MÉNINGITES SUPPURÉES. — FORMES CLINIQUES

nez, etc. Dans ces cas, elles se comportent souvent comme des méningites primitives. Dans la pneumonie, au contraire, elles sont ordinairement modifiées dans leurs manifestations. Dans une bonne moitié des cas, elles sont latentes. Les symptômes par lesquels elles se traduisent le plus habituellement sont variables. Les cas les plus simples sont ceux où l'on note des modifications de la température et des phénomènes d'excitation. On a dit qu'une élévation brusque de la température, survenant au cours d'une pneumonie ou après sa défervescence, devait faire songera une méningite quand il n'existait pas d'autres lésions (Jaccoud) ; ce n'est là cependant qu'une indication, car il arrive souvent qu'une méningite influe peu sur la marche de la température. Un délire bruyant, actif, survenant de bonne heure, doit aussi éveiller l'attention. En cas de méningite, il ne persiste pas longtemps; bientôt il fait place au coma. La raideur de la nuque et du tronc, le signe de Kernig et l'inégalité des pupilles sont des signes assez fréquents, qui ont une réelle valeur ; mais ils ne sont pas constants et ils peuvent se rencontrer dans des pneumonies non compliquées de méningites. Les paralysies oculaires ont une signification plus précise, mais ne sont pas communes.

On a cité, dans des cas tout à fait exceptionnels, un véritable ictus apoplectique, suivi parfois d'hémiplégie et môme d'aphasie. En général, les choses ne vont pas aussi loin; on note seulement une paralysie faciale incomplète, une parésie ou une contracture des mâchoires. Les symptômes convulsifs ne sont guère représentés que par des tremblements: le pouls et la respiration ne sont pas toujours modifiés.

Méningites typhiques. — Les méningites qui surviennent au cours de la fièvre typhoïde sont souvent dues à des infections secondaires; c'est-à-dire qu'à côté des cas où la lésion est produite par le bacille d'Eberth, on en observe dans lesquels il faut incriminer les streptocoques, les colibacilles, les pyocyaniques, etc.

Les symptômes par lesquels elles se manifestent sont: un léger frisson initial et une céphalalgie violente, avec délire et hallucinations persistantes. On a noté du tremblement convulsif des membres, du strabisme, de la raideur de la nuque, etc. Le pouls n'est pas très ralenti. Dans plusieurs cas, on a signalé l'absence delà céphalalgie, des vomissements et de la constipation.

On voit combien nous sommes encore peu avancés dans 1 étude des diverses méningites, surtout en ce qui concerne leurs rapports avec les agents infectieux qui les déterminent. Il est cependant une forme de méningite secondaire sur laquelle nous devons nous arrêter un instant, en raison de son importance.

Méningites otiques. — Toutes les suppurations de l'oreille peuvent se compliquer d'infection des méninges. Les otites aiguës causent presque exclusivement des méningites, tandis que les

356 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

otorrhées chroniques occasionnent plus souvent des abcès circonscrits du cerveau.

Dans quelques cas, au cours d'une suppuration ancienne de l'oreille, on est surpris par l'explosion d'accidents suraigus. Le malade est pris de convulsions, tombe dans le coma et meurt en quelques heures. On pense alors à un empoisonnement et, de fait, il semble bien qu'il s'agisse de l'action sur les éléments nerveux d'un poison mêlé tout à coup au liquide céphalo-rachidien.

En général, les accidents sont moins rapides, et la maladie se comporte comme une méningite suppurée; parfois cependant on voit prédominer des symptômes typhoïdes ou des accidents pyohémiques.

Dans les formes les plus communes, la céphalalgie, d'abord cantonnée autour de l'oreille malade, tend à se généraliser. Elle s'accompagne alors de vertiges, de nausées et même de vomissements. A un moment donné, la fièvre survient, précédée ou non de frisson, et bientôt elle est suivie d'un délire caractéristique.

Chez certains sujets, la maladie s'annonce par une paralysie faciale, chez d'autres par des troubles de la parole aboutissant à l'aphasie.

Une fois constituée, la méningite évolue avec les symptômes habituels des méningites suppurées; on note cependant quelques particularités dues à la localisation du processus irritatif. Ainsi, la paralysie faciale est fréquente et se présente avec les caractères des paralysies faciales périphériques ; la paralysie de l'hypoglosse peut aussi exister ; puis on note, quand l'irritation se propage à la base de l'encéphale, des paralysies oculaires, du strabisme, etc.; parfois la pupille du côté de l'otite est seule rétrécie. Les autres symptômes : raideur de la nuque, contractures, convulsions dans les muscles de la face et des membres, particulièrement dans le bras du côté opposé à l'oreille malade, n'ont rien de bien spécial. Il ne faudrait pas croire cependant que les lésions fussent forcément cantonnées au voisinage du foyer auriculaire. On a vu des méningites siéger à droite, tandis que les otites étaient à gauche.

Dans les cas aigus, la température est assez élevée et présente des rémissions matinales. Dans les formes lentes, elle est presque normale et présente de temps à autre des poussées. Au début, le pouls est en rapport avec la fièvre ; dans la seconde période, il s'accélère, à moins qu'il ne se produise des phénomènes décompression cérébrale. Les urines sont souvent albumineuses.

DIAGNOSTIC. — Quand les symptômes sont au complet, le diagnostic des méningites suppurées est relativement facile ; on a de suite l'impression que l'on se trouve en présence d'une affection grave du cerveau. La brusquerie du début, l'intensité de la fièvre et de la céphalalgie, les caractères du délire suffisent ordinairement à éloigner l'idée d'une méningite tuberculeuse.

MÉNINGITES SUPPURÉES. — DIAGNOSTIC. 357

Il est parfois plus difficile, du moins au début, de distinguer une méningite aiguë d'une hémorragie pie-mérienne. Dans les hémorragies, la fièvre ne marque pas le début des accidents, le pouls est moins fréquent et les symptômes moins diffus; les convulsions et les parésies se localisent souvent d'un côté ; l'agitation et le délire sont moins violents.

L'absence de la fièvre initiale, le début apoplectique et la rapidité delà marche des accidents permettent en général de distinguer d'une méningite aiguë certaines hémorragies cérébrales ou ventriculaires accompagnées de vomissements et de convulsions.

Les abcès du cerveau donnent parfois naissance à des réactions locales et à des symptômes généraux qui diffèrent peu de ceux des méningites. On doit se rappeler qu'ils se produisent surtout à la suite d'otorrhées chroniques. Les caractères de la céphalalgie et la circonscription des symptômes peuvent ensuite fournir d'utiles indications.

Les convulsions de l'enfance ne s'accompagnent pas toujours d'une fièvre intense; dans l'intervalle, les enfants reprennent souvent connaissance et on ne constate ni les contractures ni les parésies qui sont si fréquentes dans les méningites. Les convulsions générales qui marquent parfois le début des maladies fébriles ne durent pas ; elles cessent quand se démasquent les symptômes de la pyrexie.

Au cours des maladies infectieuses, on observe souvent des accidents méningo-encéphaliques. Ceux-ci relèvent soit de l'action des toxines microbiennes, soit de fluxions simples, soit de fluxions avec œdèmes, soit d'inflammations non suppurées; et certes, il n'est pas toujours facile de dire à quel ordre d'altérations correspondent les symptômes que l'on a sous les yeux. Pourtant une élévation brusque de la température, une fièvre persistante, un délire furieux, des contractures étendues et des paralysies manifestes permettent d'affirmer l'existence d'une méningite; mais les manifestations cliniques n'ont pas toujours cette netteté et souvent le diagnostic ne peut pas être établi d'une façon certaine. Bon nombre de méningiles restent méconnues, faute de signes.

La ponction lombaire est d'un grand secours dans les cas douteux ; il ne faut pas cependant lui demander plus qu'elle ne peut donner. Le liquide extrait du canal rachidicn n'est pas toujours identique au liquide intracranien ; il peut être clair, tandis qu'il y a du pus à la surface du cerveau; on peut le croire trouble alors qu'il est simplement mélangé à une petite quantité de sang. Mais, s'il contient des leucocytes polynucléaires en grand nombre, si l'on y trouve des germes plus ou moins nombreux, si les substances albuminoïdes sont modifiées dans leurs proportions et dans leurs caractères, s'il est mortel pour la souris à très petites doses, s'il tue le cobaye ou le lapin, on peut être certain que les enveloppes des centres nerveux

sont le siège d'une inflammation et l'étude attentive des microorganismes permet souvent de déterminer la nature de cette inflammation. Malheureusement, la recherche n'est pas toujours positive, le liquide céphalo-rachidien n'est pas un bon milieu de culture et les germes manquent parfois dans le liquide extrait par la ponction, alors que la pie-mère crânienne est dûment infectée.

Ce qui différencie cette maladie des autres méningites suppurées, c'est d'abord son caractère épidémique; c'est ensuite l'extension à peu près constante de ses lésions aux méninges rachidiennes.

Elle paraît s'être montrée en Europe, à plusieurs reprises, aux XVIe, xviie et xvme siècles. On a donné le nom de trousse-galant, de mal de nuque, de phrénilis, de haupwehe, etc., à des affections épidémiques difficiles à identifier d'une façon absolue avec la méningite cérébro-spinale, mais dont certaines descriptions, comme celle de Marteau de Grandvilliers, sont encore intéressantes à consulter aujourd'hui. C'est surtout vers 1840, à l'occasion des grandes épidémies qui, à cette époque, traversèrent la France et les autres pays de l'Europe, que les manifestations cliniques et les caractères épidémiologiques de la maladie furent bien étudiés par Tourdes, par Boudin, par Mistler, par Chadourne et par d'autres.

A l'époque actuelle revient le mérite d'avoir fixé la véritable nature ou mal et d'avoir montré qu'il devait prendre place dans la classe des maladies infectieuses, sinon spécifiques. Il nous suffira de citer ici le nom de Netter (1), en France, et, à l'étranger, ceux de Klebs (2), Leyden (3), Leichtenstern (4), Foa et Uffreduzzi (5), Weichselbaum (6), Heubner (7), Osier (8), etc.

ÉTI0L0GIE. — La nature microbienne de la méningite cérébrospinale est définitivement établie. Avant d'étudier les caractères des germes qui la causent, nous devons signaler les conditions qui semblent favoriser leur pénétration et la rendre fructueuse.

Le nombre des individus atteints au cours d'une épidémie est assez variable, mais généralement très faible ; on l'a vu dépasser le dixième de la population ; c'est là un fait absolument exceptionnel ;

(1) Netter, Sem. méd., 1898 ; Soc. méd. des hôp., 1898, 1901 ; Soc. de biologie, 1899 et 1900; Twentieth Cent. Pract. ofMed., New- York, 1899.

(2) Klebs, loc. cit.

(3) Leyden, Cenirabl. fur klin. Med., 1883, et Berlin, klin. Wochenschr., 1890.

(4) Leichtenstern, loc. cit.

(5) Foa et Uffreduzzi, loc. cit.

(6) Weichseldaum, loc. cit.

(1) Heubner, Deutsche med. Wochenschr., 1896. (8) Osler, Brit. med. Journ., 1899.

habituellement c'est à peine s'il y a un sujet atteint sur 1 000 habitants.

