DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

qu'on pourra recueillir pratiquement des documents diagnostiques très étendus. Le nombre ne se compte plus des cas où le diagnostic a utilisé l'examen bactériologique des crachats, de la salive pathologique, des vomissements, des diarrhées, des exsudats urétro-génitaux et des urines, de la bile et du lait altérés, des otorrhées. L'étude systématique des cavités naturelles a largement contribué à élucider la pathologie des infections, à révéler des maladies latentes, à mettre en relief les conditions de l'infection. Pour ne citer que quelques exemples je rappellerai les recherches de Guttmann démontrant le bacille virgule dans l'intestin de sujets sains en un milieu cholérique, et celles de Straus (1) trouvant le bacille tuberculeux dans les cavités nasales de la moitié des sujets fréquentant le milieu hospitalier.

Quand les explorations précédentes sont négatives, il importe de faire l'examen du sang. On suivra par exemple la méthode conseillée par M. Straus (2) : ponction de la veine du pli du coude à la seringue de Pravaz, afin de pratiquer des ensemencements plus larges. Les résultats positifs ne sont pas fréquents, les bactéries supportant mal de vivre dans le sang circulant. Cependant on a pu, dans quelques cas, démontrer de cette manière l'infection du sang par la bactéridie charbonneuse, le streptocoque et les staphylocoques, le bacille de Gilbert-Lion, la spirille d'Obermeier, le bacille de la morve, etc., etc. (Davaine, von Jaksch, Soudakéwitch, Girode (3), Pfeiffer et Canon).

Certains modes opératoires ont une valeur diagnostique très précieuse. J'ai déjà rappelé la susceptibilité de certains animaux à tels microbes hautement spécifiés. On connaît aussi la réaction des produits morveux chez le cobaye mâle; Straus (4) a montré que, quelques jours après l'inoculation intrapéritonéale, il se développe une vaginalite morveuse tout à fait spéciale.

Parfois le sujet infecté peut lui-même servir de réactif dans les maladies locales non vaccinantes : l'inoculation du chancre mou, surveillée et arrêtée régulièrement, peut éclairer singulièrement certains ulcères vénériens suspects.

Non seulement les microbes, mais encore les toxines bactériennes peuvent servir au diagnostic clinique des infections. L'emploi de la tuberculine de Koch ne l'a que trop démontré en 1890. Cependant la réaction de Koch pourrait rendre encore quelques services en clinique humaine, et en rend journellement en art vétérinaire (Nocard). Outre l'inoculation de la tuberculine des cultures, on peut encore rechercher la présence de la tuberculine dans un exsudât suspect, en inoculant le liquide à un cobaye tuberculeux. C'est ainsi qu'ont pro-

(1) Straus, Acad. de méd., juin 1894.

(2) Straus, Sen. méd., 1894, p. 254.

(3) Girode, So\ de biol. 1889 et Th. de doct. de Lion, 1890, p. 120.

(4) Straus, Aich. de méd. exp., 1889.

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cédé Debove et Renault (1) pour certaines pleurésies présumées tuberculeuses. Gilbert (de Genève) (2) a même proposé d'injecter la sérosité suspecte sous la peau du malade lui-même, et d'observer la production de la réaction fébrile habituelle; toutefois le procédé n'est peut-être pas toujours inoffensif (Chauffard) (3). Il serait prudent de filtrer le liquide sur porcelaine, comme l'ont fait Debove et Renault. On doit reconnaître d'ailleurs que cette réaction de Koch n'a rien d'absolument spécifique ; la tuberculine peut la produire chez des sujets non tuberculeux (lèpre), et divers autres produits solubles peuvent en déterminer d'analogues. En ce qui concerne les phtisiques, en particulier, Daremberg a vu la réaction de Koch produite chez eux par l'injection de sérum sanguin normal, et de liquide testiculaire (4).

