KYSTES HYDATIQUES. — MARCHE. — DUREE

compliquée ; en septembre, après une électropuncture, nouvelle éruption, que n'amène plus une seconde intervention pratiquée en octobre dans des conditions identiques.

Le liquide hydatique peut avoir perdu sa composition originelle et être suppuré ; il forme en effet un bon milieu de culture, ainsi que MM. Chauffard et Widal l'ont prouvé, et s'il est stérile à l'état normal, c'est que la membrane hydatique saine et vivante est imperméable aux microbes. Toute suppuration du kyste est donc précédée d'une inflammation périkystique qui altère la membrane. Cette inflammation est elle-même la conséquence d'un apport de germes pathogènes au voisinage de la poche, soit par suite d'une infection ascendante des troncs biliaires qui serpentent dans la couche conjonctive périkystique, mode d'infection qui existerait dans la moitié des cas d'après Raffi, soit par suite d'un apport de germes au même point par les voies sanguines ou lymphatiques, soit enfin par ensemencement direct du kyste à la suite d'une ponction septique. Il est probable que la plupart des microbes pyogènes peuvent se rencontrer dans les kystes hydatiques suppures. Parmi ceux qui ont été observés nous signalerons le streptocoque (Klemperer), les staphylocoques (More), le pneumocoque (Galliard), le colibacille (Quénu), mais rapidement le pus devient stérile comme celui des abcès du foie d'autre origine, ce qui explique sa faible virulence parfois heureusement relevée par les chirurgiens au cours d'interventions sanglantes. Les signes cliniques révélateurs de la suppuration du kyste n'ont rien de spécial. Les deux plus importants sont : Yapparition de la douleur qui souvent manquait jusque-là, et le développement delà fièvre, l'intensité et les caractères de celle-ci étant au reste un peu variables selon les cas (1).

Les points où les kystes peuvent s'ouvrir sont variables naturellement suivant les directions où ils se sont développés. Dans le foie même, l'ouverture peut se faire dans les gros canaux biliaires intrahépatiques ; dans la région biliaire elle peut se faire dans les canaux hépatiques, le cholédoque, la vésicule. Le mélange de la bile au liquide hydatique se caractérise par la coloration jaune ou brune de celui-ci et la présence de cristaux de cholestérine et de bilirubine. Au moment de la rupture, le passage des vésicules filles dans les voies biliaires peut déterminer le syndrome de la colique hépatique, leur arrêt, les phénomènes de l'obstruction biliaire, d'où un diagnostic différentiel à faire avec les accidents analogues d'origine lithiasique.

(1) Il faut ajouter à ces deux signes un troisième symptôme de purulence. Son existence, rare d'ailleurs, puisqu'elle n'avait pas encore été signalée, possède néanmoins une haute valeur clinique. Cest l'augmentation subite de volume de la tumeur, qui devient sonore. Il en était ainsi dans un cas communiqué par MM. Gilbert et E. Weil (C. R.Soc. Biol. 18 juin 1898). Le kyste hydatique suppuré était rempli de gaz, produit par le développement anaérobie du colibacille. Cette exhalation ^';'zeuse est à rapprocher de celle qui dans certaines pleurésies suppurées donne naissance aux pyopneumothorax spontanés.

La présence de vésicules ou de crochets dans les selles ou les vomissements, l'absence de calculs, l'anamnèse en donnent les principaux éléments. Le fait constaté souvent de la mort de l'échinocoque coïncidant avec le passage de la bile dans le kyste, a fait attribuer à celle-ci une valeur parasiticide (Cruveilhier, Budd, Rokitansky, Frerichs), que Leudet, Dolbeau, Voisin ont conseillé ou tenté d'utiliser au point de vue thérapeutique. Les avis sont encore partagés sur la réalité de l'action parasiticide de la bile que nient les uns (Cyr), qu'affirment les autres (Létienne). En tous cas, il est certain que l'ouverture dans les voies biliaires peut être un mode de guérison du kyste hydatique, mais elle peut être le point de départ de complications graves, s'il se fait, par infection ascendante, soit une suppuration kystique, soit une angiocholite suppurée. Celle-ci est de règle si le kyste était suppuré avant sa rupture. La rupture des kystes hydatiques dans les voies biliaires est le mode de déhiscence le plus fréquent après la migration thoracique.

