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constaté comme lésions cellulaires initiales : l'atrophie et la disparition des nombreuses épines et saillies innombrables qui, à l'état normal, recouvrent les prolongements ramifiés du protoplasma des cellules ; l'atrophie des organes de terminaison et des panaches de ces prolongements; enfin, l'état variqueux et renflé des tiges protoplasmiques.

Avec sa méthode, Nissl distingue pour les cellules nerveuses de la paralysie générale , des processus aigus et chroniques. Dans les processus aigus (fig. 6), les lésions s'enchaînent habituellement de la façon suivante : au début, l'élément augmente de volume in loto, en subissant diverses modifications structurales (colorabilité diffuse de la substance achromatique ; disparition des chromatophiles ; gonflement et colorabilité du cylindraxe et des prolongements protoplasmiques); d'après Nissl, ce type existe dès le début de la paralysie générale, dans toute l'étendue de l'écorce, et il serait susceptible de régénération ; mais souvent aussi la cellule frappée se résout en fines granulations, elle pâlit et s'estompe jusqu'à disparition. Un autre type aigu est caractérisé surtout par les modifications du noyau qui se rapetisse, s'arrondit, perd sa membrane et se colore de façon uniforme, comme si son contenu subissait une sorte de liquéfaction. Dans les processus chroniques (fig. 6), Nissl décrit avant tout la sclérose de la cellule : les prolongements se déforment et se ratatinent, la périphérie du corps cellulaire devient anguleuse en prenant une figure plus ou moins stellaire, et la désintégration s'opère graduellement.

Du côté des vaisseaux, on est tout d'abord frappé de leur multiplication: les artérioles, veinules et capillaires apparaissent très nombreux dans toutes les régions de l'écorce atteinte. Lubimoff a pu étudier la genèse de ces néoformations vasculaires, en voyant les bourgeons naître des capillaires anciens suivant un processus qui se retrouve dans les vaisseaux de la queue du têtard en voie d'accroissement. De plus, les vaisseaux de moyen et de petit calibre présentent des altérations prédominantes au niveau de leur tunique externe ; cette périvascularite est constituée, à ses débuts, par des amas de cellules rondes à gros noyau qui pénètrent et dissocient les lamelles conjonctives de la gaine adventice ; puis, elle passe au stade d'organisation fibreuse et, plus tard, elle subira les dégénérescences, hyaline ou vitreuse, qu'on a coutume de rencontrer dans les processus vasculaires anciens; en fin de compte, le calibre du vaisseau se rétrécit considérablement jusqu'à l'oblitération complète avec toutes ses conséquences : lésion ultime qui explique, pour une grande part, les petits ramollissements lacunaires situés dans les couches superficielles de l'écorce.

Les gaines lymphatiques, distendues par des corps granuleux et de nombreuses granulations libres, contiennent aussi, d'après Dagonet,

des globules brillants et hyaloïdes, caractéristiques puisqu'ils seraient formés de gouttes de cérébrine.

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Fig. G. —Dessin hislologique à un fort grossissement, pour montrer les détails de structure des cellules nerveuses et des cellules névrogliques aux divers stades de la paralysie générale. Les trois cellules nerveuses représentées dans l'étage supérieur sont atteintes de lésions aiguës (Nissl) ; à gauche, élément gonflé, surcoloré, cliromatolysé; au milieu, cellule à protoplasma clair, mais à noyau en état chromatophilique ; a droite, cellule en train de disparaître avec achromatose généralisée du protoplasma et du noyau. Les deux autres cellules nerveuses dessinées dans l'étage inférieur sont plus malades (lésions chroniques, Nissl) ; celle de gauche a perdu ses prolongements, elle possède un protoplasma fissuré et en pleine désintégration granuleuse; celle de droite subit la transformation scléreusc, avec ses bords tranchants et ses prolongements déchiquetés. A droite de cette dernière, deux cellules névrogliques, telles qu'elles apparaissent au stade avancé de la maladie (masse protoplasmique développée, noyau volumineux et excentrique, fibrilles très abondantes).

La névroglie est soumise à une byperplasie manifeste pour tous ses éléments : fibrilles, noyaux, cellules proprement dites (fig. 7). L'hyper-

plasie fibrillaire existe partout, mais principalement dans les couches superficielles de l'écorce (zone sous-pie-mérienne). A ce niveau, les fibrilles forment des bourgeons ou nodules qui contractent adhérence avec les méninges molles voisines: lésion intéressante à mettre

Fig. 7. — Celte coupe représente un fragment décorée a un stade avancé de la paralysie générale. — Proliférations névrogliques intenses (réticulum fibrillaire assez dense ; noyaux et cellules-araignées prolifères en grand nombre, souvent oi'ientés autour d'un vaisseau). Les cellules nerveuses existent encore, quoique diminuées de nombre et malades à divers degrés. Les fibres nerveuses ont disparu.

en lumière, puisqu'elle explique le caractère principal de la méningite du paralytique (méningite adhésive). Ces mêmes bourgeons névrogliques, évoluant sous Fépendyme ventriculaire, constituent les granulations de Bayle. Les noyaux existent un peu partout, de préférence au voisinage des cellules nerveuses en train de dégénérer, dans les espaces intertubulaires, autour des vaisseaux; comme l'hyperplasie fibrillaire, la multiplication des noyaux névrogliques se montre dès le début du processus. Les cellules-araignées apparaissent plus tardi-

veinent, principalement autour des vaisseaux sur les parois desquels leurs fibrilles paraissent prendre un point d'appui ; à une période très avancée du processus, ces cellules énormes forment de vastes nappes protoplasmiques, avec noyau vésiculeux et chargé de chromatine, avec fibrilles anastomosées dans tous les sens (fig. 6 et 7).

