VARIOLE

PAR

B. AUCHÊ

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, Médecin des hôpitaux.

Connue dès la plus haute antiquité en Orient, en Chine, dans l'Inde, la Perse et la Nubie, la variole semble n'avoir pas été observée par les littérateurs anciens. Au ier siècle, Philon en fait une mention assez vague. Au vie siècle elle est décrite par Ahroun, cité par Rhazès, et elle pénètre en Gaule ainsi qu'en témoignent Marius d'Avenches et Grégoire de Tours. Le ixe siècle voit apparaître le Traité de la variole, de Rhazès. où se trouve la première bonne description scientifique de cette infection. Après Tin vasion des Sarrasins, les épidémies se multiplient et donnent lieu aux travaux de Constantin l'Africain, d'Arnauld de Villeneuve, de Gaderden, etc. A partir du xve siècle l'affection s'étend, gagne progressivement presque toutes les parties du monde, et fait naître les descriptions de Massa, Fracastor, Baillou, Schenck.

Au xviie siècle commence une seconde période, période moderne, vraiment scientifique, essentiellement clinique. La symptomatologie et les formes de la variole sont définitivement fixées par Sydenham, Morton, Huxham, Cotugno, Boerhaave, Van Swieten, Stoll, Cullen, Borsieri, et plus récemment par J. et J.-P. Franck, Rayer, Rilliet et Barthez, Trousseau. C'est vers ia même époque, au xvme siècle, que la variolisation, en pratique depuis les temps les plus anciens en Chine et en Perse, est importée en Europe par lady Montague (1721). Malgré des oppositions nombreuses, elle se répand vite, jusqu'au jour où elle est définitivement remplacée par la vaccination.

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Avec l'épidémie de 1870-71 débute une ère nouvelle, celle des recherches anatomo-pathologiques et bactériologiques. Les rapports de la variole avec la vaccine occupent de nombreux auteurs ; les complications sont mieux étudiées et éclairées du jour nouveau de la microbiologie. A chacune de ces études se rattachent beaucoup de noms que nous aurons l'occasion de citer au cours de cet article.

ÉTI0L0GIE. — Les causes de la variole peuvent être rangées sous trois chefs principaux : a. influence du milieu extérieur; b. influence des conditions individuelles ; c. rôle du virus variolique.

a. Influence du milieu extérieur. — La variole est peut-être, de toutes les maladies infectieuses, celle sur laquelle les conditions extérieures ont le moins d'influence. Aucun climat, aucun pays ne lui est réfractaire, et si quelques régions lui ont longtemps échappé, c'est parce que les germes n'y avaient pas encore été importés. En Afrique, elle existe depuis la plus haute antiquité dans la région du Nil, en Egypte, en Nubie, en Abyssinie. Elle règne sur toute la côte orientale jusqu'à la hauteur de Zanzibar, ainsi qu'à Madagascar. De là elle est transportée périodiquement dans d'autres localités qui ne l'ont pas à l'état endémique, comme la Réunion, l'île Maurice et les côtes occidentales. — En Asie, elle sévit dans l'Inde depuis les temps les plus reculés, et y fait encore aujourd'hui de gros ravages. On la trouve à J'état endémique dans l'Asie Mineure, la Chine, la Perse, l'Arabie, la Syrie. Elle ne craint pas d'envahir les régions froides : la Sibérie Ta reçue de la Russie en 1630. — L'Amérique du Sud ne Ta connue qu'après la découverte de Christophe Colomb. Elle y fut importée par les Espagnols. Depuis elle y a été maintes fois transportée d'Afrique par les négriers jusqu'au moment où elle a eu pris définitivement possession du sol américain. Ce n'est que plus tard, au commencement du :xviie siècle, qu'elle fut apportée dans l'Amérique du Nord. Tout d'abord cantonnée sur les côtes, elle s'est peu à peu répandue sur toutes les régions du nouveau continent. — L'Australie a été frappée pour la première fois en 1838. Les îles de l'Océanie lui ont tour à tour payé ieur tribut, et celles qui lui ont échappé jusqu'ici n'attendent que le moment où le germe leur sera importé pour suivre l'exemple des précédentes. — En Europe, elle est connue depuis une époque fort reculée, et actuellement, malgré la vaccination, elle existe dans tous les pays, soit à l'état endémique, soit à l'état épidémique.

Ce court aperçu géographique, qu'on pourra développer à loisir en consultant le travail de Hirsch (1), suffit cependant à montrer que la variole, connue de toute antiquité dans l'Inde et certaines régions de l'Afrique, s'est, à plusieurs reprises, échappée de ses limites, provoquant dans les régions contaminées des épidémies plus ou moins

(1J Hiiisch, Handbuch der historische geographische Pathologie, 1881.

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meurtrières, mais qui, en général, s'éteignaient complètement au bout d'un temps variable. Dans la suite, les épidémies ont laissé des reliquats et la petite vérole a pris définitivement pied dans la plupart des pays, surtout dans les grandes villes d'Europe, où elle existe presque partout à l'état endémique, et de loin en loin sous forme épidémique. La vaccination diminue le nombre des cas, mais cette pratique s'alanguit lorsque la variole est rare ; les immunités déterminées par une première vaccination s'amoindrissent ou disparaissent, et au bout d'un certain temps le terrain se trouve préparé à la repullulation des germes : une épidémie nouvelle éclate. Aussi voit-on les épidémies reparaître assez régulièrement dans les grandes villes, tous les quatre ou cinq ans, comme à Vienne (Fleischmann), tous les sept à huit ans, comme à Dresde (Fôrster).