Très rare au contraire, surtout de nos jours, est la migration spontanée à travers la paroi abdominale, conséquence d'une suppuration qui petit à petit enflamme et ramollit les tissus et débouche, soit au niveau de l'ombilic (Frerichs), soit au niveau de l'épigastre et des hypocondres.

C'est dans la cavité thoracique que les kystes hydatiques du foie s'ouvrent spontanément avec la plus grande fréquence. Cette ouverture se fait soit dans la plèvre (15 fois sur 45 cas d'après la statistique de Duvernoy), soit plus souvent dans les bronches (30 fois sur 45 cas). Quand elle se fait dans la plèvre, on observe les signes d'une pleurésie purulente suraiguë, à épanchement rapidement abondant; l'empyème devenu urgent ne permet souvent qu'une évacuation imparfaite des membranes et des vésicules filles. L'ouverture dans les bronches est suivie d'une vomique dont le pus est mélangé de débris caractéristiques ou de crochets, parfois de bile. Le malade peut être asphyxié par l'irruption du liquide dans les voies respiratoires, mais le plus souvent la mort n'est pas immédiate, et on voit apparaître les signes d'une vaste excavation pulmonaire qui devient souvent gangreneuse. Les accidents pleuro-pulmonaires sont généralement précédés, pendant une période de quelques jours au moins, pai des douleurs dans la poitrine, de l'oppression, des quintes de toux violentes, de la fièvre, et d'après Eichhorst (1) par une odeur spéciale de l'haleine et de l'expectoration, odeur qu'il a comparée à celle de la marmelade fraîche de prunes. Parfois l'élimination par les bronches semble se faire lentement, et le malade peut présenter par exemple des hémoptysies successives.

L'évacuation de l'hydatide dans la plèvre est plus grave que celle

(1) Eichhorst, Diagnostic de la rupture des kystes hydatiques du foie (Zeilsch. fur klin. Med., t. XVII. Suppl. Heft, p. 27. Analyse in Rev. Hayem, 1891, n° 73, p. 151).

KYSTES HYDATIQUES. — DIAGNOSTIC. 489

qui se fait par les bronches. D'après la statistique de Duvernoy, les chances de guérison seraient doubles dans le second cas (40 p. 100).

L'ouverture dans le péricarde est très rare et très grave : on n'en connaît guère que trois cas, rapidement mortels.

Les kystes hydatiques à évolution abdominale peuvent s'ouvrir dans le péritoine ou bien se déverser dans l'estomac, dans l'intestin, ou plus rarement encore dans les voies biliaires, la veine porte, la veine cave. Relativement favorables sont l'ouverture dans l'estomac (8 fois sur 145 cas relevés par Cyr), et surtout l'ouverture dans l'intestin. C'est généralement alors le côlon qui est le siège de la fistule. Les signes de ces accidents sont : le rejet par la bouche (vomissement) ou par l'anus (diarrhée) du liquide caractéristique; ce rejet s'accompagne généralement d'une douleur brusque intraabdominale, sensation de déchirure très marquée, et en même temps de l'affaissement de la tumeur préexistante (1) ; parfois cependant, lorsque la fistule gastro-intestinale est étroite, l'élimination est moins rapide et la symptomatologie moins bruyante.

L'ouverture du kyste dans le péritoine s'observe plus rarement ; elle est extrêmement grave, soit par la péritonite suraiguë qui peut l'accompagner, soit par suite des phénomènes d'intoxication hydatique qui peuvent la suivre. Enfin les vésicules vivantes épanchées dans le péritoine peuvent s'y greffer et y reprendre un nouveau développement. A cet égard, l'observation de MM. Debove et Soupault est particulièrement intéressante (2).

Il est inutile d'insister sur la gravité des accidents qui peuvent suivre l'ouverture du kyste dans la veine cave inférieure (mort immédiate par embolie) ou dans la veine porte. L'ouverture du kyste dans le bassinet et le rejet de vésicules par l'urine ont été observés aussi dans des cas très rares. Certains kystes peuvent même s'ouvrir à la fois dans plusieurs organes.

La statistique empruntée à Cyr indique la gravité relative des divers modes d'ouverture des kystes (3) :

Mortalité.

