ACCIDENTS MEDULLAIRES. — FORMES CLINIQUES

bilisation spontanée de la colonne vertébrale, la douleur à la pression en un point localisé du rachis, la gibbosité médiane et angulaire, les abcès ossifluents.

Si la paraplégie est la règle, le mal de Pott peut cependant, dans certains cas exceptionnels, se traduire par une monoplégie, avec syndrome de Brown-Séquard, soit au début seulement, soit pendant toute la durée de la maladie. Plus souvent, la paralysie est bilatérale, mais frappe inégalement les deux côtés.

Progressivement, l'état général s'altère, le malade maigrit, perd l'appétit, la faiblesse devient croissante, et l'auscultation révèle souvent un début de tuberculose pulmonaire. Le plus souvent le malade succombe à une complication : méningite tuberculeuse, méningite infectieuse dans laquelle l'escarre a servi de porte d'entrée aux germes, infection ascendante des voies urinaires, tuberculose pulmonaire.

L'évolution des accidents est d'ordinaire lente et progressive et la mort ne survient qu'après plusieurs mois ou plusieurs années. Elle peut cependant être troublée par des accidents brusques : fracture, luxation des vertèbres, hémorragie médullaire, qui entraînent une exagération immédiate des symptômes.

FORMES CLINIQUES. — En règle générale, le mal de Pott débute par une première période douloureuse. Les douleurs persistent seules pendant une plus ou moins longue durée, puis apparaissent la raideur du rachis, la douleur rachidienne provoquée et localisée. A la seconde période appartiennent la paraplégie, les anesthésies, les troubles sphinctériens, les gibbosités et les abcès ossifluents.

A côté de celle forme complèle, classique, il en est d'autres où pendant toute la durée de la maladie les symptômes nerveux prennent le premier plan. Les douleurs sont intenses, multiples ; aux pseudo-névralgies s'ajoute une paraplégie spasmodique très accentuée. Par contre, la raideur rachidienne est peu accentuée ; la gibbosité, les abcès ossifluents font complètement défaut. Depuis longtemps Ollivier (d'Angers) a attiré l'attention sur cette forme, qui depuis a été vue par tous les auteurs. Si le plus souvent son évolution est progressive, parfois elle peut avoir un début apoplectiforme (Chipault).

Parfois il est des cas où les symptômes nerveux font complètement défaut et où toute la symptomatologie se réduit aux phénomènes rachidiens.

Mal de Pott sous-occipital. — La localisation de la tuberculose aux articulations occipito-atlo-axoïdiennes entraîne par son siège quelques caractères spéciaux. Spontanément le malade accuse de la douleur à la région sous-occipitale et une certaine gêne de la déglutition. Les pseudo-névralgies se montrent à la nuque, à l'occiput, à la tempe, sur les parties latérales du cou, sur la partie postérieure du thorax et des épaules. Le bulbo peut être altéré dans son fonc-

tionncment, par pachyméningitc ou par déplacement lent d'une saillie osseuse. La contracture frappe les muscles de la nuque, et le malade est en proie à un torticolis chronique douloureux, qui immobilise absolument la tète sur le tronc ; puis les membres supérieurs, et en dernier lieu les membres inférieurs, sont envahis. Par contre, la lésion peut remonter sur les nerfs bulbaires : on peut observer le trismus et l'h.émiatrophie linguale. L'envahissement des nerfs bulbaires se traduit encore par l'altération, puis par la perle de la voix, la difficulté de la mastication, la dysphagie, la gêne respiratoire continue, entrecoupée d'accès de suffocation, des vomissements, le ralentissement du pouls. Enfin on a signalé l'hémiplégie croisée par lésion de la pyramide bulbaire et môme l'hémiplégie double.

Ces accidents bulbaires peuvent éclater brusquement, soit d'une façon inopinée, soit au cours d'une évolution lente et progressive : l'apophyse odonloïde luxée vient comprimer brusquement le bulbe, et la mort subite en est le plus souvent la conséquence.

PRONOSTIC. — Grave par lui-même, le pronostic du mal de Polt est encore assombri par l'existence d'une paraplégie spasmodique avec troubles des sphincters. Le décubitus auquel est condamné le malade favorise la production des escarres, pendant que la rétention d'urine crée un danger permanent d'infection ascendante des voies urinaires.

Cependant la guérison est possible; et même, après une paraplégie spasmodique, l'amélioration peut être suffisante pour permettre au malade de reprendre presque complètement l'usage de ses membres. Boyer et Louis, Cruveilhier avaient signalé la guérison possible de la paraplégie, qui n'est pas toujours en rapport avec l'incurvation du rachis. Gharcot est revenu à plusieurs reprises sur la curabilité des paraplégies pottiques. « La paraplégie par mal de Pott guérit souvent, le plus souvent peut-être », alors même que les symptômes paralytiques et l'impotence absolue datent de plusieurs années. Tous les médecins ont vu guérir des paraplégies pottiques, même le mal de Pott sous-occipital avec paraplégie des quatre membres peut se terminer par la guérison. Toude, sur vingt-deux cas, a vu survenir la guérison spontanée de la paraplégie dans les deux tiers des cas. Le pronostic est donc moins grave qu'on ne l'a cru et enseigné. Ricard étudie les paraplégies curables du mal de Pott, leur assigne les caractères suivants : le développement lent de la paraplégie spasmodique; la sensibilité n'est pas abolie sous tous ses modes; il n'y a pas d'amaigrissement; l'irritabilité musculaire et l'excitabilité réflexe sont normales; le relâchement des sphincters, les escarres, les abcès par congestion font constamment défaut. Il ne faudrait pas accorder à ces caractères une valeur absolue, et les auteurs citent un grand nombre d'observations où la paraplégie a guéri malgré sa longue

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durée, malgré les troubles des sphincters et tous autres symptômes semblant devoir faire admettre, au premier abord, une lésion irrémédiable de la moelle.

