SÉMIOLOGIE DE LA RATE

Occupant une situation légèrement oblique dans l'hypocondre gauche, la rate se trouve en rapport, chez l'homme adulte, avec une portion plus ou moins étendue du gril intercostal allant de la huitième à la onzième côte. Son axe, ordinairement confondu avec le hile, est la partie la plus fixe : on le trouve généralement dans le neuvième espace intercostal (Picou). Les rapports de la rate et de la paroi thoracique ne sont pas immédiats : l'interposition du cul-de-sac costodiaphragmatique, la présence de l'angle gauche du côlon, le voisinage de la grosse tubérosité de l'estomac rendent particulièrement difficile, sur le vivant, la délimitation de l'organe par la percussion. Celle-ci n'est cependant pas impossible, surtout depuis que des instruments perfectionnés (le phonendoscope de Bianchi et Bazzi, le splanchnomètre de Capitan et Verdin) ont été mis à la disposition des cliniciens.

L'extrémité antérieure de la rate se trouve située à 6 centimètres au-dessus du rebord des fausses côtes, vers le milieu du huitième espace chez l'homme, vers la face interne et un peu au-dessous du bord supérieur de la neuvième côte chez la femme. Cette donnée anatomique explique pourquoi la rate normale n'est que difficilement accessible à la palpation.

Le poids moyen de la rate, chez l'homme adulte, est de 195 grammes (Sappey), 182 grammes (Fleury); d'après Frerichs on observerait d'assez grandes variations allant de 125 à 250 grammes. Pour Ch. Richet, le poids de la rate est très sensiblement proportionnel au poids du corps, en moyenne 2 grammes par kilogramme. Chez le vieillard, la rate atrophiée ne pèse que 100 à 125 grammes; souvent même son poids reste bien au-dessous de ce chiffre (Pilliet). Chez l'enfant, à la naissance, la rate pèse 9 à 10 grammes (O. Macé); à un an, chez un enfant sain le poids s'élève à peu près à 30 grammes; l'organe augmente d'environ 10 grammes chaque année jusqu'à huit ans et de 6 grammes jusqu'à son complet développement (Vallée).

TECHNIQUE DE L'EXPLORATION SPLÉNIQUE. — Si, à l'état

normal, les différents moyens d'exploration dont dispose le médecin ne lui donnent que des renseignements incomplets, il n'en est plus de même à l'état pathologique : les diverses maladies aiguës ou chroniques impriment à la rate des modifications diverses ; il devient alors relativement facile d'apprécier les changements survenus dans le volume, la consistance, la forme et les rapports de l'organe.

L'inspection, qui ne donne au clinicien aucune notion utilisable dans les hypertrophies simples et passagères de la rate, devient un excellent moyen de recherche lorsque l'organe, par le fait d'une aug-

mentation permanente et considérable de son volume, refoule les fausses côtes, les déborde et envahit une portion plusou moins étendue du flanc gauche. On observe alors une asymétrie entre les deux hypocondres, une saillie unilatérale de l'hypocondre gauche, des mouvements alternatifs de la région costale saillante qui s'abaisse pendant l'inspiration et s'élève pendant l'expiration. La rate tuméfiée a refoulé l'estomac, les anses intestinales, et est venue se mettre en rapport direct avec la paroi abdominale. On peut parfois noter aussi dans la région ainsi déformée l'existence d'un réseau veineux plus ou moins développé ; sa confluence et l'étroitesse de ses mailles est parfois telle que la peau de la région prend une teinte violacée.

Parmi les méthodes employées pour déterminer l'hypertrophie splénique, la première place appartient à la palpation : elle permet en effet de noter non seulement les modifications de volume de l'organe, mais encore les changements survenus dans ses rapports, dans sa consistance, clans sa surface. Chez l'enfant à la naissance, on pourra avec avantage recourir au procédé qui est employé dans les maternités,, et dont Macé a donné la description suivante : « On couche l'enfant nouveau-né sur son plan droit, la tête du côté de l'opérateur, et on le pelotonne dans cette situation sur lui-même. C'est à peu près la situation qu'occupait le fœtus dans l'utérus ; c'est de plus une situation que prend facilement l'enfant et qu'il garde sans faire de mouvements et sans réagir. L'index est mis au contact des fausses côtes gauches de l'enfant et déplace la paroi abdominale du plan antérieur vers le plan postérieur, non pas de bas en haut mais de droite à gauche. » Cette méthode permet d'apprécier la situation et le volume de l'organe ; dans la pratique, on devra toutefois éviter de prendre le rein gauche pour la rate.

Chez l'adulte, le palper se fait avec une ou deux mains, le malade étant dans le décubitus dorsal ou latéral droit, voire même dans la situation génu-pectorale, ainsi que l'a conseillé autrefois Piorry. Quelle que soit la situation du sujet, les muscles abdominaux doivent être mis dans le relâchement par la flexion des cuisses sur le bassin.

La palpation permettra parfois de sentir des frottements plus ou moins nets en rapport avec une périsplénite.

