THAITIÎ DE MÉDECINE. IX

lorsque la pachyméningite se développe tardivement, après affaissement et soudure des vertèbres, que la compression se fait à la partie postérieure de la moelle (Mac Ewen).

Le cancer vertébral, rarement primitif, est le plus souvent secondaire à un cancer du sein, de l'estomac, du testicule, des ganglions prévertébraux. Les vertèbres envahies deviennent molles comme du caoutchouc, la colonne s'infléchit en une courbe à grand rayon, ou elle se tasse, s'affaisse, en comprimant les nerfs à leur passage dans les trous de conjugaison. La paraplégie douloureuse des cancéreux est donc plutôt radiculaire que médullaire. Cependant la moelle ellemême peut être atteinte par un bourgeon cancéreux venu des vertèbres.

Le mal de Potl syphilitique de Portai peut entraîner la compression médullaire soit par hyperostose (Michel, Lancereaux), soit par pachyméningite (Remak, Leudet, Darier).

L'arthrite sèche cervicale produit souvent une hypertrophie de l'apophyse odontoïde qui fait saillie dans le canal cervical.

L'enchondrome du rachispeut aussi servir d'agent de compression.

Enfin il faut citer les lésions extra-rachidiennes envahissant secondairement le canal vertébral : anévrysmes, hydatides, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - L'état de la moelle épinière est très variable suivant les cas. La compression lente de la moelle, même celle qui a donné lieu à une longue suite de phénomènes cliniques, moteurs, sensitifs, trophiques et sphinctériens, peut, ne se révéler à l'examen macroscopique et microscopique que par des lésions très légères (Joffroy, Kadner, Babinski).

Le plus souvent toutefois, la moelle est coudée, aplatie, ou creusée d'une dépression. Sa consistance est molle, plus rarement dure. Au point comprimé, suivant les cas, la moelle est pâle ou injectée ; ce sont surtout les veines qui sont gorgées de sang. A un degré plus accentué, la compression produit une myélite par compression, avec ramollissement nécrobiotique. Dans les compressions lentes, il n'y a jamais solution complète de continuité de la moelle, même quand les méninges antérieures et postérieures semblent accolées; par contre, dans les compressions brusques, traumaliques, la moelle peut être complètement ou incomplètement sectionnée.

Les méninges sont souvent épaissies, adhérentes entre elles; ou bien elles sont le siège de lésions inflammatoires ou de foyers hémorragiques ; mais ces altérations sont extrêmement variables selon la nature de la compression.

A l'état frais, le microscope révèle dans la moelle, au niveau de la compression et dans les régions avoisinantes, la présence de nombreux corps granuleux, de moins en moins abondants à mesure qu'on s'éloigne du point comprimé.

Sur une coupe, la substance blanche se montre surtout atteinte. La myéline se fragmente en boules et se résorbe. Le cylindraxe, d'abord gonflé, se détruit et disparaît. La névroglie prolifère, comblant les vides. Autour des vaisseaux se développent des foyers de sclérose conjonctive périvasculaire. Dans son ensemble, au point de compression, la moelle se transforme en un tissu de sclérose grise, dure, d'où rayonnent les foyers de dégénérescence secondaire. Elle subit parfois sur une plus ou moins longue étendue la dégénérescence vitreuse ou hyaline : on a signalé la présence de lacunes au niveau de la compression, de cavités et de dilatations du canal de l'épendyme au-dessus et au-dessous.

Au niveau de la compression, les cellules nerveuses commencent d'abord par perdre leurs granulations chromatophiles; la chromatolyse, centrale ou périphérique, est suivie de la hernie et de l'évacuation du noyau ; bientôt la cellule s'atrophie dans son ensemble et disparaît.

Les altérations des vaisseaux sont variables et inconstantes : leurs parois sont quelquefois épaissies, les cellules de la tunique externe en voie de prolifération; la gêne apportée dans la circulation veineuse par la compression donne à la moelle un aspect cyanose, comme a pu le constater Kiïmmel au cours d'une opération. Fickler, Bielschowsky, ont vu dans le sillon antérieur de la moelle de nombreux fascicules de fibres nerveuses que Fickler regarde comme des fibres de régénération. Lorsque la compression siège sur la moelle cervicodorsale, les cellules de la colonne de Clarke entrent en chromatolyse fSano (1), Brasch).

L'expérimentation a permis de compléter les résultats de la clinique. Kahler (2) a montré que l'altépation des tubes nerveux précède la prolifération névroglique, mais il pense que l'une et l'autre sont dues à l'obstacle que rencontre la circulation lymphatique au niveau de la compression. Rosenbach et Stcherback (3) se rangent à un avis semblable, et pour eux les troubles trophiques sont d'origine mécanique.

Les avis sont très partagés sur la nature des altérations médullaires engendrées par la compression. Pour les uns il s'agit de simples troubles mécaniques occasionnés par la compression des veines et des voies lymphatiques, pour d'autres elles sont la conséquence de l'ischémie, due elle-même à la compression des artères. Pour quelques auteurs elles sont l'indice d'un véritable processus inflammatoire (myélite par compression). On les a envisagées également comme le produit d'un œdème toxique. Schmaus et Biel-

(1) Sano, Journ. de neurol., 1898.

(2) Kahleii, Prager Zeilschr. fur Heilk., 1882.

(3) Rosenbach et Stchehuack, Ucber die Gewobsverânderungcn der Riïckcnmarks in Folge von Compression (Virchow's Arch., I3d CXX11).

516 J. DEJERINE ET A. THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE, sehovvsky (1) les comparent aux altérations observées dans d'autres

Fig. 17. — Innervation rsdiculaire de la peau. — Région antérieure (d'après Hocher, 1896).

(1) Bielschowsky, Zur Histologie des Conipressionsverânderungen der Riickenmarks bei Wirbelgeschwulsten (Neurol. Centralbl., nos 5, 6, 7, 8,

organes au voisinage d'un infarctus. En somme leur nature n'est pas

Fig. 18. — Innervation radiculairc de la peau. — Région postérieure (d'après Kocher, 1896).

encore très bien connue, et il est vraisemblable que tous les cas ne

sont pas comparables entre eux, ni au point de vue histologique, ni au point de vue pathogénique.

Malgré une lésion très accentuée de la moelle, le retour des fonctions est encore possible. Charcol Ta observé alors que la moelle était réduite au volume d'un porte-plume. Le mécanisme de ce rétablissement des fonctions n'est pas encore complètement élucidé. On peut admettre avec Charcot qu'il est favorisé par la conservation de quelques tubes au milieu du tissu sclérosé.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'évolution symptomatique varie suivant que la compression se produit progressivement et lentement, ou brusquement, d'un seul coup. Dans le second cas, la symptomatologie atteint d'emblée son summum (voy. Traumalismes de la mœlle); dans le premier cas, au contraire, les symptômes se succèdent progressivement.

