COMPRESSION BRUSQUE. — ÉCRASEMENT DE LA MOELLE

Ses éléments constitutifs sont broyés, dilacérés ; il est impossible de reconnaître une structure quelconque. Au-dessus et au-dessous de cette zone, sur une étendue variable de 6 à 10 millimètres (Shiefferdecker, Homer), s'étend la zone d'infiltration juxta-épiphysaire. les éléments médullaires sont altérés ; les cellules deviennent globuleuses,

Fig. 15. — Fracture de la colonne vertébrale (région lombaire) avec gibbositc angulaire. — Compression de la queue de cheval et du cône terminal. — Atrophie musculaire 1res marquée des membres inférieurs avec troubles de la sensibilité à topographie radiculaire. — Diagnostic confirmé par l'autopsie (Bicêtre, 1892).

perdent leurs prolongements et subissent la chromatolyse ; la myéline se fragmente, le cylindraxe s'altère ; çà et là existent de petits foyers hémorragiques. Lhématomyélie remonte parfois sur une grande hauteur au-dessus de l'écrasement et donne lieu plus tard à une cavité qui présente macroscopiquement de grandes analogies avec une cavité syringomyélique (Dejerine). Si la cause vulnérante cesse son action, peu à peu les éléments se réparent et tout rentre dans l'ordre; si au contraire la cause persiste, la lésion évolue : les éléments

nerveux meurent, se nécrosent et disparaissent, la névroglie prolifère et transforme tout le segment traumatisé en une bande de sclérose. Au-dessous de cette zone les faisceaux des cordons antérodatéraux — • pyramidaux direct et croisé — dégénèrent, tandis qu'au-dessus se voient les dégénérescences secondaires ascendantes des cordons postérieurs, des faisceaux cérébelleux directs et de Gowers.

Dans les traumatismes plus légers, la zone mortifiée est moins étendue, plus localisée en hauteur et en largeur, et les dégénérescences secondaires varient avec le siège et l'intensité de la lésion.

Il faut aussi tenir compte de la possibilité d'infection secondaire de la moelle et du développement d'abcès dans cet organe.

SYMPTOMATOLOGIE. — On comprend parce qui précède combien la symptomatologie de ces faits est variable. Elle varie en effet avec le siège et avec l'intensité de la lésion. Aussi fatalement notre description sera-t-elle un peu schématique : après l'étude des symptômes généraux communs à tous les faits, nous essaierons de dégager quelques types cliniques.

L'intensité de la lésion a une grande influence sur la symptomatologie produite. L'écrasement peut en effet porter sur les racines seules, sur la moelle seule, sur les deux à la fois (Chipault). La première éventualité est la plus rare; sauf au-dessous du trou de conjugaison de la deuxième racine lombaire, où le canal rachidien ne contient que les nerfs de la queue de cheval, et dans quelques rares cas signalés par Chipault où il y avait écrasement des racines sans lésion de la moelle, la lésion limitée aux racines seules est exceptionnelle. La lésion de la moelle seule est également très rare; elle ne peut se produire qu'au niveau de la région cervicale ou dorsale supérieure : à ce niveau les racines ont un trajet perpendiculaire à l'axe de la moelle, et une lésion transversale intéresse en même temps la moelle et les racines qui naissent de ce segment, mais respecte les racines sus-jacentes à la région. A la région dorsale inférieure ou lombaire, il y a le plus souvent lésion simultanée de la moelle et des racines (fig. 16). Celles-ci ont dans le canal rachidien un trajet d'autant plus oblique qu'elles naissent plus bas; une lésion transversale à un niveau quelconque de l'une ou l'autre région rencontre donc la moelle et les racines nées au-dessus, qui n'ont pas encore atteint leur trou de conjugaison ; nous aurons donc ici superposition de deux ordres de symptômes : des symptômes médullaires et des symptômes radiculaires. Pour localiser la lésion, il est donc indispensable de faire le départ de ce qui appartient à la moelle et de ce qui relève de la lésion radiculaire. Chipault admet que, dans cette délimitation symptomatique, le seul guide scientifique c'est la connaissance des topographies sensitivo-motrices radiculaire et médullaire, c'est-à-dire de l'étendue des troubles moteurs et sensitifs qui succèdent à la lésion d'une

COMPRESSION BRUSQUE. - ÉCRASEMENT DE LA MOELLE. 505 racine donnée ou d'un segment de moelle donné. Or les topographi

îes

Nerf du cl mil lalèml Nerf du pelil droit anl. , Anastomose v. i hypoglosse

Anastomose du vague N. du qrcuid divif anl.

