ACCIDENTS TARDIFS
Les symptômes nerveux observés tardivement à la suite des traumas du rachis sont d'ordre variable. Du côté de la motilité, on observe surtout des paralysies frappant, suivant le siège de la lésion, les membres inférieurs ou les membres supérieurs. Ordinairement flasques, ces paralysies peuvent cependant s'accompagner de phénomènes spasmodiques, de contractures passagères ou persistantes. Les troubles sensitifs consistent en anesthésics complètes ou incomplètes ; celles-ci alternent parfois avec des hyperesthésies (Heurteau), desdonleursspontanéesou provoquées, descrampes. L'état des réflexes varie suivant la nature et le siège des lésions, et parfois suivant l'évolution de la maladie. Les troubles trophiques sont très variés: œdèmes, escarres, éruptions cutanées; arthropathies, atrophie musculaire, nécrose des os du tarse (Hochstetter et Leroy).
Parmi les organes, l'appareil urinaire est le plus atteint: la rétention d'urine est pour ainsi dire de règle ; la stagnation favorise les infections microbiennes, la cystite, l'urétéropyélite ascendante; souvent même les sels de l'urine (oxalates, phosphates) se déposent et forment des calculs vésicaux. L'impuissance aussi est fréquemment observée.
Nous avons vu que la simple commotion médullaire, que tout traumatisme du rachis, pouvaient s'accompagner de lésions matérielles du système nerveux; elles guérissent le plus souvent sans laisser de trace. Mais que la lésion soit trop accentuée, qu'elle se produise chez unàndividu prédisposé, elle évolue et on assiste alors, plusieurs années parfois après le traumatisme, au développement d'une affection nerveuse organique. L'étude des affections traumatiques organiques du système nerveux devient de jour en jour plus importante et plus envahissante. Nous n'avons pas la prétention d'en faire ici l'étude complète ; nous voulons seulement, en quelques lignes, montrer quels sont les processus qui peuvent suivre à plus ou moins longue échéance les traumas rachidiens.
Le traumatisme peut servir de point d'appel pour une localisation microbienne : de là des abcès, des tubercules, des syphilomes de la moelle, des méningites infectieuses, tuberculeuses ou autres. Souvent on retrouve le traumatisme dans l'anamnèse des tumeurs de la moelle.
Plus intéressants sont les faits où, à la suite d'un traumatisme, se développe une maladie organique systématique ou non de la moelle épinière. Que le traumatisme soit la seule cause de la maladie, le fait est discutable ; souvent il y a d'autres causes étiologiques à mettre en jeu ; il faut parfois faire intervenir la tare héréditaire comme cause prédisposante. Mais il n'en reste pas moins vrai que, dans certains cas, le traumatisme semble avoir mis en branle un processus morbide qui jusque-là était resté latent. C'est ainsi que l'on a relevé le rôle du traumatisme — fracture ou luxation du rachis — dans le tabès
(Horn, Erichsen, Topinard, Charcot, Lockhart-Clarke, Petit); la sclérose en plaques (Mendel) ; la sclérose latérale amyotrophique (Laehr) ; la paralysie spinale spastique; la syringomyélie ; l'atrophie musculaire progressive (Bergmann, Roberts, Gull, Donnel, Duménil et Petel, Erb).
Souvent un temps assez long s'écoule entre le traumatisme et le début de l'affection médullaire organique : on a noté de un à dix-neuf ans d'intervalle (Laehr).
Entourée de sa pie-mère qui lui adhère intimement, placée au milieu du sac fibreux que lui constitue la dure-mère, la moelle épinière se trouve comme flottante au milieu du canal rachidien. Elle n'est en effet fixée que par les racines rachidiennes aux trous de conjugaison, et par les ligaments dentelés à la dure-mère. Les adhérences de la dure-mère au niveau du trou basilaire et de la région lombaire, du fdum terminale au niveau du coccyx, contribuent encore à restreindre sa mobilité.
Cette fixation n'est que relative, et la moelle jouit dans le rachis d'une très grande mobilité qui lui permet de se prêter à toutes les inflexions physiologiques de la colonne vertébrale. Dans la cavité durale circule le liquide céphalo-rachidien, qui communique largement avec les cavités intra-cérébrales et les lacs cérébraux arachnoïdiens ; la mobilité extrême de ce liquide lui permet de se déplacer et d'éviter à la moelle tout risque de compression. En dehors du sac durai, et le séparant du canal osseux du rachis, existe un coussinet cellulo-adipeux lâche, qui est relié par les trous rachidiens au tissu cellulaire extra-rachidien. Aussi le rachis peut-il s'infléchir en tous senssans comprimer la moelle : grâce à ces dispositions anatomiques, elle fuit, à l'état normal, devant les causes de compression.