Compression lente. — Les signes de la compression de la moelle ont été rangés en deux groupes, suivant qu'ils relèvent de la moelle elle-même (symptômes intrinsèques) ou de ses racines (symptômes extrinsèques). Les premiers seuls sont capitaux et ne manquent jamais ; les autres sont secondaires et peuvent faire défaut, quand, par exemple, il s'agit d'une tumeur qui comprime directement la moelle en passant entre les racines qu'elle respecte.

Symptômes extrinsèques, radiculaires. — Lorsqu'ils existent, les symptômes extrinsèques dus à la lésion ou à l'irritation des racines et des nerfs rachidiens sont d'ordinaire les premiers en date. Ils revêtent le caractère de pseudo-névralgies, uni- ou bilatérales, extrêmement douloureuses.

Déjà bien mises en valeur par Cruveilhier, ces pseudo-névralgies ont été étudiées par Gull, Vulpian, Leyden, Charcot, etc. Parfois elles s'irradient suivant le trajet d'un nerf, variable d'ailleurs suivant le point de la moelle comprimé. D'autres fois elles sont limitées en un point quelconque du corps et n'affectent aucun rapport avec la distribution nerveuse. Parfois elles se localisent au niveau des articulations. Leur intensité est très différente suivant les cas et varie du fourmillement à la douleur pongitive, lancinante, térébrante, la plus intense que l'on puisse imaginer : certains malades accusent des sensations de chaud, de froid, d'eau coulant le long du membre, etc. Parfois intermittentes, elles sont le plus ordinairement continues, avec paroxysmes souvent nocturnes, ou provoqués par les mouvements, la marche, etc.

Ces névrites par compression s'accompagnent de troubles trophiques vasculaireset cutanés (éruptions phlyeténoïdes, escarres) ; l'anesthésie de type radiculaire qui les accompagne affecte certains territoires dont la connaissance permet la localisation exacte de la lésion.

La durée de cette période douloureuse est très variable. Elle se

SYMPTOMATOLOGIE. 519

prolonge pendant des mois el des années, quelquefois pendant toute la durée de la maladie. La compression des troncs nerveux peut en outre amener de l'affaiblissement de la puissance musculaire, et de l'atrophie. On a alors le type parfait de la paraplégie douloureuse des cancéreux de Charcot.

C'est au début du cancer vertébral que cette variété de paraplégie a été le plus nettement observée (fig. 19 à 22) ; le plus souvent, les douleurs s'atténuent à mesure que les symptômes moteurs apparaissent, et elles finissent par disparaître complètement. Enfin, cette période douloureuse peut manquer, et la maladie s'annonce dès le début par les phénomènes moteurs : les douleurs faisant toujours défaut. Ces différences d'évolution tiennent à la situation de la tumeur et à sa rapidité d'évolution .

Ces symptômes douloureux sont dus à la compression des racines postérieures (douleurs irradiées suivant le trajet des nerfs) et à l'irritation douloureuse des méninges enflammées (douleurs localisées). Symptômes intrinsèques, médullaires. — La participation de la moelle se traduit essentiellement parla paralysie motrice et sensitive. La paralysie porte, surtout au début et pendant longtemps, presque exclusivement sur la motilité (Ollivier d'Angers, Vulpian). EUes'établit peu à peu, progressivement, atteint toutes les portions du corps qui tirent leur innervation motrice de la partie de la moelle sous-jacente

Fig. 19 et 20. — Distribution radiculaire des troubles de la sensibilité tactile dans un cas de cancer vertébral avec compression des racines cervicales inférieures et de la première dorsale, chez une femme de 33 ans, ayant subi trois ans auparavant l'amputation d'un sein cancéreux (à gauche). La sensibilité est complètement abolie à gauche dans le domaine de la septième et de la huitième racine cervicales et de la première dorsale ; elle est seulement diminuée dans le domaine de la sixième, de la cinquième et de la quatrième cervicales. Parésie des muscles de l'avant-bras et de la main, surtout des extenseurs. Atrophie des muscles de l'éminence hypothénar et des interosseux. Troubles sympathiques du même côté ; rétrécissement de la fente palpébrale, enfoncement du globe oculaire, myosis ; hyperémie neuroparalytique de la moitié gauche de la face. Rien à noter dans le membre supérieur droit ni dans les membres inférieurs. (Salpêtrière, 1901.)

à la lésion, et remonte de la périphérie du membre vers le centre ; exceptionnellement, elle s'établit brusquement. Les membres inférieurs sont plus souvent paralysés que les membres supérieurs; ceux-ci sont atteints lorsque la compression porte sur la région cervicale. Les sphincters vésical et anal peuvent être aussi intéressés : de là la rétention d'urine et la constipation, ou bien l'incontinence des urines et des matières. Tantôt la paralysie est flasque; les divers segments des membres jouissent l'un sur l'autre d'une mobilité anormale et l'ampi tude de leurs mouvements passifs est augmentée. Le plus souvent la paraplégie est spasmodique ; les membres sont alors en contracture, rigides et plus ou moins immobilisés ; les mouvements passifs sont impossibles ou limités.

Les membres inférieurs sont- en adduction, les genoux accolés ; le malade avance à petits pas, sans détacher franchementles pieds, dont la pointe traîne sur le sol ; en même temps, un déhanchement spécial lui donne l'aspect de la démarche d'un gallinacé. Parfois les membres sont complètement immobilisés, le malade marche au moyen de béquilles et le corps se meut d'un seul coup, comme un pendule. D'autres fois, enfin, la station debout et la marche sont impossibles. L'état des réflexes tendineux dans les compressions de la moelle est un des points les plus discutés de la symptomatologie. Les auteurs classiques admettent que, dans la compression de la moelle, les réflexes sont d'abord diminués (paralysie flasque), puis au bout d'un mois, un mois et demi, ils réapparaissent pour s'exagérer ensuite, annonçant l'imminence de la contracture. Avec la paralysie spasmodique, l'exaltation des réflexes tendineux persiste ; elle est due à la

Kig. 21 et 22. — Distribution radiculairc des troubles de la sensibilité douloureuse et thermique chez la malade de la figure précédente. Cette malade ressent en outre des douleurs extrêmement vives, à caractère lancinant, dans le bras gauche, et la pression du plexus brachial dans le creux sousclaviculaire ainsi que dans le creux axillaire est très douloureuse.

dégénérescence des faisceaux pyramidaux. A la période terminale les réflexes pourraient disparaître.

On admet généralement, avec Bastian (1890), que l'interruption complète de la moelle cervicale inférieure ou dorsale entraîne une paralysie absolue de la motilité et de la sensibilité. Cette paralysie est et reste flasque pendant toute la durée de la maladie, malgré la dégénérescence des faisceaux pyramidaux; les réflexes tendinenx sont abolis. Si la lésion de la moelle est incomplète, la sensibilité persiste, la paralysie est spasmodique et les réflexes sont exagérés. Les observations sur lesquelles s'appuie cette opinion sont maintenant nombreuses : parmi les premières en date nous citerons celles de Kadner, de Wass, Kahler et Pick, Bastian, Sohwartz, Tooth, Thornburn, etc. Bruns (1893) a confirmé cette thèse par une observation avec examen histologique complet, qui prouve que la paraplégie flasque peut être produite par une interruption complète de la moelle cervico-dorsale, et cela malgré l'intégrité de la moelle et des nerfs lombaires, ainsi que des muscles des membres inférieurs. Cependant Kadner a publié un cas de compression incomplète de la moelle avec abolition des réflexes, et des observations semblables ont été rapportées par Babinski, Habel, Lambret, Minor, etc.