Les circonstances extérieures ont peu d'influence sur l'évolution épidémique de la variole. Nées de l'importation du germe dans les régions où la petite vérole n'existe pas généralement ; nées sous l'influence des conditions que nous venons d'indiquer dans les villes où elle est endémique, les épidémies sont favorisées par toutes les mauvaises conditions hygiéniques, par l'encombrement et parles saisons froides (Sydenham, Besnier) (l),(Moore) bien qu'à ce dernier point de vue il y ait de nombreuses exceptions. Elles seraient contrariées par les temps humides, d'après Brouardel (2). Guinon (3) dit au contraire que, dans ces dernières années, le nombre des malades a été plus élevé dans les huit ou dix jours qui suivaient la pluie.

b. Influence des conditions individuelles. — Toutes les races sont susceptibles de contracter la variole, mais leur état de réceptivité n'est peut-être pas le même. Les nègres paraissent très sensibles au virus et Hirsch rapporte qu'à Boston, de 1649 à 1792, la moyenne de la mortalité fut de 25,7 p. 100 chez les nègres, de 10,8 p. 100 chez les blancs. Le sexe n'a pas d'influence sensible ; si les cas sont un peu plus fréquents chez les hommes, c'est que ceux-ci sont plus exposés à la contagion que les femmes. L'd^en'a d'importance que dans les premiers mois de la vie. A cette période les enfants sont moins sensibles à la variole, de même qu'ils l'étaient moins à la variolisation ; mais la réceptivité existe même avant la naissance, comme le prouve l'existence de la variole fœtale. L'état de santé antérieur ne modifie en rien la réceptivité, et il n'est pas prouvé que les maladies chroniques prédisposent à la variole, comme l'admet Vinay. L'antagonisme entre la tpetite vérole et les autres maladies aiguës n'est pas mieux démontré, et cependant Curschmann affirme que les dothiénentériques ne pourraient la contracter que pendant leur convalescence.

(1) Besnier, Union méd. Paris, 1874.

(2) Brouardel, Soc . méd. des hôp., 1870.

(3) Guinon, Traité de méd., publié sous la direction de MM. Gharcot, Bouchard, 1892; art. Variole.

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Ce qui domine toute l'histoire des conditions individuelles, c'est l'étude de Y immunité naturelle ou acquise. L'immunité naturelle absolue et permanente est d'une extrême rareté. Dans la pratique delà variolisation on l'aurait rencontrée une fois sur 20 adultes et une fois sur 60 enfants d'après Woodville, une fois seulement sur 1000 sujets d'après Desoteux et Valentin. Elle a pu sembler héréditaire dans certaines familles. Plus fréquemment on rencontre des sujets qui, réfractaires pendant une période de leur vie, cessent de l'être un peu plus tard ; témoin les personnes qui, insensibles à une première inoculation variolique, étaient variolisées à la seconde ; témoin encore celles qui, s'exposant très souvent à la contagion, ne contractent l'affection qu'à un âge fort avancé.

U immunité acquise survient sous l'influence de la vaccine ou d'une variole antérieure. Une première atteinte de variole survenue soit après la naissance (enfance ou état adulte), soit pendant la vie intrautérine, donne une immunité presque absolue. La variole ne récidive pas, dit-on. Ainsi exprimée, cette loi est trop absolue, comme le démontrent de nombreux cas de récidive, notamment celui de Louis XV qui mourut à la seconde atteinte, et surtout celui du minéralogiste Neumann qui fut frappé quatre fois par la petite vérole. Des cas de récidive à courte échéance, qu'on a voulu à tort décorer du nom de rechutes, ont été observés chez des malades qui, entrés à l'hôpital pour une varioloïde ou une variole légère, présentaient dix à quinze jours après leur arrivée une seconde éruption variolique plus ou moins grave. On a dit que la première affection n'était pas la variole (Millard), mais il paraît bien difficile de taxer d'erronés les diagnostics des Kaposi, Roger, Moutard-Martin, Mesnet, Talamon. La variole de la mère évoluant pendant la grossesse détermine presque sûrement rimmunité chez l'enfant, alors même qu'il ne porte pas trace d'éruption, mais elle est transitoire et ne persiste guère au delà de quelques mois à un ou deux ans. La variole maternelle, développée plus ou moins longtemps avant la conception, donne quelquefois une immunité passagère à l'égard de la vaccine. La variole du père est sans influence sur l'état de réceptivité de l'enfant (1). La variole du père et celle de la mère précédant l'état de grossesse, n'agissent pas plus efficacement sur la prédisposition de l'enfant que la variole seule de la mère. D'après Colin, la fréquentation des varioleux suffirait à créer un certain degré d'immunité passagère. L'immunité acquise à la suite de la vaccination est moins intense et moins durable que l'immunité post-variolique. Rarement elle dure toute la vie; presque toujours elle s'épuise au bout de cinq à dix ans. Le fait repose aujourd'hui sur des observations trop nombreuses et sur des chiffres trop éloquents pour qu'il soit utile d'insister. La vaccination

(1) Auché et Delmas, Influence de la variole des parents sur l'état de réceptivité des enfants à l'égard de la vaccine (Arch. clin, de Bordeaux, 1894).

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de la femme enceinte peut déterminer chez l'enfant un état réfrac taire, de peu de durée. La vaccination pratiquée avant la conception a pu, bien que rarement, produire les mêmes résultats (1).

c. Rôle du virus variolique. — L'implantation dans l'organisme de l'agent infectieux est la condition sine quâ non de l'éclosion de la variole. Mais ce germe nous est encore inconnu dans sa nature, ses caractères morphologiques et la plupart de ses propriétés biologiques. Son siège d'élection est le bouton variolique, les croûtes et les produits de desquamation ; mais c'est dans la lymphe des vésicules qu'il paraît posséder son maximum de virulence. Le sang doit aussi le contenir, au moins pendant une période de la maladie. Outre les faits, assez peu probants d'ailleurs, de transmission de la variole ovine par l'inoculation du sang (Osiander), et ceux d'inoculation positive du sang de varioleux au singe (Zuelzer), il paraît difficile de ne pas chercher dans le transport du microbe par la circulation la cause de la distribution de l'éruption, et du passage des agents morbides de la mère au fœtus. La salive et les produits d'expectoration, malgré les résultats négatifs des inoculations faites au siècle dernier, doivent aussi le renfermer tout au moins lorsque l'éruption s'est produite sur la muqueuse buccale, le pharynx et les voies respiratoires. L'urine et les matières fécales ont été inoculées sans succès.

