MENINGITE TUBERCULEUSE. — MARCHE ET DUREE

Cette période de relâchement ou de paralysie peut durer plusieurs jours. A la fin, le coma est profond, la sensibilité s'éteint, la respiration s'embarrasse et devient stertoreuse, le râle trachéal apparaît; les sphincters se relâchent, le ventre se ballonne, les yeux s'enfoncent, les paupières s'irritent et deviennent chassieuses, les cornées se flétrissent; les téguments sont livides et se cyanosent, les extrémités se refroidissent, tandis que la température centrale continue à monter; des sueurs visqueuses baignent le malade qui meurt asphyxié, à moins que des convulsions généralisées ne se produisent au moment de la mort.

MARCHE ET DURÉE. — La marche de la méningite tuberculeuse est ordinairement subaiguë. En général ses périodes se succèdent comme les actes d'un drame. La division en trois phases que nous avons adoptée se base surtout sur la marche du pouls et sur la courbe de la température. Elle est logique et consacrée par l'expé rience. Elle encadre bien les symptômes qui se succèdent et s'enchaînent depuis le commencement jusqu'à la fin de la maladie. 11 faut bien savoir cependant qu'elle est purement schématique. De môme le tableau clinique que nous avons essayé de tracer ne représente qu'une synthèse. On y trouve groupés une foule de signes qui ne se rencontrent jamais au complet chez le même malade. 11 y a donc beaucoup de méningites qui ne suivent pas la marche classique. Tel malade tombe brusquement dans le coma et meurt en quelques heures sans avoir repris connaissance; chez tel autre, la scène est dominée par des convulsions. Les symptômes de la deuxième période peuvent manquer ; ceux de la première peuvent se compliquer de ceux de la troisième.

Il faut compter avec les localisations diverses du processus morbide qui différencient les méningites de la convexité de celles de la base, et avec l'intensité des lésions. L'abondance des exsudats et l'augmentation de la pression intracranienne sont pour beaucoup dans l'apparition des phénomènes paralytiques.

Nous avons signalé des rémissions qui se produisent surtout pendant la seconde période. Parfois l'amélioration est telle que l'idée d'une erreur de diagnostic se présente à l'esprit et qu'on est tenté de partager l'optimisme des parents. La rémission dure quelques jours ; exceptionnellement elle se prolonge pendant des semaines ; mais après cette halte momentanée le mal reprend sa marche fatale.

La durée de la méningite tuberculeuse a été évaluée à deux ou trois semaines. Elle n'a rien de fixe. Certaines méningites tuent en moins d'une semaine, en quelques jours; d'autres traînent en longueur, surtout quand il y a des rémissions. La durée de chaque période est également très variable, surtout celle de la seconde qui change singulièrement suivant les sujets.

330 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

FORMES CLINIQUES. — C'est surtout chez l'enfant de deux à dix ans que la méningite tuberculeuse se présente sous la forme que je viens de décrire; mais il arrive souvent que les symptômes, tout en restant les mêmes au fond, varient dans leur groupement et dans leur marche. La physionomie de la maladie s'en trouve modifiée au point qu'il est utile de décrire, à côté de la forme commune, un certain nombre de types cliniques plus ou moins différenciés. On pourrait multiplier ces types à l'infini; il vaut mieux n'en signaler qu'un petit nombre.

L'âge a sur l'évolution de la maladie une influence indiscutable. Le nourrisson d'une part, l'adulte et le vieillard d'autre part ne réagissent pas de la même façon que l'enfant. L'existence d'une tuberculose confirmée et plus ou moins ancienne d'autres organes, l'infection simultanée des méninges et d'autres appareils, peuvent aussi modifier le tableau de la méningite.