La paraplégie flasque avec abolition des réflexes n'appartient donc pas exclusivement à l'interruption complète de la moelle, et les cas de compression simple de la moelle cervico-dorsale peuvent se présenter avec les mêmes symptômes cliniques que les cas de lésion transversale complète de la moelle (Van Gehuchten) (1). Le seul élément de diagnostic entre les deux est l'état de la sensibilité. Celle-ci persiste, à quelque degré que ce soit, s'il s'agit d'une lésion incomplète ; dans le cas contraire l'interruption peut être considérée comme totale, bien que Habel relate un cas dans lequel l'examen microscopique a montré qu'il y avait lésion incomplète, malgré une anesthésie totale (Van Gehuchten) (2).

Van Gehuchten a proposé de diviser en quatre types la paraplégie par compression médullaire : 1° la paraplégie spasmodique avec exagération des réflexes sans troubles de la sensibilité; 2° la paraplégie flasque avec abolition des réflexes sans troubles sensitifs; 3° la

(1) Van Gehuchtbn, Le mécanisme des mouvements réflexes [Journal de neurol., 1S97).

(2) Dans ce cas de Habel, l'état de la sensibilité osseuse n'a pas été recherché. Or on ne peut parler d'anesthésie totale que lorsque cette sensibilité a également disparu. L'un de nous a observé (Sémiologie du système nerveux, tome V de la Pathologie générale du professeur Bouchard, p. 963, fig. 257 et 258) un cas de paraplégie avec contracture empêchant toute espèce de mouvement volontaire, avec anesthésie totale pour tous les modes de sensibilité superficielle et profonde, sauf pour la sensibilité osseuse. Chez cette malade, les réflexes tendineux étaient exagérés et, si l'état de la sensibilité osseuse n'avait pas été recherché, on aurait pu voir dans ce cas une exception à la loi qui veut que toute paraplégie avec anesthésie absolue soit une paraplégie flasque avec abolition des réflexes tendineux.

paraplégie flasque avec abolition des réflexes et dissociation syringomyélique de la sensibilité; 4° la paraplégie flasque avec abolition des réflexes et aneslhésie complète.

Celte classification est quelque peu schématique et incomplète. Ainsi la paraplégie spasmodique peut s'accompagner de dissociation syringomyélique ou d'aneslhésie très marquée; il suffit en outre qu'il persiste un très léger degré de sensibilité profonde pour que la paraplégie reste spasmodique.

Les troubles objectifs de la sensibilité peuvent faire défaut pendant toute la durée de la maladie, que la marche de l'affection ait été très rapide (Abercrombie) ou très lente (Hutchinson, Lacrouville, Cruveilhier, Gérin-Rose, Hardy).

Le plus souvent ils apparaissent après les troubles moteurs ; parfois ils sont contemporains.

La sensibilité objective est altérée : au début il peut exister parfois un retard des perceptions, puis leur intensité diminue, et à l'hypoesthésie succède progressivement l'anesthésie complète, quand la partie centrale de la moelle est détruite.

Cette anesthésie se manifeste pour tous les modes de sensibilité et aussi bien pour la sensibilité superficielle que pour la sensibilité profonde; elle peut parfois apparaître d'abord à la périphérie du membre et remonter progressivement vers la racine. Avec cette anesthésie objective (qui, d'ailleurs, peut manquer), peuvent coïncider les pseudo-névralgies de la première période, constituant ainsi le type de l'anesthésie douloureuse.

L'anesthésie s'installe progressivement, frappant d'abord le tact, puis la température ; la sensibilité à la douleur persisterait la dernière, au moins dans le mal de Pott (Michaud). Mais cet ordre n'a rien d'immuable. Charcot a vu la sensibilité thermique disparaître la première. VanGehuchten(l) a relevé la dissociation syringomyélique de la sensibilité (conservation du tact avec anesthésie thermique et douloureuse). Son travail est basé sur les observations de Bruns, Van Gehuchten (1897), Vines (1898), Edsall (1898), Marinesco (1898), Van Gehuchten (1899). A ces observations nous ajouterons celle deDejerine(2) (1898).

Van Gehuchten attribue cette dissociation syringomyélique, ainsi du reste que Brissaud, à la lésion du faisceau de Gowers; mais, ainsi que nous l'avons fait remarquer, cette hypothèse ne s'accorde pas avec les données de l'anatomie pathologique et delà physiologie (voy. p. 456).

Des troubles trophiques, le plus important est l'escarre. Elle siège sur tous les points qui dans le décubitus sont soumis à la pression : sacrum, fesse, trochanter, malléole. Précoces ou tardives, les escarres sont surtout graves comme portes ouvertes à l'infection. Les articulations sont le siège d'arthrites, d'hydarthrose. L'atrophie

(1) Van Gehuchten, Sem. médicale, 1899.

(2) Dejerine, Progrès médical, 1898, t. I.

musculaire, assez fréquente, relève de la névrite périphérique ou de la poliomyélite antérieure. Les troubles vaso-moteurs sont communs : pâleur et refroidissement, ou rougeur et élévation de température, œdèmes. Les troubles anaux et viscéraux sont fréquents.

La compression de la moelle se traduit cliniquement par des formes différentes suivant le siège de la lésion.

Compression de la moelle cervicale supérieure. — Sous ce nom, on comprend la compression des quatre premières paires cervicales. La lésion siège très haut, au niveau des trois premières vertèbres cervicales, entre le bulbe et le renflement cervical.

Les pseudo-névralgies affectent la nuque, le cou et l'épaule, respectant la face innervée par le trijumeau; sur ces territoires, la sensibilité diminue sous tous ses modes et va même jusqu'à disparaître; le phrénique est douloureux sur tout son trajet. Si la paralysie prédomine d'un côté, on voit apparaître un torticolis douloureux, des tics du cou ; la lésion bilatérale de la moelle entraîne la paralysie de la rotation, de la flexion et de l'extension de la tète; les muscles du cou sont plus ou moins atrophiés.