La résistance du virus variolique en dehors de l'organisme est très grande. Le pus desséché, les croûtes et tous -les produits de desquamation qui souillent la literie et le linge des malades, se réduisent en poussière, se disséminent dans l'atmosphère et vont à distance se déposer sur les vêtements, les murs, les planchers, les tentures. Sous cet état de dessiccation les germes peuvent conserver leur virulence un an et même davantage.

Les modes de pénétration du contage dans l'organisme sont variables. La muqueuse digestive et la peau saine ne semblent pas permettre l'infection. Mais la moindre effraction des téguments peut servir de porte d'entrée, comme le démontrent l'ancienne pratique de la variolisation et quelques faits d'inoculation accidentelle rapportés par Marson, Schùller, Pribram, Magne, etc. Le plus souvent la contagion est indirecte, et se fait par l'intermédiaire de l'air ; aussi l'appareil respiratoire paraît-il être la voie d'entrée ordinaire du contage. Les germes peuvent être pris auprès des malades, ou provenir d'objets contaminés quelquefois depuis fort longtemps : vêtements, voitures ayant servi au transport des malades, lettres, chiffons, etc., ou même être transportés par des animaux (chien, chat), et par des personnes qui restent indemnes: médecins, infirmiers, sœurs, visiteurs, etc.

Les débris de croûtes et les poussières qu'elles produisent et dont l'atmosphère des salles de varioleux est chargée, pourraient, disent

(1) Lop-, Variole et vaccine dans la grossesse. Th. Paris, 1893.

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quelques auteurs, être transportés à distance par l'air et devenir une cause efficace de contagion dans le voisinage des hôpitaux. Le fait observé par Brouardel de la diminution de l'intensité des épidémies après quelques jours de pluie, semblerait appuyer cette idée. Mais d'autres observateurs pensent que la contagion est due, dans ces cas, non pas au transport des microbes par le vent, mais à l'isolement incomplet du personnel hospitalier et à la dissémination des germf par les malades qui quittent les salles infectées. Une cause n'exclut pas l'autre, et il y aurait peut-être quelque danger à négliger l'une au profit de l'autre. En tout cas, le transport par Pair ne paraît pas se faire à de bien grandes distances.

La variole est contagieuse pendant l'éruption et surtout pendant la suppuration et la dessiccation. Mais la contagion peut aussi avoir lieu pendant l'invasion, ainsi que le prouvent les cas de variole développés chez des individus qui se sont trouvés en contact avec des malades n'ayant pas encore ou n'ayant jamais eu d'éruption, comme dans les cas de variole hémorragique d'emblée rapportés par Chauffard, Legroux, Dubreuilh..., et pendant l'incubation, ainsi que le démontrent les cas d'inoculation de la variole consécutifs à la greffe de fragments de peau pris sur une malade quelques jours avant l'apparition des premières macules (Schaper), ou à l'emploi d'un vaccin recueilli sur un enfant en état d'incubation (Blumlein). En tout cas c'est peu de temps avant l'éruption que la contagion a pu se produire.

La variole peut être transmise de la mère à l'enfant par la voie placentaire. Plusieurs cas peuvent se présenter: 1° la variole fœtale parcourt tous les stades de son évolution dans la cavité utérine, l'enfant naît avec des cicatrices ; 2° elle commence dans le sein maternel, et l'enfant naît à terme ou avant terme en pleine évolution de variole; 3° l'enfant vient au monde en état d:incubation, et ce n'est que quelques jours plus tard que se déroulent les symptômes de la petite vérole ; 4° le fœtus naît avec des cicatrices alors que la mère n'a pas eu ou ne paraît pas avoir eu la variole. Ces faits singuliers peuvent s'expliquer en admettant qu'à la faveur d'une immunité antérieure, l'agent microbien peut, sans déterminer d'éruption, s'introduire dans la circulation maternelle et arriver au fœtus par la voie placentaire, ou en supposant qu'on ait eu affaire à des cas de variole très atténuée, dans lesquels l'éruption de la mère, réduite à quelques boutons, aurait passé inaperçue. Dans le cas de grossesse gémellaire, un seul des fœtus peut avoir la variole. La transmission placentaire a surtout lieu lorsque la grossesse est avancée et l'évolution de la variole fœtale retarde quelquefois sensiblement sur la variole maternelle

Transmission de la variole aux animaux. — La variole ne paraît pas se transmettre aux animaux spontanément par simple contagion. Les observations de Sunderland et de Neumann qui virent des pustules se développer chez des vaches qu'ils avaient enveloppées dans des cou-

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vertures de laine ayant servi à recouvrir des varioleux ne prouvent rien, puisque le contenu des pustules inoculé à des enfants ne détermina aucune éruption pustuleuse. Elle peut, par contre, être transmise par inoculation à certains animaux, particulièrement aux représentants des races bovine et équine. L'action de l'organisme animal sur le virus variolique est diversement interprétée ; certains auteurs pensent qu'il peut être atténué et cesser de se développer au bout d'un certain nombre de passages, mais que sa nature n'est pas changée et que,, reporté sur l'homme, il donne toujours la variole. D'autres, au contraire, et leur opinion nous semble gagner de plus en plus de terrain,, croient que ses propriétés sont peu à peu modifiées, et qu'après un petit nombre de passages sur la vache il se transforme en virusvaccin, susceptible de donner à l'homme non plus la variole, mais la pustule vaccinale légitime. (Cette question du variolo-vaccin sera étudiée avec tous les détails qu'elle comporte à l'article Vaccine, auquel nous renvoyons le lecteur.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'anatomie pathologique de la variole doit comprendre l'étude des lésions superficielles ou éruptives,' et celle des lésions profondes, viscérales et sanguines. La variole hémorragique présente des caractères anatomiques spéciaux qui méritent aussi une description. L'anatomie pathologique des complications n'a rien de bien particulier, ce qui ne doit pas surprendre, étant donné que la plupart d'entre elles sont dues à des infections secondaires identiques à celles qui viennent compliquer beaucoup d'autres maladies.

