nature ferrugineuse a été établie pour la première fois dans cette maladie (1) par M. Gilbert. Cette infiltration provoque dans le foie, le pancréas et les glandes salivaires une réaction scléreuse marquée, par l'intermédiaire d'un processus encore mal élucidé. Cette constatation rap-

[l) A. Gilbert, Traité de médecine Charcot, Bouchard, Brissaud, art. Saag, t. II, p. 475.

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proche la cachexie pigmentaire diabétique de la cachexie pigmentaire paludéenne, ainsi que Kelsch et Kiener l'ont fait remarquer, et dans les deux cas, il semble véritablement que l'on ait affaire à une maladie générale autant et plus qu'à une cirrhose. Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit de la pathogénie probable des lésions (Voy. Dégénérescences pigmentaires).

A l'ouverture du ventre le péritoine apparaît parsemé de plaques noires ou de longues bandes de même couleur. On l'a comparé souvent au péritoine des grenouilles. Ces plaques pigmentées ne sont pas dues le plus souvent au pigment ocre, mais à un pigment noir encore mal déterminé. La séreuse présente assez souvent des lésions inflammatoires plus ou moins prononcées ; dans une plaque de péritonite fibreuse M. Letulle a trouvé des quantités considérables de pigment ocre. Cet auteur a remarqué du reste que les cicatrices viscérales ou périphériques sont un point d'arrêt pour les leucocytes migrateurs chargés de granulations ocreuses, vis-à-vis desquelles ces éléments accomplissent leurs fonctions habituelles, fait d'autant plus remarquable, qu'aucune des cellules normalement pigmentées de l'organisme n'est apte, ni à l'absorption du pigment ferrugineux, ni à la phagocytose.

Le foie dans le diabète bronzé est toujours hypertrophié (excepté dans un cas de Hanot et Schachmann); les poids les plus élevés ont été 3kil,760 (Barth), 3kil,275 (de Massary et Potier); l'organe est généralement entouré de plaques de périhépatite, sous lesquelles il apparaît légèrement chagriné, d'une coloration rouge brun uniforme, que l'on compare tantôt à celle du vieux cuir fauve, tantôt à celle de la rouille. A la coupe, l'organe crie sous le couteau, il est parsemé de granulations lisses et inégales ; sa coloration rousse apparaît plus nette, la vésicule et les grosses voies biliaires sont intactes, mais les ganglions du hile, tuméfiés, scléreux, parfois extraordinairement durs à la coupe, présentent eux aussi la teinte rouille caractéristique. La rate est généralement hypertrophiée, scléreuse et rousse. Le pancréas, sclérosé lui aussi, est généralement d'une coloration rousse; il peut être trouvé infiltré de pigment à l'examen microscopique ou par les réactifs appropriés, dans les cas où l'œil nu ne donne pas de renseignements positifs. Les ganglions abdominaux sont quelquefois dégénérés; il en est de même des glandes salivaires ; par contre le tube digestif lui-même, estomac, intestin, paraît indemne.

A l'examen histologique, on trouve dans le foie, outre la dégénérescence pigmentaire avec les caractères que nous lui avons décrits, une sclérose souvent biveineuse, mais à prédominance périportale ; le tissu fibreux envahit le lobule, dissocie les trabécules,et est pénétré à son tour par l'infiltration pigmentaire qui se trouve soit sous forme de blocs provenant des cellules trabéculaires mortes, soit infiltrant les cellules fixes du tissu conjonctif; les cellules de Kûpffersont é^a-

lement pigmentées, ainsi que les néocanalicules biliaires formés dans le tissu fibreux. Les artérioles contenues dans les espaces ont généralement des parois fort épaissies.

En dehors des lésions précédentes, on a trouvé encore du pigment ocre dans la moelle osseuse et dans la plupart des cellules glandulaires de l'organisme, particulièrement dans les glandes sudoripares. La glande pituitaire, la glande thyroïde, sont riches en pigment ferrugineux. Parmi les organes fortement atteints il convient encore, de citer le cœur.

CIRRHOSES AVEC HÉPATITE PARENCHYMATEUSE.

L'hypertrophie cellulaire, dans les cirrhoses simples, a l'effet d'un heureux processus de défense, c'est là un fait évident ; Hanot, Kahn y voient même l'expression d'un processus de régénération dont l'exemple le plus net se trouve dans la cirrhose alcoolique hypertrophique de Hanot et Gilbert. Que le processus d'hypertrophie s'exalte encore et bientôt apparaissent les lésions de l'hépatite parenchymateuse diffuse ou nodulaire, dans lesquelles l'excès de la réaction devient un danger par lui-même.

Nous avons décrit précédemment les lésions de l'hépatite parenchymateuse, diffuse ou nodulaire (1). Gomme les dégénérescences graisseuses et pigmentaires, l'hépatite parenchymateuse paraît pouvoir s'associer à la plupart des cirrhoses simples, mais c'est souvent sous une forme localisée et discrète. Lorsque le processus se généralise, la fièvre s'allume d'ordinaire, la marche de la maladie s'active et une forme morbide nouvelle prend ainsi naissance. C'est surtout dans les cirrhoses qui relèvent de l'infection, notamment dans les cirrhoses tuberculeuses et paludéennes, que s'observe l'hépatite parenchymateuse. Nous consacrerons ici une courte description à cette dernière association (2).

CIRRHOSE PALUDÉENNE AVEC HÉPATITE PARENCHYMATEUSE.

Le paludisme, en sa qualité d'infection sanguine, provoque des réactions importantes du côté du foie. En fait, on trouve des lésions de cet organe à toutes les phases de la maladie, mais les cirrhoses qui nous occupent ici ne se rencontrent que dans l'intoxication palustre chronique, au contraire des cirrhoses pigmentaires étudiées au paragraphe précédent et qui, elles, se voient dans les cachexies paludéennes invétérées.

Le paludisme chronique détermine dans le foie des lésions dont le caractère essentiel est d'être diffuses. Ces lésions portent, à la fois, sur

(1) Voy. chap. Altérations parenchymateuses du foie.

(2) Voy. art. Tuberculose du foie.