En second lieu, l'épidémie dure peu : trois ou quatre mois, rarement plus. Elle atteint vite son acmé, puis elle décline rapidement; mais elle laisse derrière elle une traînée de cas isolés que l'on est forcé de considérer comme des méningites sporadiques; enfin elle présente des recrudescences alors qu'on la croit éteinte depuis longtemps. Ces faits se retrouvent dans toutes les statistiques ; nous n'en citerons qu'une, celle de Leichtenstern pour la ville de Cologne où l'on peut noter les chiffres suivants :

En 1885, 111 cas;

En 1886, 34 cas;

En 1887, 4 cas (cas sporadiques)

En 1888, 26 cas (recrudescence) ;

En 1889, 5 cas (cas sporadiques).

Un fait semble bien établi : c'est que la maladie s'observe de préférence pendant l'hiver et au printemps. Dans une statistique de Hirsch, pour la Suède, on trouve 311 cas du mois de décembre au mois de juin, contre 86 du mois de juin au mois de décembre. Pour la France, la même statistique nous donne les chiffres respectifs de 166 et de 60 cas. Le rôle du froid ne semble pas cependant prépondérant, car souvent les épidémies ont éclaté pendant des hivers très doux ; l'humidité, les variations atmosphériques, la direction des vents, etc., ne jouent pas non plus un rôle bien déterminé.

La méningite cérébro-spinale épidémique peut s'observer à tous les âges; mais elle semble plus fréquente chez les enfants et chez les jeunes soldats (qui, en pathologie, se comportent souvent comme des enfants) que chez les adultes. Dans une épidémie, il peut arriver qu'on ne trouve aucun malade au-dessus de quinze ans (Ziemssen). Dans une statistique de Hirsch, qui porte sur une épidémie observée aux environs de Dantzig et qui fit 799 victimes, on note 208 sujets âgés de moins d'un an, 337 âgés d'un à cinq ans, 151 de cinq à dix ans, 41 de dix à quinze ans, 16 de quinze à vingt ans, 26 audessus de vingt ans.

L'influence du sexe semble nulle et, fait plus étonnant, on pourrait presque en dire autant de l'état antérieur de la santé; en effet, on note souvent que la maladie frappe de préférence les individus robustes. Cependant, le surmenage physique et intellectuel, les préoccupations tristes, la dépression psychique, l'alcoolisme, les insolations, les traumatismes récents ou anciens ont souvent été accusés de favoriser l'éclosion de la maladie. Le rôle de l'encombrement et d'une hygiène défectueuse apparaît dans certaines épidémies de villes, de casernes ou de maisons. On a signalé plusieurs fois une sorte de parallélisme entre les épidémies de méningites et celles d'inlluenza. Il est certain que depuis 1890, et surtout depuis 1893-94, les foyers épidémiques sont devenus plus nombreux. Le mal s'est

montré en Danemark, en Italie, en Allemagne, en Amérique, en France, en Belgique, en Hollande, en Roumanie, en Grèce, même en Asie et en Océanie (Netter). Depuis trois ans les cas observés à Paris ont été nombreux. Il semble que la maladie tende à devenir endémique, et que la proportion de cas subaigus ait notablement augmenté.

BACTÉRIOLOGIE. — Les travaux relatifs à la bactériologie de la méningite cérébro-spinale appartiennent à deux périodes successives qui vont : la première de 1881 à 1886, la seconde de 1886 jusqu'à nos jours.

La première période coïncide avec l'avènement de la bactériologie dont elle reflète les tâtonnements. Klebs, Aufrecht, Brigidi et Banti, Leyden, Marchiafava et Celli, Leichtenstern, Silverskyold et Almquist, Rovsing, etc., trouvent dans l'exsudat des méninges des monadines, des microcoques, des diplocoques et même des diplocoques encapsulés ; mais leurs méthodes imparfaites ne leur permettent pas d'aller bien loin dans la différenciation des germes.

En 1886 paraissent coup sur coup les recherches de Frànkel, de Weichselbaum, de Netter, de Foa et Uffreduzzi, suivies bientôt de celles de Heubner, de Jàger, deFlexner et Barker, de Councilmann, de Mallory, de Wright, etc., qui nous font connaître la nature exacte des germes trouvés dans les exsudats, leur fréquence relative et leurs rapports avec la méningite épidémique. Mais une question restait pendante : il s'agissait de savoir si la méningite cérébrospinale est produite par un seul microbe spécifique : le méningocoque intracellulaire décrit par Weichselbaum et bien étudié par Heubner, ou si d'autres germes, particulièrement le pneumocoque, ne peuvent pas être considérés, au même titre, comme les agents de la méningite épidémique.

La première opinion a été défendue par Heubner (1), Jâger (2), Osier (3), Councilmann (4), etc.; la seconde par Netter (5), Stadelmann (6), Panienski (7), Huenermann (8) et autres. Cette dernière a perdu beaucoup de terrain depuis trois ans et elle semble sur le point d'être abandonnée par ses défenseurs.

Il est certain que lr méningite cérébro-spinale a toutes les allures d'une maladie spécifique. Elle présente, il est vrai, avec la pneu-

(1) Heubner, loc. cit.

(2) Jager, Zeitschr. fur Hygiène, 1895, vol. XIX, et Deutsche med. Wochenschr., 1899, n° 29.

(S) Osler, loc. cit.

(4) Councilmann, Mallory et Wright, Epidem. cereb.sp.mening. andits relat.,etc. fioslo^i, 1898, et Americ. Journ. of med. Se, 1898, n° 3.

(ô) Netter, loc. cit.

(6i Stadelmann, Berlin, klin. Wochenschr., 1895, n° 13, et Soc. de mêd. inl. de Berlin, 1897 et 1899.

[1) Panienski, Deutsche med. Zeitschr., 1885.

(8) Huenermann, Zeitschr. fur klin. Med., 1898, vol. XXXV.

monie des analogies multiples. Dans les deux maladies, en effet, le début est brusque et on note fréquemment de l'herpès; les caractères de la leucocytose sont à peu près identiques et l'exsudat est pareil. Toutes les deux peuvent apparaître sous forme d'épidémies ou de cas sporadiques. Mais elle diffère par plus d'un point de la méningite à pneumocoques, dont les allures sont plus bruyantes et dont la gravité est plus grande. Comment d'ailleurs admettre qu'une maladie aussi nettement déterminée que le typhus cérébro-spinal puisse être causée indifféremment par deux germes distincts? Il y a là quelque chose qui choque. Ce qui a rendu le problème difficile à résoudre, c'est que les observateurs étaient loin d'être d'accord sur les caractères des germes qu'ils avaient isolés.

Le méningocoque de Weichselbaumse présente sous la forme d'un diplocoque et, comme le gonocoque, il est souvent inclus dans les leucocytes polynucléaires. Il présente dans ses propriétés morphologiques, biologiques et pathogènes des diversités telles que les auteurs, en comparant les germes qu'ils avaient isolés dans différentes formes de méningite cérébro-spinale, ont cru avoir affaire à des microorganismes différents ou, au moins, à des variétés distinctes, bien délimitées. Pfaundler (1) a établi deux types de méningocoque : le type Weichselbaum et le type Heubner.

Dans le type Weichselbaum, les germes se groupent en tétraèdres, rarement en courtes chaînettes; ils se décolorent par le Gram ; ensemencés sur agar à 37°, ils donnent, après quarante-huit heures, des colonies rares analogues à des gouttes de rosée, mais ils ne se développent pas à la température ordinaire.

Dans le type Heubner ou Jàger-IIeubner, les germes se groupent en amas et forment des chaînettes ; ils se colorent avec le Gram et se développent vivement en donnant des colonies plus ou moins épaisses. Ils poussent, même à la température ordinaire, dans différents milieux.

Concetti a retrouvé toutes ces différences et d'autres encore dans le même méningocoque rencontré chez un même malade, suivant les conditions dans lesquelles celui-ci se trouvait placé. Pour lui, le méningocoque est un microorganisme unique qui offre des variétés multiples, suivant les conditions de vie dans lesquelles on le considère. Sa virulence tend très vite à s'épuiser ; il ne vit que quelques semaines dans le liquide céphalo-rachidien ; mais la maladie persiste après sa disparition, entretenue sans doute par l'action des produits toxiques qu'il a laissés après lui.

Dans les formes graves de méningite cérébro-spinale, surtout au début, le méningocoque est à son maximum d'activité biologique : il se présente sous le type Jâger-Heubner ; après quelques jours, il

(1) Pfaundlur, Tieitr. z. klin. Med. Chir., 1899.

s'épuise graduellement et se rapproche du type Weichselbaum; puis les cultures deviennent stériles. Dans les cas bénins, il se présente dès le début de la maladie sous une forme peu virulente.

A. Longo, élève de Concetti, a pu, à son gré, exalter la virulence du méningocoque par des cultures en séries sur des milieux appropriés, et l'atténuer en le faisant passer dans la cavité sous-arachnoïdienne d'un lapin ou en le cultivant dans le liquide cérébro-spinal.

On le trouve surtout dans l'exsudat cérébro-spinal, rarement dans les autres parties du corps; il est faiblement pathogène pour les animaux; cependant Heubner et Councilmann, en l'injectant dans les méninges spinales, ont pu reproduire la méningite cérébro-spinale chez des chèvres. Sa virulence s'épuise plus rapidement que son aptitude à cultiver. Quand il se présente sous une forme atténuée, son inoculation est toujours négative.

Longo a obtenu, au contraire, des résultats positifs en introduisant sous la dure-mère de lapins trépanés des méningocoques très actifs.

Le méningocoque est un véritable agent pathogène de la méningite cérébro-spinale. Mais, en temps d'épidémie, chez les sujets qui présentent des symptômes méningitiques, la ponction lombaire permet souvent d'isoler d'autres germes. Le pneumocoque de Talamon- Frànkel est certainement le plus fréquent.

Primitives ou secondaires, les méningites à pneumocoques diffèrent notablement des méningites dues au microbe de Weichselbaum ; elles éclatent et évoluent d'une façon tumultueuse, sont presque toujours graves et parfois extrêmement rapides dans leur évolution (Concetti).

D'ordinaire, le pneumocoque exalte sa virulence en passant dans l'organisme de certains animaux (souris, lapins) ; au contraire, il la perd rapidement dans les cultures, à l'inverse de ce que l'on observe avec le méningocoque. Celui que l'on trouve dans le liquide céphalorachidien est généralement si atténué dans sa virulence, par le fait de l'action défavorable de ce liquide, qu'il est rarement pathogène pour les animaux. On s'explique ainsi comment les pneumocoques retirés des exsudats méningés n'ont pas toujours présenté des réactions identiques à celles des pneumocoques retirés des poumons enflammés.

Il y a un autre germe que l'on trouve assez souvent dans les exsudats méningitiques : c'est le streptocoque encapsulé de Bonome.

Celui-ci, d'ailleurs, semble n'être qu'une variété de pneumocoque atténué et ce n'est pas la seule qui ait été décrite.

Voici quelques statistiques qui indiquent la fréquence respective des différents germes trouvés dans l'exsudat purulent des méninges.

Dans la récente épidémie de Paris, sur 21 cas observés de janvier à juillet, Netter (1) a noté 7 fois le pneumocoque, 6 fois le méningo-

(1) Netter, Soc. de biologie, 17 juin 1899

coque, 4 fois le streptocoque de Bonome, 3 fois le streptocoque pyogène, 1 fois le staphylocoque doré.