I. Lésions superficielles ou éruptives. — Elles intéressent la peau (exanthème) et les muqueuses (énanthème).

a. Lésions de la peau. — En tête de ce chapitre devraient être inscrits beaucoup de noms parmi lesquels nous citerons seulement ceux d'Alibert, Barensprung, Auspitz et Basch, Cornil, Vulpian, et surtout ceux de Weigert (1), Renaut (2), Leloir (3) et Buri (4), à qui nous emprunterons les matériaux de notre description. Les lésions de la peau se présentent sous différents états correspondant à diverses périodes de leur évolution : périodes maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, pustuleuse, et enfin période de dessiccation et de cicatrisation. Elles sont analogues, soit dit en passant, à celles que présente le bouton vaccinal.

Période maculeuse. — Elle est caractérisée par une tache rosée ou

(1) Weigert, Anat. Beitrâge zur Lehre von den Pocken. Breslau, M. Cohn et Weigert, 1874-75 Virchow's Archiv, 1877.

(2) Renaut, De la prépustulation et de la pustulation variolique (Ann. de dermntol., 1881).

(3) Leloir, Formation ies pustules varioliques (A rch. de physiol., 1880).

(4) Buri, Die Anatomie der Variola und Vaccinpustel (Monatshefte fur praktische Dermatologie, XIV, 1892 11-20).

rouge, due à i'hyperhémie des portions superficielles du derme. Au dire de Weigert, les lésions de nécrose de l'épidémie commenceraient déjà à cette période.

Période papuleuse. — La papule, arrondie ou elliptique, est toujours limitée par une courbe fermée, ce qui tiendrait, d'après Renaut, à ce que la papulation est circonscrite aux cônes vasculaires de la peau. Elle est produite par des altérations de l'épiderme et du derme. Dans Yépiderme, au-dessous du stratum granulosum, existent les lésions décrites par Leloir sous le nom d' « altération cavitaire », par Unna sous celui de « dégénération réticulaire ». Le protoplasma cellulaire devient clair, puis se sépare du noyau de façon à former une cavité périnucléaire très nette, ne renfermant aucune granulation, d'après Leloir, contenant, au contraire, d'après Renaut, un élément parasitaire spécial qui jouerait le rôle capital dans ces altérations. La cellule se gonfle, devient hydropique, ses contours épineux disparaissent, le protoplasma prend l'aspect réticulaire et se dispose sous forme d'une charpente filamenteuse. De fins filaments unissent parfois l'enveloppe compacte au noyau qui se ratatine et devient moins visible. Quelquefois déjeté à la périphérie, il reste le plus souvent central. La couche cornée, le stratum lucidum et le stratum granulosum sont intacts. Quelques cellules demeurent toujours indemnes au milieu des éléments cavitaires.

Profondément, dans les assises attenantes à la couche génératrice, les cellules sont nécrosées ; d'après Weigert et Renaut, leurs noyaux ne se colorent plus ; leur protoplasma devient trouble et opaque ; les prolongements intercellulaires deviennent friables et cassants, de sorte que si on traite la coupe par le pinceau, les cellules se détachent en bloc, avec leur exoplasme épineux, ne laissant persister qu'un réseau très délicat formé par la substance cimentante. Cette « altération diphtéroïde » ou « nécrose initiale », forme un foyer central principal et des foyers périphériques plus petits, limités au sommet des papilles. Ce serait, pour Weigert, la lésion primitive ; les autres seraient secondaires, irritatives. Il l'attribue à la présence des microbes dans les vaisseaux papillaires. Elle n'a pas été vue par Leloir, et elle est niée par Buri qui ne l'a jamais rencontrée. Pour ce dernier, il existe dans <:ette région un processus tout différent qu'il décrit, avec Unna, sous le nom de dégénération « ballonnierende ». Les cellules dentelée se séparent de leurs voisines soit isolément, soit en blocs de trois ou quatre éléments. Elles se gonflent; leur protoplasma se trouble; il s'écarte du centre et il se forme une cavité contenant un ou deux noyaux. Lorsque le processus est plus avancé, les cellules sont considérablement gonflées en forme d'outre, et contiennent dan s leur centre de 4 à 6 noyaux (Riesenzellen). Cette altération marche généralement de pair avec la dégénération réticulaire, mais celle-ci tient toujours la plus large place et peut môme exister seule. La différence dans le.*

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lésions superficielles et profondes tient uniquement aux caractères mômes des cellules atteintes, et à ce que les éléments superficiels, vieux, séniles, ne sont plus en état de fournir la multiplication nucléaire. Ces deux processus occupent les parties centrales de la papule. A la périphérie, l'épithélium est en voie d'activé prolifération ; les couches cellulaires sont augmentées de nombre, et dans les assises profondes abondent les figures mitosiques. Ce bourrelet épithélialest encore accentué par l'infiltration œdémateuse élargissant les espaces intercellulaires. Dans le derme, on ne trouve que des lésions congestives : dilatation des capillaires sanguins et accumulation de nombreux leucocytes à leur pourtour au niveau des régions papillaires ; infiltration œdémateuse déterminant la distension des capillaires et des lacunes lymphatiques.

