MÉNINGITE TUBERCULEUSE. — PRONOSTIC

ou deux fois sur dix, on découvre des pyogènes, généralement des staphylocoques blancs, quelquefois des streptocoques, des bacilles de Pfeiffer ou des pneumocoques, dont l'action est venue s'ajouter à celle du bacille tuberculeux sans modifier beaucoup les allures de la maladie.

On ne peut cependant pas attendre, pour formuler un diagnostic, les résultats de l'inoculation au cobaye du liquide extrait. La cenlrifugation multiplie les chances que l'on peut avoir de découvrir les bacilles; on les trouve alors dans les parcelles fibrineuses ; mais il vaut mieux laisser déposer le liquide dans un tube ; après deux ou trois jours, il semble presque que les bacilles s'y soient multipliés, car on les trouve plus facilement dans le dépôt.

Néanmoins il faut avouer, avec Marfan (1), qu'à l'heure actuelle le diagnostic clinique de la méningite tuberculeuse est encore plus sûr que le diagnostic bactériologique.

PRONOSTIC. — Le diagnostic de méningite tuberculeuse est un véritable arrêt de mort. La maladie est fatalement mortelle, et cela dans un délai de quinze à vingt jours en moyenne. Le délai est môme plus court si elle éclate chez un phtisique. La mort est annoncée par les troubles de la déglutition, par l'accélération du pouls et de la respiration, par l'hyperthermie, les sueurs profuses, l'aspect vitreux des cornées et la cyanose.

On a cité des exemples de guérison. Il s'agissait alors, soit de méningites hystériques, soit de méningites syphilitiques guéries par l'iodure de potassium, soit de méningites aiguës simples, regardées à tort comme tuberculeuses, soit de tubercules cérébraux. J'ai vu une malade soignée en 1874, à l'âge de onze ans, par H. Roger pour une méningite tuberculeuse dont elle avait conservé une hémiplégie incomplète, des troubles oculaires et intellectuels, mourir en 1895 de méningite tuberculeuse. Il s'agissait probablement, dans ce cas, d'un tubercule cérébral.

J'ai observé, il y a deux ans, avec le Dr Chaillou, le fait suivant : un enfant de six ans et demi, dont le frère aîné avait succombé deux ans auparavant à une méningite tuberculeuse, dont le second frère avait eu, l'année précédente, une pleurésie séro-fibrineuse, présenta d'abord des troubles digestifs, des douleurs de ventre, de l'ascite et tous les signes d'une péritonite tuberculeuse. Six semaines après, apparurent les symptômes classiques de la méningite tuberculeuse ; céphalalgie, vomissements, photophobie, strabisme, inégalité pupillaire, raideur de la nuque, exagération des réflexes, décubitus en chien de fusil, irrégularités du pouls.

(1) Marfah, Art. Méningite in Traité des maladies de l'enfance de G r ancrer, Comdv et Marfan.

Le diagnostic semblait certain : l'enfant guérit cependant; mais il présenta pendant des mois des troubles de la parole et il garda une atrophie des nerfs optiques presque complète à droite, plus légère à gauche.

Ces faits, dont l'interprétation est singulièrement difficile, doivent être enregistrés ; mais ils ne suffisent pas pour modifier la sévérité du pronostic.

TRAITEMENT. — Rien n'est plus pénible que la situation du médecin qui traite une méningite tuberculeuse. Il connaît son impuissance et il se trouve en présence d'une famille disposée à la lui reprocher et à lui en garder rancune. Oue doit-il faire? Va-t-il, dès qu'il la soupçonne, déclarer la nature du mal et assister inactif à son évolution? Il ne le peut pas. Le diagnostic n'est, en somme, qu'un calcul de probabilités ; il peut être inexact et on n'a pas le droit de mettre le désespoir au cœur des parents, tant qu'il reste une lueur d'espérance, si faible et si vacillante soit-elle. Il faut donc, à mesure qu'elles augmentent, découvrir peu à peu les craintes qu'inspire le mal, sans se hâter de formuler un diagnostic dont la signification n'est que trop connue. Il sera temps d'avouer la triste vérité, quand la famille l'aura comprise et quand elle aura, d'elle-même, prononcé le mot fatal.