A Hambourg, Lenhartz (1), dans le liquide retiré par la ponction lombaire, a trouvé 13 fois le méningocoque intracellulaire, 9 fois le pneumocoque. Dans la même ville, E. Frânkel, sur 13 cas, a signalé 12 fois le pneumocoque et une seule fois le méningocoque.

Osier, sur 16 cas, trouva 2 fois le liquide stérile; 13 fois il obtint le méningocoque et une fois du staphylocoque. Actuellement, à Paris, et surtout en Allemagne, le nombre des infections à méningocoques augmente sensiblement. Berdach (2), en Styrie, dans 72 cas, a toujours trouvé ce germe. Sur 29 cas, Concetti (3) compte 12 méningites à pneumocoques et 13 à méningocoques. Dans la récente épidémie de 1898, Erik Faber (4) a noté, à Copenhague, 27 méningites à méningocoques et 4 cas douteux sur 31 cas.

L'infection n'est pas toujours simple ; on isole parfois, à côté du méningocoque ou du pneumocoque, des streptocoques, des staphylocoques, des colibacilles, du Proleus, etc., qui, pour Netteret Osier, témoigneraient de l'existence d'une infection secondaire.

Simonin ayant fait la ponction lombaire, deux heures après la mort, chez un sujet emporté par une méningite cérébro-spinale, trouva : l°de rares méningocoques; 2° un bacille à caractères spéciaux, existant également sur les amygdales et présentant de grandes analogies avec un diplobacille trouvé dans des conditions analogues par Antony et Ferré (5) à Bayonne, en 1897. Dans un cas où Jâger avait trouvé le méningocoque, Henke (6) constata la présence exclusive du pneumocoque.

Il résulte des recherches de ces dernières années que le méningocoque de Weichselbaum est l'agent pathogène de la méningite cérébro-spinale épidémique. La maladie qu'il cause diffère notablement de la méningite à pneumocoque. Moins bruyante dans ses allures, plus lente, plus traînante, elle procède par poussées, dure souvent plusieurs mois et n'est mortelle que dans le quart des cas à peine Concetti). Osier disait : « Les cas dans lesquels on ne rencontre que des pneumocoques peuvent être des cas de méningites primitives; mais ce ne sont pas des méningites épidémiques. » Cette formule semblait téméraire, il y a deux ans encore; aujourd'hui elle est bien près de nous paraître vraie.

Les méningocoques se retrouvent moins que les pneumocoques dans le .^ang, dans les humeurs et dans les tissus des malades. Ils envahissent les méninges en suivant la voie lymphatique ou la voie

(1) Lenhartz, XV» Congrès allemand de méd. int., 1897.

(2) Berdach, Deutsche Arch. fur klin. Met/., 1900, vol. LXV.

(3) Concetti, loc. cit.

(4) E. Faber, Hospilalstid., 1899.

(5) Antony et Ferre, Arch. de méd. et de pharm. mil. int., 1898, vol. XXXI.

(6) Henke, Arb. aus. d. Inst. zu Tubingen, 189G, vol. II.

sanguine. Les alvéoles pulmonaires peuvent leur servir de porte d'entrée (Leichtenstern, Netter). Busquet (1901) a vu le mucus nasal de malades atteints de méningite cérébro-spinale épidémique renfermer des méningocoques. Déposé sur la muqueuse nasale du cobaye ou du lapin, ce mucus peut infecter les espaces sous-arachnoïdiens. Les poussières semblent être le véhicule habituel des germes (Buchanan).

Contagion. — La méningite cérébro-spinale est certainement une maladie infectieuse ; est-elle contagieuse? Netter invoque en faveur de la contagiosité d'excellentes raisons : d'abord la fréquence du mal chez les médecins, les infirmiers, les garde-malades, et le caractère familial de certaines épidémies; puis l'importation de la méningite par des individus malades ou non qui viennent des régions contaminées, ce qui explique la dissémination irrégulière de la maladie; enfin l'immunité des agglomérations humaines qui n'ont pas de rapports avec le foyer infecté, quand ce foyer est une caserne ou une prison.

La transmission s'effectue souvent par les objets qui ont appartenu aux malades. Netter cite le cas de Kohlmann où l'on voit la méningite se transmettre par les vêtements d'un enfant mort de cette maladie. Un individu cité par Richter contracta le mal en mettant en bière le cadavre d'un sujet mort de méningite. Il faut avouer cependant que la contagiosité de la maladie est assez faible, et le fait est facile à expliquer. Les agents pathogènes sont généralement enfermés dans les cavités crâniennes et rachidiennes ; ils apparaissent rarement dans le mucus nasal, dans les crachats, dans l'urine et dans les autres liquides excrémentiliels. Quand ils tombent dans le monde extérieur, ils se trouvent soumis à l'action destructive de la lumière, de la chaleur, de la dessiccation, et ils perdentplus ou moins vite leur virulence. Il en résulte que les épidémies de méningites cérébro-spinales ne font Das en général beaucoup de victimes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions de la méningite cérébro-spinale épidémique diffèrent fort peu de celles des méningites suppurées dites primitives; nous ne les décrirons donc pas en détail; nous devons cependant signaler quelques-unes des particularités qu'elles présentent.

Les caractères de l'exsudat varient suivant les périodes de la maladie. Liquide et visqueux au début, il devient plus tard épais et consistant et peut se transformer en une véritable fausse membrane, d'épaisseur variable, qui fait corps avec la pie-mère. Dans les cas qui se terminent rapidement par la mort ou par la guérison, l'exsudat purulent peut manquer; on trouve alors, à l'autopsie, un épanchement séreux, transparent, de couleur ambrée (Netter). D'ordinaire la transformation purulente n'est pas longue à se faire; on a vu des

cas dans lesquels le pus existait déjà cinq heures (Gordon), ou vingtquatre heures (Tourdes), après le début des accidents; mais la nature du liquide ne fournit aucun renseignement pour le pronostic : certains malades, à liquide purulent, guérissent facilement, tandis que d'autres, à liquide clair, succombent (Erik Faber).

Dans le canal rachidien, l'exsudat et les fausses membranes se trouvent sur la face postérieure de la moelle, ce qui tient sans doute au décubitus dorsal ; on a cependant vu le pus se localiser à la face antérieure (Tourdes, Netter). C'est à la partie inférieure de la moelle, au niveau du renflement lombaire, que les altérations atteignent ordinairement leur maximum d'intensité.

Dans les autres organes, il existe un certain nombre de lésions qui semblent particulières à la méningite épidémique.

Les arthrites et les périarthrites se montrent avec une fréquence variable clans les épidémies de méningite cérébro-spinale. On peut dire, avec Osier, qu'en moyenne elles existent dans le dixième des cas. Elles sont souvent suppurées.

Fréquentes aussi sont les otites. Il n'est pas rare de découvrir à l'autopsie un liquide jaune, louche ou même purulent dans la caisse du tympan, dans le vestibule et môme dans les canaux demi-circulaires. Les lésions se limitent généralement à l'oreille moyenne, mais elles peuvent envahir l'oreille interne.

Souvent on voit apparaître, au cours de la méningite épidémique, des pneumonies lobaires ou lobulaires; celles-ci ne se découvrent parfois que sur la table d'autopsie.

L'association de péricardites purulentes et d'endocardites ulcéreuses ou végétantes avec la méningite cérébro-spinale a été signalée par Heschl et par Netter.

Dans l'intestin, les plaques de Peyer sont souvent apparentes et les follicules clos saillants.

Les altérations des autres organes : foie, rate, reins, myocarde, muscles, sont analogues à celles qu'on rencontre habituellement dans d'autres infections graves.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le tableau clinique de la méningite cérébro-spinale, est assez variable. Trois types principaux se dégagent des descriptions qui en ont été tracées :

1° Un type aigu ou suraigu, qui semble être moins fréquent maintenant qu'il ne l'était autrefois;

2° Un type subaigu, à lente évolution, dont la marche est irrégulière et souvent intermittente;

3° Un type atténué, fruste ou ambulatoire, dont l'existence a été révélée par la ponction lombaire.

Voici, résumée en quelques lignes, une observation empruntée aux Leçons de Dieulafoy qui donne une idée assez exacte de la façon

366 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

dont se présente en clinique la méningite cérébro-spinale dans sa forme aiguë.

Un homme d'une trentaine d'années, de bonne santé habituelle, est pris brusquement, un mercredi, vers sept heures du soir, de frissons répétés et d'une épistaxis abondante. En même temps apparaissent des douleurs de tête qui rendent tout sommeil impossible. Le lendemain jeudi, nouvelles épistaxis, fièvre ardente, céphalée continuelle et atroce. Dans la nuit du jeudi au vendredi, selle diarrhéique, persistance de la fièvre et des douleurs de tête. Le vendredi matin, cet homme arrive à l'hôpital et, pendant qu'on le déshabille, il est pris de vomissements ; il rend sans effort, à plusieurs reprises, un liquide verdâtre porracé. La respiration est normale, la fièvre est vive, le pouls à 100, la température à 39°.

Toute la journée du vendredi, cet homme se plaint de maux de tête violents; toutefois il n'a pas de photophobie et la pression des globes oculaires ne détermine aucune douleur. Son intelligence est intacte et il répond nettement aux questions qu'on lui pose.

On ne découvre aucune lésion viscérale ; mais on voit à la partie externe et postérieure des cuisses une éruption érythémateuse formée de plaques rosées non saillantes et disparaissant presque à la pression ; dans la journée, cette éruption se généralise à tout le corps, la tête exceptée.

Le lendemain matin, la méningite cérébro-spinale s'est franchement accusée. Le malade est couché dans la position dite en chien de fusil; les douleurs de tête ont persisté toute la nuit, le délire a été violent, les muscles de la nuque et des gouttières vertébrales sont contractures, la photophobie est intense, le ventre est légèrement rétracté, la constipation a fait suite à la diarrhée et on constate l'existence du signe de Kernig.

La situation empire d'heure en heure. Le dimanche matin, cinquième jour delà maladie, le sujet est dans le coma. Il est cyanose, les cris hydrencéphaliques ont cessé, les membres retombent inertes dès qu'on les soulève, la peau est couverte de sueurs, la lèvre inférieure est bordée de vésicules d'herpès, la respiration s'arrête et se ralentit par périodes. On fait une ponction lombaire et, dansle liquide retiré, on trouve le méningocoque intracellulaire.

Cette ponction détermine une amélioration passagère; la teinte cyanique disparaît, la respiration se régularise momentanément et la paralysie des membres est moins complète; néanmoins le coma persiste et la mort survient dans la nuit.

Dans la forme subaiguë, le début peut être brusque et tapageur; être marqué par un frisson, par une température élevée et par des manifestations nerveuses menaçantes; mais peu à peu l'orage s'apaise et le mal se prolonge pendant des semaines, des mois, quelquefois même pendant une année et plus. Il prend alors une allure irrégulière-

ment intermittente, avec des accès plus ou moins graves, suivis de rémissions. Ces accès s'atténuent, et les rémissions deviennent plus longues et plus marquées dans les cas qui guérissent. Dans les autres, le malade s'épuise, s'amaigrit, se cachectise; il ne se nourrit plus et résiste de moins en moins bien ; les phénomènes nerveux reparaissent par crises de plus en plus fréquentes et de plus en plus graves. Même dans les cas favorables, la maladie laisse parfois des traces de son passage : amaurose, surdité, hydrocéphalie, etc. Dans cette forme comme dans la précédente, ce sont encore les contractures qui dominent; mais ici elles sont moins marquées. Le liquide extrait parla ponction lombaire est souvent séreux ; le méningocoque y est plus rare et moins virulent.

