RAMOLLISSEMENT. — DIAGNOSTIC

tent par un ictus ou s'annoncent par l'apparition progressive d'une ophtalmoplégie interne ou externe, en général partielle. Dans un cas de Kahler et Pick, l'ophtalmoplégie fut le seul symptôme, l'hémiplégie ne survint que tardivement. A l'ophtalmoplégie externe qui a ouvert la scène peut aussi s'ajouter plus tard la paralysie de la musculature ntérieure de l'œil par extension des lésions, comme dans un cas d'Alexander; on constate alors, d'un côté, une dilatation de la pupille qui ne réagit plus ni à la lumière, ni à l'accommodation.

Cette paralysie incomplète de l'oculo-moteur commun due à des petits foyers de ramollissement est un accident fréquent delà syphilis cérébrale, et a une grande valeurdiagnostique(Fournier). L'hémiplégie peut précéder dans certains cas l'apparition d'une paralysie complète de la troisième paire (Bonnus); complète ou incomplète, elle est le plus souvent progressive. La sensibilité est généralement intacte ici, contrairement à ce que nous avions vu dans les hémorragies de l'étage inférieur; toutefois, si les lésions s'étendent, l'hémianesthésie peut apparaître. On a signalé également des troubles vaso-moteurs et trophiques.

Les ramollissements de Vêlage supérieur sont caractérisés surtout par l'abolition de la sensibilité et des troubles de l'intelligence (apathie, somnolence). Dans un cas, d'Astros constata une incoordination manifeste des membres paralysés.

Quand les foyers sont multiples ou lorsqu'il existe une grosse lésion intéressant à la fois les deux étages, les symptômes sont plus accusés et plus nombreux. C'est alors qu'à l'hémiplégie motrice s'ajoute l'hémianesthésie; les muscles de la face, de la langue et des membres sont atteints du côté opposé à la paralysie des muscles de l'œil, et l'on a le tableau du syndrome pédonculaire complet. On a signalé môme des cas où une double lésion des pédoncules a donné lieu à un double syndrome de Weber : celui-ci résulte le plus souvent de foyers de ramollissement successifs. Tel est le cas d'une malade dont Benedickt rapporta l'histoire et qui présentait le tremblement du côté des membres paralysés, que cet auteur a décrit particulièrement. Souques a vu une double thrombose par artérite engendrer un double syndrome : hémiplégie gauche avec paralysie complète de la troisième paire; d'une part, hémiparésie droite avec paralysie partielle et incomplète, d'autre part. L'hémiopie qui a été signalée (Joffroy) peut être due à l'oblitération de la cérébrale postérieure au delà de la communicante postérieure, provoquant le ramollissement occipital ou l'ischémie de la bandelette optique postérieure concomitants (Brissaud).

DIAGNOSTIC. — Les caractères du syndrome sont facilement reconnus, mais il est moins aisé d'en déterminer la cause. Nous verrons plus loin les caractères des tumeurs du pédoncule ; les compressions extérieures qui agissent sur le pédoncule et sur la troisième paire pourraient donner lieu à des symptômes analogues à ceux que les

lésions en foyers nous ont présentés : mais, en pareil cas, la paralysie du moteur oculaire commun est complète, la paralysie des membres est très prononcée et s'accompagne d'exagération des réflexes ou de phénomènes spasmodiques.

Si la lésion consiste dans une plaque de méningite ou en un foyer d'ostéite, les symptômes restent slalionnaires; s'agit-il d'une tumeur des organes voisins (cerveau, cervelet, méninges), la progression des accidents est assez caractéristique : les deux nerfs oculo-moteurs peuvent être intéressés, ou bien les paralysies des membres sont bilatérales; enfin les autres nerfs, la quatrième paire par exemple, les bandelettes optiques, peuvent être intéressés, et leurs lésions se traduisent par des symptômes nouveaux. Nous aurons l'occasion ultérieurement d'insister sur le diagnostic des diverses paralysies alternes.

L'hystérie peut simuler le syndrome de la paralysie alterne supérieure; on constate alors une occlusion de l'œil par spasme de l'orbiculaire qu'on ne confondra pas avec le ptosis paralytique : la paupière est en effet animée de petits mouvements convulsif's, la peau est plissée, le sourcil est abaissé, et l'on éprouve une certaine difficulté à soulever la paupière dont les mouvements deviennent plus accusés. Les muscles de l'œil sont rarement atteints simultanément par ce spasme, mais on note l'anesthésie de la conjonctive bulbaire ; l'hémiplégie motrice siège du côté opposé, mais elle est variable, s'accompagne de contracture et d'anesthésie souvent segmentaire. Les autres stigmates de la névrose qu'on relèvera, viendront confirmer le diagnostic.

Certains troubles ischémiques passagers ne doivent pas être confondus avec le ramollissement pédonculaire, qu'ils peuvent d'ailleurs précéder et annoncer dans certains cas, chez les artérioscléreux par exemple.

Mais, d'autres fois, il s'agit d'ischémie fonctionnelle intermittente ne causant pas de désordre organique : telle est l'affection décrite sous le nom de migraine ophtalmoplégique, caractérisée par la paralysie du moteur oculaire commun intermittente, périodique, accompagnée de symptômes de migraine, céphalalgie, névralgie crânienne et faciale, nausées, vomissements, etc. L'absence fréquente de troubles moteurs dans les membres, d'anesthésies, les phénomènes douloureux, le mode du début et l'évolution des accidents permettent de reconnaître la nature de l'affection.

PRONOSTIC ET TRAITEMENT. — Ce sont ceux des hémorragies et des ramollissements cérébraux : la médication antisyphilitique donne seule quelques succès thérapeutiques.