DIAGNOSTIC (voir Diagnostic, art. Compression de la moelle). — Quand il y a une gibbosité, le diagnostic est facile et nous ne nous en occuperons pas ici.

Au début, la douleur pseudo-névralgique est facilement confondue avec une névralgie simple, et l'on croit avoir affaire, suivant le siège des douleurs, à une sciatique, à une névralgie intercostale, à un lumbago. Mais les points douloureux sont moins nets; tout traitement reste sans effet, et, quoi qu'on fasse, la pseudo-névralgie persiste et s'aggrave. La bilatéralité des douleurs est un symptôme qui doit toujours retenir l'attention, car c'est l'indice d'une lésion médullaire.

Avec la paraplégie, le diagnostic devient plus facile ; cependant, il faut penser à la sclérose en plaques à forme paraplégique, à Yhématomgélie, aux paraplégies réflexes.

Souvent on arrive facilement au diagnostic de compression de la moelle, et c'est alors par exclusion que l'on reconnaît la nature tuberculeuse de la compression. Le mal de Pott en est d'ailleurs la cause la plus habituelle.

Le diagnostic est généralement plus facile chez l'enfant que chez l'adulte : chez le premier, en effet, les déformations de la colonne vertébrale sont fréquentes, tandis que chez le second, elles font souvent défaut. Le diagnostic doit alors être fait avec la myélite syphilitique, les scléroses combinées, les tumeurs intra-rachidiennes, etc.

A toutes les périodes, il faut penser à la possibilité d'un syndrome hystérique. La rachialgie hystérique n'entraîne qu'une douleur superficielle et s'accompagne d'autres symptômes de la névrose. Le pseudomal de Pott hystérique est plus difficile à différencier. Le plus souvent il apparaît après une crise convulsivc ; les symptômes sensilifs prennent le premier rang; les réflexes, les sphincters sont normaux; on peut relever chez le malade les différents stigmates de la névrose: enfin il est quelquefois facile de le faire disparaître par suggestion.

TRAITEMENT. — Dès que le mal de Pott est soupçonné, alors que les douleurs existent seules, il faut essayer de : 1° calmer les douleurs ; 2° prévenir les accidents médullaires; 3° prévenir la gibbosité. On remplit ces indications en immobilisant le malade (corset plâtré de Sayre, gouttière de Bonnet, extension continue de Lannelongue), et en le maintenant dans le décubilus dorsal. Mais il est indispensable que le lit soit mobile, pour éviter au malade le confinement à la chambre et lui permettre les promenades au grand air. En outre, pour avoir chance de succès, l'immobilisation doit être absolue et précoce (Grancher, Verneuil).

Contre la paraplégie, le repos absolu, l'extension continue, le corset plâtré, sont encore de mise et donnent souvent de bons résultats. Quand tous ces moyens échouent, que l'état général est encore bon, mais marche graduellement et lentement vers un résultat défavorable, qu'il existe une perte plus ou moins complète de la motilité et de la sensibilité, de l'incontinence des matières et des urines, et surtout une situation immédiatement menaçante, les chirurgiens ont essayé d'intervenir; par contre, un mauvais état général, l'existence d'autres foyers tuberculeux, d'abcès, sont considérés comme des contre-indications.

Multiples ont été les procédés opératoires : trépanation, laminectomie, drainage prévertébral et trans-somalo-vertébral de Vincent, costo-transversectomie- de Ménard, redressement brusque de Calot, ligatures apophysaires de Chipault, redressement par les appareils de Lorenz, etc. Tous ces procédés ont donné, à côté de bons résultats et de guérisons, des insuccès et des morts, et leur emploi n'est guère encourageant.

Les opérations contre les paraplégies polliques ne doivent être qu'un traitement d'exception, en cas de compression de la moelle, aiguë, menaçante, avec des symptômes respiratoires pressants (Reclus et Forgue), ou quand l'examen clinique permet de croire à des conditions anatomo -pathologiques favorables : reliquat de pachyméningite guérie, compression par un séquestre, compression uniquement rétro-méningée (Chipault). Dans tous les autres cas, l'intervention est contre-indiquée et le traitement médical doit être seul employé. On peut appliquer un cautère sur le rachis au niveau présumé de la compression et c'est là un procédé qui selon nous a été trop abandonné. Nous avons signalé les tendances du plus grand nombre des cas de paraplégie pottique vers la guérison spontanée ; et la guérison dans ces cas est aussi rapide que par les interventions chirurgicales, qui d'ailleurs ne mettent pas à l'abri d'une récidive.