Dans les formes ambulatoires (Sicard et Brécy, Babinski et Nageotte, Apertet Griffon), les symptômes sont plus ou moins méconnaissables.

Tel malade qui n'éprouvait qu'un léger malaise meurt subitement et on trouve, à l'autopsie, une méningite suppurée avec une nappe de pus épanchée dans la pie-mère (Tardieu, Brouardel, etc.).

Tel autre souffre de la tête, des membres, des lombes surtout; il est fatigué, courbaturé ; il n'a pas de fièvre, mais un malaise général. S'il garde le lit, c'est pendant un jour ou deux; puis il guérit, et on n'oserait pas songer à la possibilité d'une méningite si la ponction lombaire ne révélait pas des modifications caractéristiques du liquide céphalo-rachidien.

Si, dans ces conditions, le malade se fatigue ou commet quelque imprudence, les accidents reparaissent parfois. La crise peut être passagère ; elle ne fait alors que retarder la convalescence, mais elle peut aussi prendre un caractère aigu et être mortelle.

Analysons maintenant les principaux symptômes que l'on rencontre dans ces différentes formes de la méningite cérébro-spinale épidémique.

Son début est presque toujours brusque; si parfois elle s'annonce par des vomissements, dans la grande majorité des cas elle commence par un frisson plus ou moins violent et par une élévation de la température qui atteint souvent 39° et même 40°. Sur 43 cas, Ziemssen n'a observé que cinq fois des prodromes constitués par de la céphalalgie, de l'abattement, de l'inappétence et des douleurs vagues. L'individu est frappé en pleine santé, au milieu de ses occupations ou à son réveil.

De suite apparaît la céphalalgie qui persiste pendant toute la maladie et s'accuse jusqu'à la fin quand le sujet sort momentanément de son assoupissement ou de son coma. D'abord frontale ou occipitale, elle ne tarde pas à se généraliser; le bruit, la lumière, les mouvements l'exaspèrent. Sa disparition est d'un bon augure; cependant, après la guérison elle peut durer des mois et des années.

La racliialgie, étendue à toute la colonne vertébrale ou limitée à

une région, est moins constante et moins persistante que la céphalalgie. Si elle n'est pas continue, elle est cruellement exagérée par les mouvements. Aussi ces malades gardent-ils une immobilité complète qui rappelle parfois la rigidité tétanique. Les vertèbres ne sont généralement pas sensibles à la pression.

Les douleurs dans les membres sont moins fréquentes encore; elles manquent dans plus de la moitié des cas. Elles se localisent plus souvent aux membres inférieurs que dans les bras, elles siègent à la partie postérieure des jambes et s'accompagnent de crampes pénibles.

Il existe parfois des douleurs articulaires assez vives pour faire croire à un rhumatisme articulaire aigu.

La peau et les masses musculaires sous-jacentes sont fréquemment le siège d'une hyperesthésie manifeste, beaucoup plus rarement d'une anesthésie.

La fièvre est très appréciable dans la plupart des cas. Ordinairement la température s'élève dès le premier jour à 39° puis elle oscille autour de 40° pour atteindre parfois 40°, 5 et même 41°. Dans les formes de courte durée, la fièvre est continue; elle présente une ascension terminale dans les cas mortels, ou une descente en lysis quand la maladie marche vers la guérison. On peut dire cependant qu'il n'existe pas de courbe thermique propre à la méningite cérébro-spinale. La température peut osciller d'une façon irrégulière dès le début, descendre dès le troisième ou le quatrième jour pour se relever ensuite, former un plateau comme dans la fièvre typhoïde ou plus souvent de grandes saillies suivies de dépression comme dans la fièvre hectique. C'est surtout dans les formes de longue durée que l'on note des rémissions et des exacerbations, des périodes d'apyrexie complète, interrompues par des montées fébriles, comme cela se voit chez les phtisiques. Il existe aussi des cas apyrétiques. La fièvre peut manquer même chez des sujets qui succombent en quelques jours (Netter).

Le pouls est souvent ralenti et même irrégulier au début de la maladie; mais bientôt il devient rapide, petit et dur; on doit cependant noter son inconstance : le nombre des pulsations varie souvent d'un moment à l'autre.

La respiration, plus ou moins accélérée, semble parfois difficile et irrégulière. Elle ne prend guère le type de Cheyne-Stokes que dans les cas graves.

Les nausées et les vomissements qui marquent le début de l'affection ne tardent généralement pas à disparaître ; on les a cependant vus persister jusqu'à la fin.

La constipation est presque constante dans les premiers jours ; mais elle n'est pas opiniâtre; elle cède facilement aux laxatifs et spontanément elle fait souvent place à la diarrhée

L'appétit commence par être aboli ; plus tard, il revient et on peut observer clans la convalescence une véritable boulimie.

Les contractures sont un des signes les plus importants ; elles sont assez rares dans les membres. On note parfois du trismus, comme dans le tétanos. La raideur de la nuque elle-même n'est pas constante. Elle constitue quand elle existe, seule ou associée à la contracture des muscles du dos, un symptôme de premier ordre. Dans certains cas elle est assez violente pour renverser la tête en arrière, presque à angle droit, et pour causer une véritable dysphagie. Elle est à son maximum entre le deuxième et le cinquième jour. La contracture des muscles du dos peut aller jusqu'à l'opisthotonos. Chez les petits enfants, cette raideur est parfois remplacée par une sorte de paralysie des muscles qui permet de mouvoir la tête dans tous les sens sans aucune résistance (Netter).

Le signe de Kernig manque rarement dans la méningite cérébrospinale. Quand les malades guérissent, on le retrouve assez longtemps après la convalescence; il peut ainsi permettre un diagnostic rétrospectif.

Les convulsions partielles, à type jacksonien, ou généralisées, sont plus rares que les contractures. Exceptionnelles aussi sont les paralysies des membres (monoplégies, hémiplégies, paraplégies), tantôt d'origine corticale, tantôt d'origine médullaire. Par contre, la paralysie faciale est fréquente. L'aphasie est possible; mais les paralysies oculaires sont beaucoup moins communes que dans la méningite tuberculeuse.

Les éruptions, particulièrement les érylhèmes, tiennent une place importante dans la symptomatologie de la méningite épidémique. Elles sont ordinairement symétriques, siègent aux genoux, aux coudes, aux poignets, aux fesses et au visage. Elles sont polymorphes, urticariennes, scarlatiniformes ou même purpuriques, et se couvrent parfois de bulles transparentes ou hémorragiques.

L'herpès est très souvent noté. Sa fréquence varie suivant les épidémies. Il occupe généralement la face et ne diffère en rien de l'herpès labial vulgaire. Dans quelques cas exceptionnels, il se généralise. Il apparaît vers le quatrième jour de la maladie et dure trois ou quatre jours.

Il est rare que la méningite ne s'accompagne pas de quelques troubles psychiques. Au début, après quelques vertiges, les malades ont souvent un délire plus ou moins violent, avec hallucinations de la \ ne el de l'ouïe ; plus tard, ils tombent dans le coma ; mais ce coma n'est pas toujours continu ; parfois la torpeur se dissipe et le sujet reprend connaissance. Les troubles mentaux peuvent persister pendant la convalescence et même après la guérison apparente.

Les organes des sens sont fréquemment touchés. On note de l'inégalité, du rétrécissement ou de la dilatation des pupilles, du

Traité de médecine. IX. — 24

370 V. HUTINËL. — MALADIES DES MENINGES.

strabisme et de la diplopie. Chez quelques malades, il se produit des conjonctivites, des kératites, de l'iritis, de l'amblyopie, etc. Chez d'autres, il existe des tintements ou des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, uni- ou bilatérale, et surtout des otites moyennes suppurées.

Souvent on trouve de l'albuminurie et la rate est parfois augmentée de volume.

Le sang est plus ou moins modifié dans ses propriétés; on note presque toujours un certain degré de leucocytose. Pour Flexner et Barker, qui ont rassemblé un assez grand nombre d'observations, le nombre des leucocytes varierait de 12000 à 32 000 par millimètre cube. Dans quatre cas examinés par Osier, au troisième jour de la maladie ce chiffre a oscillé de 14500 à 40 800; dans quatre autres cas, pris au quatrième jour, de 7600 à 31800. L'augmentation porte sur les polynucléaires et les neutrophiles, les éosinophiles ne changeant pas ; elle s'observe aussi bien dans les cas aigus que dans les formes lentes, chez les sujets qui guérissent que chez ceux qui succombent. Dans un cas qui s'est terminé par la mort, Osier a compté 47 000 leucocytes. Pour Netter, une pareille leucocytose dans un cas mortel s'explique par ce fait que, dans la méningite épidémique, la mort est causée bien plus par les lésions des centres nerveux que par l'intensité de l'infection. En général, le nombre des hématies n'est pas sensiblement modifié. Cependant, dans un cas récemment étudié par Billet, on a noté une augmentation régulière et progressive du nombre des hématies et une diminution parallèle du taux de l'hémoglobine, comparable à ce qui se passe dans l'inanition.

COMPLICATIONS. — Parmi les complications qui peuvent se produire au cours de la méningite épidémique, les unes, purement accidentelles, s'observent dans toutes les maladies infectieuses; les autres, au contraire, sont plus directement sous sa dépendance : ce sont les pneumonies, les arthrites et les otites. La fréquence relative de ces complications semble dépendre de ce que l'on a appelé le génie épidémique. Dans certaines épidémies de méningite cérébrospinale, les pleuro-pneumonies sont d'une fréquence extrême ; dans d'autres, ce sont les otites ou les arthrites qui dominent.

Quand une pneumonie se déclare au cours d'une méningite cérébro-spinale, elle ne présente aucun caractère particulier.

L'arthrite ne consiste, dans certains cas, qu'en une douleur plus ou moins vive qui fait songer au rhumatisme articulaire; ordinairement, l'inflammation est plus accentuée et l'on note un gonflement très appréciable d'une seule articulation ou de plusieurs jointures. Ce gonflement se termine habituellement par la résolution, quels que soient l'abondance de l'épanchement inlra-articulaire et l'intensité de la réaction inflammatoire ; parfois cependant la suppuration

s'établit et peut laisser après elle, malgré une arthrotomie précoce, une ankylose de l'articulation.

Les otites suppurées amènent assez rapidement la perforation du tympan. La plupart sont banales et ne diffèrent pas de celles qui suivent les angines; mais il faut noter la fréquence de la surdité. Celle-ci peut se produire au début, comme dans le cours de la maladie, elle survient même quelquefois pendant la convalescence. Elle est parfois définitive et semble causée par des lésions de l'oreille interne. Certains otologistes considèrent la méningite épidémique comme une des causes les plus fréquentes de la surdité cbez les enfants.

Il faut bien avouer que ces complications ont été étudiées surtout à l'époque où les méningites à méningocoques n'étaient pas encore distinguées des méningites à pneumocoques; aussi, dans les dernières épidémies, les pneumonies et les arthrites ont-elles paru être moins fréquentes.