Période vésiculeuse. — Les lésions s'accentuent. Dans la zone d'altération cavitaire, les vacuoles s'agrandissent, les parois protoplasmiques s'amincissent, s'accolent entre elles et donnent à la coupe l'aspect d'un tissu végétal (Leloir). Puis les cloisons se déchirent, les cellules s'ouvrent les unes dans les autres et forment des cavités de dimensions variables, irrégulières, cloisonnées par des travées minces et incomplètes constituées par les parois des cellules cavitaires. Ce sont les tractus de premier ordre de Leloir. Les amas cellulaires restés sains entre les éléments vacuolaires sont comprimés; les cellules deviennent aplaties, fusiformes comme celles de la couche cornée et leurs noyaux disparaissent. Ce sont les tractus de deuxième ordre, en général disposés normalement ou un peu obliquement en éventail vers la surface. Superficiellement ils vont se perdre dans les couches granuleuse et cornée; profondément ils se continuent avec les cellules plus ou moins intactes du corps de Malpighi. Les cellules qui ont subi la dégénération « ballonnierende » contribuent de la même façon à former l'état lacunaire. Le bourrelet épithélial périphérique continue à s'accroître par multiplication cellulaire, et contribue pour une grande part à produire Yombilication, fréquente mais non constante. La fixation du plafond au plancher de la vésicule est tout aussi nécessaire pour obtenir ce résultat. Elle est produite le plus souvent par les tractus de deuxième ordre, quelquefois par un poil ou une glande sudoripare. Les lacunes circonscrites par les tractus contiennent du liquide plasmatique exsudé des vaisseaux du derme, des cellules lymphatiques encore en petit nombre, de nombreuses granulations, les noyaux des cellules altérées, et quelques grandes cellules épithéliales sphériques, vésiculeuses et pleines de globules blancs (Leloir).

Dans le derme congestionné, l'exsudation augmente; les cellules embryonnaires sont plus abondantes autour des vaisseaux et sur les limites du derme et de l'ectoderme; les papilles allongées ou aplaties sont recouvertes par les cellules basales peu ou pas touchées encore

par la dégénération « ballonnierende ». Sous l'influence de ces phénomènes congestifs, le derme fait une saillie conique vers le centre du bouton : c'est Vombilication inférieure de Weigert. La vésicule est peu ou pas saillante dans les points où l'épiderme est très épais, comme la plante des pieds et la paume des mains. A plus forte raison, l'ombilication n'existe-t-elle pas.

Période pustuleuse. — Les cellules cylindriques basales de l'épiderme subissent l'altération « ballonnierende » et se désagrègent ; les limites entre le derme et l'ectoderme s'effacent ; les leucocytes fusent abondamment vers le corps de Malpighi, rompent les tractus les moins résistants, et transforment la partie centrale de la pustule en une grande cavité irrégulière communiquant avec les lacunes périphériques plus petites. Dans tous ces points les cellules rondes sont très serrées et effacent en partie ce qui reste des tractus épithéliaux. La disparition de l'ombilication primitive est la conséquence de la rupture des tractus épithéliaux. Pendant ce temps, les lésions se sont étendues à la périphérie : les cellules moyennes du bourrelet épithélial ont subi l'altération cavitaire et abouti à l'état lacunaire; les plus profondes ont éprouvé l'altération « ballonnierende », et la zone de prolifération s'est transportée plus en dehors, si bien que, lorsque les boutons sont très rapprochés, l'état lacunaire d'une pustule arrive à se confondre avec celui des voisines. C'est ce que l'on observe dans la variole confluente. Les couches épidermiques superficielles du plafond de la pustule sont altérées : l'éléidine disparaît au centre et les cellules de la couche cornée ne subissent plus la kératinisation. Sur les bords un phénomène inverse se produit, l'exagération dans la formation de l'éléidine.

Dans le derme, les phénomènes de diapédèse s'accentuent ; les leucocytes s'accumulent autour des vaisseaux, dans les lacunes lymphatiques et dans les régions papillaires qu'ils arrivent souvent à étouffer et à détruire, d'après Renaut, qu'ils ne détruisent que très rarement, peut-être jamais, d'après Buri. L'infiltration cellulaire ne se limite pas à la pustule ; on l'observe au-dessous d'elle dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans le tissu lâche qui entoure les glandes sudoripares dont l'épithélium a pris dès le début les caractères de celui des glandes en activité (Renaut). La peau qui entoure la pustule participe aussi au processus : le derme est légèrement infiltré et cedématié ; les leucocytes s'accumulent sur les limites du derme et de l'ectoderme et quelques-uns (cellules migratrices) migrent entre les cellules du corps de Malpighi. Des microcoques arrondis, disposés sans ordre, rarement en chapelets, sont situés dans les lacunes épidermiques le long des tractus épithéliaux et dans les interstices lymphatiques du derme. Ce sont des Staphylococcus aureus, albus, citreus, exceptionnellement des streptocoques.

PÉRIODE DE DESSICCATION ET DE CICATRISATION. A Cette période la

suppuration cesse. Le derme, antérieurement inondé de leucocytes, s'en

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débarrasse, et les cellules rondes ne se voient plus que dans les papilles, le long des vaisseaux et des glandes sudoripares. Le centre de la pustule se dessèche, s'affaisse et détermine la production de Yombilication secondaire. Puis la dessiccation augmente, les tractus épithéliaux, les débris cellulaires, le pus durcissent et forment une masse lenticulaire, jaunâtre ou brunâtre, la croûte. Entre-temps, le bourrelet épithélial périphérique prolifère activement et pousse sous la croûte une mince membrane épithéliale à marche centripète qui tapisse le derme dénudé. Si la pustule ne s'est pas rompue, la croûte se trouve alors encapsulée entre la vieille couche cornée et la nouvelle lame épidermique. Des papilles, on ne voit plus rien à cette période; la limite entre le derme et le nouvel épithélium est rectiligne. C'est que les papilles ont été aplaties par la pression de la croûte, mais non détruites par le processus suppuratif, affirme Buri, contrairement à l'opinion généralement admise jusqu'ici. La conséquence de l'effacement papillaire est l'état lisse de la cicatrice. Si la croûte était peu épaisse et la pression peu forte, la cicatrice n'est que peu ou pas déprimée ; si elle était épaisse et la pression forte, la cicatrice reste profonde, déprimée et indélébile (Buri). Lorsque les pustules se développent au niveau de la matrice unguéale, la substance onychogène cesse de se former dans le stratum granulosum et est remplacée par de l'éléidine, de sorte que dans ces points il se forme de l'épiderme corné au lieu du tissu unguéal (Suchard). A la périphérie l'ongle conserve ses caractères.