Le diagnostic de la morve par la malléine (Kalning, Nocard) correspond aux mêmes lois et comporte les mêmes restrictions : Arloing a montré que la pneumobacilline (toxine du Pneumobacillus liquifaciens bovis) pouvait être utilisée comme réactif révélateur de la morve (5). Bouchard et Charrin ont observé des exceptions et anomalies du même ordre (6).

En somme, le problème diagnostique de la maladie microbienne se résume en les points suivants : constater par l'observation directe et synthétiser les caractéristiques cliniques de l'infection, fixer la localisation initiale ou dominante du processus microbien, enfin préciser la nature du germe en cause. Naturellement l'enquête sera poursuivie suivant les mêmes formes que précédemment, en ce qui concerne les différentes localisations, les lésions surajoutées, et les infections secondaires éventuelles. Il faut savoir que l'enquête bactériologique peut se heurter à la stérilité actuelle d'une lésion microbienne : on devra borner ses exigences documentaires, comparer aux faits similaires, chercher enfin le produit soluble là où le microbe lui-même ne sera plus démontrable. Il va sans dire que très souvent l'examen nécropsique seul fournira des renseignements définitifs : on se rappellera seulement les causes d'erreur que comporte l'invasion bactérienne cadavérique (Wurtz et Hermann, Bordas, Charrin et Teissier) (7).

Eu égard à leur pronostic, les maladies microbiennes comportent les états les plus bénins et même favorables, et d'autre part les formes les plus soudainement malignes. La virulence initiale du germe est souvent impossible à apprécier autrement que par la provenance de

(1) Renault, Soc. méd. des hôp., 1891.

(2) Gilbert, Congr. intern. des se. méd. Rome, 1894.

(3) Chauffard, Ann. de méd., 1894, p. 195.

(4) Daremberg, Soc. de biol., 1893, p. 1048 et 1894, p. 209.

(5) Arloing, Soc. de biol., 9 déc. 1893.

(6) Bouchard et Charrin, Soc. de biol., 16 déc. 1893.

(7) Arch. de méd. exp., 1890. —Th. de doct. Paris, 3 893 —Soc. de biol.. 1S9 5.

TRAITEMENT. d21

l'infection, les caractères de la maladie régnante, et éventuellement par la recherche expérimentale de la virulence microbienne : encore est-ce là un critérium infidèle. Plus souvent c'est la quantité, la porte d'entrée (charbon, rage et syphilis de la face), l'infection combinée, des circonstances tout extérieures qui jouent le rôle de facteurs aggravants. Mais la gravité est avant tout commandée par le terrain. Tout ce qui affaiblit la résistance individuelle, insuffisance organique native, misère, débilitation, surmenage, dépression morale, propathies diverses, tout cela favorise les effets nocifs des bactéries et aggrave les formes morbides. Les cas sont rares où une vaccination vraie ou les restes d'une immunité acquise permettent, en présence d'une récidive infectieuse, de pronostiquer une forme légère : pronostic parfois même en défaut.

Ce qui aggrave encore un grand nombre d'infections, c'est que leurs effets nocifs se prolongent bien au delà des actions morbides de la maladie même. Il y a les conséquences lésionnelles durables et indélébiles; il y a enfin l'atteinte de la race elle-même. Le tuberculeux, le syphilitique engagent leur descendance, et lui transmettent trop souvent soit des aptitudes morbides spécifiques, soit des tendances dégénératives.

Sans vouloir même trop étendre ou assombrir ce tableau, il suffira de rappeler quelle place ont tenu et tiennent dans la morbidité et la mortalité générales les grandes infections telles que la tuberculose, la syphilis, la lèpre, le choléra, la peste, la fièvre typhoïde, la grippe, etc., pour comprendre quelle place doit prendre aussi la pathologie infectieuse dans l'ensemble des préoccupations sociales.

TRAITEMENT. — Le principe des maladies microbiennes est en dehors de nous; ce sont des maladies évitables (Duclaux). C'est dire ce que l'intervention médicale doit demander ici à la prophylaxie.