Il est cependant impossible de rester inactif. Au début, on peut prescrire le calomel, soit à la dose de 20, 30 ou 40 centigrammes en deux ou trois fois, soit à doses fractionnées de 1 ou 2 centigrammes toutes les heures. Puis on donne de l'iodure de potassium, en se plaçant dans l'hypothèse d'une syphilis possible, avec l'espoir d'avoir commis une erreur de diagnostic.

Quand les symptômes se confirment, on essaie de calmer la céphalalgie et les phénomènes d'excitation ; on applique des compresses fraîches ou même une poche de glace sur la tête ; mais on renonce à ce moyen pour peu qu'il semble pénible au malade. On veille à ce que le silence et le calme régnent autour de lui et on le tient dans une demi-obscurité ; on lui donne du bromure de potassium s'il est agité, de l'antipyrine s'il semole souffrir, ou même du chloral.

Les bains chauds, à 38°, donnés toutes les trois on quatre heures, qui ont d'excellents effets dans les cas de méningite cérébro-spinale, peuvent être employés, surtout si les contractures et les phénomènes d'excitation prédominent.

Les émissions sanguines, utiles dans les méningites aiguës, ne trouvent pas ici leur indication, pas plus que les vésicatoires qu'il ne faut appliquer qu'à regret. Les lavements purgatifs sont souvent prescrits et ont peu d'inconvénients. La pommade iodoformée et le gaïacol en applications locales peuvent atténuer la douleur.

MENINGITES SUPPURÉES. 341

On alimente l'enfant avec des liquides : du lait, du bouillon, du grog; on humecte sa bouche fréquemment ; mais on se garde bien, quand la dysphagie apparaît, de lui faire ingérer des boissons qui passeraient presque certainement dans la trachée et dans les bronches.

Que penser du traitement chirurgicale Les trépanations simples (Agnew, Jaboulay) essayées après les succès réels des laparotomies dans le traitement des péritonites tuberculeuses à forme ascitique ; les trépanations avec drainage sous-arachnoïdien (Morton), avec drainage du lac sylvien (Chipault), avec ponction ou drainage des ventricules latéraux (Bergmann, Keen, Kendal, Franks, Pollosson), sont fatalement destinées à échouer. Il serait cruel de tenter sans espoir de succès des opérations de cette importance. On sait maintenant que la gravité de la méningite tuberculeuse est due en partie à l'action élective de la toxine tuberculeuse sur la substance cérébrale (Martin) : c'est la condamnation du traitement chirurgical.

La ponction lombaire de Ouincke (1891) est une opération simple, facile et relativement anodine. Elle peut, à la rigueur, être tentée dans les cas où les symptômes de compression cérébrale semblent dominants ; mais son action purement palliative est très incertaine. Les communications entre les cavités ventriculaires et les espaces sousarachnoïdiens sont en effet fréquemment, interrompues. Quand, par hasard, la ponction amène une amélioration, cette amélioration ne dure pas.

On a songé après la ponction à injecter dans les espaces sousarachnoïdiens un liquide antiseptique (Marfan, Sicard, etc.) ; tout ce que l'on peut dire en faveur de ces tentatives, c'est qu'elles ne paraissent pas avoir été trop nuisibles.

L'emploi des tuberculines, malgré quelques affirmations prématurées, n'a jamais donné que des mécomptes.

MÉNINGITES SUPPURÉES.

La méningite suppurée n'est pas une entité morbide ; les méninges, comme les autres membranes, suppurent dans des conditions multiples. Ces suppurations diffèrent les unes des autres par quelquesuns de leurs caractères, suivant les germes qui les causent; aussi a-t-on essayé de les classer d'après leurs origines bactériennes, comme on l'a fait pour les pleurésies purulentes ; mais leurs manifestations cliniques présentent entre elles de telles analogies que cette division n'est pas possible, du moins à l'heure actuelle. Les méningites suppurées ont une physionomie commune; quelquesunes cependant présentent des traits particuliers que nous devrons signaler; il en est une surtout que nous détacherons du groupe. en raison de son importance : c'est la méningite cérébro-spinale épidémicjue.

ÉTIOLOGIE. — L'étiologie des méningites aiguës non tuberculeuses, et particulièrement des méningites suppurées, n'a commencé à s'éclairer que dans ces vingt dernières années.