b. Lésions des muqueuses. — D'une façon générale, la variole ne frappe que les muqueuses exposées à l'air, et l'éruption y est toujours beaucoup plus discrète que sur la peau. La muqueuse buccale est presque toujours intéressée. Dans la variole confluente l'éruption y est très abondante et s'étend au pharynx, rarement à l'œsophage, plus rarement encore à l'estomac. L'éruption intestinale est plus que douteuse, bien qu'on lui ait attribué le développement de certaines ulcérations de l'intestin qui surviennent parfois au cours de l'affection (Cotugno, Jaccoud). Les follicules intestinaux sont congestionnés, turgescents et violacés, quelquefois ulcérés. La muqueuse anale peut être le siège de quelques boutons. Dans l'arbre respiratoire l'éruption s'observe fréquemment au niveau des fosses nasales, du larynx, de la trachée, des grosses bronches et même des ramifications bronchiques de troisième et quatrième ordre. La laryngite varioleuse est pour ainsi dire constante. Elle est déterminée par des pustules qui se présentent sous la forme de petites élevures arrondies, de 1 à 2 millimètres de diamètre, coiffées par une cuticule blanchâtre, friable, audessous de laquelle existe une gouttelette liquide. Elles sont le plus souvent isolées et séparées par la muqueuse rouge, injectée, fortement enflammée, quelquefois par une véritable fausse membrane. Parfois elles sont assez abondantes pour décoller l'épithélium sous forme de larges .lambeaux (Golrat). D'après Cornil et Ranvier, l'examen

microscopique permet d'y reconnaître : 1° une fausse membrane superficielle composée d'un réticulum fibrineux englobant dans ses mailles des leucocytes, des hématies et de nombreux microcoques ; 2° plusieurs couches de cellules épithélioïdes pourvues d'un gros noyau, et plus volumineuses que les cellules lymphatiques; 3° la membrane basale, irrégulière et plissée; 4° le chorion muqueux très congestionné et fortement infiltré de leucocytes. Des microcoques occupent la lumière des vaisseaux. Les glandes muqueuses sont enflammées ; le tissu cellulaire qui les entoure est le siège d'abondantes cellules rondes. Quand les lésions sont intenses elles peuvent durer •deux et trois semaines. Au niveau de la trachée et des bronches les pustules n'existent pas ; l'éruption est représentée par de petites ulcérations arrondies et blanchâtres, à bords surélevés. Entre elles, et parfois sans elles, existe toujours une inflammation simple de la muqueuse, de sorte que dans l'arbre respiratoire se trouvent deux ordres -de lésions : des lésions constantes de catarrhe simple ; des lésions pustuleuses, ou ulcéreuses, qui peuvent manquer. Sur le larynx se voient aussi quelquefois des productions pseudo-membraneuses.

L'éruption peut encore se localiser sur les organes des sens, le conduit auditif externe, la trompe d'Eustache, jamais la caisse du tympan, la conjonctive, et sur les organes génitaux externes, la muqueuse vulvaire, rarement la muqueuse vaginale, jamais la muqueuse urétrale, excepté au niveau du méat.

II. Lésions profondes, viscérales et sanguines. — Sang. — L'état du sang est peu ou pas modifié pendant l'invasion et le début de l'éruption. Plus tard, le nombre des leucocytes est généralement élevé ; il peut atteindre 30 000 et même 35 000 dans la variole confluente. La leucocytose paraît être en relation avec l'élévation thermique ; elle est d'autant plus accentuée que le cas est plus grave et la température plus exagérée (Pick) (1). Elle précède la suppuration et la fièvre secondaire de un, deux, trois jours suivant la gravité de la forme clinique; elle cesse au moment de la dessiccation, à moins de complication (Brouardel) (2), (Verstraeten) (3), (Pick). Le réticulum fibrineux phlegmasique apparaît et augmente presque parallèlement aux globules blancs (Hayem) (4). Le nombre des hématies reste assez élevé pendant l'éruption; il augmente un peu pendant la suppuration (Hayem) ; mais au moment delà chute thermique définitive il diminue rapidement, et la déglobulisation peut se traduire par 2 millions de globules. Ils commencent à se reformer pendant la dessiccation. Le chiffre des plaquettes est exagéré pendant la suppuration et les trois ou quatre jours

(1) Pick, Untersuchungen ûber das quantitative Verhalten der Blutkôrperchen bei Variola und ihren Gomplicationcn. Arch. f. Dermatologie und Syphilis. 1893.

(2) Brouardel, Sang des varioleux, Soc. méd. des /iop., 1879.

(3) Verstraeten, Note sur le sang des malades atteints de variole. Bull, de VAcad. roy. de Belgique, 187 5.

(4) Hayem, Du sang et de ses altérations anatomiques, 1889.

138 B. AUCHÊ. YARIOLB.

qui suivent. Des granulations brillantes, très petites, réunies en groupes de quatre à cinq et colorées en brun par l'iode, existent dans le liquide sanguin, d'après Brouardel. Leur nature est inconnue. La quantité des gaz du sang est très diminuée et le pouvoir d'absorption des hématies très réduit, surtout dans les formes confluentes et hémorragiques. L'hémoglobine se détruit dès la période d'éruption, pendant la suppuration et les premiers jours de la dessiccation. Elle se refait ensuite, plus vite que dans la fièvre typhoïde (Quinquaud).

