HEMORRAGIE ET RAMOLLISSEMENT. — DIAGNOSTIC

Hillairet ni par Nothnagel ; Michèle t a rapporté un cas d'amaurose et James Turnbull a noté l'amblyopie de l'oeil droit dans un cas de ramollissement à marche aiguë du lobe droit du cervelet. La déviation conjuguée de la tète et des yeux le plus souvent du côté opposé à la lésion a été constatée à la suite de l'ictus, pendant le coma. M. Raymond a signalé la déviation des yeux à droite et de la tête à gauche. Tous ces faits sont d'accord avec les observations physiologiques de Duval et Laborde. La paralysie faciale est exceptionnelle, Hillairet ne l'a notée qu'une fois sur vingt-six cas. — Touche (1) a signalé des mouvements' choréiques généralisés au cours d'un ramollissement aigu de la face supérieure d'un lobe cérébelleux.

Dans la période terminale, les crises apoplectiformes ou épileptiformes se succèdent rapidement, la respiration devient embarrassée, irrégulière. Carion a insisté sur les pauses respiratoires parfois fort longues, qu'il regarde comme en rapport avec la compression bulbaire. Le pouls est ralenti, irrégulier (Remak). La somnolence est profonde et l'on ne peut en tirer le malade que difficilement, l'intelligence est assoupie, mais non éteinte ; Hillairet a bien remarqué ce l'ait : « L'intelligence n'est pas abolie dans l'apoplexie cérébelleuse, si ce n'est peu d'heures avant la mort ; bien plus, elle n'est pas altérée chez les sujets atteints d'apoplexie foudroyante, car ils peuvent, au moment de l'attaque, témoigner par le langage, par un cri, par un geste leurs souffrances, et ils meurent immédiatement après (2j. »

Evolution. — Nous avons vu que certaines hémorragies avaient une marche foudroyante. C'est le cas des grands épanchements sanguins. Luys admettait que la mort subite survient dans un quart des cas. Cette proportion est trop forte, car les grands foyers d'hémorragie ne causent pas toujours la mort immédiate ; Ladreit de la Charrière a rapporté, à cet égard, un cas bien probant. Le plus souvent l'hémorragie, comme le ramollissement, donne lieu à une série d'accidents dus à des ruptures vasculaires répétées ou à des troubles circulatoires ou de compression, ictus, crises apoplectiformes ou épilcptiformes avec contractures généralisées ou partielles. La mort survient généralement à la suite d'un de ces accès. Lorsque le foyer hémorragique ou nécrobiotique est peu étendu et limité à une région bien circonscrite, qu'il ne provoque pas de compression des organes importants, la survie est possible, et il ne subsiste que des troubles légers de l'équilibration ou de la vue; ou môme l'intégrité de l'organe paraît parfaite.

DIAGNOSTIC. — Quand l'hémorragie débute brusquement par un citus, le diagnostic est fort difficile et la lésion cérébelleuse ne pourra

(1) Touche, Soc. de neurol., 1er février 1900.

(2) Hillairet, Arch. gén. de médecine, 1858, p. 566.

guère être distinguée de l'hémorragie cérébrale. Toutefois, l'absence d'hémiplégie, l'intégrité des fonctions intellectuelles, la fréquence des vomissements, la raideur de la nuque seront de bons signes en faveur de l'apoplexie cérébelleuse. L'hémorragie méningée, débutant par la perte de connaissance subite, les convulsions épileptiformes, en pourra être différenciée immédiatement; déplus, les jours suivants, si la mort n'a pas été rapide, on verra les phénomènes s'atténuer assez rapidement dans la lésion cérébelleuse, tandis que dans l'hémorragie méningée ils persistent davantage, le coma reste profond ou bien les manifestations d'épilepsie symptomatique prennent une importance particulière. Quand l'hémorragie ; ne se produit pas aussi rapidement, quand les phénomènes débutent par la céphalée occipitale, une perte de connaissance incomplète avec vomissements, suivie de vertige, de titubation, sans hémiplégie, lorsqu'on voit survenir ensuite de la torpeur, de la somnolence, sans trouble de l'intelligence, des crises convulsives avec opisthotonos et contrac tures, le diagnostic est posé avec une plus grande certitude.

Mais les faits sont souvent plus complexes parce que les foyers d'hémorragie ou de ramollissement peuvent être multiples; alors la symptomatologie est des plus variables, et l'analyse des diverses manifestations qui se succèdent devient fort difficile : chez un malade de Zuber, présentant des signes nets de ramollissement cérébelleux, on vit survenir une hémiplégie flasque avec aphasie due à de petits foyers hémorragiques corticaux ou centraux disséminés.

Il faut penser, en présence d'une paralysie faciale ou d'un nerf crânien, à l'existence d'une lésion concomitante du bulbe ou de la protubérance. Enfin, on se rappellera que la méningite tuberculeuse, l'urémie chronique, l'épilepsie vraie peuvent être confondues, dans certains cas, avec l'hémorragie ou le ramollissement cérébelleux.

TRAITEMENT. — Il ne diffère pas de celui des lésions analogues du cerveau. Le traitement antisyphilitique devra toujours être tenté.

ABCES DU CERVELET.

L'histoire des abcès du cervelet ne diffère guère de celle des abcès du cerveau. Leur caractère le plus important est l'origine auriculaire à peu près constante de la suppuration ; accessoirement, la localisation au cervelet donne lieu à des manifestations plus ou moins ébauchées du syndrome cérébelleux qui sont d'un grand secours pour déterminer le siège de la lésion.