Quand Herpin créa le mot de méningite, il l'appliquait aux inflammations causées par les traumatismes crâniens qu'il observait à l'armée du Rhin; mais la suppuration des enveloppes du cerveau n'a pas toujours une origine aussi simple. S'il était facile, par exemple, de comprendre comment les caries des os du crâne, et particulièrement les suppurations chroniques de l'oreille, pouvaient se propager aux méninges (Abercrombie, Ginlrac), on était bien forcé de reconnaître que, dans certains cas, la suppuration intracranienne se produisait d'une façon vraiment métastatique, la boîte osseuse et la dure-mère restant intactes. On pensait alors que le pus suivait le trajet du nerf auditif ou le canal de Fallope et le nerf facial ; mais cette explication était plus hypothétique qu'évidente. De môme, dans les méningites consécutives aux lésions de l'œil ou de l'orbite, s'il était possible parfois d'établir la continuité de la suppuration, souvent elle faisait manifestement défaut. On incriminait alors des rapports de voisinage, une transmission de l'inflammation par voie de contiguïté, et c'était ainsi qu'on expliquait les méningites consécutives à l'érysipèle de la face.

Quand il s'agissait de suppurations méningées survenant au cours des maladies générales, l'embarras était si grand que l'on se contentait de vagues hypothèses. Pour les méningites du rhumatisme, le mot de métastase était justifié parles allures erratiques du mal; mais ce n'était qu'un mot. Pour les méningites de la fièvre typhoïde, Bouillaud .avait presque deviné la pathogénie moderne quand il disait: « Quant aux méningites secondaires se développant dans le cours de la fièvre typhoïde et sous son influence (on ne peut se refuser à admettre des méningites de cette nature), au lieu d'être produites d'une manière sympathique et par une cause impondérable, insensible, ne serait-il pas plus raisonnable de dire qu'elles sont produites parle poison, l'élément typhoïde, le principe septique qui, répandu dans le sang et dans toute l'économie, irait ainsi agir matériellement sur les centres nerveux et leurs dépendances? »

Dans les affections pyogéniques, et particulièrement dans l'infection puerpérale, la phlegmasie méningée paraissait bien résulter d'un transport du pus, et mériter le nom de métastatique.

Mais c'était surtout la méningite des pneumoniques qui donnait lieu à des controverses. Briquet, Grisolle, et après eux Immerman et Heller, avaient trouvé des inflammations des méninges àl'aulopsie de certains pneumoniques qui, pendant la vie, avaient présenté un délire violent. Pour quelques auteurs, comme Gubler, ces congestions et ces inflammations étaient dues à une paralysie réflexe des vasomoleurs; pour d'autres, elles étaient consécutives à une stase sanguine.

MENINGITES SEPPURÉES. — E'ITOLOGIE. 353

Grisolle semontraitplusclairvoyanten accusant uneinfecliongénérale des liquides de l'économie. La théorie des congestions réflexes conserva longtemps des partisans. Cependant quelques auteurs, Petit, Lancereaux, Huguenin, attribuaient les méningites suppurées à des embolies dont il fallait chercher l'origine sur l'endocarde valvulaire.

Peu à peu les idées se précisaient, on comprenait mieux le mécanisme des infections, on rapprochait les manifestations méningées des localisations articulaires ou autres; il ne restait plus qu'à en trouver les agents.

En 1875, Klebs (1) vit dans le liquide ventriculaire, à l'autopsie d'un individu mort de méningite, des diplocoques arrondis, disposés en chapelets et de petits bâtonnets pareils à ceux qu'il avait rencontrés dans les sécrétions bronchiques. Eberth et Leyden ne tardèrent pas à trouver dans le liquide céphalo-rachidien, l'un chez un pneumonique, l'autreà la suite d'une otite, des cocci isolés et des diplocoques-

Dans une petite épidémie de méningites observée à Cologne en 1885, Leichtenslern (2) retrouva aussi des cocci, rarement groupés en diplocoques. Les cocci que Sànger (3) vit l'année suivante avaient des enveloppes et étaient pathogènes pour la souris, ce qui permit après coup d'établir leur nature pneumococcique. La même année, Frànkel (4) trouva un diplocoque dans le pus d'une méningite cérébro-spinale accompagnée de pneumonie. Puis vinrent les faits de Foa et Bordoni-Uffreduzzi (5), de Weichselbaum (6) où l'on signalait la présence de cocci encapsulés dans le pus des méninges.