La paraplégie atteint les quatre membres ; dans bon nombre de cas, elle est plus intense aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs : on a expliqué le fait par la situation plus excentrique dans le cordon latéral de la moelle des fibres pyramidales qui se rendent aux membres supérieurs. Les membres supérieurs sont contractures, les bras rapprochés du tronc, les avant-bras en demi-flexion sur les bras, les doigts fortement fléchis dans la paume de la main, la main fléchie sur l'avant-bras. La contracture est, dans certains cas, tellement développée qu'il est impossible de la corriger et d'ouvrir les doigts du malade. La contracture idio-musculaire est exallée, la percussion du tendon olécranien ou des tendons des radiaux détermine un mouvement brusque du membre supérieur, mais d'autant moins ample que la contracture est plus forte. Chez d'autres malades, la contracture esta peine appréciable et seules l'exagération des réflexes tendineux, une diminution de force musculaire, la trépidation épileptoïde de la main permettent de faire le diagnostic. Il existe quelques modifications de la sensibilité sur les membres et sur le tronc. L'état des membres inférieurs n'est pas sensiblement différent de celui qui sera décrit à propos de la paraplégie dorsale. Les troubles sphinctériens sont inconstants.

Deux caractères sont propres à la compression de cette région de la moelle : le ralentissement du pouls et la paralysie du phrénique. Charcot insistait sur le pouls lent permanent avec attaques syncopales et épilcptiformes. Bien que l'on puisse voir des convulsions épileptiformes généralisées dans la compression de toute région de la moelle (Michaud), ces accidents sont cependant d'autant plus fréquents qu'on se rapproche davantage de la première racine cervi-

cale (Brown-Séquard). Les altérations du phrénique se traduisent par du hoquet, des vomissements; la paralysie du diaphragme est spéciale à celle région. Enfin, Vulpian a insisté sur les troubles de la circulation de la l'ace, des yeux et même de tout le corps.

Compression de la moelle cervicale inférieure. — Lorsque le renflement cervical (cinquième, sixième, septième, huitième racines cervicales et première dorsale) est comprimé, les symptômes paralytiques apparaissent quelquefois tout d'abord aux membres supérieurs; ils peuvent même s'y localiser, lorsque la lésion reste superficielle (pachyméningite cervicale), mais le fait est fort rare.

Les pseudo-névralgies affectent les nerfs des bras, suivant le trajet de ces nerfs ou plutôt suivant le trajet des racines rachidiennes.

Les paralysies motrices des membres et du cou affectent le même type que dans la forme précédente; elles sont parfois assez bizarres dans leur évolution, frappant un bras, puis une jambe d'un côté; puis le bras et parfois la jambe de l'autre côté. Progressivement la paralysie envahit les quatre membres. Lorsque la compression a détruit le névraxe, la paraplégie spasmodique devient paraplégie flasque : il y a anesthésie totale, abolition des réflexes, troubles sphinctériens. La paralysie des membres supérieurs se complique toujours d'un certain degré d'atrophie, soit par la destruction partielle des groupes cellulaires qui forment les origines du plexus brachial, soit par compression et atrophie des racines antérieures.

Lorsque la compression s'exerce au niveau des cinquième, sixième et septième racines cervicales, l'atrophie musculaire occupe les muscles de la racine du membre : deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur, sus- et sous-épineux, et le faisceau claviculaire du grand pectoral. C'est le type de la paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial, ou type Duchenne-Erb.

Lorsque la lésion intéresse la moelle au niveau de la huitième racine cervicale et de la première dorsale, l'aspect clinique se rapproche de celui de la paralysie radiculaire inférieure, type Klumpke : respectant le moignon de l'épaule, elle se localise sur les muscles des éminences thénar et hypolhénar, les interosseux, les fléchisseurs de la main.

La paralysie du centre cilio-spinal ou de ses fibres centrifuges qui suivent la première racine dorsale se traduit par du myosis, le rétrécissement de la fente palpébrale et la rétraction du globe oculaire. Dans plusieurs cas de compression, cette forme clinique a été observée : 1° l'observation d'Oppenheim (1) : à la paralysie brachiale inférieure (mains et avant-bras) s'associent des symptômes oculopupillaires (myosis, rétrécissement de la fente palpébrale) dus à un sarcome de la colonne vertébrale ; 2° celle de Gousot (2) : carie verté-

(1) OrPENHEiM, Berliner klin. Woch., 1895.

(2) Cousot, communiquée par Nuel à l'Académie de médecine de Bruxelles (Sem. mëd., 1896, p. 507).

brale chez une enfant, comprimant le premier segment dorsal, entraînant le myosis, la rétraction du globe oculaire, le rétrécissement de la fente palpébraîe et la paralysie des vaso-moteurs de la face du même côté. Il en est de même chez la malade des figures 19 et 20.

Heubner (1) a publié trois observations semblables : dans le premier cas il s'agissait d'un ostéo-sarcome; dans le second, d'un mal de Pott; dans le troisième, d'une tumeur. Bruns (2) a observé un cas analogue où la compression était due à un cancer secondaire,

Enfin, la paralysie affecte toutes les racines du plexus cervical : c'est la paralysie radiculaire totale. En dehors des cas de pachyméningite, ces faits sont exceptionnels.

La sensibilité est souvent intacte, quand la compression agit surtout sur la partie antérieure de la moelle. Affecte-t-elle les parties postérieures, les troubles de la sensibilité apparaissent; l'anesthésie occupe les membres inférieurs, le tronc et les membres supérieurs. Elle varie un peu comme topographie et comme intensité, suivant que la compression agit sur la moelle seule ou simultanément sur les racines, mais inégalement. Quand la lésion est située à la partie supérieure du renflement cervical, l'anesthésie se limite en haut par une bande correspondant à la base du cou; si la lésion est placée plus bas, la limite supérieure de l'anesthésie descend sur le membre supérieur, mais elle est toujours figurée par des lignes longitudinales parallèles au grand axe du membre et correspondant aux zones de distribution radiculaire (voy. fig. 19 à 22).

Compression de la moelle dorsale. — Les douleurs occupent le tronc et se manifestent sous forme de ceinture, d'étau douloureux. D'après la limite supérieure de l'anesthésie, on réussit à préciser assez exactement le niveau de la compression.

La paralysie frappe les membres inférieurs et les muscles du tronc sous-jacents à la lésion ; les réflexes patellaires et achilléens sont exagérés, on observe la trépidation épileptoïde du pied et de la rotule, il y a de la rétention d'urine ou de l'incontinence, les membres sont contractures et le signe de Babinski existe. L'anesthésie est incomplète et quelquefois dissociée.

Lorsque l'interruption de la moelle est totale, on observe au contraire le tableau de la paralysie flasque avec abolition des réflexes et de la sensibilité. Les troubles des sphincters sont d'autant plus intenses que la compression se rapproche davantage du renflement lombaire.

Dans beaucoup de cas les réflexes tendineux des membres supérieurs sont exagérés (Dejerine et Egger, Crocq). Dans certains cas la contracture peut être variable d'un moment à l'autre : quelques malades sont contractures en extension pendant la nuit, en flexion pendant la journée.

(1) Hkubnbr, Charité Annalen, 1895.

(2) Bruns, Arch. fur Psychiatrie, XXXI, 1888.

Compression de la moelle dorso-lombaire (renflement lombaire). — Lorsque la compression siège au niveau du renflement lombaire, les irradiations douloureuses se font sentir aux reins, à l'abdomen, le long des nerfs lombaires, et surtout sous forme de névralgie sciatique ou crurale, uni- ou bilatérale. Ces troubles douloureux disparaissent après la période de début.