Foie. — Les lésions du foie, bien étudiées par Siredey (1), sont de deux ordres : les unes sont précoces et directement liées à la variole, ce sont les lésions du foie infectieux proprement dit; les autres sont plus tardives, ce sont des lésions banales de stéatose telles qu'on peut les observer dans tous les états graves ou cachectiques. Les premières commencent par la congestion des vaisseaux sanguins, l'exagération du nombre des leucocytes dans les capillaires, la tuméfaction de leurs cellules endothéliales parfois infiltrées de graisse, l'infiltration de globules blancs à leur pourtour et au voisinage des canaux biliaires et des ran lifications artérielles de l'espace porte. Dans quelques lobules les leucocytes s'accumulent en petits foyers représentant une ébauche des nodules embryonnaires qu'on trouve dans la dothiénentérie. Entre temps, les cellules hépatiques subissent la tuméfaction trouble, puis les dégénérescences vitreuse et graisseuse. Il s'agit en somme d'une hépatite diffuse intéressant le système vasculaire et les cellules du foie. Weigert a décrit de petits foyers de nécrose que les auteurs plus récents n'ont pas retrouvés. Si la mort survient tardivement, les cellules hépatiques se chargent plus abondamment de graisse, et la stéatose peut se généraliser à toute la glande.

Rein. — Les lésions rénales étudiées par Quinquaud, Cartaz, Barthélémy, Cornil et Brault, Renaut, Bourgin, Arnaud, sont celles de la néphrite aiguë diffuse. Les foyers nécrotiques indiqués par Weigert n'ont pas été revus. Il peut exister de la pyélite et, dans la variole confluente, des ecchymoses de la muqueuse des bassinets, même en dehors de toute tendance hémorragique de l'affection (Unruh). La rate, à peu près normale dans les formes discrètes légères, est grosse, diffluente et de couleur lie de vin dans les formes cohérentes et confluentes. Les follicules sont nettement visibles et le parenchyme est abondamment infiltré de leucocytes.

La moelle des os, dans la variole confluente, est d'un gris rougeâtre, molle; elle renferme peu de globules rouges, mais contient par contre une grande quantité de leucocytes et demyéloplaxes.

Les ganglions lymphatiques sont généralement augmentés de volume, rosés, infiltrés de sérosité, mais jamais suppures en dehors des

(1) Siredey, Des altérations du foie dans les maladies infectieuses. Rev. de méd..

complications (Wagner, Quinquaud, Lelandais). L'hypertrophie des ganglions péritrachéo-bronchiques est en rapport avec l'existence des lésions broncho-pulmonaires.

III. Variole hémorragique. — La variole hémorragique est surtout caractérisée par des hémorrhagies se produisant dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans l'épaisseur ou à la surface des muqueuses, des organes et des tissus. Elle détermine aussi quelques lésions spéciales étudiées surtout par Ponfick et Golgi. Le sang est noir, poisseux, dissous à un plus haut degré que dans la variole confluente. La leucocytose peut atteindre 25000 et 30 000, tandis que le réticulum fibrineux est à peine plus riche que dans le sang normal (Hayem). La diminution des hématies est immédiatement très notable, mais elle paraît être surtout en rapport avec l'abondance des hémorragies. Les gaz du sang sont considérablement diminués et le pouvoir absorbant des hématies peut être réduit de moitié.

Les hémorragies cutanées intéressent toutes les parties de la peau, derme et épiderme. Les vésico-pustules se remplissent de sang; leurs lacunes centrales sont farcies d'hématies suspendues dans un liquide plasmatique qui contient aussi quelques leucocytes et des filaments de fibrine. Le derme présente uneréplétion très évidente de ses vaisseaux, et une infiltration de globules rouges dans les mailles conjonctives. Il s'agit de phénomènes de diapédèse qui se font à la faveur des altérations des parois des capillaires dont l'endothélium est gonflé, saillant à l'intérieur et dont la résistance est par cela même diminuée. Parfois des hémorragies abondantes se produisent au niveau des pustules rompues : il n'y a plus seulement diapédèse, mais ruptures vasculaires. Dans l'intervalle des vésico-pustules, ou avant qu'elles soient formées, il se développe des taches noirâtres, quelquefois très étendues, dues à l'infiltration sanguine du derme et des couches profondes du corps de Malpighi. A leur niveau prennent parfois naissance des phlyctènes remplies de sang, du volume d'une noix et davantage. Dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané on peut rencontrer des épanchements sanguins très circonscrits, de véritables bosses sanguines ou detrèslarges nappesde sang. Desphénomènes du même ordre se produisent au niveau des muqueuses, mais ici la résistance de la couche épithéliale est moins grande et les hémorragies se font très souvent à l'extérieur. Les ecchymoses, les foyers sanguins sous-muqueux, les hémorragies sont fréquents dans la bouche, où se forment souvent aussi des phlyctènes sanguinolentes; ils sont un peu plus rares dans le pharynx et l'estomac ; rares dans le gros intestin et le rectum ; exceptionnels dans l'œsophage et l'iléon. Dans l'appareil respiratoire, on constate des épanchements sous-muqueux ou de véritables hémorragies, au niveau des fosses nasales, des bronches et même des poumons où peuvent se produire des foyers apoplectiques du volume d'une orange. Le sang peut s'épancher sous les plèvres ou faire

140 B. AUCHE. — VARIOLE.

irruption dans la cavité pleurale. Vers l'appareil génito-urinaïre ou note des ecchymoses, des phlyctènes sanguinolentes et parfois des hémorragies sur les muqueuses des calices et des bassinets, plus rarement sur celles de la vessie, de l'utérus, des trompes (Balzer et Dubreuilh) (1). Les ecchymoses et les hémorragies conjonctivales sont fréquentes. Le périoste est parfois décollé par des foyers sanguins. Les hémorragies sont moins fréquentes dans les autres viscères, foie, rein, rate. Dans le système nerveux on ne trouve d'épanchement sanguin qu'au niveau des méninges cérébrales et spinales; cependant Neumann a signalé des extravasations sanguines dans les ganglions spinaux lombaires, et on en a vu dans les gaines des nerfs. Les cavités séreuses (plèvre, péricarde, péritoine, vaginale), le tissu cellulaire sous-séreux, particulièrement le tissu cellulaire sous-péritonéal , l'atmosphère cellulo-adipeuse du rein, sont assez fréquemment le siège d'épanchements sanguins. Les hémorragies intra et intermusculaires sont fréquentes. Parfois les articulations contiennent du sang, et leur revêtement cartilagineux peut être détruit et remplacé par une masse lie de vin (Spiehl) (2).