Telles sont les lésions élémentaires que l'on peut déceler au niveau des fibres et cellules nerveuses, au niveau de la névroglie et des

O'ép»

Fig. 8. — Dessin d'ensemble d'une circonvolution à un stade avancé de la paralysie générale. — Les libres nerveuses ont disparu à peu près totalement dans toute l'étendue de l'écorce (fibres tangentielles, libres radiées). Le centre ovale reste noir. Les cellules nerveuses forment encore ça et là des traînées continues Lpaississement méningé considérable. Sclérose névroglique dense de la région d'Exner. Engainement des capillaires pie-mériens et intracorticaux.

vaisseaux. Elles existent dans toutes les circonvolutions du paralytique ; c'est là un caractère histologique fondamental. Souvent, elles prédominent dans le lobule orbitaire (circonvolutions de la face inférieure), pour diminuer graduellement jusqu'aux parties postérieures du cerveau. Mais toutes les variétés de localisation maxima sont possibles, qui vraisemblablement commandent les diverses formes symptoniafiques de la paralysie générale ; toutefois, les études sur ce point n'ont pas encore été poussées assez loin pour permettre d'attribuer à telle localisation corticale telle forme clinique.

Ces lésions élémentaires s'associent les unes aux autres, sans avoir toutes la même intensité, au moins si l'on s'en rapporte aux figures données par nos techniques actuelles. Ainsi, la démyélinisation et l'atrophie des tubes nerveux constituent certainement la lésion la plus précoce et la plus intense durant toute la maladie, comme l'a bien vu Tuczek; au fur et à mesure que l'affection progresse, les couches de fibres myéliniques se décolorent graduellement, depuis la périphérie de l'écorce jusqu'au centre ovale (fig. 8). Par contre, les cellules nerveuses, quoique sérieusement atteintes par des processus dégénératifs variés, résistent bien plus longtemps à l'atrophie totale; et nous avons pu voir assez souvent des écorces de paralytiques généraux qui, vidées complètement de leurs fibres nerveuses, conservaient encore de nombreuses cellules disposées en traînées régulières. De même, les lésions vasculaires ou névrogliques se montrent, elles aussi, au début du processus pathologique, mais sans frapper l'observateur peut-être aussi vivement que la démyélinisation, avec atrophie, des fibres nerveuses.

Les rapports de ces lésions entre elles ont été diversement interprétés suivant les époques et les techniques employées. Tout au début, alors que l'examen nécropsique se bornait à la recherche des grosses lésions visibles à l'œil nu, la méningite fut regardée comme le processus initial, capable d'entraîner secondairement l'atrophie des circonvolutions sous-jacentes. Puis, le caractère primitif de Yencéphalite fut reconnu grâce à l'intervention du microscope; dès lors, les observateurs se trouvèrent en présence d'une sclérose de l'écorce cérébrale avec lésions parenchymateuses et lésions interstitielles (névrogliques et vasculaires) ; et ce furent des discussions analogues à celles qui avaient lieu pour toutes les scléroses viscérales.

L'encéphalite parenchymateuse fut défendue par Tuczek, Schûltz, Friedmann, Kronthal, Pierret et Joffroy, avec des variantes suivant chaque auteur : ainsi, pour Tuczek, le processus originel serait la lésion systématique des tubes nerveux de l'écorce, lésion plus ou moins comparable à la dégénérescence des cordons postérieurs dans le tabès ; pour Joffroy, Pierret et Kronthal, la cellule nerveuse est frappée la première.

L'encéphalite interstitielle fut soutenue par Mendel, Magnan, Mierzejewski, Christian et Ritti, Ballet. Pour Magnan, l'hyperplasie névroglique primitive amène secondairement l'atrophie des éléments nerveux, fibres et cellules. Pour Mendel, le processus est avant tout vasculaire ; de là, il gagne les cellules névrogliques, les tubes nerveux et leurs cellules.

A l'heure actuelle, comment classer toutes ces formules? Avant tout, la paralysie générale est une encéphalite chronique, dont les caractères histologiques différentiels doivent être recherchés dans la

diffusion et dans Y intensité des lésions élémentaires. Comme pour n'importe quelle sclérose viscérale, tous les éléments sont pris. Sans doute, les tubes nerveux disparaissent en très grand nombre, mais les cellules nerveuses sont loin d'être intactes ; de même, la névroglie et les vaisseaux s'altèrent à peu près parallèlement.

Est-il possible, dès lors, d'incriminer la lésion initiale d'un seul tissu en la regardant comme capable d'entraîner toutes les autres ? Nous ne le pensons pas, à considérer de près les résultats fournis par nos techniques actuelles.

Lésions contingentes. — Ces lésions contingentes, dites encore accessoires, sont inconstantes, toujours assez superficielles, peu destructives, très variées dans leurs localisations (bulbe, moelle, nerfs et muscles périphériques) : autant de caractères qui contrastent singulièrement avec la constance et l'intensité des altérations corticales que nous venons d'analyser.