La paralysie peut rester flasque à toutes les périodes de la maladie, si l'interruption est complète ou si les centres réflexes (deuxième à quatrième segments lombaires) sont détruits; sinon, les réflexes sont exagérés et la contracture apparaît. Le réflexe crémastérien (premier segment lombaire) est aussi aboli; mais le réflexe du tendon d'Achille (cinquième segment lombaire et premier segment sacré), dont le centre est plus bas, est conservé et, d'après Grasset, pourrait même être exagéré.

Les troubles sphinctériens, anal et vésical, varient suivant les cas. Quand les centres correspondants sont détruits, il y a de l'incontinence d'urine vraie; au cas contraire, on observe d'abord la rétention, puis l'incontinence par regorgement. Ces troubles urinaires sont particulièrement graves par suite du danger constant des infections urinaires ascendantes.

Lorsque la compression est légère, l'atrophie musculaire est à peine prononcée: la paralysie prédomine sur l'atrophie; on note seulement de l'amaigrissement. Lorsque la compression est plus profonde, les centres trophiques des muscles ou les racines peuvent être partiellement ou complètement détruits: l'atrophie se combine alors avec la paralysie. Il n'y a d'ailleurs ni œdème, ni maux perforants, si ce n'est à une période avancée. Les escarres ne se produisent qu'aux points de pression.

A la période d'état, à la paralysie s'ajoute une anesthésie dont la limite supérieure varie, comme pour les autres régions de la moelle, avec le niveau de la compression : elle est par conséquent un élément précieux de diagnostic du siège de la lésion. Il faut se rappeler aussi que dans le cas de compression de la moelle lombaire — et la même réflexion s'applique à la moelle sacrée — la limite supérieure de l'anesthésiene correspond pas nécessairement au niveau de la région médullaire comprimée, car, par suite delà direction très oblique en bas des racines à ce niveau, la compression atteint des racines qui tirent leur origine d'une région beaucoup plus élevée de la moelle épinière. C'est là une particularité qui ne s'observe pas dans les compressions de la moelle cervicale ; ici, en effet, la direction des racines se rapproche beaucoup plus de l'horizontale. (Voy. fig. 16, p. 505.)

Compression de la moelle sacrée (cinquième lombaire, première et deuxième sacrées). — Les douleurs siègent surtout dans le domaine du sciatique.

L'anesthésie occupe la partie externe et postérieure de la cuisse, de la jambe et du pied, les fesses et la région sacrée ; elle s'arrête à

la limite inférieure de la zone de distribution cutanée de la quatrième racine lombaire (voy. fig. 17 et 18, p. 516 et 517).

La paralysie frappe les muscles de la région postérieure de la cuisse (biceps, demi-membraneux, demi-tendineux), les muscles fessiers, les muscles de la jambe et du pied.

Les déformations varient suivant la prédominance de la paralysie et de l'atrophie sur tel ou tel groupe musculaire. La paralysie peut exister seule pendant un certain temps, mais lorsque les racines antérieures sont dégénérées ou que les cellules des cornes antérieures s'atrophient, l'atrophie musculaire apparaît. Celle-ci peut être plus marquée d'un côté que de l'autre.

Lorsque le groupe antéro-exlerne de la jambe est plus pris que les autres groupes musculaires, et c'est là le cas le plus ordinaire, le pied est pendant, équin, la pointe tournée vers le sol: celle-ci est tournée en bas et en dedans (varus-équin), si le jambier antérieur est moins atrophié que les autres muscles; si c'est au contraire le long péronier latéral qui est le plus épargné, la pointe est tournée en dehors (valgus) ; lorsque ce muscle est atrophié, le pied s'aplatit (pied plat). L'abduction et la rotation de la cuisse sont difficiles ou même impossibles (paralysie des muscles fessiers), le malade éprouve de la gêne pour monter les escaliers, pour porter un fardeau. La déformation du pied (pied équin) oblige le malade à stepper. La flexion de la jambe sur la cuisse (demi-membraneux, demi-tendineux, biceps) est plus ou moins abolie, etc.

Les réflexes anal et vésical sont altérés. Le plus souvent il y a rétention d'urine et des matières fécales ; mais la miction est parfois impérieuse, et le malade ne peut résister au besoin. La constipation est opiniâtre. Les fonctions génitales sont ou exagérées (priapisme) ou abolies (impuissance). Souvent l'impuissance succède au priapisme.

Le réflexe cutané plantaire est aboli, ainsi que le réflexe du tenseur du fascia lala (Brissaud). Le réflexe du tendon d'Achille (première sacrée) disparaît. Le réflexe patellaire est conservé ou même exagéré.

Compression du cône médullaire (troisième, quatrième et cinquième segments sacrés). — Celte étude des lésions du cône médullaire a surtout été faite dans ces dernières années. Les observations suivies d'autopsie en sont encore peu nombreuses, et, parmi elles, il en est quelques-unes qui concernent des lésions proprement dites du cône médullaire n'ayant rien à voir avec la compression.

Les anatomistcs limitent le cône sacré entre la dernière paire sacrée et la première coccygienne. Pour eux, le cône médullaire ne comprend rai t que la partie coccygienne de la moelle. Miillcr (1) fait remonter sa limite supérieure beaucoup plus haut, et ajoute à la région coccygienne les trois dernières paires sacrées (troisième,

(1) Mulleh, Veut. Zeilschr. fur Nervenkrank., XIV.

quatrième et cinquième), se basant sur la structure histologique de la région, et surtout sur l'absence des faisceaux pyramidaux (1). S'appuyant surtout sur la clinique, Raymond (2) fait descendre la limite supérieure au-dessous de la troisième sacrée, et comprend sous le nom de cône médullaire les deux dernières paires sacrées et la région coccygienne. Cette limitation est acceptée par la plupart des cliniciens.

La symptomatologie de celte forme clinique est des plus simples. Le cône médullaire innerve la partie la plus inférieure du tronc, c'est-à-dire les fesses, le sacrum et le coccyx, le périnée, la partie terminale du rectum et les muscles du périnée.

Si la moelle est comprimée au niveau de la troisième racine sacrée, l'aneslhésie occupe les fesses, le sacrum, le coccyx, le périnée, le scrotum et la verge chez l'homme, la région des grandes lèvres chez la femme. Elle descend le long de la partie médiane de la face postérieure des cuisses sous forme d'un triangle très allongé, dont la base est au pli fessier, continu avec l'anesthésie des fesses, et dont la pointe s'éteint au voisinage du creux poplité (anesthésie en selle).

Cette anesthésie porte sur tous les modes de la sensibilité ; parfois, il y a dissociation, et la thermo-anesthésie coexiste avec la conservation de la sensibilité tactile. Le plus souvent, il n'existe pas de douleurs spontanées.

La motilité des membres inférieurs est parfaite. Tous les mouvements sont possibles, sans ataxie et avec une force normale. Il n'y a pas trace d'atrophie musculaire. Cependant les fesses sont souvent aplaties et molles.