En 1887, parut le mémoire de Neller (7) sur la méningite à pneumocoques, avec ou sans pneumonie. Ce travail marque une date dans l'histoire des méningites suppurées. Bientôt après Weichselbaum (8) (18S7) décrivit, dans deux cas de méningites cérébro-spinales, sans pneumonie, un Diplococcus intracellularis meningitidis qu'il regarda comme une espèce bactérienne spéciale.

Alors les travaux se succèdent, les observations se multiplient, et l'on trouve dans les méninges la plupart des microorganismes pyogènes. A partir de ce moment, les méningites suppurées tendent à se diviser en deux groupes, d'ailleurs mal délimités. Dans le premier se place une méningite cérébro-spinale à tendance épidémique que l'on considère comme une infection à part, et que l'on attribue à un germe spécial. Dans le second se rangent une foule de suppurations des méninges qui sont causées par des microorganismes

(1) Kleds, Arch. fur exper. Pnth., vol. IV.

('2) Leichtenstehn, Deutsche med. Wochenschr., 1885.

(3) Sànger, Arch. fur exper. Pnth., vol. XX.

(4) Fhankei,, Deutsche med. Wochenschr., 1886, n° 13.

(5) Foa et Bordom-Ufi-reih v.zi, Deutsche med. Wochenschr., 1886, n° 15.

(6) Wbichseloaum, Wien. med. Jnhrh., 1886.

(7) Nette», Arch. gén. de med., 1887.

(8) Weichselbaum, Forlschr. der Med., 1887, vol. V.

344 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

divers, qui sont souvent manifestement secondaires, et qui apparaissent d'une façon isolée ou sporadique.

Nous n'aurons en vue, dans ce chapitre, que les méningites de ce dernier groupe. Un grand nombre de ces suppurations reconnaissent pour cause des microorganismes connus. Il y a cinq ans encore, quand la question était à l'étude, chaque observation nouvelle était soigneusement recueillie et classée. Quand l'examen bactériologique avait donné des résultats positifs, elle constituait un document précieux. Aujourd'hui, les cas se sont multipliés au point que leur énumération serait fastidieuse et inutile. Nous savons que tous les microbes pathogènes peuvent, dans certaines conditions, provoquer des méningites suppurees.

Les plus nombreuses et les plus étudiées sont certainement les méningites à/wetf/nocogues (Weichselbaum, Netter, Foâ, Uffreduzzi, Méry, Rendu et Boulloche, etc.) ; puis viennent : les méningites à streptocoques (^Maygrier, Netter, Neumann et Schceffer, du Cazal, etc.), à colibacilles (Adenot, Neumann et Schceffer, etc.), kbacilles typhiques (Fernet, Vaillard et Vincent, Tordeus, Netter, Kiehnan, Hugot, Boden, Grasset, etc.), à staphylocoques (^Netter, Galippe, Legendre et Beaussenat, Lesne, etc.), à bacilles de Pfeiffer (Pfuhl et Walter, J. Frànkel, Meunier, etc.), à bacilles pyocyaniques (Concetti), à tétragènes (Sicard), etc., etc.

Dans beaucoup de cas, l'infection paraît être mono-microbienne; mais quelquefois des germes multiples sont diversement associés. Les infections ne sont peut-être pas alors aussi complexes qu'on pourrait le supposer: dans les cas, par exemple, où le colibacille se trouve associé au pneumocoque ou au streptocoque, on est en droit de se demander si l'invasion colibacillaire de l'exsudat ne s'est pas opérée après la mort ou dans les dernières heures de la vie. Les staphylocoques, qui produisent rarement des méningites à eux seuls, et les streptocoques se rencontrent fréquemment associés à d'autres germes, par exemple au bacille d'Eberth.

La notion de la maladie primitive fait généralement pressentir la nature microbienne delà méningite qui éclate pendant son évolution. On s'attend, tout naturellement, à trouver dans l'exsudat purulent des streptocoques, quand les accidents méningo-encéphaliques viennent compliquer un érysipèle ou une pyohémie; des bacilles d'Eberth chez les typhoïdiques et des pneumocoques chez les pneumoniques. 11 ne s'agit cependant que d'une simple probabilité et non d'une certitude. Ainsi, dans les méningites de la fièvre typhoïde, on trouve parfois des streptocoques, des pneumocoques ou des bacilles pyocyaniques. Dans ces cas, la lésion méningée, au lieu d'apparaître comme une détermination de l'infection primitive, a le caractère d'une infection secondaire.