Ouverture dans le péritoine 90 p. 100

— la plèvre 80 —

— les voies biliaires 70 —

— les bronches 57 —

— l'estomac 40 —

— l'intestin 16 —

— la paroi abdominale 10 —

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des kystes hydatiques du foie est presque toujours très difficile ; l'affection, dépourvue dans la plupart

(1) Les vomissements pourraient aussi, d'après Eichhorst, présenter l'odeur spéciale dite par lui d'échinocoques, que nous avons signalée plus haut.

(2) Debove et Soupault, Kyste hydatique du foie ouvert dans le péritoine {Soc. mèd. des hôp., 1894, p. 684).

(3) J. Cyr, Traité pratique des maladies du foie, p. S?2.

des cas de symptômes révélateurs évidents, demande à être recherchée avec un soin méticuleux; d'autant que les aspects cliniques de la maladie changent d'un malade à l'autre, selon la localisation du kyste, son évolution, le mode personnel de réaction du malade, l'existence ou l'absence de complications. Souvent la constatation de liquide, de membranes ou de crochets caractéristiques, faite soil à la suite d'une évacuation spontanée, soit à la suite d'une exploration voulue, fixera seule le diagnostic (1). Nous avons vu chemin faisant quels étaient la plupart des problèmes cliniques que le médecin pouvait avoir à résoudre. Nous n'avons pas à y revenir ici.

PRONOSTIC. — La durée d'un kyste hydatique du foie est assez difficile à apprécier, étant donnée la longue période pendant laquelle la maladie reste latente. Diagnostiquée, elle peut encore durer plusieurs années, mais son pronostic est assombri par la crainte de complications toujours à redouter, par l'existence toujours possible de kystes non apparents, soit dans le foie, soit dans un autre organe, enfin par les échecs que peut parfois rencontrer le traitement le mieux dirigé. Le kyste hydatique du foie est donc dans tous les cas une affection grave.

TRAITEMENT. — Le traitement des kystes hydatiques du foie est complexe et demande à être discuté pour chaque cas particulier. Le traitement médical, c'est-à-dire celui qui a pour but d'amener la mort de l'hydatide à la suite de l'absorption par les moyens ordinaires d'agents purement médicamenteux, est aujourd'hui universellement abandonné. Des nombreux agents préconisés, un seul, l'iodure de potassium, a paru donner des résultats à un certain nombre de médecins anglais, et en France à M. Jaccoud et à Desnos.

Un procédé utilisé, pour la première fois par Durham et Hilton Fagge en Angleterre, puis repris en France par M. Henrot (de Reims), MM. Jaccoud et Boinet (de Marseille), est celui de l'électropuncture. La pratique du professeur Boinet consiste à enfoncer profondément trois aiguilles en communication avec un courant de 15 à 25 milliampères, venant du pôle positif. Le passage du courant pendant un certain temps amènerait la mort des parasites.

Le traitement chirurgical appliqué aux kystes hydatiques du foie comprend un grand nombre de procédés, allant de la ponction simple pratiquée avec une aiguille capillaire à l'énucléation. On peut d'une façon générale diviser les méthodes de traitement chirurgical en deux groupes : les ponctions, les incisions larges.

(1) La difficulté du diagnostic est mise en évidence par le grand nombre de cas de kystes hydatiques du foie latents. Sur 23 cas observés par Frerichs (lre édition française, Paris, 1862, p. 512), 11 n'avaient amené aucun accident pendant la vie. Sur 20 cas observés par Leudet (Clinique médic, 1874, p. 407-408) à l'Hôtel-Dieu de Rouen, 10 furent trouves à l'autopsie.

KYSTES HYDATIQUES. — TRAITEMENT. 491

Bien qu'on ait publié un certain nombre de cas de guérison des kystes suppures par les ponctions simples ou associées à des lavages antiseptiques, nous pensons que tout kyste de cette nature doit être traité par une incision large. Les méthodes actuelles permettent en effet au chirurgien d'atteindre en tout endroit les collections purulentes hépatiques ; la même règle s'applique aussi aux cas où l'abcès s'est ouvert spontanément dans la plèvre, les bronches, les voies digestives ou le péritoine.

C'est donc seulement pour les kystes non suppures que l'on est amené à discuter le procédé de choix dans chaque cas particulier. A cet égard il faut savoir que tous les procédés connus ont à leur actif des succès et des revers.