La percussion permet de confirmer les résultats fournis par la palpation ; mais il n'est possible d'apprécier le plus souvent que des limites apparentes et au-dessous des limites réelles (Hagen). Piorry a donné pour la percussion de la rate les règles suivantes : le malade, couché dans le décubitus latéral droit, a le bras gauche replié sur la tête. On percute d'abord de haut en bas, sur une ligne abaissée de l'aisselle gauche à l'épine iliaque antéro-supérieure. Cette percussion doit être forte, car l'interposition d'une lame pulmonaire et la sonorité gastro-intestinale cachent souvent la matité splénique. La percussion est ensuite faite sur une ligne transversale partant de l'ap-

pendice xiphoïde et coupant la ligne axillaire perpendiculairement r à peu près à égale distance de l'aisselle et de l'épine iliaque. On peut, à l'exemple de Piorry, terminer en délimitant dans le voisinage les malités cardiaque et hépatique d'une part et les sonorités gastrique et intestinale d'autre part.

En arrière, d'après Weill, la limite entre la sonorité pulmonaire et la matité splénique parcourt, près de la colonne vertébrale, le dixième espace intercostal, atteint le neuvième au niveau de la ligne verticale tirée de l'omoplate, le huitième espace ou la huitième côte au niveau de la ligne axillaire moyenne.

Schusteret Mossler placent le malade en diagonale et percutent dans une position intermédiaire entre le décubîtus dorsal et latéral droit.

Quinquaud et Nicolle pratiquent la percussion le malade étant debout, le corps légèrement penché à gauche, le bras gauche relevé.

Pio Colombini fait prendre à ses malades la position diagonale droite et les fait coucher sur le flanc droit, le bras gauche relevé ; il percute pendant une inspiration.

Quel que soit le procédé mis en usage, on devra considérer comme rate hypertrophiée toute rate qui s'écarte des limites fournies par la percussion à l'état normal et qui, formulées par Guttmann, sont les suivantes : le bord supérieur de la matité splénique est parallèle au bord supérieur de la neuvième côte; le bord inférieur suit le bord inférieur de la onzième côte. L'extrémité antérieure de la rate dépasse la ligne axillaire médiane et l'extrémité postérieure est sur la ligne scapulaire moyenne.

Le plus grand diamètre (transversal pour Guttmann, oblique en réalité) est de 7 à 8 centimètres. Le plus petit diamètre (vertical pour Guttmann) est de 5 à 6 centimètres.

Dans les maladies, en particulier dans les maladies infectieuses, il est le plus souvent impossible, à cause du tympanisme stomacal et intestinal, de percevoir le volume de la rate par la percussion; on peut n'obtenir qu'une très légère surface de matité localisée parfois dans une étendue de deux travers de doigt; mais au point de vue clinique, on peut dire que toute rate perceptible par la percussion est pathologique.

L'auscultation permet d'entendre parfois des bruits de frottement et des souffles. Les bruits de frottement s'observent dans la mobilité de la rate ou dans la périsplénite.

Roser le premier a observé le souffle dans le cours de splénomégalies de longue durée ; Schutzenberger, dans la leucémie ; Maissurianz, Griesinger, Mossler, dans la fièvre intermittente et dans les formes chroniques du paludisme ; Griesinger dit qu*il a été constaté par les médecins irlandais, dans la fièvre récurrente; Besnier, Bouchard, Leudet l'étudient dans les cirrhoses. Capelletti le

signale dans deux cas de fièvre tj phoïde et de pneumonie survenues chez des malariques. Pour ce dernier auteur, le souffle splénique est doux, nettement systolique, ne varient pas lors des changements de position du malade, ne se modifiant pas par le déplacement de la rate, le météorisme, variant sous l'influence de la pression du stéthoscope, diminuant et augmentant avec le volume de la rate, se percevant à son maximum sur un espace de 2 à 3 centimètres carrés, sur une ligne verticale parallèle à la ligne axillaire et passant par le milieu de la°clavicule. La pathogénie de ce souffle est discutée. Pour Besnier et Testi, il a son siège hors de la rate et est dû au tiraillement du ligament gastro-splénique et de l'artère comprise dans ce ligament ; pour Griesinger, il est dû à la compression des. gros vaisseaux de l'abdomen ; pour Maissurianz, Schutzemberger, il est intrasplénique, résultant de la dilatation des vaisseaux ; pour Capellelti, il est capsulaire (épaississement de la capsule comprimant les vaisseaux du hile, ou dilatation des vaisseaux capsulaires au niveau du hile).

Pour apprécier le volume et les déplacements de la rate, on peut avoir aussi recours à la phonendoscopie ou vercussion auscultée. Cette méthode, déjà ancienne, perfectionnée dans ces temps derniers par Aurélio Bianchi, grâce à son invention du phonendoscope, peut être vibratoire ou percussive. Vibratoire lorsque, plaçant la tige du phonendoscope sur la ligne médiane axillaire, on frotte légèrement avec la pulpe de l'index en suivant les lignes de percussion et en notant avec un crayon dermographique ou à l'encre les points où les vibrations changent de timbre, où le son se renfonce.