On a signalé un épaississement des os du crâne, principalement au niveau des grands sinus ; parfois, un certain degré de pachy méningite souvent hémorragique et compliquée d'hématome. Avant tout, il peut exister dans les noyaux gris centraux, dans le bulbe et la moelle, une sclérose surtout névroglique, absolument diffuse, mais superficielle (Magnan) ; en même temps, quelques tubes nerveux sont détruits çà et là, quelques cellules nerveuses subissent l'atrophie pigmentaire au niveau des noyaux des nerfs crâniens, comme dans les cornes antérieures de la moelle. Parfois, dans les cordons postérieurs (Pierre Marie), des foyers de sclérose occupent les zones endogènes; ils paraissent être, pour une grosse part, consécutifs à la destruction des cellules d'origine, dites cellules cordonales, situées dans la substance grise adjacente.

Les nerfs périphériques, au niveau de leurs filets cutanés ou intramusculaires, présentent des tubes en voie d'atrophie, comme dans toutes les affections cachectiques des centres nerveux.

Les ganglions du sympathique auraient présenté, d'après Bonnet et Poincarré, des lésions parenchymateuscs et interstitielles, qui n'ont pas été retrouvées dans les recherches nouvelles.

Quant aux viscères, ils ont été soigneusement étudiés par Klippel. Ces altérations viscérales, liées surtout à des troubles circulatoires consécutifs eux-mêmes aux lésions centrales de la paralysie générale, frappent le poumon (œdème, congestion, hémorragies); le rem (dilatation des capillaires); le foie (foie paralytique de Klippel); ce dernier organe, tout en conservant sa forme et son volume, présente des zones de décoloration ou d'ischémie, dans lesquelles les cellules hépatiques s'atrophient en s'infiltrant de pigment, à la suite delà pression exercée par les capillaires gorgés de sang par vaso-dilatation paralytique.

Les altérations des os et des articulations, rares, n'ont rien de spécifique.

Paralysies générales associées. — Bien des associations morbides sont possibles. Comme maladies cérébrales surajoutées, signalons : Vathéromasie elles anévrysmes miliaires (foyers de ramollissement ischémique ; foyers d'hémorragie) ; la syphilis et ses formes lésionnelles multiples (artérites ; méningo-encéphalites, localisée ou diffuse) ; les encéphalopathies toxiques (alcoolisme ; saturnisme ; arthritisme), avec leurs lésions, à la fois cellulaires et vasculaires, à types dégénératifs et scléreux mélangés.

Du côté du bulbe, ce sont des atrophies nucléaires, des foyers de ramollissement, etc.

Mais les associations médullaires sont les plus fréquentes; par cela même, elles ont été mieux étudiées, surtout ces dernières années pendant lesquelles leur nature intime a fait l'objet de bien des discussions. Nous croyons qu'au point de vue anatomo-pathologique la formule donnée par Westphal il y a plus de trente ans doit être conservée. Westphal, après avoir examiné plusieurs séries de moelles de paralytiques généraux dans des mémoires successifs, distingua deux types lésionnels fondamentaux : l'un constitué par la sclérose combinée des cordons, antéro-latéraux et postérieurs (myélite à corps granuleux) ; l'autre formé par une sclérose spéciale, limitée aux cordons postérieurs (dégénérescence grise).

La sclérose combinée envahit surtout le cordon latéral, sans rester strictement limitée à l'aire du faisceau pyramidal croisé, car elle peut même atteindre tout le cordon antéro-latéral et une petite portion des cordons postérieurs. Toujours, elle prédomine dans la région dorsale, diminuant à mesure qu'on se rapproche du bulbe ou du renflement lombaire; en d'autres termes, sa topographie et ses localisations ne répondent aucunement à celles de la sclérose descendante de l'hémiplégique ; elle ne saurait donc être mise sur le compte des lésions corticales de la paralysie générale; c'est plutôt, comme l'avait bien vu Westphal, une altération développée primitivement dans les faisceaux blancs de la moelle épinière. Histologiquement, les tubes nerveux subissent une démyélinisation subaiguë, avec corps granuleux abondants et fonte du cylindraxe ; la sclérose névroglique est assez dense.

La dégénérescence grise se limite aux cordons postérieurs, qu'elle peut envahir depuis la région lombo-sacrée jusqu'au bulbe. Histologiquement, le tube nerveux s'atrophie graduellement, avec peu de corps granuleux et une réaction névroglique légère. Il y a quelques années, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, une discussion s'engagea à propos de la nature de cette dégénérescence grise et de ses relations avec celle du tabès doi^salisde Duchenne (de Boulogne). M. Raymond, à la Société et dans la thèse de Nageotte, établit, en clinique, l'association fréquente de la paralysie générale vraie et du tabès. Au point de vue de l'anatomie pathologique, pour ces auteurs,

ÉÏIOLOGIE. 153

l'identité de la dégénérescence grise des paralytiques généraux et de la sclérose tabétique est absolue. Par contre, M. Joffroy et ses élèves, Stojanovitch, Rabaud, soutiennent que le plus souvent les lésions des cordons postérieurs dans la paralysie générale sont différentes de celles du tabès dorsalis ; moins systématisées, diffusément répandues à travers toutes les zones, exogènes et endogènes, elles seraient dues pour une large part à la destruction des cellules cordonales de la substance grise. Depuis, la plupart des auteurs (Fiirstner, Homen et Sibelius) ont adopté l'identification des deux processus, proposée par Westphal et par Raymond, comme le démontrent les rapports discutés au dernier Congrès international de Paris : si bien qu'à l'heure actuelle l'association du tabès et de la paralysie générale est couramment désignée sous le nom de tabès paralytique ou de paralysie générale tabétique (Tabo-paralyse de Fiirstner).