En chirurgie, le mécanisme des contagions est habituellement si simple, que la thérapeutique prophylactique est toute-puissante: on sait comment elle a révolutionné la pratique moderne en matière de blessures et d'opérations (Pasteur, Guérin, Lister).

Les choses se passent moins simplement en médecine interne. Le mode d'infection est plus varié, moins saisissable, et d'un caractère plus fatal ; la spontanéité morbide intervient plus souvent. Toutefois la prophylaxie joue encore un rôle considérable. Elle a ses règles individuelles, urbaines, nationales et sociales. La protection contre les maladies infectieuses forme le chapitre le plus considérable de l'hygiène contemporaine (1).

(1) Brouardel, Comité consult. d'hyg.puhl., 1884 à 1894. — Duclattx, Le microbe et la maladie, p. 245. — Bouchard, Thérap. des mai. infect. Paris, l»r>9. — Behring, Die Bekampfung der Tnfectionskrankh. Leipzig, 1894. — Petresco, Congr. intern. des se. méd. Rome, 1894.

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Empêcher l'apport du contage ou rendre impossible la contagion, voilà les deux grandes règles prophylactiques. Il est impossible d'étudier ici dans le détail les moyens à employer pour écarter au maximum de l'organisme les germes pathogènes, pour empêcher l'infection par les aliments, les boissons, l'air respiré, les contacts proprement dits. Un mot résume toute cette préservation : vivre hygiéniquement. On ne peut songer naturellement à garantir l'organisme en désinfectant le milieu ambiant ; la dissémination des germes ou même leur ubiquité (bacille de Nicolaïer, staphylocoques pyogènes, vibrion septique) affirment assez cette impossibilité. Il est certain toutefois que le danger principal de l'infection réside dans le malade atteint de l'affection microbienne spécifique. C'est de ce côté que doivent porteries préoccupations de la prophylaxie, dont la réalisation comporte deux moyens, l'isolement et la désinfection. On avait reproché à l'isolement hospitalier avec groupement de créer une sorte de concentration infectieuse; mais c'était à l'époque où l'on attribuait la maladie aux émanations miasmatiques. Avec la notion actuelle du contage figuré, il est admis que cet isolement ne devient dangereux qu'en cas d'oubli des règles hygiéniques communes. Quant à la désinfection, elle ne manque pas de moyens; elle doit porter sur tout le corps, sur les excréta en général, sur les produits évacués et spécifiquement altérés, sur les cadavres même. Les règlements sanitaires modernes ont assez détaillé cette méthode pour qu'il soit inutile d'insister. En elle réside le moyen d'empêcher ou d'arrêter les épidémies, en préservant de la contamination infectieuse l'entourage, l'agglomération, ou les sources indirectes du danger, le sol, les eaux, l'aliment, etc.

Les règles précédentes visent la suppression de contagions relativement saisissables. Mais il y a plus à faire, et l'on a songé dès longtemps à rendre impossible la greffe des germes accidentellement apportés à l'organisme, à empêcher en d'autres termes l'éclosion de la maladie. C'est la vaccination qui réalise ce mode préventif. Ce procédé est presque aussi ancien que la médecine, quoiqu'il n'ait été méthodisé qu'avec Pasteur. Il est fondé sur la non-récidive des infections, et sur l'immunité que confère une atteinte morbide même légère contre le retour de la même maladie bactérienne. Obtenir l'immunité en communiquant une infection atténuée, tel est le but de la vaccination (Pasteur). Ce n'est pas ici le lieu de chercher si précisément la vaccination jennérienne est bien conforme à la doctrine pastorienne de l'atténuation des virus et des vaccinations, et si la vaccine antivariolique est une variole atténuée par passage sur l'espèce bovine ou équine. L'histoire des vaccinations charbonneuses fournit en faveur de la méthode des arguments décisifs et en établit la valeur pratique générale. En médecine humaine tout se borne jusqu'ici, en matière d'application, à la vaccination antivariolique: c'est qu'il