C'est du reste à titre d'infections secondaires que les méningites

suppurées surviennent au cours des maladies à microbes non connus. Si, dans quelques cas, on a des chances pour soupçonner leur nature, comme dans la scarlatine où l'on est presque en droit d'accuser les streptocoques, dans d'autres pyrexies il est bien difficile de se prononcer.

Il n'est pas toujours facile non plus de déterminer la part qui revient, dans certains cas, à l'infection primitive ni celle qu'il faut attribuer à l'infection secondaire. Autrefois, toute méningite survenant au cours de la syphilis était, sans hésitation, qualifiée syphilitique ; or, dans quelques-uns des faits publiés, on reconnaît aisément la marque des pneumocoques. Il est encore, à l'heure présente, des cas sur lesquels nous sommes loin d'être complètement édifiés ; par exemple sur les accidents méningés du rhumatisme articulaire.

Nous avons vu déjà comment se réalise l'infection des méninges. Elle peut se faire d'une façon directe; elle peut se faire par contiguïté, elle peut se faire à distance. Dans tous les cas, les germes sont amenés au contact de l'enveloppe molle du cerveau, soit par les leucocytes extravasés, soit par les vaisseaux sanguins, soit par les voies lymphatiques ; ils se répandent dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les mailles conjonctives de la pie-mère.

Mais la méningite n'éclate pas indifféremment chez tous les sujets. Souvent on peut invoquer une prédisposition. Nous avons signalé déjà celle que constitue l'hérédité névropathique qui doit être placée en première ligne ; puis viennent des prédispositions acquises, individuelles ou accidentelles. L'alcoolisme agit sans doute en entretenant un état congestif habituel des enveloppes du cerveau; ensuite viennent les refroidissements, les coups, les commotions, les chutes, l'insolation; puis le surmenage intellectuel, les préoccupations tristes, et enfin les lésions cérébrales antérieures. Toutes ces causes peuvent modifier la circulation et la résistance des méninges.

Les méningites suppurées peuvent apparaître à tous les âges; chez les enfants au-dessous d'un an, elles sont plus communes que les méningites tuberculeuses; de deux à quinze ans, elles le sont six fois moins (Guersant); après la puberté, elles redeviennent plus fréquentes. Elles se rencontrent plus souvent chez l'homme que chez la femme.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au lieu de se localiser à la base de l'encéphale, comme dans la méningite tuberculeuse, les lésions anatomiques des méningites aiguës, et particulièrement des méningites suppurées, atteignent de préférence la convexité; souvent même elles s'y cantonnent, tandis que, dans leurs autres portions, les enveloppes des centres nerveux restent indemnes. Cette particularité n'avait point échappé aux anciens auteurs; elle nous explique pourquoi les médecins allemands donnent souvent à cette forme de méningite le mot de méningite de la convexité.

Il ne faudrait pas croire cependant que cette localisation fût absolument constante ; il est des cas dans lesquels on voit l'infiltration purulente gagner la base du cerveau, s'étendre au cervelet et souvent même atteindre les méninges spinales.

Quel que soit son siège, la méningite suppurée est généralement facile à reconnaître. Quand on enlève la voûte osseuse du crâne, la dure-mère apparaît injectée et rougeâtre; les sinus et les veines qui s'y rendent sont gorgés de sang noir, de caillots cruoriques ou même de véritables thrombus. Après avoir été incisée, la dure-mère se détacbe difficilement de la convexité du cerveau, sur les bords de la scissure interhémisphérique. La surface de l'encéphale se montre alors, injectée dans son ensemble, sillonnée de grosses veines, et recouverte par un exsudât qui voile plus ou moins les circonvolutions.

