NATURE DE LA MALADIE

exclusivement syphilitique ne peut être donnée actuellement. Les facteurs multiples dont l'action vient d'être examinée ont d'ailleurs tous leur importance, importance inégale sans doute, mais dont, pour certains d'entre eux, il est malaisé de déterminer actuellement, avec précision, la valeur respective. Ce qui vient augmenter la difficulté de cette appréciation, c'est que ces diverses causes se montrent rarement à l'état isolé ; elles se combinent entre elles, aucune ne paraissant indispensable, aucune non plus n'étant négligeable. A la diversité des tares héréditaires ou personnelles vient si souvent s'ajouter la multiplicité des causes telles que le surmenage, les infections, les intoxications, qu'il n'est point possible de donner une formule étiologique commune. Dans certains cas enfin, aucune cause connue ne peut être invoquée. Cependant, les points obscurs qu'il reste encore à élucider ne doivent pas faire méconnaître l'importance des notions que les recherches récentes ont établies, et que nous résumerons ainsi : la syphilis est la cause la plus fréquente de la démence paralytique; — cette cause n'est peut-être pas unique; — elle ne parait avoir qu'une action banale et non spécifique ; — il paraît démontré que les toxiques les plus divers : poisons chimiques (alcool, plomb, etc.), poisons végétaux (maïs altéré, etc.), poisons microbiens (syphilis, etc.) et aussi les agents des auto-intoxications, peuvent donner naissance, chez des prédisposés, aux lésions de la paralysie générale ou, tout au moins, à un syndrome analogue. On peut envisager les choses ainsi actuellement; mais il est fort probable qu'un jour, comme nous l'avons déjà dit, il sera possible de tracer histologiquementles caractères différentiels des méningo-encéphalites chroniques, suivant la nature du toxique, et de mettre en regard les détails cliniques particuliers afférents à telle ou telle infection, à telle ou telle intoxication ; il sera alors aisé de séparer tous les syndromes, en apparence semblables, les uns des autres. Jusqu'à ce que nous soyons arrivés à ces résultats, la paralysie générale ne mérite pas absolument les dénominations trop exclusives d'affection parasyphilitique, ou même post-infectieuse (Régis), mais celle plus générale de posl-toxique (en considérant les infections comme des intoxications).

NATURE DE LA MALADIE. — Anglioclla, Kovalevsky considèrent le processus anatomo-pathologique de la paralysie générale comme dû à une substance toxique circulant dans le sang (infection syphilitique, alcool, tabac, auto-intoxications). C'est aussi notre manière d'envisager la genèse des lésions de la démence paralytique. On doit au professeur Kraepelin d'intéressantes considérations, peut-être un peu hypothétiques, — et il en sera ainsi tant que la nature intime de la toxine ou du toxique n'aura pas été pénétrée, — sur la pathogénie de la démence paralytique. 11 s'agirait dans cette affection,

caractérisée par l'atrophie progressive du tissu nerveux, d'une intoxication portant principalement sur les cellules ganglionnaires de l'écorce ; l'atrophie des fibres à myéline et la prolifération de la névroglie sont consécutives à la disparition des éléments cellulaires. Le poison est contenu dans le sang, ainsi que le prouvent l'extrême diffusion des lésions et les altérations fréquentes des vaisseaux. On pourrait supposer que les lésions vasculaires sont les premières en date et tiennent sous leur dépendance les troubles de nutrition des cellules, mais ces lésions ne sont pas constantes, et, d'autre part, des altérations vasculaires beaucoup plus graves peuvent ne pas déterminer les symptômes de la démence paralytique. Kraepelin croit plutôt à un trouble de nutrition général de nature grave, dont les manifestations sur le cerveau sont les plus importantes et les plus éclatantes, mais ne sont pas les seules. En effet, la paralysie générale détermine une série de troubles dans tout l'organisme, contrairement à ce que l'on voit dans les autres affections cérébrales : lésions vasculaires, lésions du cœur, des reins, troubles trophiques, variations considérables dans le poids du corps. Il ne s'agit pas là de symptômes qu'il faille attribuer aux lésions nerveuses, car dans aucune autre altération du cerveau on ne voit rien de pareil ; tandis que ces troubles rappellent ceux que l'on observe dans certaines maladies de la nutrition (myxœdème, diabète). Les anomalies dans la température du corps, que l'on attribue généralement à des lésions des centres régulateurs thermiques, sont dues à une intoxication (comme dans l'éclampsie et le myxœdème). Les ictus cérébraux de la paralysie générale sont également d'origine toxique (comme les ictus de l'urémie, de l'éclampsie, du coma diabétique, etc.).

Le poison de la paralysie générale n'épargne aucune région du système nerveux, mais les réactions diffèrent suivant la vulnérabilité de tel ou tel territoire ; — il en est de même dans l'intoxication par l'alcool. Pareille aux poisons urémique et diabétique, la toxine de la démence paralytique n'est pas présente dans le sang d'une façon constante, du moins en quantité considérable. Les rémissions et les aggravations de la maladie s'expliquent par la diminution ou l'augmentation du pouvoir toxique du sang.

Kraepelin rapproche ainsi la paralysie générale du myxœdème, du diabète, de l'ostéomalacie, de l'acromégalie : mais dans ces dernières affections le poison ne réussit pas à altérer le tissu nerveux. La démence précoce sert de transition entre le myxœdème et la paralysie générale.