s'agit de prévenir une maladie universelle, dont personne n'est à l'abri, dont les retours épidémiques sont encore trop fréquents. En ce qui concerne les autres infections, le danger est moins général, et les méthodes jusqu'alors moins assurées; aussi la pratique vaccinale se borne-t-elle encore à des essais qui confirment seulement le rôle et les effets de la doctrine. C'est surtout dans certains milieux épidémiques qu'on a pu songer à étendre la méthode des vaccinations préventives ; on se rappelle les essais un peu obscurs de Ferran, les études plus récentes de Haffkine(l) relativement à la vaccination anticholérique obtenue avec des cultures fixées à une virulence déterminée. La vaccination antirabique de Pasteur, les principes de vaccination antituberculeuse posés par Grancher et Martin, Richet et Héricourt, découlent des mêmes données. On en peut dire autant des faits observés en pathologie expérimentale avec le choléra des poules, le virus pyocyanique, etc.

Dans l'immunité post-infectieuse, un rôle considérable doit être attribué aux toxines spécifiques. Aussi peut-on réaliser la vaccination préventive en introduisant dans l'organisme, non plus des produits virulents, mais les sécrétions microbiennes (maladie pyocyanique, rouget, gangrène gazeuse, etc.). Cette vaccination chimique n'est pas sortie du domaine expérimental; mais il est à prévoir qu'elle pourra, par sa plus grande innocuité et sa sûreté devenir applicable en thérapeutique humaine.

Aux méthodes préventives de la vaccination virulente similaire, et de la vaccination chimique, il faut ajouter certaines tentatives vaccinales ayant pour but de préserver d'une infection en communiquant une autre infection. La vaccine antivariolique est peut-être du nombre; je rappellerai encore l'effet préventif de l'infection pyocyanique et pneumococcique vis-à-vis de l'inoculation charbonneuse. De même la tuberculose aviaire rend le chien et le singe relativement réfractaires au virus humain (Ch. Richet).

Naturellement l'immunité peut être conférée en incorporant à l'organisme les humeurs bactéricides ou antitoxiques d'un sujet soit naturellement réfractaire, soit immunisé par une vaccination antérieure ou une infection spontanée. En somme il y a là, au point de vue de la prophylaxie, des faits déjà intéressants et un avenir plein de promesses.

Lorsque l'infection est réalisée, la médecine n'est pas désarmée. Toutes les fois qu'il s'agit d'une lésion locale accessible, la destruction ou la stérilisation du foyer morbide peut et doit être tentée. Bien entendu, la pustule vaccinale bienfaisante est ici hors de cause. De même l'éradication du chancre syphilitique est d'une valeur trop douteuse nour qu'on puisse la conseiller : déjà la syphilis n'est plus

(1) Haffkine, Soc. de biol., 1892 ; Comit. ccnsult. d'hyg. publ., 6 août 1894.

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une affection locale. Partout ailleurs la destruction ignée, ou l'application d'antiseptiques suffisants, devront réaliser la stérilité des lésions locales (pustule maligne, tubercule anatomique, chancre morveux, plaque diphtéritique, chancrelle, etc.).

Dans les maladies microbiennes internes, la thérapeutique antiseptique sera plus bornée, à cause du manque de précision et des dangers d'intoxication médicamenteuse. Pourtant les antiseptiques insolubles ou peu solubles (naphtol, bétol), certains médicaments à action élective régionale (salol), ou à effets spécifiques (mercure, iodure de potassium), pourront rendre de grands services. Les irrigations antiseptiques de toute muqueuse accessible, les vaporisations, les inhalations simples ou sous pression ne seront pas moins efficaces. On pourra dans quelques cas opposer aux localisations viscérales les injections antiseptiques intraparenchymateuses (Bouchard, Fernet). Naturellement, partout où l'évacuation des foyers microbiens sera possible, elle devra être réalisée largement, et complétée par l'antisepsie.