L'arachnoïde est souvent transparente et semble intacte ; parfois cependant elle est poisseuse, friable et dépolie. La pie-mère est couverte de pus. C'est dans les espaces sous-arachnoïdiens que se montrent les altérations caractéristiques de la méningite suppurée. Tantôt le pus forme une nappe étendue qui coiffe comme d'une calotte la face convexe des hémisphères ; tantôt il se présente en îlots étoiles ou en traînées, pareilles à de larges coups de pinceau; tantôt encore il fuse le long des veines qui sont bordées de traînées lactescentes. Ce pus est plus ou moins épais et riche en fibrine. Dans certains cas, il est d'un jaune verdâtre, et constitue une sorte de couenne, véritable fausse membrane qui fait corps avec la pie-mère, se décolle avec elle et a parfois plusieurs millimètres d'épaisseur ; dans d'autres, il est plus clair, moins fibrineux et il se mélange au liquide céphalorachidien dans lequel il forme des flocons.

C'est surtout dans les méningites qui résultent de la propagation d'une lésion de voisinage que la suppuration est disposée d'une façon irrégulière. Dans les méningites otiques, le pus peut se cantonner en un point de la base de l'encéphale et, s'il s'étale sur la convexité, on ne le trouve parfois que du côté où existe la lésion de l'oreille. Le fait est facile à expliquer : l'inflammation débute à la base de l'encéphale ou au niveau du lobe temporal, et si parfois elle se généralise vite, souvent aussi le malade meurt avant qu'elle ait pu s'étendre au loin.

L'aspect de la pie-mère varie suivant l'étendue et les caractères de la suppuration. Lorsque l'exsudat est franchement purulent, elle est épaissie et infiltrée de pus ; elle forme une membrane blanchâtre ou jaunâtre qui se détache facilement des circonvolutions. Presque toujours elle présente en môme temps une congestion intense. L'hyperémie dessine les plus petits rameaux vasculaires qui semblent injectés de vermillon. Quand l'exsudat est séro-purulent, l'infiltration, l'épaississement et l'état trouble de la membrane vasculaire sont moins accentués.

L'inflammation ne reste pas toujours cantonnée à la périphérie de l'encéphale ; souvent elle atteint les plexus choroïdes et la toile choroïdienne qui deviennent rouges et turgescents. Cette méningite ventriculaire s'accuse en outre par la présence d'un liquide trouble ou d'un exsudât purulent, généralement peu abondant dans les cavités des ventricules.

Un certain degré de méningite spinale coïncide souvent avec la méningite cérébrale. Bien que cette coexistence ne soit pas aussi habituelle que dans la forme épidémique des méningites suppurées, elle doit être recherchée. On trouve alors de l'injection ou même de la suppuration au niveau du renflement lombaire. La sérosité que l'on peut retirer du canal rachidien par une ponction est souvent claire ou à peine trouble, alors que celle de la cavité crânienne est louche ou purulente.

L'examen histologique de la pie-mère montre une diapédèse leucocytique plus ou moins considérable le long des vaisseaux, dans les gaines et dans le tissu conjonctif. La substance cérébrale semble souvent intacte au premier abord. Son aspect et sa consistance varient surtout d'après le degré de la compression excentrique à laquelle elle a été soumise par les exsudats intraventriculaires. Elle présente souvent un pointillé rouge, ou même de petits foyers apoplectiformes, quelquefois de petits points de ramollissement ou au contraire des ramollissements diffus dus à des troubles circulatoires et à l'imbibition de la substance nerveuse par les liquides exsudés. Parfois on découvre dans la pulpe nerveuse de véritables abcès, superficiels ou profonds. Le microscope décèle surtout dans les circonvolutions des lésions d'encéphalite interstitielle, diffuse, sans altérations caractéristiques des cellules nerveuses.

Ces lésions anatomiques et les manifestations cliniques qui leur correspondent ne semblent presque pas varier avec la nature des microorganismes qui les provoquent. Avouons d'ailleurs que l'étude de ces méningites n'a pas encore été poussée assez loin pour permettre d'assigner à chaque infection une anatomie pathologique et un tableau clinique particuliers. Ce qui justifie cette réserve, c'est que la méningite à pneumocoques, la mieux étudiée et la plus fréquente de toutes, présente quelques caractères spéciaux, tant au point de vue clinique (évolution latente dans un certain nombre de cas), qu'au point de vue anatomique (pus verdatre, crémeux, épais, cohérent, très visqueux et très riche en fibrine).

