HÉMORRAGIES DES MÉNINGES SPINALES

Les hémorragies méningées peuvent se produire à la surface externe de la dure-mère, dans le tissu cellulo-adipeux qui la sépare de la face interne du canal osseux (hémorragies extraméningées , ou à la face interne de la dure-mère : hémorragies méningées proprement dites, intra-arachnoïdiennes ou sous-arachnoïdiennes et pie-mériennes.

Hémorragies extradure-mériennes. — Ces hémorragies sont la conséquence des ruptures des riches plexus veineux delà région. Elles sont provoquées par les traumatismes portant sur la colonne vertébrale, les fractures, les luxations, les plaies pénétrantes, les caries et carcinoses vertébrales, la syphilis méningée, surtout chez les enfants hérédo-syphilitiques. Hayem a vu un épanchement hémorragique autour des racines dans un cas de sarcome de la duremère. Expérimentalement, le même auteur a déterminé des hémorragies extradure-mériennes par arrachement du sciatique chez des lapins. Les grandes convulsions (tétanos, éclampsie), les intoxications, les maladies hémorragipares agissent sans doute à la fois par les troubles circulatoires et les altérations méningées qu'elles déterminent, pour provoquer les ruptures vasculaires. La stase veineuse, d'origine cardiaque ou pulmonaire, cause rarement ces hémorragies méningées. Les anévrysmes de l'aorte ou des artères vertébrales peuvent s'ouvrir au niveau du canal rachidien et doivent être distingués de ces hémorragies.

Les symptômes des hémorragies extradure-mériennes sont mal déterminés. Dans les cas de traumatismes ou de blessures de la colonne vertébrale, ils disparaissent dans l'ensemble des autres symptômes. Dans les maladies générales, ce sont les signes souvent peu caractérisés que nous avons indiqués dans la congestion des méninges. Enfin, si l'épanchement est très abondant, il peut pro-

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voquer des compressions des racines et de la moelle avec leurs symptômes ordinaires.

Hémorragies mtradure-mérieniies. — Elles sont plus intéressantes à cause des conséquences qu'elles entraînent, quoiqu'elles soient plutôt moins fréquentes et moins importantes que les précédentes au point de vue de l'épanchement sanguin. On les rencontre dans les mêmes circonstances. Les troubles circulatoires et respiratoires [asphyxie des nouveau-nés (Cotugno)], les maladies convulsivantes, infectieuses, hémorragiques, les inflammations aiguës et chroniques des méninges (syphilis particulièrement), les pachyméningiles engendrent les hémorragies de la dure-mère ou de la piemère. Magnan a reproduit expérimentalement des hémorragies de la pie-mère chez des chiens à qui il faisait absorber de l'essence d'absinthe ou qu'il intoxiquait par l'alcool, et qui succombaient avec des convulsions épileptiformes.

L'hématorachis est souvent la conséquence de manœuvres obstétricales, particulièrement dans les présentations du siège, et spécialement quand l'extraction se fait par les pieds. L'hémorragie de la cavité arachnoïdienne s'observe aussi à la suite d'hémorragies qui ont pris naissance dans la cavité crânienne et qui ont gagné le canal rachidien (fracture du crâne, hémorragies cérébrales, ventriculaires, cérébelleuses). Neller et Clerc (1) ont vu une hémorragie sous-arachnoïdienne chez un enfant, survenue à la suite d'un effort violent pour grimper à la corde lisse el attribuable à l'extension forcée de la moelle.

Les hémorragies intradure-mériennes occupent des sièges différents suivant les cas. Dans les inflammations primitives de la dure- mère, elles peuvent être enkystées et localisées à certaines parties de la membrane épaissie. Dans les hémorragies consécutives aux traumatismes, à l'apoplexie du canal spinal (Leyden), aux ruptures vasculaires, l'épanchement occupe la cavité arachnoïdienne sur une étendue plus ou moins grande, ne dépassant pas on général la hauteur de deux ou trois vertèbres ; mais il peut occuper toute la cavité et engainer les racines nerveuses. Vulpian a déterminé des hémorragies méningées chez le chien et a vu le sang se collecter de façon très variable et se résorber toujours très rapidement. Les hémorragies consécutives aux lésions médullaires, aux méningites, aux altérations des vaisseaux de la pie-mère restent souvent limitées aux espaces sous-arachnoïdiens.

Symptomatolog-ie. — L'hémorragie méningée peut passer inaperçue au milieu des autres symptômes morbides préexistants ou concomitants. Elle peut être la seule manifestation clinique et tantôt est annoncée par quelques prodromes, douleurs rachidiennes,

(!) Nlttlh et Clkhc, Bull, de la Soc. mec/, des hôpitaux, 1901.

irradiations douloureuses dans les membres, tanlôt apparaît brusquement (début apoplectiforme). L'intensité des symptômes dépend du degré de compression de la moelle et des racines. On note ordinairement surtout des phénomènes d'irritation et particulièrement la rachialgie, qui est à peu près constante et est exagérée par les mouvements du tronc ; la rigidité de la colonne vertébrale, qui est sous la dépendance de la douleur ou de la contraction musculaire réflexe; des irradiations douloureuses dans le tronc, des douleurs fulgurantes dans les membres supérieurs ou inférieurs, suivant le siège de la compression, des troubles sensitifs variés (paresthésies, hyperesthésies, névralgies des extrémités). Ces phénomènes d'excitation s'accompagnent parfois de secousses convulsives, de tressaillements et d'accès tétaniformes.

Enfin le plus caractéristique de ces symptômes est la paralysie, siégeant surtout aux membres inférieurs, mais pouvant atteindre les quatre membres. Elle est rarement complète dès le début, mais augmente progressivement pendant deux ou trois jours jusqu'à la paralysie absolue. Elle peut frapper un membre plus vivement que l'autre.

L'anesthésie est peu prononcée au début et s'accentue progressivement quand la compression est forte. Elle peut atteindre les muqueuses, particulièrement celles de la vessie, de l'urètre, de l'intestin, quand les nerfs de la queue de cheval sont intéressés. La rétention d'urine et des matières fécales, ou l'incontinence ont été observées dans les cas où l'hémorragie est importante. Les réflexes rotuliens sont, au début, plutôt diminués; ultérieurement, ils se modifient suivant l'importance des lésions de compression. Les phénomènes généraux dépendent de la nature des lésions causales : l'apyrexie est de règle quand il n'y a pas d'infection surajoutée.

Les hémorragies méningées, qu'elles aient eu le début brusque apoplectiforme ou qu'elles se soient produites progressivement, ont une évolution en rapport avec la quantité de sang épanché et les désordres engendrés secondairement. Dans les cas légers, les phénomènes restent stationnaires, quoiqu'il soit fréquent d'observer vers le deuxième ou quatrième jour une exacerbation des symptômes et un léger mouvement fébrile dus à la réaction inflammatoire qui accompagne habituellement la résorption des épanchements sanguins, ou à une infection atténuée. Au bout de quelques jours, s'il n'y a pas de complications infectieuses véritables, et si les troubles de compression ne sont pas intenses, les symptômes s'atténuent progressivement et, au bout d'un mois, six semaines, la guérison estpossible. Mais souvent des complications viennent interrompre l'évolution favorable de la maladie: méningites secondaires, accidents infectieux du côté des voies urinaires, des poumons, escarres, etc. Quand les paralysies des membres sont très prononcées, on observe