Dans les toxi-infections à effets morbides généralisés, la thérapeutique antiseptique sera bien plus bornée, et Ton ne pourra guère compter sur quelques rares médicaments antiseptiques absorbables (sulfate de quinine, acide salicylique, créosote, etc.) ; le trichlorure d'iode de Behring et Kitasato, l'aurochlorure de sodium et la naphtylamine de Behring et Boer n'ont pas dépassé l'application expérimentale. Je n'ose affirmer d'ailleurs que la série des antiseptiques essayés par Petresco (1) soit susceptible de réaliser une véritable antisepsie du milieu intérieur. Mais c'est ici que la thérapeutique biologique pourra intervenir efficacement par le moyen d'actions bactéricides et antitoxiques. La méthode, en effet, n'est pas seulement préventive, mais curative.

Il ne peut s'agir, bien entendu, d'injecter au sujet infecté rien du produit virulent correspondant, microbe ou toxine ; on sait trop à quels déboires a conduit sur ce point le traitement de Koch par la tuberculine. Mais la méthode consiste à introduire dans l'organisme malade les humeurs et en particulier le sérum des animaux réfractaires ou vaccinés ; le sérum humain posséderait naturellement à la suite des infections (choléra) les mêmes propriétés préventives (Metchnikoff). C'est la sérothérapie de Behring et Kitasato. Elle a été appliquée par ces auteurs et par Roux, Fraenkel, dans le traitement de la diphtérie, par Behring, Tizzoni et Cattani, Roux et Vaillard dans le tétanos, par Ghantemesse et Widal, Lewaschew dans la fièvre typhoïde, par les Klemperer dans la pneumonie, par Bertin et Pic, Richet et Héricourt dans la tuberculose, par Auché dans la variole, par Tizzoni et Cattani dans la rage. Quoique les résultats

(1) Petresco, Congr. internat. Rome 1894. Cf. Merc. med., p. 157.

obtenus dans quelques infections, surtout la diphtérie et le tétanos, soient encourageants, il faut attendre de plus amples observations pour porter un jugement motivé.

La thérapeutique ne doit pas viser seulement le virus et l'infection, elle doit s'adresser au terrain. L'antisepsie de la peau, des orifices, des muqueuses diminuera les fermentations organiques, l'auto-intoxication, et les infections secondaires, que l'organisme fabrique souvent de toutes pièces. On aidera à la défense organique par certains moyens paraissant favoriser la phagocytose (arsenic, pilocarpine) ; les abcès de fixation, par injections térébenthinées, agiraient peut-être dans le même sens (Fochier, Lépine, Chantemesse). Il faudra surtout soutenir les forces par une diététique appropriée et par une bonne aération. Les boissons abondantes favoriseront la diurèse et l'élimination. Le lait sera ici d'un merveilleux secours comme aliment, comme diurétique et comme antiseptique digestif. Par de petites doses de camphre, de digitale, de caféine, de décoction de quinquina (1), et d'alcool, on agira utilement sur le cœur et le système nerveux. C'est parce qu'elle résume le plus grand nombre des actions précédentes que la balnéothérapie méthodique a pris de nos jours une si grande place dans le traitement des infections, surtout de leurs formes graves. Le bain froid modère la désintégration cellulaire, favorise l'antisepsie et la nutrition cutanée, active la diurèse et l'élimination, agit comme tonique et calmant cardionerveux, prévient les redoutables effets de l'hyperthermie, enfin paraît activer la réaction phagocytaire. S'il peut sembler au premier abord étrange de ramener à ce seul moyen le traitement des infections les plus graves, on voit que c'est en réalité de bonne thérapeutique physiologique et antiseptique.

En somme, la thérapeutique des infections a ses lignes tracées. Moyens prophylactiques méthodiques, isolement, désinfection, antisepsie aussi rigoureuse et détaillée qu'il est possible, aide apportée à la résistance organique par tous les moyens et principalement par la diététique, le lait et la balnéothérapie, voilà l'ensemble des règles que l'avenir saura compléter et développer, et grâce auxquelles pourra être rendu plus restreint le tribut payé par l'humanité à ces maladies évitables.

(1) Pnoss, Deutsch. med. Woch., 1893, p. 325.

MALADIES MICROBIENNES