>r. nïasloidieiwe

<r. auriculaire hr. cervicale uansuerse

i Verts du hapèie de l'annula ire et du rhomhoid.

br. sus-cla-viculaire ..br.sus-.aavmiale . .Tf.phrenique, , .

........ jv. We lajiqulaire

A', du rhaJmbqtole

-jV. soiis bcapipuiire Jf.du sous -clavier

Jf. du grand pectoral

Df- circa/dïexe

N. musculo ctdcjiè

Jf. médiajr ¥■ radial , Jlf. cubila>l

. . Jf. braduat cutané interne son accessoire

....Oranot abdomino-aènilal — Petit aidommo aénilal

Fémoro -cutané ûénito- crural

..Crural Obturateur

N. Ju fessier supérieur

N du rekueuj- de l'anus S-\\ ryl/&\ atj,, ,„w»hV«?

jf.de loifuialeai- alterne >^\...-lJ|lv iïdu pyramidal

'f du spUrncler \--^ï\ '"■ du turiieau supérieur

M. du jumeau uifcrteui:

N. du carre crural N- petit sciât ique If. ara iwt sciai içntç

Fig. 15. - Constitution radiculaire des plexus. - Rapports anatomiques existant • 1" entre les segments médullaires et les corps vertébraux; 2° entre l'origine spinale des nerfs rachidiens et les apophyses épineuses des vertèbres - Co I nerf coccygien. '

motrices médullaire et radiculaire sont identicjues et ne peuvent

servir. Au contraire, les topographies sensitives médullaire et radiculaire apporteraient à cette différenciation un sérieux appoint, tout au moins sur les membres. Ici, en effet, d'après l'ancienne conception, les accidents sensitifs d'origine médullaire sont toujours limités supérieurement par une ligne perpendiculaire à l'axe du membre, tandis que les accidents sensitifs d'origine radiculaire sont limités par des lignes sensiblement parallèles à l'axe du membre. Par contre, au tronc, ces topographies sensitives médullaire et radiculaire sont superposables, en tranches circulaires au niveau du tronc, en zones concentriques au coccyx, à la région fessière. Mais cette distinction ne peut plus être maintenue ; il est reconnu aujourd'hui que la topographie des troubles de la sensibilité par lésion médullaire se confond avec la topographie radiculaire.

La lésion de la moelle entraîne une paralysie motrice dans toutes les parties du corps qui tirent leur innervation du segment de moelle sous-jacent à la lésion. Immédiatement après l'accident, le malade s'aperçoit qu'il ne peut remuer les membres inférieurs, presque toujours atteints ; si la lésion siège au renflement cervical, les quatre membres sont paralysés. Tout mouvement volontaire est impossible; les mouvements passifs sont tous faciles à exécuter et le malade n'oppose aucune résistance : la force musculaire est donc nulle. Soulevés et abandonnés à eux-mêmes, les membres retombent inertes, sans que le malade ait conscience de leur déplacement. Le plus souvent, et surtout dans les cas de broiement total de la moelle au niveau de la lésion, la paralysie est flasque avec abolition des réflexes; si, au contraire, il y a compression simple, on peut observer dans les membres paralysés des soubresauts, des contractures ; les réflexes sont exagérés, il y a du clonisme du pied. La sensibilité présente des troubles variables. La section totale de la moelle entraîne pour toute la région sous-jacente une anesthésie complète, totale, pour tous les modes de la sensibilité, superficielle et profonde. La limite supérieure remonte plus ou moins haut suivant le siège de la lésion ; elle permet de préciser le niveau de cette dernière. A la limite supérieure de l'anesthésie, on trouve assez souvent une zone d'hyperesthésie, tenant à l'irritation provoquée par le foyer traumatique sur la partie de la moelle ou sur la racine sus-jacente. Le plus souvent la sensibilité subjective est abolie. Le malade n'accuse aucune douleur, aucune sensation pénible dans les membres paralysés ; ceux-ci n'existent plus pour lui. Mais la lésion peut être moins complète, et avoir comprimé seulement la moelle. Dans ces cas, la sensibilité (tact, douleur, chaud, froid) est, suivant les cas, atténuée, dissociée, plus rarement totalement abolie ; il existe parfois aussi un retard marqué dans la perception. Le malade accuse aussi des douleurs spontanées dans les membres paralysés, lancinantes suivant le trajet des nerfs, excruciantes, très variables d'intensité, des sensations