Les accidents qui peuvent suivre le traitement chirurgical, ponction ou opération large, sont assez nombreux ; on peut les classer dans l'ordre suivant :

1° La mort subite; 2° l'intoxication hydatique, légère ou grave; 3° la congestion pulmonaire aiguë ; 4° la suppuration du kyste.

1° La mort subite est un accident heureusement assez rare; elle peut s'observer à la suite d'une simple ponction exploratrice pratiquée avec une aiguille capillaire (Millard, Bryant). On l'attribue généralement dans ce cas à une syncope réflexe. Elle a pu survenir aussi dans le cours d'opérations sanglantes. Ignatieff par exemple, pendant une laparotomie, a perdu un malade par le fait de l'introduction d'une vésicule fille dans la veine cave. La mort rapide peut s'observer également. M. Chauffard (1) a publié l'observation d'un homme qui, après une ponction exploratrice (pratiquée avec une aiguille de Pravaz) et l'extraction de 10 centimètres cubes de liquide, mourut en vingt-cinq minutes après avoir présenté du prurit et deux attaques épileptiformes successives. L'arrêt du cœur en systole permettrait, d'après M. Chauffard, d'attribuer à ces accidents une origine toxique et non pas réflexe, le sujet présentant du reste une réceptivité spéciale vis-à-vis des toxines hydatiques.

2° ^intoxication hydatique en tous cas ne peut être mise en doute dans certains cas d'intervention chirurgicale et plus particulièrement à la suite de la ponction lorsque se montrent les phénomènes, décrits plus haut, qui marquent la déhiscence spontanée des kystes non suppures dans les cavités naturelles.

3° Des accidents de congestion pulmonaire suraiguë avec expectoration albumineuse et asphyxie rapide, ou bien des phénomènes de congestion aiguë ont été signalés. Dans un cas de M. Galliard (2) la quantité de liquide extrait ne fut cependant que de

(1) A. Chauffard, Un cas de mort rapide après ponction exploratrice d'un kyste hydatique du foie (Sera, méd., 1896, p. 265).

(2) L. Galliaro, Contribution a l'étude des kystes hydatiques de la convexité du toie{Arch. yen. de méd., avril 1890).

500 grammes, mais il s'agissait d'une femme âgée et d'un kyste longtemps méconnu. Ces accidents sont identiques dans leur pathogénie à ceux que l'on observe à la suite des thoracentèses, particulièrement pour pleurésies anciennes ; il faut pour les éviter avoir recours aux mêmes précautions que dans ces derniers cas.

4° Un dernier accident est la suppuration du kyste; il s'observe presque exclusivement à la suite des ponctions pratiquées avec des instruments septiques; c'est dire qu'aujourd'hui ces accidents ne devraient plus exister, si dans certains cas la suppuration n'avait pour origine une infection autochtone, ainsi que l'a démontré M. Quénu ( l). A la suite de la ponction, en effet, la diminution de pression déterminée par l'évacuation du liquide amène dans l'intérieur du kyste une exsudation, et assez souvent même un épanchement de bile, par suite de la rupture dans la poche de canaux biliaires voisins. On conçoit, par conséquent, que lorsque ces canaux biliaires sont eux-mêmes infectés ils déversent dans le kyste, milieu de culture excellent, leurs germes septiques, le Baclerium coli dans le cas de Quénu . C'est là, pour le dire en passant, une des raisons qui doivent rendre très réservé dans l'application de la ponction au traitement des kystes.

L'ouverture opératoire d'un kyste hydatique en communication avec les canaux biliaires est dans la règle suivie de l'établissement d'une fistule biliaire ordinairement temporaire. Une hémorragie grave ou mortelle peut suivre l'ouverture d'un rameau vasculaire important (2). Parmi les complications de moindre importance susceptibles de suivre l'ouverture large des kystes hydatiques intrahépatiques, M. Walther (3) a signalé les épanchements pleuraux et des poussées d'hépatite secondaire durant de cinq à dix jours après l'opération.

La ponction simple peut être soit exploratrice, soit curatrice. Exploratrice, elle ne doit être faite qu'en cas de nécessité absolue ; curatrice, elle est basée sur cette idée que la soustraction d'une certaine quantité d'eau amènera la mort du parasite et la régression du kyste. Murchison préférait le trocart ordinaire pour la ponction des kystes hydatiques (4). Tout le monde à l'heure actuelle emploie les appareils aspirateurs de Potain ou de Dieulafoy. Les précautions antiseptiques les plus rigoureuses doivent être prises vis-à-vis des instruments, du malade, du médecin. La guérison, lorsqu'elle suit une intervention de ce genre, peut être attribuée soit à la dessiccation du kyste, soit à l'action antiseptique de la bile exsudée dans son

(1) Quénu, Kyste hydatique du foie. Ponction. Infection autochtone secondaire (Soc. chir., 22janv. 1896).