Méningite tuberculeuse des nourrissons. — La méningite est rare dans les deux premières années de la vie; elle ne se rencontre guère avant trois mois et ce n'est qu'à partir d'un an qu'elle commence à devenir moins exceptionnelle. A cet âge, elle a souvent des allures particulièrement rapides. La période prodromique fait souvent défaut ; c'est alors une crise convulsive qui marque le début de la maladie. Il ne saurait être question de céphalalgie; la constipation est généralement remplacée par de la diarrhée et les vomissements consistent en de simples régurgitations sans caractère. Après cette crise, l'enfant reste dans un état demi-comateux; la tête est chaude, il y a une fièvre modérée et une inappétence complète. La nuque est raide, la fontanelle tendue et saillante. Si l'on constate en même temps du strabisme, de l'inégalité des pupilles, une paralysie plus ou moins accentuée à forme hémiplégique oumonoplégique, de la contracture d'un membre, des convulsions partielles ou généralisées, suivies de coma, on doit songer à une méningite ; mais il est plus difficile d'établir la nature tuberculeuse de l'affection. La mort peut survenir après vingt-quatre ou trente-six heures, plus souvent après deux ou trois jours, au milieu d'un accès de convulsions.

A côté de cette forme dite éclamptique, on en observe une autre chez le nourrisson : la forme hémiplégique (Zappert, Marfan). Les choses se présentent alors de la façon suivante : Chez un nourrisson de six à dix mois, atteint d'une fièvre légère, on constate une paralysie plus ou moins complète d'un côté du corps ; puis apparaissent des convulsions localisées ou généralisées ; la nuque devient raide, la fontanelle se tend, les réflexes s'exagèrent et l'enfant tombe dans le coma. Il meurt après quatre ou cinq jours et parfois on ne trouve à l'autopsie que des lésions diffuses qui expliquent assez mal la localisation des symptômes.

Méningite tuberculeuse des adultes. — Chez les jeunes gens

et même chez les adultes, la méningite tuberculeuse peut prendre la forme classique ; mais souvent elle s'en écarte.

Elle est ordinairement secondaire; mais parfois elle semble primitive ; dans ces cas, elle débute quelquefois d'une façon anormale. Chantemesse (1) a fixé plusieurs types remarquables.

Un sujet est pris, en pleine santé, d'engourdissement et de contracture dans un membre ou dans un segment du membre; ou bien encore c'est une parésie ou une paralysie d'un membre qui ouvre la scène. A ces signes succèdent, après quelques jours ou quelques semaines, d'autres symptômes qui éclairent le diagnostic. La méningite tuberculeuse évolue alors normalement ; cependant, dans certains cas, le tableau symptomatique est si incomplet que le diagnostic ne se fait qu'à l'autopsie.

Un autre présente tout à coup un délire violent, une véritable crise de manie aiguë. En cherchant bien, on trouve parfois que ce délire a été précédé par de l'amaigrissement, par des vomissements et des modifications du caractère; dans d'autres cas, il semble survenir au milieu d'une santé parfaite ; il ne s'accompagne ni de céphalalgie, ni de fièvre, ni d'accélération du pouls, du moins au début; quelquefois même il éclate pendant le sommeil. Il dure quelques jours, puis une hémiplégie incomplète ou de l'embarras de la parole révèlent l'existence d'une lésion encéphalique. Dans cette forme, les phénomènes basilaires, tels que le ralentissement du pouls et de la respiration, font souvent défaut.

Chez un autre encore, c'est une céphalalgie tenace, violente, qui s'installe et qui dure des semaines et des mois avant que se déclarent d'autres signes de méningite.

Quand la méningite se caractérise ainsi à son début par l'exagération d'un symptôme et par l'effacement des autres, le diagnostic est longtemps difficile. Quand, plus tard, l'affection finit par se trahir, elle marche généralement vite. La clinique n'est ici que le retlet des lésions encéphaliques. Dans un cas de Hirschberg (2), une méningite débute par une paralysie progressive du membre supérieur droit; on trouve à l'autopsie un foyer de méningo-encéphalite occupant la partie postérieure de la deuxième frontale gauche. Dans une observation de Huguenin (3), une méningite de l'hémisphère gauche avec semis de granulations dans la zone sylvienne explique le début de la maladie par une paralysie du facial droit avec aphasie. Des faits semblables ont été observés chez déjeunes enfants par Ilenoch (4), Cerf (5), Weyler (6) et autres. L'importance des locali-

(1) Chantemesse, Th. de Paris, 1884.

(2) Hirschberg, Deut. Arch. f. klin. Medic, vol. XLI.

(3) Huguenin-, Ziemssen's Handh. d. Spec. Pathol., vol. XI.