Les réflexes rotuliens sont le plus souvent normaux, parfois un peu exagérés. Le réflexe du tendon d'Achille est normal ; il n'existe pas de trépidation épileptoïde du pied. Le réflexe bulbo-caverneux ou réflexe d'Onanoff serait aboli (Blumenau).

La constipation est opiniâtre. La rétention d'urine est très accentuée, avec miction impérieuse; parfois, il y a incontinence des urines et des matières par paralysie des sphincters. Dès le début des accidents, on est obligé de sonder le malade; la sonde entre librement dans la vessie, mais son contact n'est pas perçu par le sujet. Le passage des matières fécales ne provoque de même aucune sensation, et il peut arriver au malade de les laisser échapper sans en avoir conscience.

Les érections sont supprimées. Parfois, le malade a des éjaculations involontaires, mais elles ne sont pas perçues.

La compression du cône médullaire ne donne pas lieu d'ordinaire

(1) Ce dernier argument ne doit pas être pris en considération, car les fibres du faisceau pyramidal croisé descendent jusqu'à l'extrémité supérieure du filum terminale (Dejerine et Thomas).

(2) Raymond, Clin., T. I.

à des symptômes aussi purs et aussi localisés que les lésions proprement dites du cône médullaire (intra-spinales). En elîet, il est tout à fait exceptionnel que, outre le cône médullaire, les racines lombaires (deuxième, troisième, quatrième et cinquième) et les racines sacrées qui sortent du canal rachidien au-dessous du cône médullaire ne soient pas englobées dans la compression. Par conséquent les symptômes sont d'ordinaire ceux de la compression de la queue de cheval.

Compression de la queue de cheval. — A proprement parler, la compression de la queue de cheval n'appartient pas aux affections de la moelle et devrait être rapprochée de la névrite périphérique, et en particulier des paralysies radiculaires des plexus lombaire et sacré, dont elle peut présenter les principaux caractères. Cependant, comme elle reconnaît les mêmes causes générales que la compression de la moelle, comme sa symptomatologie se confond souvent avec celle de la compression du cône médullaire, elle sera décrite ici.

Sous le nom de queue de cheval, on comprend l'ensemble des racines sacrées et coccygiennes et des trois dernières racines lombaires. En effet, la deuxième lombaire sort du canal rachidien au niveau du cône terminal, et toute compression siégeant au-dessous de ce niveau la respecte (voy. fig. 16, p. 505).

Il est parfois presque impossible de dire si la lésion intéresse les racines médullaires ou le segment de moelle qui leur donne naissance (Bechtcrew). La preuve en est dans le fait de Erb qui diagnostique chez un malade une lésion de la queue de cheval, alors que Schultze (1), à l'autopsie pratiquée sept ans après, trouve une lésion de la moelle lombaire. Témoin encore le fait de Bechterew (2) où le malade présente pendant la vie tous les symptômes d'une affection de la queue de cheval, alors que l'autopsie révèle une lésion du cône médullaire. Cependant ce diagnostic est souvent possible.

La paraplégie est flasque dès le début et reste flasque pendant toute la durée de la maladie. Les mouvements actifs sont très limités et douloureux; le pied est en équinisme forcé, tombant, ballant, sans contracture.

L'atrophie musculaire est précoce, rapide et très accentuée. Elle frappe presque tous les muscles du membre inférieur, et dans ceux du groupe antéro-externe de la jambe elle se manifeste par un méplat ; les muscles de la face antérieure de la cuisse, innervés en partie par la deuxième racine lombaire, sont cependant relativement épargnés. Les masses musculaires du mollet, des cuisses, de la fesse sont atrophiées, molles, de consistance pâteuse. Le malade est paralysé proportionnellement à son atrophie.

Les muscles sont quelquefois agités de secousses et de tremble-

(1) Schultze, Arch. fur Psychiatrie, T. XIV.

(2) Betghehew, Deutsche Zeitschr. fur Nervenheilkunde, T. XV.

Traité de médecine. IX. — 34

ments fîbrillaires et sont envahis à la longue par les rétractions fibro-lendineuses. Ce sont ces rétractions auxquelles se joint celle de l'aponévrose plantaire, qui plus tard fixent le pied et les orteils dans leur position vicieuse.

La force musculaire est très diminuée; la résistance aux mouvements passifs est presque nulle.

Le réflexe du tendon d'Achille est toujours aboli ; le réflexe patellaire l'est également si la lésion porte sur la troisième racine lombaire. Il est par contre conservé si la lésion siège plus bas. Le réflexe cutané plantaire, le réflexe crémastérien disparaissent progressivement.

Au début de la maladie, lorsque la marche est encore possible, on observe un steppage très manifeste. A mesure que la paralysie et l'atrophie augmentent, la marche devient impossible et le malade est confiné au lit.

La sensibilité subjective est très altérée. Le malade accuse des douleurs très intenses dans les membres inférieurs. Ces douleurs sont constantes et ne laissent au malade aucun répit ni le jour ni la nuit; elles sont entrecoupées de paroxysmes extraordinairement violents, sous forme de lancées douloureuses, véritables douleurs fulgurantes, de sensations de torsion, de broiement des membres. Elles siègent d'ordinaire à la région sacro-lombaire et s'irradient vers les membres inférieurs, en suivant de préférence le trajet du sciatique. La pression de la région sacrée est souvent douloureuse ; par contre, la pression des nerfs des membres inférieurs ne l'est pas.

La recherche de la sensibilité objective démontre une diminution de tous les modes de sensibilité, et cette hypoesthésie évolue vers l'anesthésie complète. Les douleurs persistant, on a alors le tableau clinique parfait de l'anesthésie douloureuse.

La limite supérieure de l'anesthésie répond à la limite inférieure de l'innervation de la deuxième lombaire. On peut par conséquent observer une anesthésie complète et totale de tout le tégument cutané des membres inférieurs, limitée sur les fesses en arrière par une ligne courbe à convexité supérieure et passant en avant par la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs des cuisses. Le périnée, l'anus, les organes génito-urinaires sont également anesthésiés. A la limite supérieure de l'anesthésie, il existe assez souvent une zone d'hyperesthésie.

Les troubles vaso-moteurs sont très fréquents; la peau est froide, parfois légèrement cyanotique. Les tissus sont souvent distendus par un œdème dur, chronique, prenant et gardant mal l'empreinte du doigt. Cet œdème peut masquer plus ou moins l'atrophie musculaire qui est toujours très prononcée.

Les réactions électriques des muscles et des nerfs sont altérées, et dès le début de l'affection la réaction de dégénérescence est manifeste.

Les sphincters sont troublés dans leur fonctionnement. L'incon-

tinence d'urine s'établit avec ou sans rétention : le malade baigne constamment dans ses urines, d'où les dangers d'escarrification et d'infection cutanée et urinaire. La constipation est de règle, parfois il y a incontinence des fèces.

Aux points de pression, fesses, talons, trochanters, les escarres apparaissent, facilitées dans leur production par la macération de la peau dans l'urine qui la baigne constamment.