ÉTIOLOGIE. — Avant d'examiner les causes véritablement efficientes de la paralysie générale, à savoir les infections et les intoxications, nous dirons quelques mots d'une catégorie de facteurs étiologiques tels que l'âge, le sexe, la profession, etc., qui exercent leur action sur le développement de la maladie d'une façon indirecte en favorisant les infections et les intoxications auxquelles nous serons toujours ramenés. Nous parlerons aussi brièvement des causes prédisposantes telles que l'hérédité.

Age. — L'influence de Y âge est très importante. La paralysie générale est, le plus souvent, une maladie de l'âge adulte. Plus de 80 p. 100 des cas concernent, en effet, des sujets de trente et un à cinquante ans. La période de prédilection est comprise entre trentecinq et quarante-cinq ans.

Cependant les sujets sont encore assez nombreux chez lesquels la paralysie générale se développe soit de vingt-cinq à trente, soit de quarante-cinq à cinquante-cinq ans. Avant vingt-cinq ans et après cinquante-cinq ans, la maladie est très rare. Plus rares encore sont les cas de paralysie générale juvénile ou infantile.

Ages. Hommes. Femmes.

De 18 à 20 ans 1 1

Total 2 058 814

Le tableau ci-dessus, emprunté à M. Magnan, montre la fréquence relative de la maladie aux diverses périodes de la vie. Cette statis-

tique, établie sur 2 872 paralytiques admis à Sainte-Anne en sept années (1886-1892) indique non point l'âge auquel a débuté l'affection, mais celui, bien postérieur, auquel a été effectué l'internement.

A Berlin et à Vienne, les cas les plus nombreux se montrent entre trente-cinq et quarante ans ; à Heidelberg de quarante à quarantecinq ans.

L'influence du sexe est également considérable. Tous les auteurs admettent la fréquence moins grande de la maladie chez la femme. Voici, d'après v. Krafft-Ebing, le pourcentage des paralytiques des deux sexes pour la période 1888-1892.

Hommes. Femmes.

Budapest 36,5 7,5

Berlin 34,7 17,5

Munich 36,3 11,2

Hambourg 21,5 8,5

Vienne 19,7 10,0

Bâle 12,2 3,2

La fréquence proportionnelle dans les deux sexes varie suivant les milieux — ruraux ou urbains — dans lesquels sont prises les observations. La maladie se montre, dans ces conditions, de deux à sept fois plus fréquente chez l'homme, suivant les asiles. Plus considérable encore est la différence si l'on compare les établissements privés et les asiles publics. Assez fréquente, dans ces derniers, chez la femme (8 à 10 p. 100), la paralysie générale devient très rare dans les maisons de santé dont les malades du sexe féminin se recrutent parmi les classes aisée ou riche. L'un de nous, dans une statistique portant sur des malades appartenant à la classe aisée, a trouvé une proportion de paralytiques près de quatre fois plus considérable chez l'homme que chez la femme (46 hommes, 12 femmes). Au contraire, pour les indigents, la proportion n'est que deux fois plus considérable chez l'homme (Bureau d'admission de Sainte-Anne : hommes : 13,41 p. 100; femmes : 6,85 p. 100; 1889). Siemerling, sur 100 femmes internées, relève 11 paralytiques dans les asiles publics et 2 seulement dans les maisons de santé. Pour nous, l'influence du sexe n'est qu'apparente ; les différences constatées tiennent à la fréquence, moins grande dan0 le sexe féminin en général, de la syphilis, de l'alcoolisme, du surmenage, et à la rareté de ces facteurs chez les femmes des classes aisée et riche.

Climat, race, milieu social, profession. — La paralysie générale ne se montre pas avec une fréquence égale sous tous les climats. Mais si elle est plus fréquente dans l'Europe centrale, ce n'est pas à dire que le climat ait, par lui-môme, une influence décisive sur le développement de la maladie.

La race ne paraît pas avoir une influence directe bien marquée : les sujets des groupes ethniques les plus divers (Israélites, Arabes,

ETIOLOGIE. 155

Noirs) deviennent paralytiques lorsqu'ils s'exposent aux infections, aux intoxications, etc. Tels sont les Arabes des grandes villes, les noirs de Cuba. On a bien dit — et cet argument a été invoqué contre l'origine spécifique de la paralysie générale et du tabès — que certains peuples, les Abyssins en particulier, ne présentaient jamais ou rarement ces deux maladies, alors que la syphilis est endémique chez eux. Cette particularité pourrait s'expliquer, si elle était confirmée, parce fait qu'il s'agit de races très différentes des nôtres; il faut, en effet, deux conditions pour produire la maladie : un terrain spécial et la syphilis ordinairement ; de même, le blé et l'orge ne germent pas dans tous les sols. Par contre, nous ne croyons guère aux véroles à virus exclusivement ou surtout nerveux.

Le milieu social est un facteur dont l'importance paraît incontestable : fréquente dans les grandes villes, la maladie est rare chez les populations rurales. Dans la Lozère, pays essentiellement agricole, sans grandes villes ni usines, où la syphilis et l'alcoolisme sont rares, Camuzet n'a trouvé que 2 paralytiques sur 190 aliénés internés à l'asile départemental (au lieu de la proportion de 30 à 35 p. 100 de certains asiles urbains). Dans le même asile, dont la population est de près de 200 malades, il n'est entré que 10 paralytiques, pendant un laps de temps de dix années. Arnaud considère la paralysie générale comme quatre fois plus fréquente dans les grandes villes que dans les populations agricoles. En 1870, la proportion des paralytiques était de 20 p. 100 à Berlin et de 4,56 p. 100 dans la province de Hanovre.