(4) FIenoch, Charité Annal., vol. IV.

(5) Cerf, Deut. Arch. f. klin. Medic, vol. XXXI.

(6) Weyi.hu, Deul. Arch. f. klin. Medic, vol. XXVI.

sations cérébrales dans le tableau de la méningite a été bien établie par Landouzy.

Les méningites secondaires qui se déclarent ordinairement chez des sujets arrivés à une période avancée de la phtisie pulmonaire sont plus ou moins modifiées dans leur symptomatologie par la tuberculisation des autres organes. S'agit-il d'un phtisique qui tousse, crache et est épuisé par une diarrhée tenace? La suppression de la toux, de l'expectoration, de la diarrhée et la diminution de la dyspnée peuvent se produire en même temps que survient une céphalée pénible et persistante. Puis on voit apparaître successivement des signes d'excitation et de dépression cérébrale, du délire, de l'agitation, quelques contractures, des convulsions cloniques, limitées, du strabisme, de la dilatation ou de l'inégalité des pupilles, tout cela sans ordre déterminé. Ces symptômes se succèdent avec une grande mobilité et la maladie marche vite ; souvent elle dure moins de huit jours.

Dans certains cas, l'envahissement secondaire des méninges se traduit par des symptômes particuliers qu'on peut, avec Chantemesse, diviser en trois groupes, en se basant sur les localisations anatomiques du processus.

Tel sujet est frappé brutalement, soudainement, à moins qu'on ne tienne compte de quelques changements de caractère ; il tombe dans le coma, soit d'emblée, soit après une attaque épileptiforme ou une crise délirante, et il meurt en quelques heures sans avoir repris connaissance. Dans ce cas, on trouve de nombreuses granulations dans la pie-mère et les accidents sont dus à une poussée fluxionnaire ou à une exsudation séreuse abondante. Tel autre, phtisique avancé, est pris d'un délire violent ou d'un délire erotique, sans contracture, sans paralysie, sans troubles oculaires ni inégalités du pouls et, quand il succombe, on note surtout de la congestion des méninges.

Au lieu de cet envahissement diffus, les enveloppes du cerveau et l'encéphale lui-même présentent parfois des lésions localisées sous forme de plaques. Les symptômes rappellent alors ceux que causent les mêmes lésions dans les méningites primitives. Sans prodromes, on voit se produire de la parésie ou même une paralysie complète d'un membre, de l'aphasie ou simplement un engourdissement ; la céphalalgie ne s'accuse que plusieurs jours ou plusieurs semaines après ; les vomissements, le ralentissement et l'inégalité du pouls font défaut; cependant la maladie marche vite quand apparaît la douleur de tête.

Sans être aussi limitée dans son étendue que dans la forme précédente, la méningite se localise quelquefois presque exclusivement sur la convexité. La température s'éloigne peu de la normale et le ralentissement du pouls manque souvent; par contre, la céphalalgie

est violente ; il y a de l'agitation, un délire bruyant et quelquefois des idées de persécution ; la durée de la maladie dans ce cas est généralement comprise entre cinq et dix jours.

La symptomatologie des méningites se modifie d'après la localisation des lésions, non seulement chez les tuberculeux avérés, mais dans toutes les méningites primitives ou secondaires.

Les méningites de la convexité sont caractérisées par de la céphalée, de l'agitation, du délire, des paralysies, des contractures et des convulsions partielles ou généralisées ; mais les modifications du pouls et de la respiration, de môme que les paralysies des nerfs crâniens, manquent dans le complexus morbide.

Méningite tuberculeuse cérébro-spinale. — La participation plus ou moins active des méninges spinales imprime parfois son cachet au tableau de la méningite tuberculeuse. D'ordinaire, les symptômes médullaires sont assez peu accusés, soit parce qu'ils sont masqués par les manifestations encéphaliques, soit parce que la lésion de la pie-mère spinale est superficielle et peu étendue; mais il est des cas, rares il est vrai, où les symptômes médullaires se placent au premier plan; ils peuvent même apparaître avant tout symptôme cérébral. On peut croire au début à l'existence d'une névralgie sciatique; mais bientôt cette sciatique est double; d'ailleurs, la douleur ne se cantonne pas sur le trajet du nerf, elle s'accompagne d'engourdissement, de brisement des membres, puis elle est suivie d'une impotence paralytique qui va s'accentuant; alors on note des troubles vésicaux, de la paralysie des sphincters, puis des douleurs en ceinture avec hypeiesthésie plus ou moins pénible. La fièvre survient et la lésion, suivant une marche ascendante, finit par amener la mort au milieu de symptômes de méningite basilaire (Châteaufort, Le Bouteiller). Pour Diculafoy (1), le signe de Kernig se rencontrerait seulement dans les cas où les enveloppes de la moelle sont atteintes.