Quant à la disposition des microorganismes dans les tissus lésés, on peut dire qu'elle n'a rien de fixe. On les a trouvés partout : dans les capillaires, dans les gaines périvasculaires, dans la névroglie, dans les espaces intercellulaires et dans les cellules elles-mêmes, surtout dans les leucocytes. Ils sont constants dans l'exsudat et on les trouve généralement dans le liquide cérébro-spinal ; ils y

sont cependant moins nombreux qu'on ne pourrait le croire et font parfois défaut dans le liquide obtenu par la ponction lombaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le cerveau et ses enveloppes sont protégés de telle façon qu'une infection ne peut les atteindre qu'après avoir, au préalable, pris pied en un point de l'organisme. Il n'existe donc pas, à proprement parler, de méningites suppurées vraiment primitives; mais, si un grand nombre de ces méningites sont nettement secondaires, en ce sens qu'elles éclatent au cours d'une maladie déjà caractérisée, il en est d'autres qui, pour les cliniciens, ont toujours passé pour primitives.

Dans ces cas, l'infection dont elles sont l'expression finale couvait quelque part, insidieuse et latente, puis un jour, après une lente progression effectuée sans réaction appréciable, ayant atteint les méninges, elle s'est démasquée tout à coup. Au point de vue pathogénique, elle est secondaire, bien qu'il ne soit pas toujours facile de trouver sa porte d'entrée; mais au point de vue clinique elle peut passer pour primitive. Cette distinction serait oiseuse, si ces méningites, soi-disant primitives, dégagées qu'elles sont des symptômes d'une maladie première, ne présentaient pas avec une netteté plus grande que les autres l'ensemble des symptômes de la suppuration des méninges. C'est elles que nous devons choisir comme type ; nous verrons ensuite comment ce type peut se modifier dans les méningites secondaires.

Habituellement on considère, dans l'évolution de la maladie, deux périodes : une période d'excitation et une période de dépression ; mais les signes d'excitation et de dépression se mêlent et s'associent de telle façon chez beaucoup de malades qu'il vaut mieux décrire le cas qui se présente le plus habituellement à l'observation et analyser ensuite les divers symptômes.

Brusquement ou après quelques prodromes tels que céphalalgie, fatigue et inappétence, passés le plus souvent inaperçus, un malade, fréquemment un adulte, est pris d'une céphalalgie violente qui acquiert rapidement une intensité extraordinaire ; en même temps il est envahi par une faiblesse subite; ses jambes se dérobent sous lui. Pris de vertiges, il est forcé de se mettre au lit ; bientôt il a des nausées et des vomissements. Alors la fièvre s'allume, souvent marquée à son début par un frisson, et la température s'élève rapidement à 39°, 5, 40° ou même 41°.

A ce moment, le malade a la face injectée, les yeux brillants, la langue saburrale. Son pouls est rapide, petit, serré, sans irrégularités; sa respiration est accélérée. Il ne peut ni se mettre debout, ni même s'asseoir sur son lit sans éprouver des vertiges et des nausées. Il répond lentement et mal aux questions qu'on lui pose, à moins

MENINGITES SUPPUREES. — SYMPTOMATOLOGIE. 3i9

qu'il ne soit déjà en proie à un délire loquace et impulsif, avec hallucinations visuelles et auditives.

Les choses n'en restent pas là. Bientôt surviennent des convulsions. Celles-ci, plus rares chez l'adulte que chez l'enfant très jeune, sont généralisées ou partielles. Elles sont alors hémiplégiques ou se cantonnent dans un membre, dans un segment de membre ou dans un groupe de muscles. En même temps se montrent des contractures. Celles-ci apparaissent à tout âge, mais leur siège n"est pas toujours le même. Raideur de la nuque, avec ou sans opislhotonos, raideur des membres, signe de Kernig, contractures partielles, sont faciles à constater peu de temps après le début de la maladie.

Cependant les autres symptômes : fièvre, céphalée, vomissements, persistent et gardent à peu près leurs caractères. Les pupilles sont parfois inégales ; on peut noter du strabisme, on constate surtou l'existence d'une hyperesthésie généralisée, tant sensitive que sensorielle.