(2) FrjENkel et Kôrte, Soc. de mcd. inl. Berlin, janv. 1893.

(3) Walther, Sur quelques phénomènes observés à la suite de l'ouverture large des kystes hydatiques intrahépatiques (IXe Congrès franc, de chir., 1895).

(4) Murchison, Leçons cliniques sur les maladies du foie (Traduction de J. Gyr, Paris, 1878, p. 73).

KYSTES HYDATIQUES. — TRAITEMENT. 493

intérieur après son évacuation, pour ceux qui admettent la réalité de cette action (Galliard).

La ponction simple nous paraît devoir être employée dans tous les cas où le malade se refuse à une intervention plus radicale. Dans ces conditions, étant donnés les résultats que la méthode compte à son actif, le médecin est autorisé à y recourir, sauf dans certains cas de kystes à développement thoracique, où la crainte dune décompression trop rapide du cœur et du poumon nous semble devoir faire préférer la méthode de Sennet-Baccelli dont nous parlerons plus loin.

Dans le but d'amener plus sûrement la mort des parasites, un certain nombre d'auteurs ont adjoint à la ponction l'emploi d'antiseptiques. La substance préférée pour cet usage est, à l'heure actuelle, le sublimé, recommandé dès 1884 par Mesnard (de Bordeaux). Le naphtol p a aussi donné quelques résultats heureux (Juhel Rénoy, Chauffard, Merklen). D'après les recherches de MM. Chauffard etWidal, il faudrait pour empêcher toute germination pyogène dans un litre de liquide hydatique, soit 1 8 à 20 grammes de liqueur de Van Swieten, soit plus de 1/6 d'eau naphtolée saturée : le sublimé est donc l'antiseptique de choix. 11 peut s'employer de différentes façons. Dans le procédé de Mesnard, il est utilisé en lavages et retiré ensuite, mais cette méthode peut être dangereuse dans les cas où la totalité du liquide injecté ne peut être reprise (1), par exemple dans ceux où une vésicule fille obstrue la canule. MM. Sennet-Baccelli, Debove, d'une part, Hanot, d'autre part, procèdent d'autre façon: les premiers auteurs enlèvent quelques centimètres cubes seulement de liquide hydatique qu'ils remplacent par une quantité à peu près équivalente, 20 grammes au maximum, de liqueur de Van Swieten. Ce procédé a donné dans certains cas de très bons résultats. Il nous paraît surtout recommandable pour certains kystes simples à évolution intrathoracique. Le second procédé, préconisé par Hanot, consiste à vider complètement le kyste, puis à abandonner dans la poche 1 5 à 20 grammes d'une solution de sublimé au 1/1000. M. Bouilly en a obtenu des résultats excellents. Il nous paraît devoir s'appliquer plus spécialement aux kystes abdominaux. Il est évident que la ponction, simple ou suivie d'une injection antiseptique, ne peut être efficace dans les cas où il existe plusieurs kystes, ou dans les cas de dégénérescence gélatiniforme ; dans les faits où il existe peu de liquide hydatique et de nombreuses vésicules filles, son action sera plus difficile aussi. On comprend alors qu'un certain nombre de chirurgiens, considérant qu'il est à peu près impossible de savoir à l'avance quel est exactement le contenu d'un kyste, préfèrent aborder directement celui-ci par les méthodes sanglantes.

(1) Félizet, Soc. de c/iir., 22 févr. 1889.

Les méthodes sanglantes imaginées pour la cure des kystes hydaliques du foie sont nombreuses, et leur description est plus à sa place dans un Traité de chirurgie que dans le présent volume. D'une façon générale elles se proposent d'aborder le kyste, soit en deux temps, dont le premier, préparatoire, a pour but de créer des adhérences au niveau desquelles se fait ensuite l'incision (procédé de Volkmann (1), renouvelé de la méthode ancienne de Bégin), soit en un temps (procédé de Lindemann-Landau). Quand la laparotomie simple est insuffisante, des procédés spéciaux permettent d'aborder le kyste, soit par la voie lombaire pour ses localisations postéroinférieures, soit par la voie transpleurale (Israël, Segond) pour ses localisations postéro-supérieures, soit par la résection du bord inférieur droit du thorax dans sa portion cartilagineuse pour les kystes supéro-antérieurs (Lannelongue). L'énucléation totale du kyste paraît rarement indiquée (kyste multiple).