Il arrive parfois, après la guérison d'une méningite cérébro-spinale, que des phénomènes de compression cérébrale se manifestent : agitation, insomnie, soubresauts de tendons, contracturede la nuque, etc. Ces phénomènes disparaissent brusquement après une ponction lombaire. On peut les attribuer à une sorte d'hyperhydrose sousarachnoïdienne qui explique la facilité avec laquelle les hydrocéphalies, lamaurose, les paralysies, etc., peuvent se produire à la suite de ces méningites (Mya).

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS. — La marche delà méningite épidémique est variable. Dans les cas typiques, on peut distinguer trois périodes : une période d'invasion, souvent très courte, une période de réaction et une période de suppuration pendant lesquelles les fonctions du système nerveux sont affaiblies, perverties ou annihilées; mais généralement les phénomènes de réaction, d'excitation et de dépression se succèdent sans ordre, se mêlent et s'associent. La prédominance d'un symptôme peut imprimer à la marche delà méningite des allures spéciales.

La durée de la maladie n'a rien de fixe. A côté des cas dans lesquels le malade est foudroyé en quelques heures, on en voit où les accidents se prolongent pendant des semaines, pendant deux mois, trois mois et plus. La durée moyenne est d'une vingtaine de jours ; 1rs méningites suivies de mort évoluent ordinairement en une quinzaine <\r jours. Dans les cas qui traînent pendant des mois, on note des rémissions suivies de poussées, avec recrudescence de tous les symptômes.

La mort est une terminaison fréquente; mais, dans la méningite épidémique, la mortalité varie d'une épidémie à l'autre. On peut citer comme chiffres extrêmes 75 p. 100 (épidémie d'Aigues-Mortes, en 1841; et '21 p. 100 (épidémie de Suède, en 1850). Dans la récente épi-

demie de Paris, si bien étudiée par Nctter, la mortalité a été de 33 p. 100 dans sa statistique personnelle (7 morts sur 21 cas .

D'après les chiffres de Friis, cité par Netter, la mortalité est particulièrement élevée chez les enfants (77,7 p. 100 chez les enfants au-dessous d'un an ; 48,7 p. 100 chez les enfants de un à cinq ans) ; elle est à son minimum chez les adolescents (21,4 p. 100 chez les enfants de dix à quinze ans). Elle semble un peu plus élevée chez les femmes que chez les hommes. La mort peut survenir à toutes les périodes de la maladie; quand elle arrive tard, le malade se trouve dans un état d'émacialion extrême.

Concetti a observé une mortalité de 15 p. 100 seulement, tandis qu'il a vu les méningites pneumococciques causer la mort 75 fois sur 100.

La guérison s'établit parfois brusquement ; plus souvent elle est lente, progressive et ne s'obtient qu'après une convalescence longue et pénible, entrecoupée d'accès délirants, de céphalalgie, d'hallucinations, de parésies ou de troubles sensoriels. Souvent elle est complète ; le malade récupère alors l'intégrité de toutes ses fonctions ; mais à côté de ces cas heureux, il y en a d'autres où l'on voit persister des névralgies, des paralysies partielles, de la surdité, de l'amaurose, des troubles de l'intelligence, etc. Chez les petits enfants, une hydrocéphalie chronique curable ou définitive peut s'établir. Les rechutes ont été notées, elles ne sont pas absolument exceptionnelles.

FORMES CLINIQUES. — La violence plus ou moins grande des réactions, la prédominance de tel ou tel symptôme, l'apparition précoce d'une complication, l'âge du malade, peuvent donner à la maladie une physionomie spéciale et l'éloigner du type clinique que l'on rencontre habituellement.

C'est ainsi qu'on a décrit une forme foudroyante. Celle-ci se rencontre surtout au début des épidémies. Au milieu de ses occupations ou à son réveil, un individu que rien ne semblait menacer est pris tout à coup d'un frisson ; il perd connaissance, tombe dans un coma profond, présente quelques convulsions et succombe en quelques heures.

Dans cette forme dramatique, la gravité du mal atteint son maximum ; dans la forme atténuée, au contraire, elle est aussi amoindrie que possible. Tel malade n'accuse qu'une céphalalgie qui revient par accès, des bourdonnements d'oreilles, un peu de raideur de la nuque, et n'interrompt même pas son travail; tel autre présente presque au complet les symptômes de la méningite épidémique, mais si atténués qu'ils sont à peine reconnaissables ; il guérit en quelques jours.

Chez certains malades, les manifestations cliniques sont plus nettes, plus effrayantes et cependant, après quelques jours, la fièvre tombe brusquement et la maladie guérit clans une sorte de crise caractérisée par des sueurs profuses ou une épistaxis. Chez des enfants des

classes aisées, Netler a rencontré une forme extrêmement bénigne de méningite caractérisée principalement par des douleurs dans les membres et dans les articulations et souvent confondue avec une atteinte d'influenza.

Quelquefois les symptômes cérébro-spinaux sont très frustes ; par contre, la stupeur, la sécheresse de la langue, la diarrhée avec tympanisme abdominal, la prostration avec délire tranquille et quelquefois une éruption rappelant les taches rosées lenticulaires éveillent l'idée d'une fièvre typhoïde : c'est la forme typhique.

Dans une forme plus rare, on note une éruption de pétéchies et une prostration qui rappellent le typhus exanthémalique. Les symptômes cérébro-spinaux sont très effacés et souvent la méningite ne se reconnaît qu'à l'autopsie : c'est la forme purpurique ou pétéchiale.

On a décrit encore une forme pneumoniqae dans laquelle prédominent les complications pulmonaires, et une forme intermittente où les symptômes présentent des alternatives de rémissions et de recrudescences qui font penser à une fièvre rémittente.

Chez le vieillard, la méningite cérébro-spinale éveille si peu de réactions qu'elle peut évoluer d'une façon latente. On la découvre alors à l'autopsie.

Chez les nourrissons, une agitation plus ou moins grande suivie de somnolence, quelques convulsions, de la tension des fontanelles et une légère raideur de la nuque peuvent constituer toute la symptomatologie.

DIAGNOSTIC. — Dans les cas typiques, la méningite cérébrospinale épidémique a un mode de début qui appelle ordinairement l'attention sur les centres nerveux.

Dans la fièvre typhoïde, le début est moins brusque, le frisson manque, la céphalalgie est moins pénible et moins tenace, les vomissements sont moins persistants et, par contre, les symptômes intestinaux plus accentués. On hésite cependant, dans certains cas, jusqu'au moment où apparaît la raideur de la nuque ou le signe de Kern i g. Si le séro-diagnostic est négatif, on est forcé de chercher en dehors de l'infection éberthicnne l'explication des symptômes.

Il est quelquefois très difficile de distinguer la méningite épidémique du typhus exanthématique, d'autant plus que les deux affections peuvent exister simultanément à l'état épidémique. L'invasion brusque, la précocité du délire et de l'éruption, la raideur de In nuque, le signe de Kernig, la contagiosité moindre sont propres à la méningite.

L'influenza à forme nerveuse peut d'autant plus facilement être confondue avec la méningite cérébro-spinale que les deux maladies coexistent assez souvent et que l'infection causée par le bacille de Pfeifferpeut se localiser sur les méninges. Dans ces cas, la recherche

du bacille de la grippe dans les crachats et l'examen du liquide céphalo-rachidien extrait par une ponction lombaire sont parfois les seuls moyens que l'on ait à sa disposition pour établir un diagnostic différentiel.

La ponction lombaire donne encore des renseignements utiles dans certains cas où, en présence de symptômes méningitiques, on hésite entre un^ méningite tuberculeuse et une méningite aiguë.

Quelquefois la marche des accidents rend le diagnostic assez facile pour que la ponction lombaire soit presque inutile; mais, dans un grand nombre de cas, particulièrement chez les adultes, on ne peut guère se prononcer sur la nature du mal qu'après avoir examiné le liquide extrait du canal rachidien. L'étude de ce liquide est de la plus haute importance :

1° Elle indique souvent d'une façon presque certaine si on se trouve en présence d'une méningite aiguë ou d'une méningite tuberculeuse. Dans le premier cas, le liquide ayant été centrifugé, on voit dans le dépôt des leucocytes polynucléaires en nombre plus ou moins considérable ; tandis que, dans le second, ce sont les lymphocytes qui dominent. Dans les périodes de rémission de la méningite cérébrospinale, les polynucléaires diminuent et la proportion des lymphocytes augmente.

2° Elle montre aussi, dans beaucoup de cas, quand l'examen bactériologique est positif, si cette méningite est une méningite aiguë quelconque (à pneumocoques, à streptocoques, etc.) ou une méningite cérébro-spinale à méningocoques.

Dans les périodes d'épidémie, les méningites tuberculeuses semblent devenir plus fréquentes et il arrive parfois qu'on trouve dans le liquide céphalo-rachidien des méningocoques (Holdheim, Lenhartz, Netter), associés au bacille de Koch.

L'examen du sang, de l'urine, des crachats, ne donne pas souvent des renseignements positifs. Scherer (1) a trouvé le méningocoque dans les fosses nasales de sujets atteints de méningite épidémique; Netter a fait la même recherche sans succès.

Quand une méningite suppurée est consécutive à un traumatisme, à une insolation, à une otite, à une pneumonie, etc., la notion de la cause a une importance capitale ; mais quand il s'agit d'une méningite qui semble primitive, il n'est pas toujours facile de la distinguer de la méningite épidémique. Il existe certainement entre les ménin gites cérébro-spinales et les méningites secondaires à pneumocoques toute une série de cas intermédiaires difficiles à classer.

TRAITEMENT. — Le moyen d'action le plus efficace est certainement celui que nous devons à Aufrecht. Il consiste dans l'emploi

(1) Scherer, Centralbl. fur Dact., vol. XVII.

des bains chauds, à 40°, d'une durée de huit à dix minutes, répétés plusieurs fois par jour (quatre ou cinq fois dans les cas moyens, toutes les trois ou quatre heures dans les cas graves). Certains auteurs ont fait à cette méthode l'honneur exagéré de la considérer comme spécifique; on doit avouer que ses effets sont souvent remarquables. Les bains calment les douleurs, diminuent les contractures, abaissent la température et régularisent le pouls.

La ponction lombaire est, dans beaucoup de cas, presque indispen sable. Elle diminue l'intensité des accidents, elle semble abréger la durée de la maladie et elle rend plus rares les suites fâcheuses. En tout cas, elle soulage le malade, elle diminue la céphalalgie, fait cesser momentanément les convulsions et même le coma; mais ses bons effets ne durent pas longtemps et l'opération doit souvent être répétée plusieurs fois. C'est dans la méningite cérébro-spinale qu'elle est le plus formellement indiquée.

Les émissions sanguines ne jouissent plus maintenant de la faveur qu'elles avaient autrefois. Elles ne sont cependant pas toujours à dédaigner. Les applications de glace sur la tête sont fréquemment usitées; elles n'ont qu'un effet passager, mais elles calment la céphalalgie. L'opium, la morphine, l'anlipyrine, le chloral diminuent les douleurs ou agissent comme antithermiques. Le bromure de potassium diminue la tendance aux convulsions. L'iodure de potassium et lecalomel ont eu leur moment de vogue. On peut en dire autant des frictions pratiquées le long de la colonne vertébrale avec l'onguent mercuriel ou la pommade iodoformée, dont les effets ne sont pas comparables à ceux des bains chauds.