L'action incontestable de la profession doit être attribuée à ce que certaines professions favorisent ou écartent les intoxications, les infections, le surmenage. Mac-Dowall, dans un asile qui recueille un nombre considérable de quakers, dont l'austérité de mœurs est proverbiale, n'a observé, au cours de longues années, que trois cas de paralysie générale. M. Bouchaud a montré que la maladie est très rare chez les religieux : sur 100 religieux aliénés, il n'a trouvé que 2,4 paralytiques, tandis que sur 100 laïques aliénés la proportion est de 25 à 30. Caboureau a confirmé ces résultats en montrant que, chez les religieux hommes, la proportion des cas de paralysie générale est de 1,90 à 4 p. 100 cas d'aliénation, alors que la proportion s'élève, chez les laïques, de 17,5 à 40 p. 100. V. Krafft-Ebing, sur 2 000 cas de paralysie générale, n'en a pas observé un seul chez un prêtre catholique; au contraire, la proportion des cas de paralysie générale a été, pour les officiers aliénés, de 90 p. 100. Sommer trouve, pour les officiers, la proportion de 50 p. 100 de paralytiques; et L. Colin admet que la paralysie générale représente chez eux les trois quarts des cas d'aliénation.

On a signalé aussi la fréquence relativement plus grande de la maladie chez les marchands de vin, les filles publiques, les sujets

qui se surmènent au point de vue cérébral (professions libérales), les célibataires.

L'influence accordée à juste titre à la civilisation peut être ramenée égalementà l'intervention — plus active dans les foyers de civilisation — de certaines causes telles que les infections, les intoxications, les excès, la lutte pour la vie, les mariages tardifs, les conditions hygiéniques défectueuses, etc.

Hérédité. — D'après certains auteurs, Y hérédité, névropathique ou psychopathique, exerce sur le développement de la paralysie générale une action bien moins puissante que dans l'éclosion des psychoses proprement dites. Magnan considère la paralysie générale comme la plus individuelle des maladies du cerveau, celle qui dépend le plus des conditions de vie du sujet. La paralysie générale, pour Régis, n'aime pas le terrain névropathique. D'après Mendel, l'hérédité vésanique n'est relevée que dans 34,8 cas pour 100 chez les paralytiques, au lieu de 56,5 p. 100 chez les aliénés non paralytiques. Kraepelin l'a constatée dans la moitié des cas de paralysie générale. Nous l'avons notée dans plus du tiers des cas. On sait d'ailleurs avec quelle réserve il faut accueillir les cas dans lesquels cette influence héréditaire semble manquer. Et l'on conçoit bien qu'il en soit ainsi, car la tare nerveuse représente le terrain sur lequel germent et fructifient le ou les poisons qui engendrent la paralysie générale. Pourtant Kaes n'aurait observé des stigmates apparents de dégénérescence que dans 2,17 cas p. 100.

Lararetéde la maladie chez les religieux, chez les femmes des classes riches, chez les Israélites (Minor), — alors que les psychoses ne sont pas moins fréquentes chez ces divers sujets, — ces faits montrent l'influence relativement peu considérable de l'hérédité psychopathique (en tant que facteur principal) dans l'étiologie de la paralysie générale. D'ailleurs, nombre de sujets n'ont présenté, avant le début de la démence paralytique, aucune anomalie psychique. Si parfois, dit M. Magnan, on voit des dégénérés être atteints de paralysie générale, c'est surtout parce qu'ils font des excès (syphilis, alcool, surmenage) ; il est tout à fait exceptionnel de voir un aliéné devenir paralytique, au point que la folie peut être considérée comme une garantie contre la paralysie générale.

Pour M. Joffroy, au contraire, la dégénérescence mentale serait, dans certains cas, la cause sinon unique, du moins prépondérante du développement de la paralysie générale.

L'hérédité similaire est rare; nous en avons cependant vu quelques cas.

On peut voir aussi deux ou trois frères être tous atteints de paralysie générale et démontrer ainsi la possibilité d'une prédisposition héréditaire; Clouston et Savage ont publié les cas de deux jumeaux devenus paralytiques au même âge, l'un à la suite d'excès alcooliques

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et vénériens, l'autre par surmenage. On est autorisé à rapprocher de l'hérédité similaire les observations dans lesquelles on voit un père ataxique engendrer un paralytique général ou réciproquement, ou encore deux frères atteints l'un d'ataxie, l'autre de paralysie générale.

Doutrebente, Régis ont insisté sur l'importance des affections cérébrales congestives, dans l'ascendance des paralytiques et surtout des syphilo-paralytiques. On a invoqué aussi Yhérédité arthritique, Yalcoolisme ancestral (Gombemale).

Tranmatismes crâniens. — Sous leur influence (Bayle, Calmeil, Lasègue, Christian), il se produit parfois des pacliyméningites, des adhérences de la dure-mère au crâne, etc. Peut-être, chez certains sujets prédisposés, la présence d'un de ces foyers d'irritation peut-elle provoquer les lésions de In démence paralytique. Le début de la paralysie générale survient tantôt peu après le traumalisme, tantôt très tardivement (Vallon). M. Christian admet que le traumatisme crânien détermine une encéphalite chronique spéciale à marche très lenle. Les cas dans lesquels on peut invoquer cette cause sont peu nombreux (2 p. 100 d'après Siemerling).