Puis, à un moment donné, du troisième au quatrième jour, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard, les signes d'excitation s'attendent, s'effacent et disparaissent. A leur place se montrent des symptômes de dépression. Le malade, tout en gardant sa température élevée, tombe dans le coma. 11 pâlit et se cyanose ; il ne répond plus aux questions, ne s'agite plus et réagit à peine contre les excitations extérieures. Les contractures font place à des paralysies diversement localisées; les sphincters cèdent, le pouls devient irrégulier, inégal et parfois ralenti, malgré l'élévation de la température ; la respiration s'embarrasse, devient entrecoupée, avec des pauses et des périodes d'accélération ; enfin les troubles bulbaires s'accentuent de plus en plus et le malade succombe.

Mais reprenons les uns après les autres les différents traits de cette esquisse.

Voyons d'abord la période prodromique. Celle-ci manque le plus souvent; quand elle existe, elle est si courte et si peu nette qu'elle échappe ordinairement à l'observation. Chez le nourrisson et l'enfant jeune, elle est plus fréquente que chez l'adulte ; certains enfants deviennent tout à coup capricieux et somnolents, ils perdent l'appétit et ont la tête chaude (Stcffen); même dans ces cas, les prodromes sont de courte durée et, comme ils sont peu caractéristiques, la maladie se révèle tout à coup.

Ce début brusque et souvent bruyant est une des particularités les plus remarquables des méningites aiguës, qu'il rapproche des inflammations viscérales.

Annoncée ou non par un frisson, la fièvre atteint vite un degré très élevé, comme dans une pneumonie ou un érysipèle. Dès le premier jour, le thermomètre monte à 39°, 5 ou 40° et la courbe, au lieu de fléchir vers le troisième ou le quatrième jour comme dans la mé-

350 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

ningite tuberculeuse, reste souvent haute pendant toute la durée de la maladie. Il existe une certaine corrélation entre l'étendue de l'exsudat purulent et l'élévation de la température. Quand la suppuration occupe une large surface, la courbe se maintient au-dessus de 40° avec des oscillations plus ou moins accentuées. Une exacerbalion de la fièvre est fréquente dans les heures qui précèdent la mort; l'ascension peut même continuer post mortem ; mais ce fait n'est pas absolument constant.

La céphalalgie peut précéder, accompagner ou suivre de près l'apparition de la fièvre ; elle est d'emblée extrêmement intense et plus pénible que dans toutes les maladies où on est habitué à la rencontrer. Elle n'a pas de localisation bien spéciale ; elle n'est pas très sujette à des exacerbations suivies de répits ; mais elle est atroce. Elle dure autant que les signes d'excitation, rendant le sommeil impossible, provoquant des plaintes et des gémissements, même quand le malade est déjà dans un état comateux.

Les vomissements sont à peu près constants et présentent les caractères des vomissements d'origine cérébrale ; mais la constipation est moins opiniâtre et moins habituelle que dans la méningite tuberculeuse.

Les troubles de l'intelligence se manifestent de bonne heure; ils s'expliquent facilement par la localisation des lésions à la convexité de l'encéphale et par l'intensité de la fièvre. Les malades répondent mal aux questions qu'on leur pose et semblent ne pas les comprendre. Souvent ils sont en proie à un délire actif, bruyant, furieux même, accompagné d'illusions, d'hallucinations et d'impulsions motrices, qui nécessite l'emploi de la camisole de force. Même chez les enfants, on peut retrouver des phénomènes d'excitation délirante ou simplement de l'agitation. Le délire alterne quelquefois avec des périodes de coma. C'est dans les méningites suppurées que la forme maniaque du délire est particulièrement commune.

Les convulsions sont fréquentes chez les nourrissons et même chez les enfants déjà grands. Souvent elles marquent le début de la méningite et quelquefois elles se répètent pendant toute la durée de la maladie. Leur extension, leur durée et leur intensité sont singulièrement variables suivant les sujets. Chez les uns, elles sont presque généralisées et rappellent les crises épileptiques; chez les autres, elles se localisent dans un membre qui est secoué de convulsions cloniques, ou seulement dans quelques muscles d'un membre, de la face ou du tronc, dans le diaphragme, etc. Chez d'autres encore, elles ne consistent qu'en tremblements, en mouvements rythmés des muscles péribuccaux, sortes de tics, en mâchonnement ou en grincements de dents, etc. Elles sont moins fréquentes chez les adultes, plus communes cependant qu'on ne l'a dit; chez eux aussi elles peuvent être généralisées ou partielles.