MÉNINGITES SÉREUSES. — MÉNINGITES CONGESTIVES. — MÉNINGISME.

L'infection des méninges n'aboutit pas fatalement à la suppuration. Les enveloppes des centres nerveux n'échappent pas aux lois générales qui régissent le mode de réaction des tissus contre les irritations, d'où qu'elles viennent.

Dans tous les tissus irrités, la première manifestation réactionnelle est une vaso-dilatation active avec ralentissement du cours du sang, c'est-à-dire une congestion.

Si Cet état se prolonge, et sa durée n'a rien de fixe, car elle est en rapport avec la nature de l'agent nocif, le plasma sanguin traverse les parois des capillaires et forme un exsudât qui imbibe les tissus voisins, s'accumule dans les interstices des éléments, remplit les espaces lymphatiques et distend les cavités quand il en existe. Cet exsudât inflammatoire est séreux, limpide, comme la lymphe normale, dont il se dislingue par sa richesse en albumine. Pour

peu que l'irritation soit vive, il est plus ou moins riche en fibrine.

Le troisième stade du processus est la transformation purulente de l'exsudat sous l'influence d'une diapédèse considérable des leucocytes.

L'inflammation ne passe pas forcément par ces trois stades. Elle peut s'arrêter à la congestion simple ; elle peut ne pas dépasser l'exsudation séreuse, soit parce que la mort survient avant que le processus ait eu le temps d'achever son évolution, soit parce que la cause qui l'a déterminé agit d'une façon atténuée et épuise rapidement ses effets.

Dans les séreuses, qui ont avec les enveloppes des centres nerveux de grandes analogies, les irritations causées par les différents agents pathogènes aboutissent tantôt à la formation d'un exsudât séreux, tantôt à la suppuration. Pourquoi les méninges ne se comporteraientelles pas de même? Les recherches expérimentales apportent un certain appui à cette manière de voir. Adenot (1) injecte dans les méninges d'un lapin trépané des cultures de bacille d'Eberth, atténuées par la chaleur; en sacrifiant l'animal trois jours après, il ne trouve à l'autopsie que de la congestion et une légère exsudation séreuse sans trace de pus. Tictine (2) a constaté la persistance de l'exsudat séreux cinq jours après l'injection de bacilles typhiques dans les méninges des spermophiles.

L'expérimentation prouve donc qu'à côté des méningites suppurées il peut exister des méningites séreuses ou congestives.

A l'heure actuelle, l'étude de ces méningites non suppurées ne peut être qu'ébauchée. Le chapitre que nous devons leur consacrer comprend des faits déjà nombreux, mais disparates et d'une interprétation difficile. Nous pouvons diviser ces faits en trois groupes.

Dans le premier groupe nous trouvons des exsudations séreuses, claires ou plus ou moins louches, mais non purulentes, qui se sont produites sous l'influence d'une infection réelle, mais plus ou moins atténuée, des méninges. Le liquide, dans ces cas, renferme plus d'albumine qu'à l'état normal et des parcelles de fibrine ; il contient des leucocytes polynucléaires ou des lymphocytes en nombre appréciable et parfois des germes plus ou moins faciles à déceler. Souvent ces germes font défaut, soit parce que leur petit nombre empêche de les découvrir facilement, soit parce qu'ils ont déjà disparu du liquide qui est pour eux un mauvais milieu de culture. On donne à ces méningites le nom de méningites séreuses.

Dans le second groupe, moins nettement limité, se placent des cas auxquels on a donné le nom de méningites non bactériennes. Les troubles fonctionnels qui les caractérisent s'expliquent par un œdème plus ou moins accentué de la pie-mère, par une augmentation de la

{\) Adenot, Th. de Lyon, 1889.

(2) Tictine, Arc h. de méd. expérim., IS94.

quantité du liquide contenu dans les espaces sous-arachnoïcliens et par conséquent de sa pression, par une modification de sa teneur en albumine et par l'apparition de leucocytes polynucléaires ou de lymphocytes en plus ou moins grand nombre. Dans aucun cas on n'y trouve de germes. Cette hyperhydrose méningée est le résultat d'une vaso-dilatation. Celle-ci peut être réflexe; mais le plus souvent elle est due à l'action d'un poison soluble, dont les effets s'exercent non seulement sur les méninges, mais sur les éléments nerveux. Concetti (1) réserve à ces formes toxiques l'appellation de méningites séreuses.

Le troisième, auquel on a appliqué la dénomination de méningisme, ne doit comprendre que les faits dans lesquels il n'existe aucune lésion matérielle pour expliquer les manifestations cliniques. Les symptômes traduisent une souffrance des éléments nerveux d'origine toxique ou d'ordre dynamique. Ce groupe, auquel on a tenté de donner une importance considérable, puisqu'on a voulu lui faire englober les deux autres, doit être aujourd'hui singulièrement restreint.

Avouons de suite que cette division est purement théorique et qu'elle ne peut pas servir de base à une description. L'exsudation séreuse, la congestion et la réaction fonctionnelle des centres nerveux sous l'influence des poisons sont toujours plus ou moins associées dans les infections des méninges qui ne vont pas jusqu'à la purulence, et il est impossible en clinique de séparer leurs manifestations. Force nous est donc de décrire dans un même chapitre les méningites séreuses, les méningites congestives et le méningisme. Ajoutons que, parmi les observations publiées, bien peu ont une réelle valeur et peuvent être considérées comme probantes.

A chaque instant, nous voyons citer comme atteints de méningites séreuses des enfants à grosse tête qui sont des hydrocéphales et souvent on ne sait rien de précis sur l'origine de ces hydrocéphalies. Dans d'autres cas, il s'agit d'adultes qui sont fréquemment des paralytiques généraux; alors une poussée fluxionnaire a pu faire croire à une méningite aiguë, et cette croyance ne cesse même pas quand, le malade venant à succomber, on trouve à l'autopsie une pie-mère épaissie et adhérente. Les irritations aiguës des méninges sont parfois très difficiles à délimiter, placées qu'elles sont: entre les congestions et les œdèmes, d'une part, et les inflammations chroniques comme celles de l'hydrocéphalie, de la paralysie générale ou de la syphilis d'autre part.

Si maintenant nous passons en revue les faits auxquels semble s'appliquer plus justement la dénomination de méningite séreuse et de méningisme, nous trouvons encore bien des points défectueux.

(1) Concetti, loc. cit.

378 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

Ces faits peuvent se diviser en deux groupes. Le premier comprend les observations non suivies d'autopsie, les malades ayant guéri pour la plupart; le second comprend les cas dans lesquels une autopsie plus ou moins complète a été pratiquée.

Dans chacun de ces groupes, les observations n'ont pas toutes la même valeur. Si un malade guérit après avoir présenté des symptômes méningitiques plus ou moins nets, la nature de la lésion est probable, rien de plus. Si la ponction lombaire a été faite, si elle a donné issue à un liquide contenant quelques parcelles fibrineuses, des leucocytes et des germes, la probabilité est plus grande; mais combien on est loin encore d'une certitude absolue ! Tandis que le liquide rachidien est presque limpide, l'encéphale peut être couvert de pus.

Les cas où l'autopsie a été faite semblent plus probants, mais ils sont loin d'avoir tous une égale valeur.

Dans certains cas, on n'a trouvé, après avoir ouvert le crâne, qu'une congestion plus ou moins intense de la pie-mère, avec un certain degré d'œdème ; mais pas de germes dans le liquide. Il était tout naturel alors d'incriminer une vaso-dilatation d'origine réflexe ou toxique ; malheureusement, la plupart de ces faits sont sujets à revision. En effet, dans des cas absolument pareils, quand, après avoir examiné ou cultivé sans succès le liquide céphalo-rachidien, on a procédé par inoculation, comme l'a fait Lévi (1), ou quand on a fait des coupes des circonvolutions cérébrales, comme Pfuhl et Walter (2), on est parfois arrivé à trouver des microorganismes.

Dans d'autres cas, les germes existent en grand nombre dans le liquide exsudé qui, sans être purulent, est plus ou moins louche comme celui d'une pleurésie séro-fibrineuse. Ces faits sont les plus nets et c'est sur- eux, autant que sur les précédents, que l'on doit baser une étude des méningites aiguës non suppurées.

Est-ce à dire qu'il faille incriminer tantôt les microbes et tantôt les toxines pour expliquer les altérations des méninges? Assurément non. Il est impossible de séparer les effets produits par deux facteurs dépendant l'un de l'autre et toujours associés. Les germes et leurs poisons jouent chacun leur rôle dans la genèse des méningites, quelles qu'elles soient, et si le rôle du poison semble presque exclusif dans bon nombre de méningites séreuses, c'est précisément dans celles qui sont les plus discutables.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.— Ilya longtemps déjà que l'on a noté l'œdème de l'encéphale et l'infiltration séreuse des méninges chez les individus emportés par des maladies infectieuses accompagnées de symptômes cérébraux. Morgagni, Abercrombie et, plus près de nous, Grisolle, Guéneau de Mussy, Hoffmann, Zuelzer, Eichhorst,

(1) Cli. Lévi, loc. cit.

(2) Pfuhl et Walter, loc. cil.

Ziegler, Birch-IIirschfeld, Fernet et bien d'autres, ont conslaté ces lésions à la suite de la pneumonie, de la fièvre typhoïde et d'autres infections graves. Pour eux, cet état congestif et œdémateux du cerveau et de ses enveloppes n'était rien de plus qu'une lésion accès soire, qu'un épiphénomène, commode pour expliquer les manifestations encéphaliques observées pendant la vie.

On savait bien cependant que l'exsudat des méningites aiguës n'était pas toujours purulent ; mais, quand on décrivait ces méningites, on n'avait guère en vue que les formes suppurées. Ouincke tenta le premier de donner aux méningites séreuses une place à côté des méningites purulentes et de la méningite tuberculeuse. Si les faits qu'il a cités ne sont pas tous indiscutables, il eut du moins le mérite d'appeler sur eux l'attention des médecins. Il croyait que l'exsudat des méningites séreuses était toujours dépourvu de germes, et cela ne parut point surprenant, puisque les pleurésies séro fibrineuses ne sont pas non plus très riches en bactéries. Bientôt, d'ailleurs, on reconnut des microorganismes variés dans le liquide exsudé.

Mais, en 1894, Dupré (1) essaya de réunir dans un même groupe les cas dans lesquels on observe pendant la vie des phénomènes méningitiques, alors que les autopsies ne révèlent pas de lésions grossières ; et il proposa le nom de méningisme « pour désigner l'ensemble des symptômes éveillés par la souffrance des zones méningo-corticales, et indépendants de toute altération anatomique saisissable ». Le mot fit fortune ; pendant deux ans il jouit d'une vogue extraordinaire. On l'employa pour désigner les manifestations cliniques qui, de près ou de loin, ressemblaient à celles des méningites et se montraient soit primitivement (méningisme hystérique, réflexe, vermineux, etc.), soit secondairement, au cours des maladies infectieuses. 11 désignait un trouble fonctionnel, d'autant plus susceptible de guérir qu'il ne correspondait pas à une lésion matérielle. Suivant la nature de l'infection causale, on pouvait admettre un méningisme pneumonique, grippal, typhique, otique, etc. Toute méningite diagnostiquée cliniquement et qui guérissait rentrait, par ce fait, dans le méningisme.