Percussive en frappant légèrement avec un marteau percuteur, tout autour de la tige du phonendoscope, en allant des régions éloignées vers les points de plus en plus proches, en notant également les modifications qui se produisent dans le timbre, la gravité, l'élévation des sons ainsi perçus. Pour Bianchi et Colombini, cette méthode seule serait scientifique et exacte.

Dans la recherche de la rate par la palpation et la percussion, le médecin doit se souvenir que cet organe, par le fait même de son augmentation permanente de volume, peut subir des déplacements plus ou moins grands. Tantôt en effet la rate hypertrophiée descend obliquement vers la ligne médiane et gagne la région de l'ombilic, ainsi que Ta indiqué Rendu dans l'impaludisme chronique ; tantôt elle descend verticalement vers la fosse iliaque, dans l'excavation de laquelle elle vient parfois se loger. Dans ces conditions, de nombreuses causes d'erreur doivent être évitées : il faudra alors faire un diagnostic différentiel avec certaines maladies de l'estomac, de l'intestin, du pancréas, du rein, etc., et même chez la femme avec celles de l'appareil génital profond (utérus, ovaires).

En présence d'une splénomégalie, il faudra toujours explorer le

foie et rechercher avec soin les modifications que peut présenter cet organe.

On devra de même noter avec soin l'état du poumon gauche et de la plèvre correspondante qui, en raison môme de leur voisinage, peuvent être le siège de manifestations morbides plus ou moins accusées.

La ponction de la rate est une pratique peu courante en France; elle a été faite en Allemagne et en Italie des centaines, des milliers de fois, sans avoir jamais provoqué le moindre accident (du Cazal, Catrin). On la pratique avec une seringue et des aiguilles en platine iridié préalablement stérilisées, en prenant les précautions antiseptiques d'usage. Ordinairement inoffensive, elle aurait pu dans quelques cas être le point de départ de péritonite ou d'hémorragies, intrapéritonéales. On évitera ces accidents en suivant la pratique du Pr Corail qui fait suspendre au malade tout mouvement respiratoire pendant la durée delà ponction. Le liquide ainsi recueilli par aspiration est généralement du sang : on peut l'examiner à l'état frais après coloration ; on peut encore s'en servir pour faire des ensemencements dans des bouillons de culture appropriés. Chantemesse et Widal ont pu, par ce moyen, déceler la présence du bacille d'Eberth dans le sang de la rate dès les dix premiers jours de l'infection. On a pu de même retirer de la pulpe splénique du sang renfermant les hématozoaires de Laveran.

Chez l'adulte comme chez l'enfant, dans nombre de cas où la splénomégalie s'accompagne d'une anémie plus ou moins marquée, il est indispensable de pratiquer un examen histologique complet du sang : 1° examen direct sans coloration: caractères objectifs des globules, numération, présence ou absence de réticulum, richesse en hémoglobine ; 2° examen après coloration : recherche des leucocytes, de leurs variétés, cellules éosinophiles, cellules rouges (globules rouges à noyau).

Le sérum du sang pourra lui-même être utilisé ; il servira de base à la méthode du séro-diagnostic (Widal).

Il est quelques signes qui seront fournis soit par l'interrogatoire, soit par l'examen des malades : à ce groupe appartient une douleur localisée, véritable splénalgie, spontanée ou provoquée.

La douleur spontanée a été comparée à un véritable point de côté splénique; elle s'exagère par les changements de position, par l'examen ; elle peut s'irradier sur le trajet du phrénique et s'accompagner de douleurs dans l'épaule gauche. Elle se manifeste de différentes façons sous forme d'une sensation de poids, de tiraillements, de sensibilité inspiratoire, d'élancements, de fourmillements, de battements. Elle accompagne surtout les distensions rapides de la rate, la périsplénite, l'infarctus, la suppuration et la rupture de la rate.

La douleur provoquée est beaucoup plus fréquente; on l'observe

presque chez tous les sujets rateleux, c'est-à-dire ayant une lésion ou une hypertrophie de la rate : la région splénique présente une hyperesthésie superficielle ou profonde nettement perçue par la palpation, la percussion ou par les applications locales de corps chaud? ou froids.

Jointe aux autres signes, la douleur peut avoir de la valeur; mais le plus souvent seule, elle n'est d'aucune utilité, vu l'impossibilité où l'on -est de rapporter cette douleur à son véritable siège (Gastou).

La palpation ou la percussion de la rate provoquent parfois une toux réflexe dite toux splénique ; elle n'a guère plus de valeur au point de vue clinique que les saignements de nez et en particulier celui de Ja narine gauche.

À l'autopsie, il faudra consigner avec soin les changements survenus •dans les rapports de l'organe, dans la structure de sa capsule, dans sa consistance. Après ablation, l'augmentation de poids sera appréciée, et des coupes pratiquées en différents points permettront de reconnaître les modifications macroscopiques du parenchyme. L'histologiste devra se souvenir que le tissu splénique est facilement altérable.