Intoxications. — Les intoxications chroniques sont parmi les facteurs les plus importants de la démence paralytique. Nous verrons ultérieurement que, en dernière analyse, on peut ramener toutes les causes de la paralysie générale à des intoxications chroniques. Actuellement nous n'envisagerons que l'alcoolisme et le saturnisme chroniques.

L'influence de l'alcool sur la production de la démence paralytique a été signalée par les premiers observateurs (Bayle, Calmeil, Contesse, Marcé). Les travaux contemporains (Magnan) ont apporté des documents et des aperçus nouveaux. La statistique a fourni des renseignements intéressants au point de vue des rapports de l'alcoolisme avec la démence paralytique, en montrant l'augmentation parallèle de ces deux affections (Paul Garnier). Dans l'appréciation du rôle de l'alcoolisme, il faut tenir compte d'ailleurs des cas, assez nombreux, dans lesquels des sujets, jusque-là sobres, se sont livrés à des excès de boissons sous l'influence de la paralysie générale elle-même.

Magnan a étudié la période de transition, quelquefois longue, que traverse l'intoxiqué avant de devenir paralytique. Ces malades entrent habituellement un certain nombre de fois à l'asile. Le premier accès délirant guérit sans laisser de traces : puis survient un deuxième, un troisième accès suivis de certaines modifications physiques et psychiques : diminution de l'aptitude au travail, modifications du caractère, affaiblissement de l'intelligence, hésitation de la parole, troubles pupillaires, athérome, ictus cérébraux. Les excès de boissons continuant, la démence s'accentue ; le malade devient agité, glouton, manifeste des idées ambitieuses. L'alcoolique chronique est devenu un paralytique général.

La démence paralytique, due à l'alcoolisme chronique, présenterait quelques symptômes particuliers caractéristiques : les rémissions seraient plus fréquentes et plus accentuées ; les hallucinations pénibles se rencontreraient assez souvent, ainsi que les symptômes dus aux lésions athéromateuses des artères et à des lésions en foyer (Magnan, Schûle).

Certains auteurs attribuent à l'intoxication alcoolique une influence notablement moins considérable. Pour Roussel, le rôle de l'alcoolisme dans la paralysie générale est subordonné à la prédisposition soitvésanique, soit cérébrale, soit arthritique : peu communs sont les cas dans lesquels l'alcoolisme peut, en dehors de toute prédisposition, aboutir à la paralysie générale. Régis considère l'alcool comme n'exerçant aucune influence sur la production de la paralysie générale, du moins dans le département de la Gironde. La proportion des véritables alcooliques chez les paralytiques des classes élevée et moyenne serait minime : 4/26 p. 100. L'alcoolisme ne fournit que 6 p. 100 des admissions, tandis que la paralysie générale en fournit 38 p. 100. V. Krafft-Ebing pense, et c'est aussi notre avis, qu'on a exagéré l'importance de l'alcoolisme au détriment de la syphilis. Dans notre statistique personnelle, nous sommes arrivés à la proportion de 12 p. 100 environ.

Saturnisme. — L'intoxication chronique par le plomb peut, elle aussi, aboutir à la démence paralytique. L'origine saturnine ne se révèle, en dehors des signes caractéristiques de l'intoxication (liséré gingival bleuâtre, coliques de plomb, anémie), que par la fréquence plus grande des troubles de la sensibilité.

Pellagre. — L'intoxication chronique due à l'usage du maïs altéré donne lieu à une affection spéciale, la pellagre, caractérisée par des troubles digestifs, cutanés, nerveux et mentaux. Cette intoxication peut provoquer aussi une véritable démence paralytique. La paralysie générale, rare chez les habitants des campagnes, est fréquente au contraire chez les paysans pellagreux de la Lombardie (Raillarger).

Auto-intoxications. — Divers auteurs ont insisté sur la fréquence de la diathèse arthritique chez les paralytiques ou chez leurs ascendants. Pour Lemoine, l'arthritisme jouerait le principal rôle dans la production de la paralysie générale, en provoquant de fréquentes poussées congestives vers le cerveau ; la syphilis n'agirait qu'à la condition d'évoluer sur un arthritique. Pierret accorde aussi une place importante dans l'étiologie aux troubles de nutrition des arthritiques (intoxications secondaires). On est autorisé à considérer les maladies par ralentissement de la nutrition comme agissant par un mécanisme analogue à celui des auto-intoxications. Ce qui caractérise, en effet, ces affections, c'est un trouble des mutations nutritives,

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peuvent, chez certains sujets plus vulnérables, altérer gravement la nutrition de l'écorce cérébrale. M. Charpentier admet que, dans un certain nombre de cas, la paralysie générale est due à une intoxication d'origine interne (auto-intoxication, goutte, diabète, arthritisme, suralimentation carnée) : la cellule cérébrale, intoxiquée, déterminerait l'irritation et la prolifération du tissu interstitiel.