La démence paralytique, dont les rapports avec la syphilis sont incontestables, n'est pas simplement, ajoute Kraepelin, une affection syphilitique. Il est probable qu'un trouble grave des mutations nutritives se produit, sous l'influence duquel est élaboré un poison que l'on peut considérer comme la cause immédiate des lésions de la

démence paralytique. Si on ignore comment la syphilis provoque ces troubles des échanges nutritifs, on connaît par contre des processus semblables. La syphilis peut déterminer le myxœdème par un mécanisme analogue, en détruisant le corps thyroïde ; de même la tuberculose pour la maladie d'Addison. Parmi les causes qui peuvent produire la maladie générale qu'est la démence paralytique, la syphilis est celle dont l'action est le plus facilement mise en évidence (Kraepelin).

TRAITEMENT. — Il est certaines notions thérapeutiques qu'il importe, au médecin qui aura à traiter un paralytique, de bien connaître. Qu'on se souvienne d'abord du primum non nocerel Les déplacements, les cures thermales et surtout l'hydrothérapie froide, les douches sont funestes au paralytique. Il en est de même de la médication mercurielle, à moins que certains symptômes n'annoncent positivement des accidents syphilitiques en activité. Pour conseiller l'isolement du malade dans un établissement spécial, on n'attendra pas l'apparition de troubles délirants : on se souviendra qu'une surveillance constante est indispensable dès la période de début pour éviter des gaspillages effrénés, des arrestations pour outrage public à la pudeur, pour vol, etc. Est-ce à dire que la tache du médecin soit terminée une fois le patient interné? Loin de là. Il importe d'avoir présente à l'esprit la possibilité d'obtenir une rémission, et dans des cas, d'ailleurs exceptionnels, une guérison. Enfin, on n'oubliera pas qu'une erreur de diagnostic est possible, et cette seule considération doit obliger le médecin à suivre de près et à traiter consciencieusement les nombreux épisodes qui peuvent survenir dans le cours de la maladie.

Inutile d'insister sur les avantages du séjour dans un établissement spécial où rien ne vient stimuler l'activité maladive du patient, où aucun excès ne lui est permis, où il est contraint de se reposer. L'alimentation sera surveillée : pas de vin pur, de café ni de liqueurs. Les fonctions intestinales seront stimulées par l'emploi de l'aloès, du calomel. A la période ultime, le paralytique exige des soins spéciaux. Les mets solides seront hachés, afin d'éviter la pénétration d'aliments non mastiqués dans les voies aériennes. Souvent le malade doit être ali mente. On surveillera les fonctions urinaircs (rétention d'urine). Quand la faiblesse musculaire, l'ataxie ou la rigidité spasmodique confinent le malade au lit, quand le gâtisme est permanent, on aura recours à un mode de couchage spécial ayant pour but de permettre l'entretien d'une propreté rigoureuse. Le patient reposera sur des alèzes pliées qu'on remplacera aussitôt qu'elles seront souillées. On donnera des bains quotidiens. On variera très fréquemment la position des malades dans leur lit, afin d'empêcher la production d'escarres au niveau des régions du corps soumises à une compression trop

prolongée. Si, malgré ces précautions, la peau s'entame, on fera usage de solutions antiseptiques faibles, de bains très prolongés.

Au cours des périodes d'agitation, on se gardera bien de se servir de la camisole de force : on aura recours à un maillot spécial n'entravant en rien la liberté des mouvements. On évitera l'isolement en cellule, ou on ne le pratiquera que d'une façon très passagère et sans perdre de vue le patient. Le traitement par le lit est en général applicable aux paralytiques excités; on l'associera aux bains prolongés.

Dans les formes dépressives, on surveillera l'alimentation; en cas de besoin, on aura recours à la sonde œsophagienne.

MÉDECINE LÉGALE. — Après la description que nous avons donnée de la démence paralytique, il semble presque superflu d'insister sur les applications médico-légales auxquelles cette maladie peut donner lieu. Il n'en est rien cependant, et le nombre est considérable des cas dans lesquels la démence paralytique est méconnue : des condamnations, parfois sévères, viennent frapper des malades dont l'irresponsabilité est absolue. De 1885 à 1890, M. Magnan a pu relever soixante-quinze paralytiques transférés de la prison dans son service, parfois quelques jours après leur condamnation. C'est surtout à la période de début (période médico-légale) que le malade peut commettre des actes délictueux ou criminels. Comme il n'existe pas, dans le plus grand nombre des cas, de troubles délirants, que le malade présente seulement un certain degré d'affaiblissement intellectuel, qu'il avoue tout avec une indifférence qui passe pour du cynisme, la question de la responsabilité n'est même pas posée.

Cependant la démence paralytique imprime son cachet à la plupart des actes anormaux du malade, qui relèvent moins des manifestations brutales des instincts surexcités que de l'affaiblissement intellectuel. Souvent c'est un homme, jusqu'alors probe et scrupuleux, d'ailleurs dans une situation de fortune aisée, qui commet des vols absurdes ou des actes répréhensibles qui contrastent avec sa personnalité morale antérieure. La nature des faits incriminés, leur mode d'exécution, l'attitude du sujet après son arrestation, devant le tribunal et après sa condamnation, s'ils ne décèlent en lui aucun trouble délirant à proprement parler, révèlent une déchéance psychique profonde, liée à des lésions graves du cerveau.