ETI0L0GIE. — Les causes de la compression de la moelle sont extrêmement variées : elles comprennent en effet la plupart des affections du rachis et des méninges.
La compression de la moelle peut être brusque, aiguë. Le plus souvent, elle est de cause traumatique et due à une fracture ou aune luxation des vertèbres. Le traumatisme agit parfois sur des vertèbres normales, saines ; parfois aussi un travail antérieur a préparé l'effondrement de la colonne vertébrale: ainsi les déviations vertébrales du mal de Pott ne font leur apparition chez certains malades qu'à la suite d'un traumatisme, et la moelle est comprimée brusquement ; mais le traumatisme n'est pas indispensable à la tuberculose vertébrale pour qu'elle donne lieu à l'affaissement spontané des vertèbres et à la compression aiguë.
En dehors du traumatisme, la compression brusque relève le plus souvent d'une hémorragie, dont la cause est d'ailleurs très variable. Sans entraîner de fracture ni de luxation, le traumatisme peut d'ailleurs se compliquer d'hématorachis ; celui-ci peut encore être la conséquence d'un effort violent, d'une hémorragie des méninges rachidiennes ou de la propagation d'hémorragies intra-craniennes. L'hématorachis est une complication des maladies infectieuses à forme hémorragique, telles que la variole.
La rupture d'un anévrysme de l'aorte, d'un abcès, d'un kyste hydatique dans le canal rachidien a encore occasionné la compression aiguë de la moelle.
La compression lente est plus souvent observée.
Les causes de compression lente sont très nombreuses : on peut les diviser en quatre groupes.
Les tumeurs d'origine intra-spinale, ou tumeurs de la moelle, bien que citées par tous les classiques, doivent être éliminées du cadre de la compression médullaire et méritent d'être étudiées à part. Cependant certaines tumeurs de la moelle (Adamkiewicz) agissent comme de véritables agents de compression.
Tumeurs des méninges. — Les tumeurs bénignes des méninges sont de beaucoup les plus fréquentes. Nées sur la face interne de la dure-mère, sessiles ou pédiculées, leur volume varie d'un haricot à un œuf de pigeon et plus: la forme anatomique la plus fréquente est le sarcome sous ses diverses variétés : le sarcome fusocellulaire, dense, encapsulé, nettement limité. Il prend son point de départ sur la dure-mère, l'arachnoïde, le tissu sous-arachnoïdien, rarement sur la pie-mère ; résistant d'ordinaire à la coupe, il est parfois creusé de cavités; unique, il se généralise rarement et ne comprime la moelle que sur un petit espace.
Le sarcome globo-cellulaire est plus mou, moins résistant, vasculaire, à vaisseaux embryonnaires ; parfois il est circonscrit ; plus souvent il est étendu sur une plus ou moins longue étendue de la moelle qu'il engaine et envahit rapidement de proche en proche ; il provient de la dure-mère, de la pie-mère ou du tissu sous-arachnoïdien.
Le sarcome névroglique ne comprend que les cas de Martineau et de Oustaniol (1). Comme tous les gliomes, dérivé de la névroglie, il est formé de petites cellules à noyaux, plongées dans un fin réticulum.
Le sarcome angiolithique ou psammome, spécial aux méninges cérébrales et médullaires, forme des tumeurs pédiculées, peu volumineuses (3 centimètres sur 1 centimètre et demi) ; nées sur l'arachnoïde et sur les parties postéro-latéralesde la moelle, elles sont encapsulées. Formées de cellules aplaties, en couches concentriques, à noyaux petits, avec ou sans vaisseaux, incrustées ou non de sels
11) Oustaniol, Contribution à l'élude des tumeurs des méninges rachidiennes. Th. de Doctorat, Paris, 1892.
calcaires, elles seraient pour les uns d'origine vasculaire (Cornil et Ranvier), pour les autres d'origine épithéliale (Virchow, Robin).
Le fibrome et le fibro-sarcome constituent des tumeurs dures, nettement délimitées et encapsulées, et insérées le plus souvent sur la dure-mère, par un pédicule mince qui rend leur extirpation facile.
Le myxome, le fibro-myxome constituent des tumeurs rares.
Le lipome naît rarement de la pie-mère ou du tissu sous-arachnoïdien, parfois du tissu cellulo-graisseux sous-méningé; remarquable par sa longue étendue et par sa mollesse, il se produit le plus souvent dans le jeune âge. Le lipome peut former des tumeurs complexes : myolipome, myxolipome.
Parmi les tumeurs bénignes exceptionnelles, il faut signaler Y adénome (Hodenpyl), le lymphangiome (Ziegler, Taube), Vendothéliome (Tissicr, Collet, Dufour).