ÉTIOLOGIE. — Il ne faut pas ignorer que les pyémies, les septicémies, les suppurations, les embolies septiques, les foyers d'ostéites,

consécutifs à des traumatismes sur le crâne, peuvent déterminer la formation d'abcès du cervelet, mais dans la grande majorité des cas l'origine de ceux-ci se trouve dans une lésion inflammatoire du rocher. Ce sont surtout les otites moyennes suppurées chroniques, qui entraînent une carie plus ou moins profonde de l'os, que l'on voit signalées dans les observations. Ces caries osseuses peuvent être de nature tuberculeuse et compliquées d'infections secondaires. Souvent, il s'agit de poussées aiguës survenant au cours d'une otite chronique, et favorisées par la rétention du pus dans la caisse, dans les cellules mastoïdiennes, par la production de bourgeons polypeux suppurants dans la caisse, et surtout par une infection aiguë récente du voisinage (angine, rhinite, etc.) ou générale (grippe, fièvre typhoïde). L'otite externe a été plus rarement mise en cause. L'otite aiguë provoque plutôt la thrombose des sinus ou la méningite.

Les enfants sont moins exposés aux suppurations cérébelleuses que les adultes à cause du moindre développement des cellules mastoïdiennes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les statistiques de Kœrner et de Pad ont montré que les abcès du cervelet étaient moins fréquents que ceux du cerveau ; la proportion est d'environ 1 p. 4. R. Le Fort et Lehmann ont signalé une fois sur 42 cas la coexistence d'abcès du cervelet et du cerveau. Reynier a vu un abcès du lobe temporal communiquant avec un abcès cérébelleux (1). En général, le foyer est unique, occupe surtout un des lobes et particulièrement la région antérieure et externe. On a dit que la collection purulente siégeait souvent en pleine substance nerveuse, séparée de la périphérie par une zone de tissu sain. D'après Kœrner, cette disposition n'aurait été constatée que 5 fois sur 90 cas; le plus souvent l'abcès arrive au contact des méninges qui sont enflammées et épaissies, ou tout au moins communique avec les parties périphériques par un trajet fistuleux.

Celui-ci est lui-môme en rapport soit avec un foyer de pachyméningite suppurée, soit avec une collection suppurée sous-périostée du rocher ou simplement s'ouvre dans les cavités osseuses. L'abcès peut siéger, mais bien rarement, du côté opposé à la lésion auriculaire (abcès croisé).

Les caractères anatomiques sont ceux des abcès cérébraux; le volume est variable, il peut atteindre celui d'un œuf de dinde; le pus est grumeleux ou bien lié, la cavité peut être bien délimitée, circonscrite par une membrane pyogénique, ou bien est entourée d'une zone où la substance blanche est ramollie, formant une sorte de bouillie pulpeuse plus ou moins loin de la collection. Les microbes qu'on y trouve sont les pyogènes ordinaires.

(1) Reynier, Soc. de chir., 21 décembre 1898.

A côté de la lésion cérébelleuse, on rencontre parfois une thrombose des sinus voisins qui peut s'étendre jusqu'à la jugulaire, et suppurera son tour; la méningite et l'encéphalite dilï'use sont des complications secondaires fréquentes.

La suppuration peut se développer consécutivement à l'apport des agents pathogènes par la voie artérielle ou la voie veineuse, mais il semble plutôt que le transport se fasse par les lymphatiques, le liquide céphalo-rachidien et les gaines périvasculaires. C'est l'explication la plus vraisemblable des abcès isolés au centre des lobes cérébelleux sans lésion des méninges; mais plus souvent l'inflammation se propage par contiguïté. C'est ainsi que les lésions des parties postérieures du rocher qui gagnent la face postéro-supérieure de cet os sont la cause ordinaire des abcès cérébelleux, tandis que les altérations qui atteignent la face antéro-supérieuret la voûte de la caisse tympanique, déterminent plutôt la formation d'abcès dans le lobe temporal. Toutefois, d'après A. Broca, les lésions osseuses dans les otites chroniques étant multiples et complexes, il n'y a pas de rapport constant entre le siège cérébral ou cérébelleux de l'abcès et la région de l'oreille où la lésion semble le plus prononcée, et, dans les trois quarts des cas, c'est du côté du lobe temporal que se développe l'abcès du cerveau d'origine otique.

SYMFTOMATOLOGIE. — Il y a des abcès du cervelet qui ne donnent lieu à aucun symptôme, ils peuvent guérir, ou sont découverts par hasard à l'autopsie. Mais, plus fréquemment, les abcès cérébelleux ne sont pas soupçonnés parce que les troubles engendrés par l'otite suppurée ou la mastoïdite dominent la scène, et ce n'est qu'à une période plus avancée de leur évolution, quand on voit apparaître quelques manifestations du syndrome cérébelleux ou après trépanation de l'os, et évacuation du pus, quand la fièvre, l'abattement, la douleur persistent, qu'on est conduit à admettre la lésion du cervelet.

Le plus souvent, les phénomènes se présentent de la façon suivante : les malades sont atteints depuis longtemps de suppurations auriculaires, parfois remontant à l'enfance; l'écoulement est variable, et peut être arrêté lorsque surviennent les accidents qui nous occupent : le premier symptôme est généralement la céphalée qui est continue, exacerbée par les mouvements, généralisée, parfois localisée à une partie du crâne, à la région temporale ou occipitale; elle s'accompagne d'un état nauséeux, ou de vomissements survenant sans cause; enfin, des étourdissemenls se produisent au cours desquels le malade s'affaisse sans perdre connaissance. La maladie entre ensuite dans une phase aiguë. Le décubitus dorsal est la position habituelle, la station debout est difficile à cause de la titubation qui est fréquente et même, assis sur son lit, le malade tend à osciller