HENRI CLAUDE

Médecin des hôpitaux.

CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES. — LOCALISA- TIONS. — La partie des centres nerveux qui s'étend de l'extrémité supérieure de la moelle à la masse des hémisphères cérébraux est connue sous la dénomination d'isthme de l'encéphale. Ce terme générique, qui réunit des organes très différents les uns des autres par leur constitution anatomique, leurs fonctions et surtout leur origine et leur mode de développement, a été justement critiqué; il a été conservé, toutefois, pour la commodité de la description, car il permet d'étudier dans un même groupe des processus pathologiques communs aux différentes parties de cette région intermédiaire entre l'axe spinal et le cerveau.

Nous aurons donc à décrire les troubles résultant d'une altération des pédoncules cérébraux, des tubercules quadrijumeaux et de la protubérance annulaire (auxquels nous joindrons les maladies du bulbe et celles du cervelet), que les lésions soient limitées à l'un de ces organes, ou que, s'étendant à plusieurs d'entre eux, elles donnent lieu à un syndrome clinique particulier.

La pathologie des diverses parties de l'isthme de l'encéphale a une physionomie particulière en rapport avec sa constitution anatomique complexe ; c'est dans l'isthme de l'encéphale que se trouvent les noyaux d'origine de la plupart des nerfs crâniens, et que passent les faisceaux de fibres nerveuses qui constituent les voies de la motricité, de la sensibilité, et du système sympathique. On peut donc prévoir que les altérations de cette région se traduiront par deux ordres de symptômes, les uns propres à chacune des parties qui la constituent (symptômes bulbaire, protubérantiel, cérébelleux), les autres d'ordre banal, communs aux diverses parties de l'axe cérébro-spinal (troubles moteurs, sensitifs, vaso-moteurs, etc.).

C'est la connaissance des localisations anatomiques des centres d'origine des nerfs situés dans l'isthme de l'encéphale, et des voies nerveuses qui le parcourent, qui a permis de fixer les caractères sur lesquels s'appuie le diagnostic des maladies de cette région. Aussi nous paraît-il nécessaire de rappeler brièvement la constitution de ces différentes parties.

Dix nerfs crâniens ont leurs noyaux d'origine dans les divers étages de l'isthme de l'encéphale, cinq de ces nerfs sont exclusivement moteurs, quatre sont mixtes, et l'acoustique seul est en rapport avec une sensibilité spéciale. Les noyaux d'origine des nerfs moteurs qui

font suite aux groupes de cellules ganglionnaires motrices de la moelle sont indépendants et disséminés dans les diverses parties de Taxe nerveux, parce que les colonnes grises médullaires ont été fragmentées par le passage des faisceaux de fibres entre-croisées qui font communiquer le cerveau et la moelle.

Le noyau du moteur oculaire commun (troisième paire) est constitué par une masse grise, volumineuse, allongée au-devant de l'aqueduc de Sylvius, au niveau des éminenccs antérieures des tubercules quadrijumeaux.

Le nerf pathétique (cinquième paire) provient d'un petit noyau gris situé au-devant de l'aqueduc de Sylvius, un peu au-dessous du nerf précédent, au niveau des tubercules quadrijumeaux postérieurs.

Les fibres du moteur oculaire externe (sixième paire) ont leur noyau d'origine dans la protubérance, immédiatement au-dessous du plancher du quatrième ventricule, au voisinage de la région médiane.

Un peu en dehors et au-dessous de celui-ci se trouve le noyau inférieur du facial (septième paire) dont les fibres doivent contourner la masse grise du moteur oculaire externe pour l'atteindre (genou du facial). Les cellules d'origine du facial supérieur ne sont pas connues (Van Gehuchten) (1).

Le grand hypoglosse émane d'une masse grise allongée de chaque côté du sillon médian, dans le triangle inférieur du quatrième ventricule. En dehors de celle-ci apparaissent, superposés, les noyaux du glosso-pharyngien, du pneumogastrique et du spinal, et plus en dehors le noyau sensitif du trijumeau (cinquième paire) qui remonte jusque dans la protubérance. La partie motrice de ce nerf, située au-dessus, est subdivisée en deux noyaux : l'un, noyau accessoire, remonte sur la face latérale de l'aqueduc de Sylvius; les fibres qui en partent se portent vers le noyau principal ou masticateur et se joignent aux fibres émanées de ce dernier qui est situé en arrière de l'olive supérieure, en dedans des fibres sensitives du trijumeau.

Les fibres de la racine antérieure de l'acoustique joignent, les unes la masse grise du plancher du quatrième ventricule connue sous le nom d'aile blanche externe, les autres longent la face interne du pédoncule cérébelleux inférieur et, formant le faisceau acousticocérébelleux de Cajal, se terminent dans le noyau du toit du cervelet •et l'écorce cérébelleuse. Les fibres de la racine postérieure contournent le pédoncule cérébelleux en dehors et d'avant en arrière, et arrivent, soit dans l'aile blanche externe, soit dans des petits noyaux (noyaux innominés de Clarke) de chaque côté du raphé médian du quatrième ventricule.

Ces divers groupes de cellules nerveuses constituent, avec leurs

(1) Van Gehuchten, Anatomie du système nerveux de l'homme, 1897.

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prolongements fibrillaires, des neurones qui se mettent en rapports, d'une part, avec les neurones cérébraux ou spinaux, d'autre part avec les organes périphériques, mais ces rapports sont différents suivant qu'il s'agit des fonctions motrices ou des fonctions sensitives.

