HÉMORRAGIE ET RAMOLLISSEMENT. — ANATOMIE

souvent la symptomatologie en est-elle muette, et l'observateur les enregistre seulement à l'autopsie. Quelquefois, le malade a le souvenir d'une perte de connaissance, d'une douleur occipitale, d'un icUis plus ou moins caractérisé à la suite duquel il a conservé quelques troubles, une équilibration incertaine, un affaiblissement de la vue, etc.

Enfin dans certains cas, à la suite d'un ictus ou non, le malade est devenu un infirme offrant un certain nombre des caractères du syndrome cérébelleux, céphalée, vertige, titubation, nystagmus,amaurose (cas de Michelet), apathie, etc. Les phénomènes restent ainsi stationnaires pendant un temps parfois fort long; les divers signes du syndrome cérébelleux permettent de localiser la lésion, et l'histoire de la maladie, l'absence de progression, les antécédents du malade suffisent à en déterminer la nature.

La forme grave se présente tantôt avec le caractère d'accidents aigus ou suraigus d'emblée, tantôt se manifeste par une série de désordres de plus en plus graves qui se terminent après un laps de temps variable par la mort.

Dans le premier cas, les malades ressentent une violente douleur occipitale, poussent un cri et peuvent tomber inanimés ; la mort est subite, comme dans le cas d'Abercrombie. Plus habituellement, à la suite d'un ictus plus ou moins complet, ou sans ictus même, le malade tombe dans le coma. Celui-ci peut s'amender ou persister jusqu'à la mort qui arrive en vingt-quatre ou en trente-six heures. Pendant cette période comateuse, les vomissements sont fréquents, les convulsions répétées, les yeux sont souvent déviés.

Mais, en général, les phénomènes n'évoluent pas aussi vite et l'on a le tableau de la forme grave, lente, rémittente. Le début des accidents est précédé d'un certain nombre de symptômes bien étudiés par Brown-Séquard, véritables prodromes précédant et annonçant l'hémorragie ou le ramollissement. Ce sont des troubles circulatoires qui se manifestent par la céphalée occipitale, le vertige, des mouvements involontaires de la tête sur lesquels a insisté Brown-Séquard. Dans le cas que nous avons étudié avec M. Josué, le malade ressentit un mois et demi avant l'ictus des douleurs violentes dans toute la tête, surtout le matin au réveil : ces douleurs diminuaient d'intensité, quand il fut pris au cours de son travail d'un vertige et s'affaissa sans perdre connaissance, sentant que tout tournait autour de lui. — Dans le cas de Serres, le malade sentit toute la journée que sa jambe droite était plus lourde, le soir il était pris d'un élourdissement violent avec perte de connaissance. Après cette période de prodromes (phase d'artérite) variable dans ses manifestations, la lésion est constituée, l'hémorragie se produit brusquement ou progressivement, et se traduit par un ictus ou simplement une douleur à la nuque, un affaissement, un vertige, etc.

Pendant l'ictus, il est fréquent de voir des vomissements; Ilillairet Traité de médecine. IX. — 13

les signale dans la moitié des cas, et la plupart des auteurs leur accordent une grosse valeur diagnostique. Ils peuvent survenir dès le début, en l'absence d'ictus, alors que le malade s'affaiblit graduellement sans perte de connaissance. Ces vomissements sont généralement répétés, persistants, redoublant au moindre mouvement ; ils ont donc un ensemble de caractères qui attirent l'attention et permettront de les distinguer de ceux qu'on observe dans l'hémorragie cérébrale. Hillairet les rattache soit à la lésion des nerfs pneumogastriques, soit à l'altération cérébelleuse elle-même ; peut-être la compression bulbaire par distension ou affaissement des lobes cérébelleux explique-t-elle mieux encore le symptôme.

Après ces premiers phénomènes, le malade reprend peu à peu connaissance, et souvent même peut se lever dans un laps de temps assez court.

On a donné comme un bon caractère de ces lésions cérébelleuses, l'absence de paralysie consécutive à l'ictus : la remarque est juste, mais le fait n'est pas absolument constant; en tout cas, le malade conserve une douleur sourde à peu près continuelle au niveau de la nuque, douleur exacerbée par les mouvements de la tête, la pression à ce niveau, et devenant surtout intense dans la station debout. La démarche est ébrieuse, il y a souvent une tendance à la chute d'un côté. La force musculaire n'est guère modifiée, les réflexes rotuliens sont un peu augmentés, généralement plutôt du côté de la lésion, l'intelligence n'est pas troublée, mais les malades sont souvent abattus ; nous avons noté dans deux cas une tendance marquée au sommeil. L'un de nos malades continuellement assoupi, devait être réveillé à l'heure des repas. Après une certaine période stationnaire pendant laquelle l'affaiblissement a fait des progrès, le malade présente un nouvel ictus et tombe dans le coma; ou bien il est pris d'accidents convulsifs qui apparaissent brusquement et peuvent se répéter à divers intervalles, laissant à la suite une prostration de plus en plus grande, une douleur plus vive dans la région occipitale. Enfin la mort survient à la suite d'un des accès ou dans le coma.

Tel est l'aspect général de la maladie. Nous devons insister encore sur quelques accidents qu'on peut rencontrer dans certains cas. La sensibilité est généralement intacte (21 fois sur 26 cas, d'après Hillairet). Les troubles oculaires sont variables : dans les hémorragies rapides, pendant le coma, on constate, d'après Leven et Ollivier, de la contraction pupillaire. Dans les formes lentes, on peut voir indifféremment la mydriase ou le myosis. Mais, plus fréquemment, on notera l'inégalité pupillaire, ce qui peut s'expliquer par la compression unilatérale de la région pédonculaire. Les réactions pupillaires à la lumière et à l'accommodation sont en général normales. Les paralysies des muscles de l'œil sont très rares. Larcher a signalé une paralysie de la sixième paire. L'amblyopie et l'amaurose ne' sont pas admises par