MÉNINGITE TUBERCULEUSE. — DIAGNOSTIC

et le rhumatisme articulaire. Chez les enfants issus de névropathes, toute infection tend à se localiser sur les centres nerveux. De là, ces méningites aiguës, suppurées, séreuses ou congestives, que nous aurons à étudier plus lard.

Il est généralement possible de distinguer cliniquement ces affections de la méningite tuberculeuse. Elles surviennent habituellement chez des sujets indemnes de toute tare tuberculeuse et elles éclatent sans prodromes. L'enfant est atteint brusquement, en pleine santé apparente, à moins qu'il ne soit pris au cours d'une infection déterminée et en pleine évolution ; mais, qu'elle soit primitive ou secondaire, cette affection n'a pas les allures insidieuses de la méningite tuberculeuse. Tout chez elle est franc et bruyant; la fièvre est généralement vive dès le début et souvent elle détermine une poussée d'herpès sur les lèvres ; le pouls est fréquent, la face est vultueuse ; la céphalalgie est violente et le délire souvent furieux ; les convulsions généralisées ne sont pas rares ; par contre, la constipation fait souvent défaut. D'autre part, il y a des symptômes concomitants qui peuvent éclairer le diagnostic. Dans la grippe, il existe ordinairement du catarrhe des muqueuses; dans le rhumatisme cérébral des enfants, la chorée est constante (Roger).

La méningite cérébro-spinale, épidémique ou sporadique, plus fréquente qu'on ne le croyait il y a quelques années encore, diffère par son mode de début, par ses symptômes et par sa marche de la méningite tuberculeuse. Elle se caractérise de bonne heure par une série de symptômes médullaires : hyperesthésies, contractures, signe de Kernig, etc., qui ne laissent guère de doute sur la participation des méninges spinales au processus morbide.

Il faut toujours penser à l'existence d'une lésion des oreilles quand on se trouve en présence de manifestations méningitiques. La simple inspection des organes ou, s'il n'y a pas d'écoulements, les commémoratifs, permettent généralement d'écarter l'idée d'une méningite otique: cependant, il n'est pas absolument exceptionnel de voir une méningite tuberculeuse se développer chez un enfant atteint d'otorrhée. Le diagnostic, dans ces cas, ne peut se fonder que sur une étude attentive des symptômes.

Chez les sujets très jeunes, les manifestations hystériques sont relativement rares; elles deviennent plus fréquentes chez les adolescents et chez les adultes; elles peuvent alors simuler la méningite tuberculeuse. Cependant, il existe généralement dans la symptomatologie des discordances et des bizarreries qui sont de nature à éveiller l'attention. Dès le début, la céphalalgie, la photophobie et le délire sont excessifs ; mais il n'y a pas de fièvre. Si les vomissements sont incoercibles, on ne constate ni strabisme, ni inégalités du pouls. L'hyperesthésie est extrême en certains points; mais on note des zones anesthésiques plus ou moins étendues. Quand l'attention est Traité de médecine. IX. — 22

338 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

mise en éveil, il suffit d'une étude minutieuse pour que les stigmates de l'hystérie apparaissent et établissent le diagnostic. Lescommémoratifs, le mode de début, la marche de la température, les caractères du pouls, l'inversion de la formule des phosphates sont d'un grand secours. Il ne faut cependant pas se hâter de formuler sans réserves un diagnostic absolument optimiste. J'ai vu une fillette de onze ans qui présenta les manifestations hystériques les plus nettes : hémianesthésie d'abord à droite, transférée ensuite à gauche, mutisme, cris, attaques avec grands mouvements et spasme cynique, hyperesthésie ovarienne, etc. ; elle succomba cependant, vers le dix-huitième jour, avec tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse. On peut croire que, dans ce cas, la lésion des enveloppes du cerveau avait fait éclater des manifestations hystériques chez une petite névropathe.

Les tumeurs cérébrales et les gros tubercules de l'encéphale peuvent, à certains moments de leur évolution, occasionner des symptômes qui rappellent ceux de la méningite. La lente évolution de la maladie, l'apyrexie, les convulsions épileptiformes ou les convulsions partielles, toujours localisées à la même région et toujours pareilles, éclairent ordinairement le diagnostic. Il est cependant des cas où une méningite tuberculeuse apparaît chez un enfant porteur d'un gros tubercule encéphalique. Le diagnostic est alors singulièrement difficile ; il faut se rappeler que c'est dans ces conditions que la maladie débute habituellement par des crises épileptiformes.

Il est d'autres affections qui peuvent exceptionnellement être confondues avec la méningite tuberculeuse; nous ne pouvons pas ici les passer toutes en revue. Il faut, pour éviter l'erreur, analyser attentivement chaque symptôme en particulier, puis voir comment les manifestations morbides se groupent et se succèdent. Le diagnostic, hésitant au début, finit ainsi par s'éclairer, les signes se complétant peu à peu et se confirmant les uns les autres, si bien qu'à la fin on se trouve en possession d'un véritable faisceau de preuves.

Dans les cas douteux, on doit recourir à la ponction lombaire de Quincke. Celle-ci est un procédé médiocre de traitement ; mais elle est souvent utile pour le diagnostic. Il ne faut cependant pas trop lui demander. Le liquide que l'on obtient dans la méningite tuberculeuse varie de quelques centimètres cubes à 25, 30 centimètres cubes ou même plus, sans qu'on puisse attacher une importance notable à ces différences. Il est souvent à peine louche ; cependant on y découvre, même dans les cas où il semble clair, de petits flocons qui se déposent et qui contiennent un peu de fibrine avec des leucocytes. Ces leucocytes sont surtout des lymphocytes, avec quelques polynucléaires (Widal et Ravaut). La proportion d'albumine est augmentée et s'élève souvent à 1 p. 100; les bacilles sont rares et difficiles à découvrir; par contre, on peut trouver d'autres germes, ce qui constitue une cause d'erreur dont il faut être prévenu. Une