La symptomatologie des compressions de la queue de cheval est différente suivant l'étendue de la compression, suivant le nombre et le siège des racines intéressées; d'où les topographies variables de l'anesthésie douloureuse, de l'amyotrophie et de la paralysie. (Voy. fig. t6, 17 et 18.)

La lésion est le plus souvent bilatérale : les deux côtés peuvent être alors également atteints, ou bien il y a prédominance sur un côté. Parfois même la lésion est franchement unilatérale (Katsaras, Raymond).

La distinction de la compression de la partie supérieure de la queue de cheval d'avec la compression du cône médullaire proprement dit est d'autant plus difficile à faire que, dans ce dernier cas, les racines de la queue de cheval participent en général à la compression. Quant au diagnostic des lésions primitives du cône médullaire, et dans l'espèce il s'agit en général d'hématomyélie, il est facile à établir. Ici en elï'et, comme dans toutes les lésions en foyer de la moelle épinière, les douleurs si intenses, dues à la compression des racines, font défaut; l'anesthésie se présente souvent sous forme de dissociation syringomyélique, il n'y a pas de paralysie des membres inférieurs et la topographie de l'anesthésie est limitée au domaine des deux dernières paires sacrées et du nerf coccygien.

Hémi-compression de la moelle (syndrome de Brown-Séquard). — Quand la compression n'agit que sur une moitié de la moelle, le syndrome de Brown-Séquard est réalisé (voy. plus haut, p. 482). Il n'y a pas lieu d'y insister à nouveau ici.

Section complète de la moelle. — La compression de la moelle arrive rarement à la section complète de l'organe. Celle-ci ne se produit guère que dans les cas de compression brusque par fracture ou luxation. Lorsque l'interruption de la moelle est complète, la paraplégie spasmodique devient paraplégie flasque, l'anesthésie est totale.

DURÉE. — PRONOSTIC. — TERMINAISON. — La durée et le pronostic de la compression médullaire varient essentiellement avec la nature de l'agent causal.

La mort arrive par des procédés multiples.

Elle peut tenir à la maladie elle-même et le malade meurt dans la cachexie, ou il succombe à une localisation nouvelle de l'agent morbide (tuberculose viscérale consécutive à un mal de Pott).

Plus souvent la mort relève des symptômes mômes et des complications : l'inleclion urinaire ascendante est un danger toujours à redouter. Les escarres de décubitus causent le plus grand nombre des décès.

Enfin la mort peut être due à une affection intercurrente : pneumonie, tuberculose pulmonaire.

Cependant la mort n'est pas fatale, et dans certains cas et de par la nature de la maladie (mal de Pott, tumeur bénigne), l'affection est curable avec ou sans reliquats.

DIAGNOSTIC. — Diagnostic de la compression. — A. Au

début de la compression lente, le diagnostic est souvent très difficile et le clinicien, induit en erreur par les douleurs, prend les pseudonévralgies pour des névralgies sans gravité, et diagnostique un lumbago, une sciatique, une névralgie intercostale, une névralgie cervico-brachiale. La bilatéralité des douleurs devra toujours attirer l'attention du côté de la moelle épinière : l'examen du rachis révélera parfois une déformation ou une douleur localisée, et un examen attentif du malade permettra le plus souvent de faire le diagnostic.

On devra au préalable éliminer toute cause de compression du nerf dans son trajet hors du trou de conjugaison : tumeur, anévrysme, affection du bassin, etc.

B. A la période de paralysie, le diagnostic ne peut guère prêter à confusion que pendant la période de paralysie flasque.

La myélite diffuse a une évolution plus rapide. Les symptômes moteurs apparaissent dès le début, et il n'existe pas une première période exclusivement douloureuse. L'atrophie musculaire et les autres troubles trophiques sont rapides et très accentués.

Les paraplégies de cause névritique (alcool, infection), bien que douloureuses, affectent moins l'apparence de névralgies; les troncs nerveux, les masses musculaires sont douloureux à la pression ; l'atrophie musculaire est précoce et très accentuée ; les sphincters sont en général respectés ; les troubles de la sensibilité n'ont pas une topographie radiculaire ; la cause de l'affection aidera encore au diagnostic. Enfin l'évolution est tout autre et jamais il n'y a d'élément spasmodique.

La paraplégie du tabès est très rare. L'évolution des accidents et l'existence des symptômes cardinaux du tabès (incoordination motrice, signe d'Argyll-Robertson, signe de Romberg, paralysies oculaires dissociées) permettront facilement le diagnostic.

C. La paraplégie spasmodique de la compression médullaire est d'ordinaire facile à reconnaître, quand on connaît l'évolution des symptômes présentés par le malade.

La myélite transverse a pour elle son étiologie (maladie infec-

tieuse, presque toujours la syphilis), sa production le plus souvent rapide, l'intégrité relative de la sensibilité.

Dans sa forme spinale, la sclérose en plaques est parfois difficile à différencier. Mais en présence du tremblement, du nystagmus, le diagnostic devient plus facile. Dans les formes paraplégiques de la sclérose insulaire, l'absence de troubles sensitifs est le meilleur élément de diagnostic.

La sclérose latérale amyotrophique frappe d'abord les membres supérieurs. Le début par les membres inférieurs est rare; le diagnostic s'appuie sur l'absence de troubles sensitifs, l'intégrité des sphincters.

La syringomyélie débule le plus souvent par les membres supérieurs. L'atrophie domine et précède la paralysie, les troubles de la sensibilité sont dissociés.

L'hystérie peut prêter à confusion, surtout quand elle revêt les caractères du mal de Pott hystérique avec plaque sacrée hyperesthésique. Mais la paraplégie se développe brusquement après un traumatisme insignifiant ou après une attaque convulsive (Brodie, Charcot, Souques) (1), les troubles sensitifs sont plus intenses, massifs, respectant les organes génitaux et le sacrum (Souques) ; les réflexes et les sphincters sont normaux, l'atrophie musculaire est rarement prononcée, quoique le fait puisse s'observer (Klumpke). L'existence des stigmates de la névrose, l'action curative des agents esthésiogènes et de la suggestion sous ses différentes formes confirment le diagnostic.

Diagnostic étiolog-ique. — La compression médullaire étant établie, il faut en reconnaître la cause.

La première chose à faire est de pratiquer un examen minutieux du rachis, de sa mobilité, de sa sensibilité. S'il existe une déviation du rachis, deux affections surtout peuvent la produire.

Le mal de Pott présente une déviation souvent angulaire, d'autres fois à grande courbure, avec douleur à la pression, hyperesthésie cutanée, et immobilisation soit réflexe soit par soudure du rachis. Les troubles douloureux subjectifs sont peu accentués. La tuberculose frappe de préférence les jeunes sujets et évolue lentement. La paraplégie peut guérir. Enfin on peut retrouver d'autres localisations du bacille tuberculeux.