Les excès vénériens, le surmenage, les chagrins, les émotions pénibles prolongées qui déterminent un fonctionnement exagéré de l'axe cérébro-spinal, une irritation chronique du tissu nerveux par les produits de la fatigue, peuvent être rangés dans la catégorie des facteurs agissant par auto-intoxication. 11 est d'ailleurs difficile d'être fixé sur l'importance étiologique de ces diverses causes. On tend à dénier actuellement au surmenage intellectuel le rôle important qui lui a longtemps été attribué ; les parents des malades sont en effet trop portés à attribuer au surmenage ce qui revient en réalité à une syphilis qu'ils ignorent. Christian, Arnaud ont constaté que la moitié des paralytiques étaient des sujets dont la culture intellectuelle avait été nulle ou à peu près. On ne peut, dans tous les cas, invoquer le surmenage pour la paralysie générale juvénile.

On a admis aussi, comme pouvant favoriser le développement de la maladie, les congestions cérébrales; pour Bayle, les congestions étaient la cause nécessaire et prochaine de la maladie. Là encore il convient de ne pas confondre les attaques congestives prodromiques du mal avec la cause de l'affection. La paralysie générale est d'ailleurs rare chez les épileptiques, bien que ceux-ci soient sujets à des congestions intenses et parfois très fréquentes.

On a fait jouer aussi un rôle aux troubles de la menstruation, à la ménopause (intoxication?), à l'insolation et à d'autres causes pouvant déterminer des bouffées congestives.

Maladies infectieuses. — L'étude des rapports des maladies infectieuses avec les affections cérébrales organiques est de date relativement récente. Rappelons que les localisations cérébrales ou médullaires des infections microbiennes ne sont pas rares; on sait leur fréquence dans l'enfance (méningites, encéphalites, scléroses cérébrales, etc.); on connaît les manifestations cérébrales de la fièvre typhoïde. L'épilepsie, la sclérose en plaques sont pour certains auteurs en relation étiologique étroite avec un grand nombre de maladies infectieuses, dont elles constitueraient une manifestation plus ou moins tardive (P. Marie). Pour ce qui est de la paralysie générale, Legrand du Saulle, P. Marie admettent l'influence des infections sur sa genèse. La fièvre typhoïde, la variole peuvent, dans certains cas, être invoquées : Calmeil et Christian signalent dans l'enfance, la jeunesse et l'âge adulte, l'existence chez les paralytiques de convulsions, de méningites, de fièvre typhoïde. Pierret insiste sur la valeur étiologique des formes aiguës ou subaiguës du rhumatisme cérébral.

On a également attiré l'attention sur l'influence de l'érysipèle (Baillarger), du rhumatisme (Contesse), du paludisme (Obersteiner, Kraepelin), de l'inlluenza (Régis).

Syphilis. — L'influence étiologique des maladies infectieuses a surtout été étudiée pour la syphilis. Les opinions les plus contradictoires sont encore actuellement en présence, bien que la majorité des observateurs accorde maintenant une valeur prépondérante à la syphilis. Les divergences auxquelles nous faisons allusion trouvent leur explication dans les difficultés considérables qui mettent obstacle à la recherche des antécédents spécifiques chez le paralytique. Les médecins des asiles d'indigents sont placés à ce point de vue dans des conditions tout à fait défavorables : au contraire, dans les établissements privés, dans la clientèle, il est moins difficile de mènera bien l'enquête délicate qu'est la recherche de la syphilis. Sérieux et Farnarier, dans une statistique portant sur 58 observations (malades de la classe aisée), aboutissent aux résultats suivants : syphilis certaine, ou très probable, 50 p. 100; syphilis probable, 28,50; cas probablement négatifs, 14,28; cas négatifs, 7,14. Pierson, opérant dans des conditions analogues, trouve pour les cas de syphilis certaine ou probable la proportion de 73 p. 100 (Sérieux et Farnarier : 78 p. 100). Régis, toujours dans un établissement privé, a obtenu la proportion de 83,33 p. 100 de syphilis certaine. Au point de vue du laps de temps écoulé entre la contamination et l'internement, l'intervalle moyen est de quatorze à quinze ans (laps minimum : six ans; laps maximum : trente-deux ans). Si on tient compte de ce fait que la maladie débute habituellement deux, et même trois ans avant l'internement, on voit que la période d'incubation moyenne peut être évaluée à douze ans environ. D'après v. Krafft-Ebing, la durée de la période d'incubation varie de cinq à quinze ans ; d'après Régis, de douze à treize ans. L'âge moyen d'internement des paralytiques étant voisin de la quarantaine, on trouve, si on tient compte de la phase latente de quinze ans, l'âge de vingt-cinq ans environ comme période à laquelle a eu lieu la contagion. Ce résultat est conforme aux données de la syphiligraphie et explique pourquoi la paralysie générale est une maladie de l'adulte.

A l'appui de l'influence de la syphilis, on peut encore citer les cas de paralysie générale conjugale : Mendel, Goldsmith, Morel-Lavallée, Westphal, Cullerre, Rail, Acker, ont cité des cas dans lesquels le mari et la femme, tous deux syphilitiques, ont été frappés tous deux de démence paralytique. La paralysie générale juvénile fournit, pour la solution de ce problème étiologique, de précieux documents qui mettent bien en lumière l'action prépondérante de la syphilis, sans qu'il soit possible d'invoquer, comme pour l'âge adulte, l'influence d'autres facteurs (intoxication, surmenage, etc.). Coffin, en France, avait déjà soutenu que la paralysie générale précoce qui

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se développe entre vingt et vingt-cinq ans est le plus souvent d'origine syphilitique. Les travaux de Régis ont démontré la fréquence de l'origine hérédo-syphilitique de la paralysie générale précoce. Alzheimer a réuni 41 cas de paralysie générale à début précoce; iL les classe ainsi au point de vue des antécédents syphilitiques :

/ certaine 14 cas.