Étudions d'abord la voie nerveuse motrice. Des noyaux des nerfs moteurs ou des nerfs mixtes, partent des fibres qui vont constituer les racines des diverses paires crâniennes : les fibres qui constituent le moteur oculaire commun, le trijumeau, le facial, le pneumogastrique et le glosso-pharyngien et qui innervent ces muscles synergiques proviennent, pour la plus grande partie, du noyau situé du même côté, et, pour une faible partie, du noyau situé du côté opposé. Le nerf pathétique, au contraire, est constitué par des fibres qui ont toutes subi un entre-croisement; le moteur oculaire externe et probablement l'hypoglosse ne renferment que des fibres radiculaires directes.

Ces données nous expliqueront comment certaines lésions de la protubérance ou du bulbe pourront causer des paralysies incomplètes. Mais ces centres bulbaires ou protubérantiels ne sont pas autonomes, ils sont en rapports avec d'autres centres cérébraux auxquels ils sont reliés par des fibres faisant partie de la grande voie motrice. Les incitations motrices émanant de la corticalité cérébrale sont transmises aux neurones bulbaires ou spinaux par une voie directe cérébro-spinale, ou indirecte cérébelleuse.

Voies motrices. — 1° Voie motrice directe. — Après avoir traversé la capsule interne, les fibres motrices constituent la substance blanche du pied du pédoncule cérébral auquel on reconnaît un segment externe (faisceau de Tùrck), contenant des fibres qui émanent de l'écorce du lobe temporal (fibres cortico-protubérantielles) et un segment interne subdivisé en quatre faisceaux qui contiennent les fibres des diverses régions de la zone motrice rolandique; le plus interne de ces segments renferme les fibres du faisceau géniculé. En descendant, la voie motrice abandonne des fibres aux noyaux situés le long de l'aqueduc de Sylvius (troisième, quatrième et cinquième paires) et du côté opposé, de sorte qu'il existe sur toute la hauteur de l'isthme des faisceaux entre-croisés. Dans la protubérance, ces fibres sont logées dans la partie antérieure entre les nombreuses fibres transversales ponto-cérébelleuses, et abandonnent des faisceaux <;;'i et là à des étages différents et aux noyaux du côté opposé, noyau masticateur du trijumeau, noyau du moteur-oculaire externe, du facial, qui constituent, en s'entre-croisant sur les coupes, les fibres arciformes internes de la protubérance.

Plus bas, le faisceau moteur est formé d'un cordon épais sur la face antérieure du bulbe, la pyramide antérieure, qui, avant de s'entrecroiser lui-môme à la partie supérieure de la moelle, envoie des

fibres destinées aux noyaux de l'hypoglosse et des nerfs mixtes du côté opposé. On conçoit, d'après celle disposilion, que les lésions qui interrompent la voie motrice à des étages différents de l'isthme, de la protubérance et du bulbe pourront donner lieu à des paralysies alternes des divers nerfs, suivant que leurs fibres respectives seront atteintes au-dessus ou au-dessous de leur entre-croisement.

2° Voie motrice indirecte ou cérébelleuse. — Un certain nombre des fibres motrices qui occupaient les quatre cinquièmes internes du pied du pédoncule se séparent, dans la protubérance, des fibres motrices directes et gagnent les masses grises constituant les noyaux du pont. Des cellules de ces dernières partent des fibres qui cheminent dans le pédoncule cérébelleux moyen et se terminent, entrecroisées ou non, dans l'écorce cérébelleuse. Pour Marchi, Thomas, de l'écorce cérébelleuse partent des fibres qui descendent le long du pédoncule cérébelleux inférieur et se terminent dans le noyau du cordon latéral du bulbe. Mais cette voie cérébelloso-spinale est peu connue, et il y a lieu de faire des réserves sur la valeur physiologique qu'elle peut présenter, comme voie de suppléance par exemple. Les caractères diagnostiques de l'interruption de l'une ou de l'autre des deux voies motrices au niveau de la moelle épinière (voie corticospinale, voie cérébello-spinale) que l'on a donnés sont purement hypothétiques.

Voies sensitives. — La voie sensitive est également double ; on distingue en effet une voie directe médullo-bulbo-ponto-corticale et une voie indirecte cérébelleuse.

1° Voie sensitive directe. — A la partie supérieure de la moelle, la voie sensitive est constituée d'une part par des faisceaux de fibres courtes ou longues, disséminées dans la partie fondamentale du cordon antéro-latéral, ou formant le faisceau de Gowers, et émanées des cellules de cordon, d'autre part par des fibres venant des cellules des noyaux de Goll et de Burdach. Ces dernières se dirigent en avant et en dedans, s'entre-croisent au-devant du canal central puis, en s'élevant, se réunissent aux fibres du faisceau fondamental et du faisceau de Gowers, et forment un groupe compact accolé à la partie postérieure des pyramides antérieures. La plupart de ces fibres se sont entre-croisées soit pendant leur trajet spinal, soit à la partie inférieure du bulbe. Ce faisceau sensitif grossit peu à peu en gagnant les régions supérieures, il reçoit les fibres sensitives des noyaux mixtes, passe en dedans des olives (d'où son nom de couche interolivaire) et de la racine spinale du trijumeau ; mais en gagnant la protubérance, ce faisceau apparaît divisé en deux : le groupe antérieur, constitué par les fibres médullo-corticales, est toujours situé derrière les pyramides, dont le séparent quelques faisceaux de fibres transversales; le groupe postérieur, formé par les fibres émanées des noyaux bulbaires et protubérantiels (voie bulbo-ponto-corticale), occupe la