Le cancer vertébral frappe surtout les gens âgés, mais cette règle est loin d'être absolue. La déformation est rarement angulaire. Les douleurs occupent le premier plan de la symptomatologie (paraplégie douloureuse), dont elles forment un des éléments essentiels. La cachexie est rapide ; de plus, le cancer vertébral est le plus souvent secondaire au cancer du sein, de l'utérus, de l'estomac.

Exceptionnellement la déviation rachidienne est due à un ané-

(1) Souques, Syndromes hystériques simulateurs des maladies organiques de la moelle épinière. Th. de Paris, L891.

vrysme, un abcès, un osléome, une exostose. Les anévrysmes, les abcès, les kystes, produisent le plus souvent des accidents brusaues et surprennent le malade en pleine santé.

Souvent la colonne vertébrale ne présente aucune déviation. Cependant il faudra encore penser à la possibilité d'un mal de Pott, que révéleraient la rigidité de la colonne vertébrale, la douleur localisée au rachis, l'hyperesthésie rachidienne à la chaleur.

En dehors de ces cas, reconnaître les différentes causes de compression médullaire que nous avons indiquées est souvent impossible. L'étude complète du malade peut quelquefois aider au diagnostic, mais le plus souvent ce diagnostic ne peut être porté avec certitude. Il faut s'efforcer autant que possible de reconnaître si la tumeur est bénigne ou maligne : outre l'importance pronostique, ce diagnostic est de conséquence au point de vue de l'intervention chirurgicale.

Diagnostic de l'étendue de la lésion. — En présence d'un cas de compression médullaire, il est important de reconnaître si, au niveau de la compression, la lésion occupe toute l'épaisseur de la moelle ou seulement une partie, si la lésion est totale ou partielle. La section transversale complète de la moelle est caractérisée par une paralysie complète et totale de la molilité et de la sensibilité et l'abolition des réflexes. — Par contre, on reconnaît l'existence d'une lésion médullaire partielle aux caractères suivants : la sensibilité est plus ou moins altérée, mais n'est pas complètement abolie, les réflexes tendineux sont conservés ou exagérés, souvent enfin les phénomènes moteurs ou sensitifs prédominent plus ou moins d'un côté.

TRAITEMENT. — Une compression brusque par fracture ou luxation est justiciable du traitement chirurgical et réclame la réduction de la fracture ou de la luxation. Dans le mal de Pott, la compression médullaire peut être prévenue par un corset plâtré.

Lorsque la compression existe depuis longtemps, il faut d'abord en reconnaître la cause et le siège précis. Une trépanation rachidienne en supprimant une esquille osseuse, en obviant à une déformation du rachis, peut rendre des services. Cependant les résultats ne sont guère encourageants. En 1893, Chipault relève « une douzaine de guérisons et le double d'améliorations sur plus de 150 cas : sur les 110 cas restants, plus de 80 morts constatées au moment de la publication des faits ». Prélevant les cas publiés plus récemment, Kirmisson (1) admet l'intervention comme favorable dans les cas de fracture des arcs vertébraux, de luxation, de plaie par armes à feu. Mais, dans les fractures du rachis, la moelle est broyée plutôt que comprimée; celte compression d'ailleurs se ferait par les corps vertébraux eux-mêmes : l'enlèvement des lames vertébrales ne

(1) Kirmisson, Rapport sur l'état actuel de la chirurgie du rachis (Congrès de chir., 189i).

peut donner aucun résultat, et s'attaqueraux corps vertébraux euxmêmes constitue, malgré Urban et Chipault, une opération pleine de difficultés et qui ne serait pas sans dangers. Par contre, la fracture au-dessous de la première vertèbre lombaire, n'intéressant que la queue de cheval, peut être suivie de guérison. — Contre la paraplégie pottique, l'intervention a donné quelques résultats heureux, mais aussi que de désastres! (Kirmisson.) Chipault restreint l'indication opératoire à « la paraplégie par abcès froid, la paraplégie par compression médullaire fongueuse directe, la paraplégie par pachyméningite devenue scléreuse et définitive »; malheureusement il ne dit pas comment on peut faire ces différents diagnostics (Kirmisson). Thornburn tire les indications opératoires : 1° d'une aggravation rapide des symptômes en dépit du traitement; 2° de la présence de symptômes qui menacent directement l'existence

Plus récemment Wachenhusen (1), sur 35 cas de compression de la moelle par spondylites, relève 27 succès (dont 15 rétablissements complets, 5 améliorations durables et 7 améliorations passagères) et 8 morts. Il rappelle en outre trois cas heureux de Hutchinson, Willis, Smith.

Schultze (2) fit opérer par Schede une femme de quarante-neuf ans, qui depuis neuf ans présentait une paraplégie complète avec troubles de la sensibilité par compression médullaire au niveau de la huitième racine dorsale. La tumeur extra-durale enlevée, la faiblesse vésicale diminua la première, la sensibilité s'améliora; rapidement se montrèrent des traces de molilité: après trois semaines tous les mouvements étaient possibles, et la guérison complète était probable. — Ce cas serait à rapprocher de l'observation II de Lichtheim-Mickulicz.

Lorsque la lésion est intra-rachidienne et due à une tumeur, le traitement antisyphilitique doit être essayé. S'il échoue, l'idée d'une intervention chirurgicale peut s'imposer. Si la compression est très localisée, si la tumeur est supposée bénigne, si elle est facilement abordable, l'intervention peut donner des résultats, surtout quand on opère à une époque assez rapprochée du début de la maladie, alors que la compression n'a pu encore entraîner des lésions définitives de la moelle.

Dans les cas favorables, la sensibilité revient assez vite dès les premiers jours qui suivent l'opération (sixième jour [Ilorsley], deuxième [White], un à trois jours [Mac Ewen]). — Le retour de la motilité est plus tardif (huitième jour [White, Mac Ewen], treizième jour [Ilorsley]); elle apparaît d'abord à l'extrémité des membres et remonte versla racine : en même temps disparaissent l'exagération des réflexes et la contracture; les sphincters reprennent leurs fonctions.

(1) Wachenih'sen, lieitr. zur klin. Chir., T. XVII, 1.

(2) Scjiui.tze, Soc. des naturalistes et médecins des provinces rhénanes, décembre 1898.

D'après la statistique d'Oustaniol, « les résultats sont des plus favorables en ce qui concerne les tumeurs bénignes et les productions inflammatoires circonscrites d'origine méningée. Si l'on passe aux néoplasmes extra-méningés de plus gros volume et à marche rapide, la proposition doit être renversée ». — En ce qui concerne les tumeurs malignes des vertèbres, les résultats sont tellement déplorables qu'il vaut mieux renoncer à les enlever (Kirmisson;. Sur 23 cas de tumeurs malignes des méninges opérés, Kirmisson relève 15 morts.

Le traitement médical, en dehors du traitement antisyphilitique, est purement palliatif et s'adresse à la douleur et à l'état général du malade.

11 ne faut jamais oublier qu'une antisepsie rigoureuse, qu'une propreté méticuleuse du malade sont de rigueur. On évite ainsi l'infection urinaire et les escarres avec leurs conséquences fatales.