Les tumeurs malignes, le carcinome et Yépithéliome, sont très rares en tant que tumeurs primitives. Le plus souvent elles sont secondaires à un cancer des vertèbres.
Le tubercule isolé des méninges, primitif, non secondaire à une lésion méningée, est exceptionnel.
La syphilis peut se manifester par une gomme ; le plus souvent elle occasionne une méningo-myélite et sort, par suite, du cadre de cette étude.
Les kystes hydatiques des méninges sont rares ; le plus souvent ils sont extra-méningés (Souques) ou même extra-rachidiens, et secondaires à des tumeurs identiques d'autres organes.
De l'analyse des 72 cas de tumeurs des méninges relevés par lui, Oustaniol conclut que l'ordre de fréquence des régions atteintes est le suivant : la région dorsale (32), le filum terminale et la queue de cheval (17), la région cervicale (15), la région cervico-dorsale (3), la région dorso-lombaire (3), la région lombaire supérieure (2). Tous les points de la moelle peuvent être comprimés, mais c'est surtout la région postérieure et latérale qui l'est le plus fréquemment (18 fois la partie postérieure seule, 19 fois les portions postéro-latérales, 6 fois les parties latérales); il n'est pas exceptionnel de voir la moelle entourée d'une demi-gouttière postérieure (8 cas) ou d'un manchon complet (6 faits).
A côté des tumeurs méningées, il faut citer parmi les causes possibles de compression de la moelle :
1° La pachyméningite interne hy périr ophique. Bien qu'elle puisse siéger en un point quelconque de la moelle, elle affecte cependant deux régions de prédilection : en première ligne, la région cervicale — (c'est la pachyméningite hypertrophique cervicale [Gurlt, Charcol et Joffroy]; en seconde ligne et plus exceptionnellement, la région lombaire (Rendu).
2° La leploméningile.
3° Varachnitis calcaire de Vulpian.
Tumeurs extra-méningées. — Ces tumeurs naissent entre les méninges et le rachis, dans le tissu cellulo-graisseux du canal rachidien. — Très variables, elles sont représentées par :
1° Le carcinome, le plus souvent secondaire à un cancer du sein; 2° le sarcome : Poulain a observé un cas de compression de la moelle par un sarcome du médiastin ayant détruit la cinquième vertèbre dorsale; 3° le lipome; 4° lechondrome; 5° le kyste hydatique; 6° les abcès.
Parfois ces tumeurs naissent hors du canal rachidien, et pénètrent dans sa cavité en suivant les trous de conjugaison (kyste hydatique, abcès prévertébraux et particulièrement les abcès rétro-pharyngiens) ou en usant les vertèbres rachidiennes (anévrysme de l'aorte).
Enfin, appartiennent à cette catégorie les tumeurs nées aux dépens des racines rachidiennes et de leurs enveloppes. Au point de vue histologique, on distingue des sarcomes, des fibromes, des fibrosarcomes, desnévromes (Oustaniol).
Sieveking (1) a signalé la compression de la moelle épinière par un neuro-fibrome dans un cas de neuro-fibromes multiples.
Lésions vertébrales. — Les affections du racbis constituent, par elles-mêmes ou parleurs complications, les causes les plus fréquentes de la compression médullaire.
En tête il faut placer le mal de Polt. Exceptionnellement la compression résulte de la déviation angulaire, bien que le fait exist et que nous ayons été à même de le constater. Des déformation , énormes peuvent ne s'accompagner d'aucun signe de compression, alors que ceux-ci existent sans aucune déformation apparente ; le fait que, en cas de déviation rachidienne, la paraplégie peut disparaître alors que la déviation persiste, démontre la faible importance étiologique de la déviation angulaire. Le mécanisme de la compression pottique est tout autre : au niveau des vertèbres malades, un abcès caséeux se forme, ou un séquestre osseux fait saillie dans le canal rachidien; mais ces faits sont exceptionnels. Plus souvent la tuberculose passe du corps vertébral au ligament vertébral qu'elle dissocie et ulcère ; le pus arrive au contact de la face externe de la dure-mère qui s'enflamme, prolifère, sous forme de champignons volumineux, agents de la compression. C'est donc par l'intermédiaire de la pachyméningite tuberculeuse végétante (Gharcot, Michaud) que se produisent habituellement les complications médullaires, contrairement à ce que nous avons vu pour les tumeurs méningées. La compression se l'ait ici d'avant en arrière, quel que soit d'ailleurs le mécanisme invoqué. Ce n'est que tout à fait exceptionnellement, et
(1) Sieveking, Jahrb. der Hamburger Slaatkrankenanstalt, 1896.