Tant qu'il ne s'appuyait que sur des manifestations cliniques, toujours discutables, le méningisme pouvait garder son autonomie ; il (Mi fut tout autrement quand on eut recueilli un nombre suffisant d'observations avec autopsies et examens bactériologiques approfondis. Alors, il fallut bien reconnaître qu'en dehors des pseudoméningites de l'hystérie, le syndrome désigné sous le nom de méningisme dépendait dans la grande majorité des cas, sinon d'une méningite suppurée ou d'une méningite séreuse, du moins d'une

(1) Dupré, Congrès de mèd. de Li/on, 189 i.

380 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

loxi-infection des méninges et des centres nerveux. Mais il est intéressant de citer quelques exemples pour montrer comment les idées se sont modifiées à mesure que les recherches ont été plus précises.

A la fin de l'épidémie d'influenza de 1890, Kranhals (lj avait observé sept cas de grippe avec des symptômes de méningite. Un seul de ces malades avait guéri, les six autres étaient morts, et on avait trouvé pour toute lésion de l'hyperémie et de l'œdème des méninges. Kranhals qualifia ces cas de pseudo-méningites. C'était donc du méningisme ; mais, dans une épidémie plus récente, à manifestations presque exclusivement nerveuses, qui frappa trentequatre soldats d'une garnison allemande et en fit périr trois, Pfuhl et Walter (2) trouvèrent dans le liquide séreux des méninges cedématiées des bacilles de Pfeiffer et des streptocoques.

En 1895, Grasset (3) publia une observation extrêmement curieuse de méningisme typhique chez un homme de trente ans. On avait fait successivement les diagnostics de grippe, d'impaludisme et deméningite. A l'autopsie, à côté des lésions classiques de la fièvre typhoïde, on découvrit une congestion intense des méninges et du cerveau avec œdème sous-arachnoïdien. Or, dernièrement, Boden (4) a publié l'observation d'une fillette de douze ans, morte en cinq jours avec le diagnostic de méningite tuberculeuse, chez qui l'on trouva une fièvre typhoïde au début avec séro-réaction positive. Il existait, comme dans l'observation de Grasset, de l'œdème des méninges et du cerveau, et un exsudât séreux abondant dans les ventricules. La présence du bacille d'Eberlh dans ces liquides fut parfaitement établie et le fait, observé dans le service de Leichtenstern, porte la titre de méningite séreuse au cours de la fièvre typhoïde.

Même chose s'est passée pour le méningisme pneumonique. Nous pourrions multiplier les exemples, et passer en revue plusieurs autres microbes pathogènes.

Il est en effet établi maintenant que les microorganismes pathogènes que l'on trouve dans l'exsudat plus ou moins épais des méningites suppurées sont les mêmes qui se rencontrent dans le liquide clair des méningites séreuses.

Les observations de Tictine (5), de Boden (6), de Rocco-Jemma (7), etc., sur les méningites séreuses à bacilles d'Eberth, celles de Ch. Lévi (8), Haushalter et Alamelle (9), Netter (10), sur la méningite

(1) Kranhals, Deutsche Arch. fur klin. Med. 1894, vol. LIV.

(2) Pfuhl et Walter, loc. cit.

(3) Grasset, Clin. med. de l'hôp. Saint-Eloi, Montpellier, 1895.

(4) Boden, Zeitschr. fur praht. Aerlze, 1899, n° 8.

(5) Tictine, loc. cit.

(6) Boden, loc. cit.

(7) Rocco-Jemma, Ri forma med., 1896,

(8) Ch. Lévi, loc. cit.

(9) Alamelle, Th. de Nancy, 1897.

(10) Netter, XIIIe Congrès int. de Paris, 1900.

MENINGITES AIGUËS NON SUPPUREES. 381

séreuse à pneumocoques, de Pfuhl et Walter (1) sur la méningite grippale à bacilles de Pfeiffer, de Lesné (2) sur la méningite séreuse à staphylocoques, de Gh. Lévi, Haushalter, Alamolle, etc., sur la méningite séreuse à streptocoques, et bien d'autres, ne laissent pas de doutes sur ce point.

Les pneumocoques, les streptocoques, les staphylocoques, le bacille d'Eberth,le bacille de Pfeiffer, le colibacille, etc., peuvent causer des méningites séreuses qui entraînent parfois la mort, mais se terminent souvent par la guérison. Même les otites, avec leur cortège de méningites, ne font pas exception à la règle. On sait depuis les .recherches de Kôrner (de Prague) et de Schwartze (3) qu'on observe parfois chez l'enfant, au cours des otites, des méningites rapidement mortelles sans qu'il se forme de pus dans les méninges. L'aulopsie ne montre alors que de la congestion ou de l'œdème des méninges et du cerveau. Les observations toutes récentes de Muller prouvent que ces méningites séreuses d'origine otique s'observent aussi chez les adultes, et peuvent guérir après une intervention appropriée (drainage permanent). Kôrner et Huguenin (4) donnent à ces cas le nom de méningites à streptocoques incomplètes.

Il s'agit bien, en effet, de méningites arrêtées dans leur marche vers la suppuration.

J'ai vu mourir, dernièrement, à deux jours d'intervalle, deux enfants qui présentaient l'un et l'autre des méningites à streptocoques presque pareilles, ayant la même origine broncho-pulmonaire, survenues dans le même milieu et qui, cependant, étaient : l'une suppurée, l'autre séreuse.

Dans le premier cas, il s'agit d'une lillette de quatre ans, chétive et maigre, qui présenta d'abord, pendant une quinzaine de jours, des signes de bronchite avec une fièvre à grandes oscillations. Elle fit ensuite une varicelle. La température monta et resta élevée. Quatre jours plus tard, on nota, en même temps qu'une fièvre à 40°, avec 168 pulsations et 60 respirations, du délire, de l'agitation, une hyperesthésie généralisée, un tremblement continu des membres supérieurs, de la raideur du cou, le signe de Kernig, et des taches purpuriques sur l'abdomen. On pensa naturellement à une granulie avec extension de la tuberculose aux méninges. A l'autopsie, on découvrit un épanchement louche très abondant dans les ventricules, un œdème sous-arachnoïdien très prononcée gauche sur la convexité de l'hémisphère, avec une plaque de 4 centimètres de diamètre, épaisse de 2 millimètres, puriforme, sur l'hémisphère droit.

(1) Pfuhl et Wai.tf.r, loc. cit.

(2) Lesni';, Revue des mal. de Venfance, 1898.

(3) Kôrner et Sghwartze, cités par Broca et Maubrac, Traité de chirurgie cérébrale, Paris, 1896.

(4) Huguenin, cité par Broca et Maubrac, loc. cil

Exsudai séro-purulent sur le renflement lombaire. Les liquides, examinés avec le plus grand soin, contenaient en cultures pures des streptocoques que l'on aurait pu prendre, au début, pour des pneumocoques, mais qu'il fut ensuite facile de différencier. Le point de départ de celte infection avait été une broncho-pneumonie suppurée à streptocoques.

Dans le second cas, une fillette de vingt et un mois, très infectée, nous fut apportée atteinte déjà de broncho-pneumonie double. Elle présenta quelques jours après des symptômes de méningite : raideur de la nuque, signe de Kernig, strabisme, ptosis à droite, pouls irrégulier, pauses respiratoires, etc. On pensa alors à une méningite tuberculeuse. La ponction lombaire, pratiquée quatre jours avant la mort, fournit un liquide clair renfermant des streptocoques identiques à ceux de l'observation précédente. L'enfant succomba le neuvième jour et l'on trouva une congestion diffuse des enveloppes du cerveau, avec œdème sous-arachnoïdien non purulent, et exsudât intraventriculaire abondant. Remarquons, en passant, que les examens bactériologiques pratiqués après la mort n'ont pas grande valeur. Le streptocoque peut, en effet, se rencontrer dans le liquide céphalo-rachidien, en dehors de toute réaction méningée, dans les streptococcies.

Il semble, d'après tous ces faits, que l'unité étiologique des méningites aiguës se trouve bien près d'être rétablie. Il ne nous paraît pas imprudent d'affirmer que l'infection microbienne des enveloppes du cerveau peut déterminer tantôt une congestion simple, tantôt une méningite séreuse, tantôt une méningite suppurée. Pourquoi la réaction de l'organisme n'est-elle pas toujours identique? il n'est pas facile d'en donner la raison. Il faut évidemment tenir compte de la virulence des germes, de leur nombre, de l'ancienneté de l'infection, de sa durée, de la résistance des sujets, de leur âge, de leurs maladies antérieures.

Ce qui revient à dire que les infections se comportent dans les méninges comme dans les séreuses et les synoviales, bien que les espaces sous-arachnoïdiens diffèrent par plus d'un point des séreuses vraies.

Il n'est plus nécessaire, maintenant, de revenir sur l'étiologie générale, ni d'étudier les causes prédisposantes et déterminantes des méningites séreuses ; nous serions forcés de répéter ce que nous avons dit plus haut, à propos des méningites suppurées. Celles-ci semblent parfois primitives, quand elles éclatent tout à coup, au cours d'une infection latente ou méconnue. Les méningites séreuses, au contraire, apparaissent presque toujours secondairement, et viennent compliquer des infections nettement caractérisées, sinon toujours facilement reconnaissables.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'étude des lésions ne nous arrêtera pas longtemps ; autrefois, on les considérait comme banales et on les mentionnait a peine.

MENINGITES AIGUËS NON SUPPUREES. — SYMPTOMES. 383

La dure-mère est généralement injectée et tendue; sa face interne est humide et luisante. L'arachnoïde est transparente ou légèrement trouble. Elle est soulevée par un exsudât qui remplit les sillons, s'étale sur les circonvolutions et qui, lorsqu'on le recueille, se présente avec les caractères d'un liquide plus ou moins trouble, parfois visqueux ou même gélatiniforme.

La pie-mère est congestionnée, œdématiée et quelquefois couverte d'ecchymoses. Des cellules rondes infiltrent ses mailles et forment des traînées autour des vaisseaux. Les plexus choroïdes sont turgescents et présentent des proliférations analogues à celles de la pie-mère; la quantité de l'exsudat intraventriculaire est variable ; souvent il est très abondant.

Les lésions du cerveau sont généralement peu accentuées ; on trouve cependant, dans la plupart des cas, un exsudât interstitiel avec une migration plus ou moins abondante de leucocytes.

Le liquide exsudé diffère plus ou moins par sa composition du liquide cérébro-spinal normal. Son poids spécifique est de 1 008 environ ; il renferme ordinairement de 0er,50 à 0s'',75 d'albumine, mais quelquefois ce chiffre s'élève au-dessus d'un gramme pour 1 000. 11 est presque limpide ; mais il renferme des corpuscules lymphoïdes et des cellules endothéliales desquamées.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les méningites séreuses surviennent presque toujours au cours d'infections graves déjà localisées ailleurs ; leurs symptômes s'associent et se confondent plus ou moins avec ceux de ces infections. 11 en résulte qu'on ne peut pas, comme pour la méningite tuberculeuse ou la méningite cérébro-spinale, en tracer un tableau d'ensemble. D'ailleurs, il n'existe pas un symptôme qui leur appartienne en propre et qu'on puisse regarder comme pathognomonique.