Méningite tuberculeuse typhoïde. — Ce qui caractérise cette forme, décrite par les anciens auteurs avec une certaine prédilection, c'est une tuberculose miliaire de tous les viscères qui atteint en même temps les méninges. La granulie prend souvent le masque de la fièvre typhoïde et ses symptômes dominent la scène. La céphalalgie et la stupeur causées par l'envahissement des méninges peuvent être mises sur le compte de l'infection typhoïdique ; quand elles s'exagèrent et quand, de la somnolence, le malade tombe dans le coma, la situation n'est pas toujours bien nette. Pourtant, après quelques jours, quand le ventre ne se ballonne pas, quand il n'y a ni diarrhée, ni taches lenticulaires, quand le séro-diagnoslic est négatif, on pense à la tuberculose ; mais dans ces cas la maladie ne mérite pas

(1} Dieulafoy, Clini([iie île l'IIôtel-Dieu, 1900.

le nom de méningite; il ne s'agit que d'une étape dans l'évolution de la granulie.

DIAGNOSTIC. — S'il est des cas dans lesquels le diagnostic de la méningite tuberculeuse se fait aisément, il en est d'autres où il est singulièrement difficile. Cela tient à ce que le tableau de la maladie est souvent incomplet et ne rappelle que de loin la description classique. Dans certaines formes, les signes révélateurs sont peu nombreux et peu nets ; d'ailleurs, aucun des symptômes que nous avons décrits n'est absolument constant ; ils empruntent tous leur valeur à la façon dont ils se groupent et se succèdent.

Ce n'est certes pas à la période prodomique que ce diagnostic, véritable arrêt de mort, peut être formulé. Les manifestations diverses qui caractérisent cette phase sont si peu nettes que le médecin n'ose pas et ne doit pas se prononcer d'une façon formelle. Quand les symptômes que nous avons décrits : amaigrissement, changement de caractère, etc., s'observent chez un enfant né de parents tuberculeux ou porteur de lésions tuberculeuses, on a le droit de craindre qu'ils ne soient le prélude du drame ; mais ils peuvent avoir une autre signification, dépendre de lésions moins redoutables que celles des méninges, et la réserve s'impose.

A la première période de la méningite, la situation devient généralement plus nette, mais pas au point de permettre dans tous les cas un diagnostic ferme. Les symptômes que l'on cite comme les plus caractéristiques n'ont rien de pathognomonique. La triade initiale : céphalée, vomissements, constipation, est assurément fort suspecte, surtout quand elle apparaît chez un tuberculeux; elle n'indique cependant pas forcément une méningite tuberculeuse. Ces symptômes, associés ou non à de la fièvre, peuvent se rencontrer dans plusieurs encéphalopathies : dans les méningites aiguës simples, dans la méningite cérébro-spinale, dans la syphilis, etc. Il en est de même du signe de Kernig qui manque parfois dans la méningite tuberculeuse et qui s'observe surtout dans les autres formes d'inflammation des méninges.

Il s'ensuit qu'en face d'un malade chez lequel on a des raisons pour craindre une méningite tuberculeuse, il faut éliminer d'abord les affections qui n'ont rien de commun avec les phlegmasies des méninges, puis les encéphalopathies et les méningites qui ne dépendent pas de l'infection bacillaire.

Il est possible que ce soit une affection des voies digestives qui fasse penser à une méningite. Rarement il s'agit d'un simple embarras gastrique. Le début brusque du malaise après un écart de régime, l'aspect de la langue, le caractère des vomissements et surtout l'absence de manifestations d'ordre cérébral ne permettraient pas une longue hésitation. Au contraire, le diagnostic est quelquefois