Les lésions viscérales intéressent surtout la rate et le foie, plus larement le cœur et les reins. La rate, d'après Ponfick et Golgi, est rétractée, très dure; sa capsule est plissée; sa surface de coupe est lisse et luisante ; son parenchyme présente une teinte noire sur laquelle les follicules quelquefois blanchâtres tranchent nettement ; d'autres fois ils sont rouge vif et à peine distincts. Ces caractères sont loin d'être la règle et souvent on trouve des rates grosses et diffluentes, et d'autres dont le volume est sensiblement normal. Le foie, le cœur et les reins sont moins souvent, et à un moindre degré, ratatinés, foncés et durs. Ici encore la règle est loin d'être absolue, et fréquemment on rencontre des foies gros et gras, des reins pâles et mous, des cœurs flasques et décolorés. La moelle des os, surtout celle des corps vertébraux, des côtes et du sternum, est fortement altérée. Elle est rouge foncé, liquide, très riche en globules nucléés, pauvre en myéloplaxes et en leucocytes, contrairement à la variole confluente (Golgi).

IV. Bactériologie. — L'agent de la variole est encore parfaitement inconnu. Les espèces microbiennes décrites par Klebs [Tetracoccus variolse), par Garré, par Marotta (Micrococcus tetragone), par Colin et Bareggi, et par d'autres auteurs, n'ont pas encore fourni la preuve de leur spécificité, aussi ne nous attarderons-nous pas à leur description. Récemment (1887), Pfeiffer etVander Loeffont découvert un parasite sporozoaire qui se développerait dans les cellules de Malpighi et les détruirait. Cela ne suffit pas pour le regarder comme le microbe de la variole.

Les infections secondaires sont mieux connues. Les unes font en

(1) Balzer et Dubreuilh, Dict. de méd. et de chirurgie prat., art. Variole. ('!) Spiehl, De la variole hémorragique, Jonrn. de méd. Bruxelles, 1891.

SYMPTOMATOLOGIE. \rlt

quelque sorte partie de l'évolution même de la var/ole; t. Iles se localisent au niveau des éléments éruptifs et sont dues le plus souvent aux microbes vulgaires delà suppuration : Staphylococcus pyogenes albus, aureus, citreus, Staphylococcus viridis flavescens (Guttmann). Les autres se localisent dans telle ou telle région, sur tel ou tel viscère, et donnent lieu à des complications variées ; ce sont les mêmes espèces que précédemment, auxquelles il faut ajouter le Streptococcus pyogenes et le pneumocoque lancéolé qui joue un rôle des plus importants dans les complications broncho-pulmonaires. D'autres fois, enfin, l'infection est générale; il s'agit de véritables septicémies déterminées le plus souvent par le Streptococcus pyogenes (Hlava, Garré, Protopopoff, Le Dantec).

SYMPTOMATOLOGIE. — Période d'incubation. —La durée de l'incubation de la variole inoculée, facile à déterminer, est de sept à huit jours d'après Grisolle, de neuf jours en moyenne d'après Guersant et. Blache. Elle serait un peu plus courte dans les pays chauds, au dire de Borsieri. L'incubation de la variole ordinaire est plus longue; elle dure de huit à dix jours pour Trousseau, Hardy et Béhier et le service sanitaire du Danemark, de dix à douze jours pourBalzer et Dubreuilh. D'après ces derniers la durée maxima serait de quatorze jours. C'est le chiffre admis par Schrevens (1894). Elle paraît être la même pour toutes les formes de la variole. Cependant, au dire de Zuelzer, elle serait un peu plus courte et oscillerait entre six et huit jours pour la variole hémorragique. Dans l'immense majorité des cas, rien n'annonce que l'organisme soit déjà infecté. Dans 4 p. 100 des faits seulement, d'après Scheby-Buch, dans 11 p. 1000 d'après Curschmann, on trouverait des malaises, quelques légers troubles digestifs, un peu de fatigue. Quant à la céphalalgie, à la rachialgie, à l'angoisse précordiale, ce sont des symptômes qui annoncent déjà l'invasion et qui doivent être rapportés à cette période de l'évolution de l'affection.

Les aspects cliniques de la variole sont très divers et depuis les. formes les plus légères, caractérisées par une ou plusieurs pustules, jusqu'aux formes les plus graves et les plus confluentes, il est possible d'observer toute une série de formes intermédiaires. Tantôt l'éruption ne suit que les premières phases de. son évolution et s'arrête au seuil de la suppuration : c'est la form ? non suppurée de la variole : varioloïde, ou variole avortée. Tantôt l'évolution est complète, la suppuration s'établit nette et franche; cest la forme suppurée de la variole, ou variole proprement dite. Mais entre ces deux types il n'existe pas une barrière infranchissable. Ils sont séparés par une série de faits dans lesquels la suppuration reste plus ou moins incomplète : tantôt elle atteint seulement quelques boutons de la face et des extrémités; tantôt elle n'en respecte que quelques-uns. Dans les deux formes, l'abondance de l'éruption est des plus variables;.

B. AUCHE.