Les procédés en un seul temps nous paraissent bien préférables avec les ressources de la chirurgie contemporaine, et d'une façon générale les opérations larges nous semblent aussi devoir être recommandées de préférence à toutes les autres.

KYSTES ALVÉOLAIRES.

A l'histoire des kystes hydatiques du foie il convient d'ajouter quelques mots consacrés à la variété désignée par les auteurs sous le nom de kyste hydatique alvéolaire, quelquefois sous le nom plus impropre de kyste hydatique multiloculaire. Ces kystes ont été décrits pour la première fois en 1852 par Buhl qui les considéra comme des cancers colloïdes alvéolaires. Deux ans plus tard, Luschka et Zeller y trouvèrent des échinocoques, ce qui permit à Virchow de les classer dès 1856 dans les tumeurs à échinocoques, opinion dont la réalité n'est plus aujourd'hui contestable. Les rapports qui existent entre les deux variétés de kystes sont mal établis, certains auteurs, dualistes, les attribuant à deux espèces différentes de cestodes, les autres, au contraire, unicistes, n'y voyant que deux modes différents du développement d'une même espèce, le Tœnia echinococcus.A cette dernière opinion se rangent, en France, M. R. Blanchard et, moins complètement, Moniez qui considèrent comme peu importantes les différences de forme et de structure signalées dans les anneaux et l'utérus par certains naturalistes (en particulier Vogler et A. Muller), et attachent une très grande valeur aux expé'riences de Klem et de Mangold, qui auraient pu développer le vrai Tœnia echinococcus dans l'intestin de chiens à qui ils avaient fait absorber des fragments de kystes alvéolaires. Mangold aurait pu

(1) Volkmann, IV0 Congrès des chirurgiens allemands, 1877.

KYSTES ALVÉOLAIRES. 495

également produire avec ces Taenias du chien des échinocoques multiloculaires chez un jeune porc infesté expérimentalement. Il reste cependant, pour élucider ce point définitivement, à répéter les expériences jusqu'ici isolées de ces deux auteurs, et aussi à expliquer la raison pour laquelle les kystes alvéolaires se montrent jusqu'ici étroitement limités dans leur expansion géographique. La Bavière et le Wurtemberg, avec le nord de la Suisse, sont en effet, en Europe, la patrie presque exclusive de la maladie, qui n'a jamais été signalée en Islande, terre classique de 1 echinocoque ordinaire.

La forme spéciale des tumeurs alvéolaires s'expliquerait par le déveveloppement exogène des vésicules filles, et coïnciderait avec l'arrêt du parasite, non en plein tissu hépatique, comme c'est le cas pour le kyste hydatique ordinaire, mais dans les canaux qui sillonnent le foie, canaux lymphatiques pour Virchow, canaux biliaires pour Friedreich, Schrœder van der Kolk, Morin, canaux sanguins pour Leuckart, tous ces canaux indifféremment pour Kuchenmeister.

Quoi qu'il en soit, le kyste hydatique alvéolaire a pour le foie et pour le lobe droit de cet organe une prédilection marquée; on le rencontre aussi dans le poumon et la capsule surrénale. Il est composé d'une poche centrale, de forme assez souvent irrégulière, qui varie du volume d'une noix ou d'une mandarine à celui du poing au maximum. A l'intérieur de cette poche se trouvent des alvéoles ; ils existent en plus grand nombre encore autour d'elle. Ces alvéoles sont de dimensions variables ; souvent de la taille d'un grain de chènevis, ils peuvent se réunir en cavités plus considérables et l'ensemble de la tumeur ressemble alors à une éponge à trous plus ou moins fins. Le stroma de l'éponge est formé de tissu conjonctif dense ; les alvéoles sont tapissés par une membrane hydatique, qui, à l'étroit dans sa loge, prend un aspect plissé; le contenu de ces alvéoles est assez variable, tantôt gélatiniforme, tantôt puriforme dans les vésicules vieilles et dégénérées. C'est surtout dans les vésicules jeunes qu'on trouve, soit les crochets, soit plus rarement encore une tête deTœnia, avec ses ventouses et sa double couronne de crochets.