Syphilis héréditaire ! très probable 11 —

( probable 2 —

Infection syphilitique directe 3 —

Absence d'antécédents syphilitiques 3 —

Ce qui donne la proportion suivante :

Syphilis certaine .... 50 p. 100

— certaine ou très probable 85 —

— certaine, très probable ou probable 91 —

L'auteur remarque que la paralysie générale juvénile ou infantile se montre, contrairement à ce que l'on observe chez l'adulte, avec une égale fréquence dans les deux sexes. On peut expliquer ce fait, déjà signalé par Régis, en rappelant que la plus grande fréquence de la paralysie générale chez l'homme adulte (et aussi chez certaines catégories de femmes) est en rapport avec les chances plus nombreuses que présentent ces sujets de contracter la syphilis. Delmas, dans des recherches portant sur un nombre de cas plus considérable que Alzheimer, est arrivé à des résultats à peu près identiques (Voy. Symptomatologie, p. 22).

En résumé, on peut faire valoir en faveur du rôle prépondérant delà syphilis, dans l'étiologie de la paralysie générale, les arguments suivants : proportion élevée des paralytiques présentant des antécédents syphilitiques (80 p. 100); — fréquence beaucoup plus considérable (dix fois) des antécédents syphilitiques chez les paralytiques que chez les aliénés non paralytiques ; — fréquence plus considérable de la maladie dans le sexe masculin ; — rareté de la paralysie générale dans les milieux, les pays, les professions, les classes sociales (femmes de la classe riche, religieux) moins exposés à la syphilis ; — rareté de la paralysie générale aux périodes de la vie où la syphilis est rare (enfance, adolescence); les cas qui semblent faire exception à cette règle la confirment, car on trouve alors des antécédents syphilitiques (hérédo-syphilis) ; — cas de paralysie générale conjugale.

Enfin, les expériences faites par un anonyme, à Vienne, et rapportées par v. Krafft-Ebing, semblent très concluantes. On a choisi neuf sujets atteints de paralysie générale et chez lesquels ni 1 examen ni l'anamnèse n'avaient pu révéler la moindre trace de syphilis antérieure. Chacun d'eux reçut quinze à vingt piqûres des produits de plaques muqueuses et d'un chancre induré provenant de deux Traité de médecine. IX. — 11

sujets. Tous les paralytiques (sauf un seul) furent observés pendant cent quatre-vingts jours. Aucun ne présenta de manifestation syphilitique. Or diverses expériences ont montré que des inoculations de ce genre, faites dans ces conditions, donnent des résultats positifs chez des sujets indemnes de syphilis.

Nous nous croyons donc autorisés à admettre que la syphilis chez l'adulte et l'hérédo-syphilis chez l'enfant sont les causes les plus puissantes de la paralysie générale. L'un de nous a observé récemment un cas de paralysie générale chez une petite fille de onze ans hérédo-syphilitique ; l'autopsie a montré les lésions caractéristiques de la paralysie générale et de plus une méningite gommeuse ancienne. 11 semblerait que la syphilis peut faire éclore dans le système nerveux des lésions de deux espèces : les unes, qu'on peut qualifier de syphilitiques proprement dites, ont pour caractères principaux de ne pas avoir Je localisation systématique, d'être gommeuses, d'intéresser l'appareil vasculaire dans une mesure prépondérante, d'être aussi promptes à éclore qu'à disparaître sous l'influence du traitement spécifique. Les autres, qu'on peut qualifier de banales, parce que, histologiquement parlant, elles ne présentent aucun caractère spécifique qui permette de reconnaître leurs rapports avec la syphilis, ressemblent de tous points aux: scléroses vulgaires et, comme celles-ci, résistent au traitement spécifique. On a supposé (Westphal, Strumpell, Môbius, Oppenheim, Raymond, Fournier) que les premières lésions procédaient directement du virus syphilitique, de la pullulation des bactéries pathogènes, tandis que les secondes, analogues aux dégénérations que produit le seigle ergoté, seraient les résultats d'une intoxication chronique causée par les toxines que sécrètent les microbes de la syphilis. (On sait qu'on a pu produire expérimentalement des scléroses avec des produits de sécrétion de certains microbes.) La paralysie générale devrait donc être considérée comme étant, dans un certain nombre de cas du moins, une maladie parasyphilitique (Fournier) ou métasyphilitique (Môbius), en désignant ainsi des affections dont la cause habituelle, mais non exclusive, est la syphilis, et qui ne sont pas influencées par la médication spécifique. L'intoxication syphilitique déterminerait les lésions de la paralysie générale au même titre que d'autres intoxications chroniques (alcool, pellagre, etc.).

Entre les auteurs qui affirment que la paralysie générale ne se développe pas dans un organisme qui n'a pas été touché par la syphilis, et ceux qui nient toute influence de cette infection, il y a place pour une opinion intermédiaire, tenant compte des résultats positifs d'un grand nombre d'observateurs et aussi de la multiplicité des facteurs étiologiques. Nous conclurons, avec MM. Magnan et Sérieux, en disant qu'il n'existe pas de cause unique, spécifique, de la paralysie générale, car la démonstration certaine de l'origine