Parfois elles se manifestent par des signes assez nels pour rappeler la méningite suppurée; plus souvent elles font penser à la méningite tuberculeuse; quelquefois elles constituent des trouvailles d'autopsie.

Si le début est quelquefois brusque, plus souvent il est insidieux et passe inaperçu.

Le trépied méningitique : céphalée, vomissements, constipation, est rarement au complet. Si la céphalalgie existe, on ne l'attribue pas toujours à sa véritable cause; la constipation manque souvent ou bien elle alterne avec de la diarrhée ; les vomissements sont plus fréquents.

La fièvre peut manquer. Quand elle dépasse 40°, elle est déterminée par l'affection primitive dont la méningite n'est que la complication ; elle est souvent irrégulière, de courte durée, et ne présente pas de rapport avec les autres symptômes.

Le pouls reste quelquefois normal pendant toute la durée de la

384 V. HUTINEL. — MALADIES DES MENINGES.

maladie ; en tous cas, le ralentissement et les irrégularités sont beaucoup plus rares que dans la méningite tuberculeuse.

Le délire n'a pas, dans la plupart des cas, la violence et la persistance qu'il présente souvent dans la méningite suppurée. Le coma survient plus tardivement ; cependant, il se montre de bonne heure dans certains cas rapidement mortels.

Des parésies, des paralysies locales, des hémiplégies ou même des paraplégies ont été notées ; mais généralement elles sont peu accentuées et fugaces; quand elles existent, elles ont une réelle valeur. Les convulsions sont plus rares, surtout les convulsions partielles. Les contractures au contraire manquent rarement; mais elles sont souvent peu accentuées, fugaces ou intermittentes. La raideur de la nuque et du dos et le signe de Kernig sont fréquemment notés et il importe de les rechercher avec grand soin quand on soupçonne une infection méningée. Les soubresauts de tendons, les tremblements, le mâchonnement, la dysphagie, la rétention d'urine, etc., ont été également signalés, mais sont fort inconstants.

Les troubles oculaires existent presque toujours et, dans l'espèce, ils ont une très grande importance. Généralement l'ophtalmoscope révèle une congestion de la papille et de la rétine ; Quincke regarde cette hyperémie papillaire comme un des symptômes les plus constants des méningites séreuses. Elle peut guérir complètement ; mais elle peut aussi aboutir à l'atrophie du nerf optique. Les autres symptômes oculaires : strabisme, diplopie, mydriase, immobilité ou inégalité des pupilles, paralysie ou contracture de l'orbiculàire des paupières, photophobie, etc., se rencontrent quelquefois comme dans les autres méningites, mais sont fort inconstants.

Les hyperesthésies sont plus ou moins étendues ; elles se présentent parfois sous forme d'arthralgies, particulièrement d'arthralgies de l'épaule ; elles sont quelquefois remplacées par de l'anesthésie (Quincke).

MARCHE. — DURÉE. —TERMINAISONS. — Il ne faut pas nous attendre à retrouver ici, même à l'état d'ébauche, les périodes classiques des autres méningites; les symptômes se succèdent ordinairement sans ordre, et ils varient d'intensité d'une heure à l'autre. On peut observer des alternatives d'aggravation et d'amélioration qui durent plus ou moins longtemps. Cette marche inégale est surtout fréquente dans les cas subaigus à début insidieux.

La durée n'a rien de fixe. Dans quelques cas, les malades sont emportés en quelques heures ; il semble alors que la méningite soit séreuse uniquement parce que le processus inflammatoire n'a pas eu le temps d'aboutir à la suppuration. Dans d'autres cas, au contraire, ils résistent quinze jours, un mois et plus. Quand les accidents durent plusieurs mois, la maladie, alors même qu'elle aurait présenté,

au début, les caractères d'une méningite séreuse, doit être rangée dans le cadre des méningites chroniques.

Les méningites séreuses peuvent guérir. Les nombreuses observations de pseudo-méningites ou de méningisme publiées dans ces dernières années en sont la preuve ; mais il est difficile dans beaucoup de cas de dire s'il s'est agi d'une véritable irritation méningée ou simplement d'une fluxion passagère. A l'heure actuelle, nous devons être très réservés dans l'interprétation des cas qui ont guéri. Cependant, si nous tenons compte de la marche des accidents, de leurs suites, des analogies qu'ils présentent avec d'autres faits cliniques ou expérimentaux, nous pouvons affirmer, sans craindre de nous tromper, que beaucoup de méningites séreuses guérissent. Elles peuvent môme guérir complètement. Les faits de Kranhals, de Tictine, de Pfuhl et VValter, de Netter, Boulay, Hutinel, Quincke, Lenhartz, etc., sont là pour l'attester.

Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi ; quelquefois la méningite séreuse laisse des traces irréparables de son passage, soit de l'hydrocéphalie chronique, soit une sclérose cérébrale plus ou moins localisée. Les observations de Quincke, de Haushalter et Thiry, de Haushalter et Alamelle, de Concetti, etc., sont très probantes à ce sujet.

FORMES CLINIQUES. — Les méningites séreuses n'étant presque jamais primitives, viennent compliquer d'autres infections, généralement graves et déjà localisées dans des organes importants. Elles présentent donc, dans leur évolution et dans leurs signes, des particularités qui sont en rapport avec la nature et le siège de ces infections. Si l'on voulait décrire les formes sous lesquelles elles se présentent en clinique, on serait entraîné à étudier successivement des méningites séreuses, grippales, pneumoniques, typhoïdes, etc. Dans chacune de ces formes on verrait dominer les caractères de l'infection originelle, reconnaissablc à son mode de début, à ses réactions fébriles et à sa marche ; mais, à côté de cas qui pourraient être considérés comme typiques, on en trouverait beaucoup d'autres qui ne le seraient point. A l'heure actuelle, une pareille description ne pourrait même pas être ébauchée. Il est cependant une forme à laquelle nous devons une mention spéciale : elle s'observe chez les très jeunes enfants.

Un nourrisson de trois mois à un an, nourri de lait de vache, stérilisé ou non, quelquefois même allaité par une nourrice ou par sa mère, mais alimenté avec excès, présente un jour les signes d'une infection intestinale : selles diarrhéiques, muqueuses, verdâtres ou putrides, vomissements, inappétence ; on a le tort de continuer à l'alimenter et l'infection s'aggrave, si bien que la fièvre s'allume et que des convulsions éclatent. Tout peut se borner là si l'infection Traité de médecinb. IX. — 25

est combattue à temps par une diète hydrique sévère et par un traitement méthodique ; mais souvent les convulsions se succèdent et d'autres accidents apparaissent qui appellent l'attention sur les enveloppes du cerveau. La fontanelle se distend, la nuque devient raide, les pupilles se dilatent ou deviennent inégales; il y a du strabisme ou du ptosis. Le signe de Kernig ne tarde pas à se montrer et souvent les contractures se généralisent. Le pouls cependant se modifie peu, de même que la respiration; la température est irrégulière. On pense alors à des accidents méningitiques ; mais, en l'absence d'antécédents suspects, on hésite à admettre une méningite tuberculeuse, surtout chez un sujet aussi jeune. En effet, lesaccidents disparaissent souvent sans laisser de traces et l'on est convaincu que l'on a eu affaire à une simple toxémie d'origine intestinale; mais dans d'autres cas ils traînent. La raideur de la nuque persiste ; bientôt le crâne se développe, la fontanelle s'élargit et se tend, le front devient saillant et les yeux, convulsés en bas, laissent voir la sclérotique sous la paupière supérieure ; une hydrocéphalie plus ou moins forte s'est établie. Celle-ci peut guérir, presque sans laisser de traces; elle peut aussi s'aggraver et mener l'enfant à la mort, malgré les tentatives d'intervention que l'on ne manquera pas de faire. Quincke, s'il a eu tort de ranger les hydrocéphalies parmi les méningites séreuses, ne s'était donc pas trop éloigné delà vérité, car un certain nombre d'hydrocéphalies acquises ont pour origine une méningite séreuse.

DIAGNOSTIC. — Jusqu'à présent, il est permis dans certains cas de penser à l'existence d'une méningite séreuse ; mais il n'est guère possible de l'affirmer qu'après une ponction lombaire.

On peut dire que, dans les méningites séreuses, le début est moins brusque et moins bruyant, la fièvre moins vive, le délire moins aigu et moins violent, les rémissions plus fréquentes et plus longues, la constipation plus rare et moins tenace, enfin que tous les symptômes ont des allures moins franches et moins menaçantes que dans la méningite suppurée; mais cette distinction est purement théorique. Quincke attribuait une grande importance à la névrite optique ; c'est sans doute un signe excellent, mais dont il ne faudrait pas exagérer l'importance.

Chez certains sujets, pneumoniques, grippés ou typhoïdiques, chez de très jeunes enfants en proie à une infection intestinale grave, on voit parfois apparaître des convulsions, du délire, du coma, même des contractures. Est-on, pour cela, en droit d'affirmer une méningite? Non, l'action, sur les centres nerveux, du poison que charrie le sang peut suffire chez les sujets prédisposés à faire naître ces manifestations ; mais, si une paralysie partielle, oculaire, faciale ou périphérique, apparaît tout à coup, si les contractures se cantonnent, si

les convulsions se localisent, il faut bien reconnaître qu'il a dû se faire, en un point des centres nerveux, un foyer d'irritation, et l'existence d'une méningite séreuse ou suppurée devient probable.

Dans les cas subaigus, à marche lente et presque chronique, on peut avoir à écarter l'idée d'une thrombose des sinus ou des veines encéphaliques, d'un abcès du cerveau, d'un tubercule, d'une tumeur d'une encéphalite ou d'une sclérose du cerveau.

Ces diagnostics souvent difficiles, sinon impossibles, pourront s'appuyer sur les origines des accidents, sur leur mode de début et sur leur marche, sur l'apparition précoce de l'amblyopie et de la névrite optique dans la méningite séreuse, sur la localisation plus ou moins persistante des symptômes, sur la présence d'une olorrhée, sur l'état des veines crâniennes, sur l'absence de fièvre, sur la prédominance des contractures, sur l'exagération des réflexes, etc.

TRAITEMENT. — Les émissions sanguines sont rarement utiles quand on se trouve en présence de manifestations encéphaliques qui peuvent reconnaître pour origine une méningite séreuse; on ne doit cependant pas en rejeter l'emploi d'une façon systématique. L'application sur la tête d'une poche de glace, l'administration de purgatifs, particulièrement de calomel, et la révulsion sont les moyens peu efficaces auxquels on a généralement recours. Les frictions mercurielles, les applications de pommade iodoformée, faute de mieux, sont parfois employées. Les bains chauds sont souvent indiqués.

La ponction lombaire procure souvent une amélioration réelle. Elle diminue la tension intracranienne ; mais il ne faut pas donner issue à une trop grande quantité de liquide.

On se borne fréquemment- à combattre les symptômes les plus saillants et cela sans grand profit pour le malade. Laguérison résulte de l'atténuation progressive, lente ou rapide, de l'infection originelle.

388 KLIPPEL. — MÉNINGITES CHRONIQUES.