Les tumeurs alvéolaires, nous l'avons déjà dit, ont une grande tendance à pénétrer dans les vaisseaux de divers ordres; elles déterminent dans le tissu hépatique qui les entoure de la sclérose et de l'atrophie des cellules ; la périhépatite et l'adhérence du foie à la paroi abdominale et au diaphragme sont aussi la règle.

Au point de vue clinique, les kystes hydatiques alvéolaires sont, comme les kystes ordinaires, des affections de longue durée, huit, dix, treize ans même, dans le cas 'de Féréol. Ils s'accompagnent d'une hypertrophie du foie, mais se différencient des kystes ordinaires par l'existence presque constante de l'ictère, de l'hypertrophie de la rate et de l'ascite. La maladie est aussi plus douloureuse.

Il résulte de cette description que c'est le plus souvent avec les cirrhoses hypertrophiques biliaires que le diagnostic différentiel se pose. Les autres affections qui s accompagnent d'hypertrophie du foie sont au contraire faciles à distinguer.

L'évolution de la maladie aboutit à l'établissement terminal de la cachexie, mais elle peut être interrompue, soit par des lésions graves de voisinage, par exemple une péritonite, ou une pleurésie purulente, soit par des complications dues au mauvais fonctionnement du foie, telles que des hémorragies, soit par les différents accidents d'ordre infectieux qui peuvent accompagner toute suppuration hépatique.

Le pronostic de la maladie est donc extrêmement grave, plus grave que celui des kystes hydatiques ordinaires, ce qui tient à la difficulté du diagnostic, et aussi à la difficulté du traitement.

Un seul traitement, en effet, est possible : c'est ou bien l'ouverture du foyer et la destruction de la tumeur (cas de Brunner) (1), ou bien l'extirpation du kyste, ayant nécessité, dans le cas de Bruns (2) la résection cunéiforme d'une portion assez considérable du foie.

(1) Brunner, Traitement de l'échinocoque alvéolaire du foie {Mùnch. med. Woch., 1891, p. 509,1891).

(2) Bruns, Extirpation d'un kyste multiloculaire du foie (68e Réunion des natural. et méd. allemands, 1895).

PAR

P. E. LAUNOIS

Professeur agrégé à la Faculté de Paris. Médecin des hôpitaux.

Malgré les récentes acquisitions dues aux progrès de l'histologie, de la physiologie expérimentale et de la pathologie générale, le rôle que joue la rate à l'état de santé et à l'état de maladie n'est pas encore complètement élucidé aujourd'hui. Certaines données nouvelles permettent cependant de comprendre la part qui revient à la rate dans la défense de l'organisme contre les germes pathogènes ou les toxines.

Parmi les fonctions de l'organe les mieux connues, nous signalerons tout d'abord celles qui, inhérentes à sa structure et en particulier à sa riche vascularisation, sont d'ordre purement mécanique. Si la rate, extensible et élastique, peut subir des augmentations passagères de volume pendant les cris, les efforts, la digestion, on la voit s'hypertrophier progressivement et même d'une façon permanente sous l'influence des troubles de la circulation générale (maladies du cœur, des vaisseaux) et aussi sous l'influence des troubles d'une circulation locale (veine porte, circulation gastrointestinale).

L'histologie nous a appris que la rate est un volumineux ganglion lymphatique placé sur le trajet de la circulation sanguine et que dans son intérieur le sang, venu de la circulation générale par l'artère splénique, subit d'importantes modifications. Pour certains auteurs, la fonction hémalopoïétique de l'organe, qui paraît démontrée pendant la période embryonnaire, se continuerait chez l'adulte et se traduirait par la présence dans les mailles de la pulpe de globules rouges à noyau et de formes de transition entre les globules rouges et les globules blancs. Pour d'autres auteurs et en particulier pour le Pr Hayem, aucune donnée certaine ne démontre la production d'hématies dans la rate. Déplus, si le sang de la veine splénique contient un nombre relativement plus considérable de globules rouges que le sang de l'artère correspondante (Malassez et Picard), c'est que ce liquide a abandonné dans la rate une quantité

TnAITIi DE MÉDECINE. V. 32

olus grande de plasma que dans les autres organes, et que, plus épais, il paraît plus riche en éléments organisés (Emilianoff). La richesse de la pulpe splénique en fer et en pigment, la présence de grandes cellules contenant dans leur intérieur des globules rouges int;,cts ou fragmentés, ont conduit certains observateurs à considérer ia raie comme un véritable centre destructeur des hématies; l'examen du sang pratiqué chez des animaux splénotomisés, les données fournies par l'anatomie pathologique ont démontré l'importance de cette fonction qui, d'ailleurs, s'exagère à la suite d'inoculations de substances toxiques (Pillet) et à la suite d'infections spontanées ou expérimentales (Bezançon).

La structure de l'organe qui se rapproche de celle des ganglions lymphatiques, la richesse en globules blancs du sang veineux splénique, l'hyperplasie complémentaire des ganglions lymphatiques avec modifications du sang consécutive à l'ablation pratiquée soit chez les animaux, soit chez l'homme, démontrent surabondamment le rôle leucocytopoïélique que remplit la rate à l'état normal. A l'état pathologique, plus particulièrement dans les infections microbiennes généralisées, la production des leucocytes atteint son maximum d'intensité, et se fait surtout dans les corpuscules de Malpighi. Il y a non seulement hyperproduction de leucocytes, mais encore transformation des lymphocytes ou éléments jeunes en leucocytes ou éléments adultes à protoplasma plus abondant et à noyau volumineux. Sortis du corpuscule, les leucocytes sont semés dans les mailles de la pulpe et passent par la veine splénique dans la circulation générale. On connaît aujourd'hui le rôle phagocytairedes éléments blancs de la lymphe et du sang et on comprend, sans qu'il soit besoin d'insister, l'importance de la fonction de la rate considérée comme centre de formation des cellules protectrices de V économie. De l'ensemble des faits fournis par l'anatomie pathologique et l'expérimentation découle la loi générale suivante, qui a été admirablement formulée par Bezançon : dans les infections générales aussi bien que dans les infections localisées, la fonction de la rate est avant tout de fabriquer d'une façon plus ou moins intensive des lymphocytes et des leucocytes adultes qui, de ce centre de production, peuvent diffuser dans tout l'organisme et accomplir vis-à-vis des bactéries et même des toxines, selon les besoins de la défense, leur œuvre de protection.

La surcharge sanguine des mailles de la pulpe, l'accumulation et la pullulation des parasites, des germes pathogènes libres ou inclus dans les phagocytes, les proliférations cellulaires en rapport avec l'intensité des réactions locales, les lésions dégénératives avec formation de foyers de nécrose, tels sont les facteurs de l'augmentation plus ou moins marquée du volume de la rate dans les maladies infectieuses. Multiples aussi sont les causes pathogéniques des splénomégalics chroniques; nous les indiquerons ultérieurement.

SEMIOLOGIE GENERALE. 499

Les splénomégalies aiguës infectieuses, en raison même de leui importance, seront tout d'abord décrites ; nous étudierons successive ment les modifications que subit la rate dans les infections (Vorigiw parasitaire, dans les infections microbiennes primitivement gêné ralisées, dans les infections microbiennes primitivement localisées^ susceptibles de généralisation, dans les infections microbiennes localisées s' accompagnant d'intoxication générale.

A cette étude succédera une courte description d'une variété de splénomégalies {splénomégalies primitives) dont la pathogénie et l'évolution morbide ne sont pas encore complètement connues.

Un troisième groupe comprendra les hypertrophies chroniques de la rate, évoluant lentement soit sous l'influence d'une maladie du sang, du cœur, des vaisseaux, etc., soit sous l'influence des maladies d'un organe voisin, le foie, qui a avec la rate d'intimes relations vasculaires; soit encore sous l'influence d'une dégénérescence des viscères (dégénérescence amyloïde).

La dernière partie sera consacrée aux affections propres de la rate qui constituent un chapitre spécial de la pathologie de cet organe.

Il nous a semblé qu'il y avait quelque utilité, au début même de notre description, à résumer les caractères que présente !a rate l'état normal, à montrer sur quel ensemble de signes et de symptôme se base le clinicien pour apprécier les modifications qu'offre l'organe à l'état pathologique, à résumer la sémiologie de la rate.